Специалист по оказанию неотложной медицинской помощи (часто, проще говоря, EMT ) — это медицинский работник, который оказывает услуги неотложной медицинской помощи . [1] [2] Чаще всего специалисты по оказанию неотложной медицинской помощи работают в машинах скорой помощи и пожарных частях в США и Канаде, поскольку штатные и некоторые неполные отделения требуют, чтобы их пожарные имели сертификат EMT.
В англоязычных странах парамедики — это отдельная профессия, которая имеет дополнительные требования к образованию, квалификации и сфере деятельности. [3] [4]
Скорая помощь часто нанимается государственными службами скорой помощи, муниципальными агентствами скорой помощи, правительствами , больницами и пожарными частями . Некоторые Скорая помощь являются оплачиваемыми сотрудниками, в то время как другие (особенно в сельской местности ) являются добровольцами . [2] Скорая помощь оказывает медицинскую помощь в соответствии с набором протоколов, которые обычно пишутся врачом . [ 5] [6]
Сотрудники скорой помощи подвергаются различным опасностям, таким как подъем пациентов и оборудования, лечение пациентов с инфекционными заболеваниями, работа с опасными веществами и транспортировка наземным или воздушным транспортом. Работодатели могут предотвратить профессиональные заболевания или травмы, предоставляя безопасное оборудование для обращения с пациентами, внедряя программу обучения для информирования сотрудников скорой помощи об опасностях на рабочем месте и предоставляя СИЗ, такие как респираторы, перчатки и изоляционные халаты, при работе с биологическими опасностями. [7]
Инфекционные заболевания стали серьезной проблемой в свете пандемии COVID-19 . В ответ на это Центры по контролю и профилактике заболеваний США и другие агентства и организации выпустили руководство по контролю опасностей на рабочем месте для COVID-19 . Некоторые конкретные рекомендации включают измененные запросы вызовов, скрининг симптомов, универсальное использование СИЗ, гигиену рук, физическое дистанцирование и строгие протоколы дезинфекции. [8] [9] Исследования систем вентиляции машин скорой помощи показали, что аэрозоли часто рециркулируют по всему отсеку, создавая опасность для здоровья сотрудников скорой помощи при транспортировке больных пациентов, способных передаваться воздушно-капельным путем. [10] Конструкция однонаправленного воздушного потока может лучше защитить работников. [10]
Существует значительная степень межпровинциальной вариации в канадской практике парамедиков. Хотя национальный консенсус (посредством Национального профиля профессиональной компетентности) определяет определенные знания, навыки и умения как наиболее синонимичные данному уровню практики парамедиков, каждая провинция сохраняет за собой высшую власть в законодательном регулировании фактического управления и предоставления экстренных медицинских услуг в пределах своих границ. По этой причине любое обсуждение практики парамедиков в Канаде обязательно является широким и общим. Конкретные нормативные рамки и вопросы, связанные с практикой парамедиков, можно окончательно ответить только путем ознакомления с соответствующим законодательством провинции, хотя ассоциации парамедиков провинций часто могут предложить более простой обзор этой темы, когда она ограничена базой провинций.
В Канаде уровни парамедицинской практики, определенные в Национальном профиле профессиональных компетенций, следующие: фельдшер скорой медицинской помощи (EMR), фельдшер первичной медико-санитарной помощи, фельдшер расширенной медицинской помощи и фельдшер интенсивной терапии.
Нормативные рамки различаются от провинции к провинции и включают прямое государственное регулирование (например, метод Онтарио по аккредитации своих практикующих врачей с присвоением им звания A-EMCA или помощника по оказанию неотложной медицинской помощи) для профессиональных саморегулирующихся органов, таких как Альбертский колледж парамедиков. В Альберте, например, только тот, кто зарегистрирован в Альбертском колледже парамедиков, может называть себя парамедиком; это звание защищено законом. Почти все провинции перешли к принятию новых званий или, по крайней мере, признали документ NOCP в качестве эталонного документа для разрешения межпровинциальной трудовой мобильности практикующих врачей, независимо от того, как конкретно регулируются звания в их собственных провинциальных системах. Таким образом, запутанное множество званий и описаний профессий можно, по крайней мере, обсудить, используя общий язык для сравнения.
Большинство поставщиков, работающих в машинах скорой помощи, общественность называет «парамедиками». Однако во многих случаях наиболее распространенным уровнем неотложной догоспитальной помощи является тот, который предоставляется сотрудником службы экстренной медицинской помощи (СЭМ). Это уровень практики, признанный в Национальном профиле профессиональной компетентности, хотя в отличие от следующих трех последовательных уровней практики, большое количество СЭМ по всей Канаде нельзя игнорировать как вносящий критически важную роль в цепочке выживания, хотя это уровень практики, который является наименее всеобъемлющим (клинически говоря), и также, как правило, не соответствует каким-либо медицинским действиям, выходящим за рамки расширенной первой помощи и кислородной терапии, введения АСК, внутримышечного адреналина и глюкагона, перорального приема глюкозы и введения интраназального наркана, за исключением автоматической наружной дефибрилляции (которая по-прежнему считается регулируемым медицинским действием в большинстве провинций Канады). [ необходима ссылка ]
Парамедики первичной медицинской помощи (PCP) являются начальным уровнем парамедицинской практики в канадских провинциях. Область практики включает в себя выполнение полуавтоматической внешней дефибрилляции , интерпретацию 4-канальной ЭКГ, введение препаратов для облегчения симптомов при различных неотложных медицинских состояниях (к ним относятся кислород, адреналин, декстроза , глюкагон, сальбутамол , АСК и нитроглицерин ), выполнение травматической иммобилизации (включая шейную иммобилизацию) и другую фундаментальную базовую медицинскую помощь. Парамедики первичной медицинской помощи могут также проходить дополнительную подготовку для выполнения определенных навыков, которые обычно входят в сферу практики парамедиков продвинутой медицинской помощи. Это регулируется как на провинциальном (законом), так и на местном уровне (медицинским директором) и обычно влечет за собой аспект медицинского надзора со стороны определенного органа или группы врачей. Это часто называют «медицинским контролем» или ролью, которую играет базовая больница. Например, в провинциях Онтарио , Квебек, Ньюфаундленд и Лабрадор многие службы скорой медицинской помощи разрешают фельдшерам первичной медико-санитарной помощи проводить интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях или инициировать внутривенную терапию для введения нескольких дополнительных лекарств.
Парамедик расширенного ухода (ACP) — это уровень практикующего специалиста, который пользуется большим спросом во многих службах по всей Канаде. Однако Квебек использует этот уровень практики только в очень ограниченном режиме в рамках пилотной программы в Монреале. ACP обычно имеет около 20 различных лекарств, хотя количество и тип лекарств могут существенно различаться в зависимости от региона. ACP выполняют расширенное управление дыхательными путями, включая интубацию, хирургические дыхательные пути, внутривенную терапию, устанавливают внешние яремные капельницы, выполняют игольчатую торакотомию, выполняют и интерпретируют ЭКГ в 12 отведениях, выполняют синхронизированную и химическую кардиоверсию, чрескожную стимуляцию, выполняют акушерские оценки и обеспечивают фармакологическое обезболивание при различных состояниях. Несколько центров в Канаде приняли догоспитальные фибринолитики и быструю последовательную индукцию, а догоспитальные медицинские исследования позволили внести большое количество изменений в сферу практики для ACP. Текущие программы включают предоставление лечащим врачам-акушерам дискреционного прямого круглосуточного доступа к лабораториям ЧКВ в обход отделения неотложной помощи, что представляет собой фундаментальное изменение как способа лечения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST), так и существенного влияния на показатели выживаемости, а также обхода более близких больниц для доставки выявленного пациента с инсультом в инсультный центр.
Фельдшеры интенсивной терапии (CCP) — это фельдшеры, которые обычно не реагируют на экстренные вызовы 9-1-1, за исключением вызовов вертолета «на место происшествия». Вместо этого они сосредоточены на переводе пациентов из больницы, в которой они в данный момент находятся, в другие больницы, которые могут обеспечить более высокий уровень ухода. CCP часто работают в сотрудничестве с дипломированными медсестрами и респираторными терапевтами во время перевода в больницу. Это обеспечивает непрерывность ухода. Однако, когда остроту состояния может контролировать CCP или дипломированная медсестра или респираторный терапевт отсутствуют, CCP будут работать в одиночку. Предоставление этой помощи пациенту позволяет отправляющей больнице избежать потери высококвалифицированного персонала при переводе в больницу.
CCP способны оказывать всю помощь, которую предоставляют PCP и ACP. При этом CCP существенно не хватает практического опыта с передовыми навыками, такими как инициирование IV, периферический доступ к сердечно-сосудистой системе для введения жидкости и лекарств, расширенные дыхательные пути и многие другие методы. В то время как PCP и ACP могут проходить 40–50 медицинских кодов в год, CCP может проходить 1–2 за всю карьеру. Начало IV/IO практически отсутствует в этой области, и по этой причине CCP должны присутствовать почти в два раза больше времени в учебных ситуациях или в больнице, чтобы быть в курсе. В дополнение к этому они обучаются другим навыкам, таким как инфузионные насосы для лекарств, искусственная вентиляция легких и мониторинг артериальной линии.
CCP часто работают в самолетах с фиксированным крылом и вертолетах, когда позволяет погода и есть персонал, но такие системы, как Toronto EMS Critical Care Transport Program, работают в наземных машинах скорой помощи. ORNGE transport управляет как наземными, так и воздушными судами в Онтарио. В Британской Колумбии CCP работают в основном в самолетах со специальной бригадой по транспортировке в Трейле для дальних перевозок и обычной уличной бригадой CCP, базирующейся в Южном Ванкувере, которая также часто выполняет медицинскую эвакуацию при необходимости.
Обучение парамедиков в Канаде варьируется в зависимости от региона; например, продолжительность обучения может составлять восемь месяцев [11] в Британской Колумбии или от двух до четырех лет в Онтарио, Альберте и Квебеке. Характер обучения и то, как оно регулируется, как и фактическая практика парамедиков, различаются от провинции к провинции.
Техник неотложной медицинской помощи (EMT), фельдшер (P) и продвинутый фельдшер (AP) — это юридически определенные и защищенные должности в Республике Ирландия на основе стандарта, установленного Советом по догоспитальной неотложной помощи (PHECC). Техник неотложной медицинской помощи — это стандарт начального уровня для практикующего специалиста для работы в службе скорой помощи . В настоящее время фельдшерам разрешено работать только на неэкстренных машинах скорой помощи, поскольку стандарт для экстренных вызовов ( 999 ) — это минимум бригада из двух фельдшеров, хотя это минимальное требование было смягчено для EMT — бригады фельдшеров во время кризиса COVID-19 . Фельдшеры являются важной частью частных, добровольных и вспомогательных служб, где практикующий специалист должен находиться на борту любой машины скорой помощи в процессе транспортировки пациента в больницу.
Специалист по оказанию неотложной медицинской помощи (EMT), фельдшер (P) и продвинутый фельдшер (AP) — это юридически определенные и защищенные должности на Филиппинах , основанные на стандарте, установленном Департаментом здравоохранения .
Técnico en Emergencias Sanitarias (TES) проходят обучение в общей сложности 2000 часов за 2 года с 3 месяцами стажировки в машинах скорой помощи в самом конце. Это единственный уровень работника EMS. Машины скорой помощи BLS можно водить с лицензией B, ALS с лицензией C1.
Термин «техник скорой медицинской помощи» существует в Соединенном Королевстве уже много лет, но не имеет единой определенной сферы применения. Их могут называть техниками скорой медицинской помощи или просто техниками скорой помощи . Большинство сотрудников скорой помощи имеют сертификат специалиста скорой помощи Института развития здравоохранения и работают в частных компаниях скорой помощи или в трастах скорой помощи Национальной службы здравоохранения .
С 2016 года сертификат техника скорой помощи IHCD был заменен на диплом FAQ уровня 4 для ассоциированных врачей скорой помощи и диплом QA уровня 5 по неотложной и экстренной помощи первого реагирования (RQF) [21]. Это обеспечило определенную сферу практики, согласованную на национальном уровне службами скорой помощи . Однако их должность по-прежнему может определяться работодателем как техник неотложной медицинской помощи .
Они могут работать автономно, принимая собственные клинические решения в рамках своей подготовки и компетенции. Они также могут работать в качестве клинического руководителя, работая вместе с помощником по оказанию неотложной помощи или в качестве помощников фельдшера.
Поскольку у этой роли нет четко определенной сферы деятельности, навыки, которыми они обладают, могут включать:
Термин « техник неотложной медицинской помощи » не является общепринятым среди населения Соединенного Королевства. Вместо этого весь персонал скорой помощи принято называть «парамедиками», хотя звание парамедика защищено регистрацией Совета по профессиям в области здравоохранения и ухода .
В Соединенных Штатах врачи скорой медицинской помощи сертифицируются в соответствии с уровнем их подготовки. Отдельные штаты устанавливают собственные стандарты сертификации (или лицензирования, в некоторых случаях), и вся подготовка врачей скорой медицинской помощи должна соответствовать минимальным требованиям, установленным стандартами Национальной администрации безопасности дорожного движения (NHTSA) для учебной программы. [23] Национальный реестр специалистов по оказанию неотложной медицинской помощи (NREMT) — это некоммерческая организация, [24] которая предлагает сертификационные экзамены на основе руководящих принципов образования NHTSA и существует с 1970-х годов. [25] [26] В настоящее время экзамены NREMT используются 46 штатами в качестве единственной основы для сертификации на одном или нескольких уровнях сертификации врачей скорой медицинской помощи. [27] Экзамен NREMT состоит из оценок навыков и пациента, а также письменной части.
12 июня 2019 года NREMT изменил правила, касающиеся возрастных ограничений для EMT, AEMT и парамедиков. Возрастных ограничений для зарегистрированного персонала больше нет. Однако заявители должны успешно пройти одобренный государством курс EMT, который соответствует или превосходит стандарты NREMT, в течение последних двух лет с момента подачи заявления. Те, кто претендует на сертификацию NREMT, также должны пройти одобренный государством психомоторный экзамен EMT. Кандидату может быть отказано в доступе к одобренному государством курсу из-за его возраста в пределах штата. [28]
NHTSA признает четыре уровня сертификации: [23]
Некоторые штаты также признают уровень парамедика продвинутой практики [29] или парамедика интенсивной терапии [30] как специфическую для штата лицензию выше, чем у парамедика. Эти парамедики интенсивной терапии обычно выполняют транспортировку пациентов с высокой степенью остроты, которая требует навыков, выходящих за рамки стандартного парамедика (например, искусственная вентиляция легких и управление устройствами для поддержки сердца). [31] Кроме того, фельдшеры скорой помощи могут получить специальные сертификаты, такие как wild emt , wild meadur, tactics emt и flight meadur .
В 2009 году NREMT опубликовал информацию о переходе на новую систему уровней для поставщиков неотложной помощи, разработанную NHTSA с Национальным проектом сферы практики EMS. [32] К 2014 году эти новые уровни заменили фрагментированную систему, существующую по всем Соединенным Штатам. Новая классификация включает в себя специалиста по оказанию неотложной медицинской помощи (заменяющего специалиста по оказанию первой помощи), техника неотложной медицинской помощи (заменяющего EMT-basic), продвинутого техника неотложной медицинской помощи (заменяющего EMT-intermediate/85) и парамедика (заменяющего EMT-intermediate/99 и EMT-paramedic). Требования к образованию при переходе на новые уровни в значительной степени схожи. [33]
EMR — это самый базовый уровень подготовки, который считается минимальной сертификацией для спасателей, которые реагируют на чрезвычайные медицинские ситуации. [1] EMR обычно являются дежурными волонтерами в сельских общинах или в основном работают пожарными или поисково-спасательным персоналом. EMR обычно прибывают быстро, оценивают и стабилизируют состояние пациента до прибытия транспортной машины скорой помощи, а затем помогают бригаде с уходом за пациентом и упаковкой.
В отделениях неотложной помощи оказывают расширенную первую помощь, проводят сердечно-легочную реанимацию, полуавтоматическую дефибрилляцию, базовую терапию дыхательных путей (аспирация/орофарингеальная интубация), кислородную терапию и вводят основные жизненно важные препараты, такие как адреналин и налоксон.
EMT — это следующий уровень сертификации EMS, который считается наиболее распространенным начальным уровнем обучения. [34] Процедуры и навыки, разрешенные на этом уровне, включают остановку кровотечения, лечение ожогов, наложение шин при предполагаемых переломах и травмах позвоночника, роды, сердечно-легочную реанимацию, полуавтоматическую дефибрилляцию, оральное отсасывание, установку ротоглоточных и носоглоточных воздуховодов, пульсоксиметрию , мониторинг уровня глюкозы в крови, аускультацию легочных звуков и введение ограниченного набора лекарств (включая кислород, адреналин, декстрозу, налоксон, альбутерол, ипратропия бромид , глюкагон, нитроглицерин, закись азота и ацетилсалициловую кислоту). Некоторые области могут расширить сферу практики, включая внутривенный доступ, установку надгортанных воздуховодных устройств и CPAP . Требования к обучению и протоколы лечения различаются в зависимости от региона. [35] [36]
Advanced EMT — это уровень подготовки между EMT и парамедиком. Они могут оказывать промежуточную помощь по поддержанию жизни (ILS), включая получение внутривенного или внутрикостного доступа, базовый мониторинг сердца, инфузионную терапию , капнографию и введение некоторых дополнительных лекарств. [37]
Парамедики обычно представляют собой самую высокую степень догоспитального медицинского поставщика, предоставляя расширенную помощь по поддержанию жизни (ALS). Парамедики выполняют различные медицинские процедуры, такие как эндотрахеальная интубация, быстрая последовательная индукция , крикотиротомия , инфузионная терапия , введение лекарств, получение внутривенного и внутрикостного доступа, ручная дефибрилляция, интерпретация электрокардиограммы , капнография, кардиоверсия , чрескожная стимуляция , перикардиоцентез , торакостомия , ультрасонография и интерпретация биохимии крови . [38]
Машина скорой помощи, в которой есть только EMT, считается базовым отделением жизнеобеспечения (BLS), машина скорой помощи, использующая AEMT, называется отделением «промежуточной жизнеобеспечения» (ILS) или «ограниченной расширенной жизнеобеспечения» (LALS), а машина скорой помощи с фельдшерами называется отделением « расширенной жизнеобеспечения » (ALS). Во многих штатах бригады скорой помощи могут включать в себя бригады разных уровней (например, EMT и фельдшер или AEMT и фельдшер) для укомплектования машин скорой помощи и работы на уровне самого высококвалифицированного поставщика. Однако ничто не мешает дополнительным членам бригады иметь определенную сертификацию (например, если в машине скорой помощи ALS должно быть два фельдшера, то допустимо иметь двух фельдшеров и фельдшера). Машина скорой помощи, в которой есть только EMR или комбинация EMR и EMT, по-прежнему называется отделением «базовой жизнеобеспечения» (BLS). Для работы на транспортной машине скорой помощи сотрудник скорой помощи, как правило, должен находиться под наблюдением врача уровня EMT или выше.
Программы обучения EMT для сертификации сильно различаются от курса к курсу, при условии, что каждый курс по крайней мере соответствует местным и национальным требованиям. В Соединенных Штатах EMR получают не менее 40–80 часов аудиторной подготовки, а EMT получают не менее 120–300 часов аудиторной подготовки. AEMT обычно имеют 100–300 часов дополнительной аудиторной подготовки сверх стандартной подготовки EMT. Парамедики обучаются в течение 1500–2500 часов или более.
В дополнение к дидактическому образованию каждого уровня, как правило, также требуются клинические ротации. Подобно клиническим ротациям в медицинских школах, студенты EMT должны провести необходимое количество времени в машине скорой помощи и в различных больничных службах (например, акушерство , неотложная медицина , хирургия , отделение интенсивной терапии , психиатрия ), чтобы закончить курс и получить право на сертификацию и экзамены на лицензию.
Количество клинических часов как для времени в машине скорой помощи, так и для времени в больнице варьируется в зависимости от местных требований, уровня, которого достигает студент, и количества времени, которое требуется студенту, чтобы продемонстрировать свою компетентность. [23] [39] [40]
Кроме того, для сохранения сертификации требуется минимум часов непрерывного образования (CE). Например, для сохранения сертификации NREMT врачи EMT должны получить не менее 48 часов дополнительного образования и либо пройти 24-часовой курс повышения квалификации, либо пройти дополнительные 24 часа CE, которые охватывают, почасово, те же темы, что и курс повышения квалификации. [41] [42] Повторная сертификация для других уровней проходит по схожей схеме.
Программы обучения EMT сильно различаются по календарной продолжительности (количество дней или месяцев). Например, для EMT доступны ускоренные программы, которые заканчиваются за две недели, проводя занятия по 8-12 часов в день в течение как минимум двух недель. Другие программы обучения длятся месяцы или до двух лет для фельдшеров в программах получения степени младшего специалиста. Программы обучения EMT проводятся во многих местах, таких как университеты, общественные колледжи, технические школы, больницы или академии EMS. В каждом штате США есть ведущее агентство EMS или государственный офис неотложной медицинской помощи, который регулирует и аккредитует программы обучения EMT. Большинство этих офисов имеют веб-сайты для предоставления информации общественности и лицам, заинтересованным в том, чтобы стать EMT.
В Соединенных Штатах действия EMT на местах регулируются государственными нормами, местными нормами и политикой их организации EMS. Разработка этой политики осуществляется под руководством врача -медицинского директора , часто с учетом рекомендаций медицинского консультативного комитета, состоящего из фельдшеров и других медицинских работников. [43]
В Калифорнии, например, местное агентство неотложной медицинской помощи каждого округа (LEMSA) выпускает список стандартных операционных процедур или протоколов под надзором Управления неотложной медицинской помощи Калифорнии . Эти процедуры часто различаются от округа к округу в зависимости от местных потребностей, уровня подготовки и клинического опыта. [44] В штате Нью-Йорк действуют аналогичные процедуры, тогда как региональный врачебно-консультативный совет (REMAC) определяет протоколы для одного или нескольких округов в географической части штата. [45]
Процедуры и процедуры, проводимые фельдшерами, попадают в одну из двух категорий: офлайновые медицинские распоряжения (постоянные распоряжения) и онлайновые медицинские распоряжения. Онлайновые медицинские распоряжения относятся к процедурам, которые должны быть явно одобрены врачом или дипломированной медсестрой базовой больницы посредством голосовой связи (обычно по телефону или радио) и, как правило, являются редкими или высокорисковыми процедурами (например, введение вазопрессоров ). [46] Кроме того, когда несколько уровней могут выполнять одну и ту же процедуру (например, AEMT-интенсивная терапия и фельдшеры в Нью-Йорке), процедура может быть как онлайновым, так и постоянным распоряжением в зависимости от уровня поставщика. [47] Поскольку ни один набор протоколов не может охватить каждую ситуацию пациента, многие системы работают с протоколами в качестве руководящих принципов. [48] В системах также имеются политики для обработки медицинских указаний в случае сбоев связи или в чрезвычайных ситуациях. [49] Учебная программа NHTSA является базовым стандартом оказания помощи для поставщиков услуг неотложной медицинской помощи в США.
Врачи скорой помощи и парамедики работают в различных условиях, в основном в догоспитальной среде, например, в службах неотложной помощи, пожарных и полиции. Их также можно найти на должностях от больниц и учреждений здравоохранения до [2] промышленных и развлекательных должностей. [50] Догоспитальная среда в общих чертах делится на неэкстренные (например, транспортировка пациентов) и экстренные ( звонки по номеру 9-1-1 ) службы, но многие службы скорой помощи и агентства неотложной помощи оказывают как неэкстренную, так и экстренную помощь.
Во многих местах по всей территории Соединенных Штатов не редкость, когда основным работодателем врачей скорой помощи, фельдшеров и парамедиков является пожарная часть , при этом пожарная часть обеспечивает первичный ответ системы экстренной медицинской помощи, включая пожарные машины «первого реагирования» , а также машины скорой помощи. [51] Во многих других местах экстренная медицинская помощь предоставляется отдельным или «сторонним» муниципальным правительственным агентством по чрезвычайным ситуациям (например, Boston EMS, Austin-Travis County EMS). [52] В других местах экстренная медицинская помощь предоставляется волонтерскими агентствами. Кампусы колледжей и университетов могут оказывать экстренную медицинскую помощь на своей территории, используя студентов. [53]
В некоторых штатах США многие агентства EMS управляются независимыми некоммерческими волонтерскими отрядами первой помощи, которые являются их собственными корпорациями, созданными как отдельные субъекты от пожарных частей. В этой среде волонтеры нанимаются для заполнения определенных блоков времени для покрытия экстренных вызовов. Эти волонтеры имеют ту же государственную сертификацию, что и их оплачиваемые коллеги. [54]