Субакромиальный бурсит

Медицинское состояние

Субакромиальный бурсит — это состояние, вызванное воспалением сумки , которая отделяет верхнюю поверхность сухожилия надостной мышцы (одного из четырех сухожилий вращательной манжеты ) от лежащей над ней клювовидно-акромиальной связки , акромиона и клювовидного отростка (акромиальной дуги) и от глубокой поверхности дельтовидной мышцы . ^[1] Субакромиальная сумка способствует движению сухожилия надостной мышцы вращательной манжеты при выполнении таких действий, как работа над головой.

Жалобы на проблемы с опорно-двигательным аппаратом являются одной из наиболее частых причин визитов к врачу общей практики, а заболевания вращательной манжеты плеча являются наиболее распространенной причиной боли в плече. ^[2]

Первичное воспаление субакромиальной сумки встречается относительно редко и может возникнуть из-за аутоиммунных воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит , нарушений отложения кристаллов, таких как подагра или псевдоподагра , кальцифицированных свободных тел и инфекции. ^[1] Чаще всего субакромиальный бурсит возникает в результате сложных факторов, которые, как считается, вызывают симптомы ущемления плеча . Эти факторы в целом классифицируются как внутренние (интрасухожильные) или внешние (экстрасухожильные). Они далее делятся на первичные и вторичные причины ущемления. Вторичные причины, как полагают, являются частью другого процесса, такого как нестабильность плеча или повреждение нерва. ^[3]

В 1983 году Нир описал три стадии синдрома импинджмента. ^[4] Он отметил, что «симптомы и физические признаки на всех трех стадиях импинджмента практически идентичны, включая «признак импинджмента»…, дугу боли, крепитацию и различную слабость». Классификация Нира не различала частичные и полные разрывы вращательной манжеты на стадии III. ^[4] Это привело к некоторым противоречиям относительно способности тестов физического осмотра точно диагностировать бурсит, импинджмент, импинджмент с разрывом вращательной манжеты или без него и импинджмент с частичными и полными разрывами.

В 2005 году Парк и др. опубликовали свои выводы, в которых пришли к выводу, что сочетание клинических тестов более полезно, чем один физический тест. Для диагностики импинджмент-болезни лучшей комбинацией тестов были «любая степень положительного теста Хокинса-Кеннеди , положительный болезненный знак дуги и слабость при наружном вращении с рукой в ​​сторону», для диагностики разрыва вращательной манжеты на всю толщину лучшей комбинацией тестов, когда все три положительны, были болезненная дуга, знак отвисающей руки и слабость при наружном вращении. ^[5]

Признаки и симптомы

Субакромиальный бурсит часто сопровождается совокупностью симптомов, называемых синдромом импинджмента . Боль по передней и боковой части плеча является наиболее распространенным симптомом и может вызывать слабость и скованность. ^[3] Если боль проходит, а слабость сохраняется, следует оценить другие причины, такие как разрыв вращательной манжеты или неврологическая проблема, возникающая в шее или ущемление надлопаточного нерва. Начало боли может быть внезапным или постепенным и может быть связано или не быть связано с травмой. Часто сообщается о ночной боли, особенно во время сна на пораженном плече. Локализованное покраснение или отек встречаются реже и предполагают инфицированную субакромиальную сумку. У людей, страдающих субакромиальным бурситом, обычно наблюдаются сопутствующие проблемы с плечом, такие как артрит , тендинит вращательной манжеты , разрывы вращательной манжеты и шейная радикулопатия (защемление нерва в шее). ^{[ необходима ссылка ]}

Импинджмент может быть вызван спортивными занятиями, такими как броски над головой и плавание, или работами над головой, такими как покраска, плотницкие работы или сантехника. Занятия, которые включают повторяющиеся действия над головой или прямо перед собой, могут вызвать боль в плече. Прямое давление вверх на плечо, например, опираясь на локоть, может усилить боль. ^{[ необходима цитата ]}

Патофизиология

В литературе по патофизиологии бурсита воспаление описывается как основная причина симптомов. Воспалительный бурсит обычно является результатом повторяющегося повреждения сумки. В субакромиальной сумке это обычно происходит из-за микротравмы соседних структур, в частности сухожилия надостной мышцы. Воспалительный процесс приводит к размножению синовиальных клеток, что увеличивает образование коллагена и выработку жидкости внутри сумки и уменьшает внешний слой смазки. ^[6]

Менее часто наблюдаемые причины субакромиального бурсита включают геморрагические состояния, отложение кристаллов и инфекцию. ^{[ необходима ссылка ]}

В медицинской литературе было предложено много причин для синдрома субакромиального импинджмента. Сумка облегчает движение вращательной манжеты под сводом, любое нарушение взаимосвязи субакромиальных структур может привести к импинджменту. Эти факторы можно в целом классифицировать как внутренние, такие как дегенерация сухожилий, слабость мышц вращательной манжеты и перенапряжение. Внешние факторы включают костные шпоры от акромиона или акромиально-ключичного сустава , нестабильность плеча и неврологические проблемы, возникающие за пределами плеча. ^[3]

Диагноз

Часто бывает трудно отличить боль, вызванную бурситом, от боли, вызванной травмой вращательной манжеты плеча, поскольку в обоих случаях наблюдаются схожие болевые паттерны в передней или боковой части плеча. ^[7] Субакромиальный бурсит может быть болезненным при сопротивлении отведению из-за защемления сумки при сокращении дельтовидной мышцы. ^[8] Если терапевт проводит тест направления лечения и осторожно применяет тракцию сустава или каудальное скольжение во время отведения (MWM), болезненная дуга может уменьшиться, если проблема заключается в бурсите или адгезивном капсулите (так как это потенциально увеличивает субакромиальное пространство). ^{[ необходима цитата ]}

Следующие клинические тесты, если они положительны, могут указывать на бурсит:

• Пациент активно отводит руку, и между 60° и 120° возникает болезненная дуга. Это происходит из-за сжатия сухожилия надостной мышцы или подакромиальной сумки между передней акромиальной дугой и головкой плечевой кости. При опускании из полного отведения часто возникает болезненный «захват» в средней точке. Если пациенту удается достичь адекватного расслабления мышц, пассивное движение, как правило, менее болезненно. ^[9]
• Пациент выполняет изометрическое сгибательное сокращение против сопротивления терапевта (тест скорости). Когда сопротивление терапевта снимается, происходит внезапное рывковое движение и скрытая боль указывает на положительный тест на бурсит. ^[8]
• Симптом Нира: если боль возникает при подъеме вперед руки, вращающейся внутрь, более чем на 90°. Это позволит выявить защемление вращательной манжеты, но также чувствительно для субакромиального бурсита. ^[9]

Раздражение или ущемление нижнего подлопаточного нерва , который иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы, вызовет мышечную защиту плеча, которая ограничит движение во внешнюю ротацию, отведение или сгибание. Вышеупомянутые тесты помогут в диагностике бурсита по сравнению с другими состояниями. Диагноз синдрома соударения следует рассматривать с осторожностью у людей моложе сорока лет, поскольку у таких людей может быть незначительная нестабильность плечевого сустава. ^[10]

Визуализация

Рентгеновские лучи могут помочь визуализировать костные шпоры , акромиальную анатомию и артрит. Кроме того, может быть выявлена ​​кальцификация в субакромиальном пространстве и вращательной манжете. Остеоартрит акромиально -ключичного (AC) сустава может сосуществовать и обычно демонстрируется на рентгенограммах. ^{[ необходима цитата ]}

МРТ-визуализация может выявить накопление жидкости в сумке и оценить соседние структуры. В хронических случаях, вызванных импинджмент-тендинозом и разрывами вращательной манжеты, могут быть выявлены. При УЗИ может быть выявлена ​​аномальная сумка

1. растяжение жидкости,
2. синовиальная пролиферация и/или
3. утолщение стенок сумки. ^[11]

В любом случае, масштаб патологических изменений не коррелирует с масштабом симптомов. ^[11]

Особые соображения

У пациентов с бурситом, страдающих ревматоидным артритом , краткосрочные улучшения не считаются признаком выздоровления и могут потребовать длительного лечения, чтобы свести к минимуму рецидивы. Также было обнаружено, что контрактура плечевого сустава чаще встречается у больных диабетом второго типа, что может привести к замороженному плечу (Donatelli, 2004).

Уход

Предлагалось множество неоперативных методов лечения, включая отдых, пероральный прием нестероидных противовоспалительных препаратов , физиотерапию , мануальную терапию и местные методы, такие как криотерапия , ультразвук , электромагнитное излучение и субакромиальная инъекция кортикостероидов . ^[12]

Бурсит плеча редко требует хирургического вмешательства и обычно хорошо поддается консервативному лечению. Хирургия применяется для пациентов, которые не реагируют на неоперативные меры. Минимально инвазивные хирургические процедуры, такие как артроскопическое удаление сумки, позволяют проводить прямой осмотр структур плеча и дают возможность удалить костные шпоры и восстановить любые разрывы вращательной манжеты , которые могут быть обнаружены. ^{[ необходима цитата ]}

Ранний / начальный

Средний / прерывистый

Опоздание/возвращение к работе

Прогноз

В 1997 году Моррисон и др. ^[13] опубликовали исследование, в котором были рассмотрены случаи 616 пациентов (636 плеч) с синдромом импинджмента (болезненная дуга движения) для оценки результатов нехирургического лечения. Была сделана попытка исключить пациентов, у которых подозревались дополнительные состояния плеча, такие как разрывы вращательной манжеты на всю толщину, дегенеративный артрит акромиально-ключичного сочленения, нестабильность плечевого сустава или адгезивный капсулит. Все пациенты лечились противовоспалительными препаратами и определенным контролируемым режимом физиотерапии. Пациенты наблюдались от шести месяцев до более чем шести лет. Они обнаружили, что у 67% (413 пациентов) пациентов наступило улучшение, в то время как у 28% не наступило улучшение, и они пошли на хирургическое лечение. 5% не наступило улучшение и отказались от дальнейшего лечения. ^{[ необходима цитата ]}

Из 413 пациентов, состояние которых улучшилось, у 74 наблюдался рецидив симптомов в течение периода наблюдения, и их симптомы исчезали после отдыха или возобновления программы упражнений. ^{[ необходима цитата ]}

Исследование Моррисона показывает, что исход симптомов импинджмента зависит от характеристик пациента. Более молодые пациенты (20 лет или меньше) и пациенты в возрасте от 41 до 60 лет справились лучше, чем те, кто был в возрастной группе от 21 до 40 лет. Это может быть связано с пиковой частотой работы, требованиями к работе, спортом и хобби, которые могут предъявлять большие требования к плечу. Однако у пациентов старше шестидесяти лет были «худшие результаты». Известно, что вращательная манжета плеча и прилегающие структуры подвергаются дегенеративным изменениям с возрастом. ^{[ необходима цитата ]}

Авторы не смогли объяснить наблюдение бимодального распределения удовлетворительных результатов в зависимости от возраста. Они пришли к выводу, что «неясно, почему (те), кому было от двадцати одного до сорока лет, имели менее удовлетворительные результаты». Более худший результат для пациентов старше 60 лет, как считалось, потенциально связан с «недиагностированными разрывами всей толщины вращательной манжеты». ^[13]

Ссылки

1. Salzman KL, Lillegard WA, Butcher JD (1997). «Бурсит верхней конечности». Am Fam Physician . 56 (7): 1797–806, 1811–2. PMID  9371010.
2. Arcuni SE (2000). «Патология вращательной манжеты плеча и субакромиальный импинджмент». Nurse Pract . 25 (5): 58, 61, 65–6 passim. doi :10.1097/00006205-200025050-00005. PMID  10826138.
3. Bigliani LU, Levine WN (1997). «Синдром субакромиального импинджмента». J Bone Joint Surg Am . 79 (12): 1854–68. doi :10.2106/00004623-199712000-00012. PMID  9409800.
4. Neer CS (1983). «Повреждения, вызванные ударом». Clin. Orthop. Relat. Res. (173): 70–7. PMID  6825348.
5. Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G, McFarland EG (2005). «Диагностическая точность клинических тестов для различных степеней синдрома субакромиального импинджмента». J Bone Joint Surg Am . 87 (7): 1446–55. doi :10.2106/JBJS.D.02335. PMID  15995110.
6. Ишии и др., 1997.
7. Хартли, 1990
8. Бушбахер и Брэддом, 1994.
9. Starr & Harbhajan, 2001.
10. Jobe FW, Kvitne RS, Giangarra CE (1989). «Боль в плече у спортсмена, выполняющего броски сверху или сверху. Взаимосвязь передней нестабильности и импинджмента вращательной манжеты». Orthop Rev. 18 ( 9): 963–75. PMID  2797861.
11. Arend CF. Ультразвуковое исследование плеча. Master Medical Books, 2013. Бесплатная глава о результатах ультразвукового исследования при подакромиально-поддельтовидном бурсите на ShoulderUS.com
12. Блэр Б., Рокито АС, Куомо Ф., Яролем К., Цукерман ДЖ.Д. (1996). «Эффективность инъекций кортикостероидов при синдроме субакромиального импинджмента». J Bone Joint Surg Am . 78 (11): 1685–9. doi :10.2106/00004623-199611000-00007. PMID  8934482. S2CID  36977069.
13. Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P (1997). «Неоперативное лечение синдрома субакромиального импинджмента». J Bone Joint Surg Am . 79 (5): 732–7. doi :10.2106/00004623-199705000-00013. PMID  9160946. S2CID  30707675.

• Андерсон, Д., М. (2000), Иллюстрированный медицинский словарь Дорланда , 29-е изд., WB Saunders Company, Канада, 965-967.
• Бушбахер, Р., М., Брэддом, Р., Л. (1994). Спортивная медицина и реабилитация: спортивный подход . Hanley and Belfus Inc, Филадельфия.
• Хартли, А. (1990). Практическая оценка суставов: руководство по спортивной медицине , Сент-Луис, Сидней.

Дальнейшее чтение

• Arend CF. Ультразвуковое исследование плеча. Master Medical Books, 2013. Бесплатная глава о сумках вокруг плечевого сустава.
• Уилк, Кевин Э.; Эндрюс, Джеймс Р. (1994). Плечо спортсмена . Эдинбург: Черчилль Ливингстон. ISBN 978-0-443-08847-6.
• Блейн Т.А., Ким Ю.С., Волошин И. и др. (2005). «Молекулярная патофизиология субакромиального бурсита при заболевании вращательной манжеты плеча». J-хирургия плечевого локтя . 14 (1 прибавка S): 84С–89С. дои : 10.1016/j.jse.2004.09.022. ПМИД  15726092.
• Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G и др. (1999). «Артроскопическая хирургия против контролируемых упражнений у пациентов с заболеванием вращательной манжеты плеча (синдром импинджмента II стадии): проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 125 пациентов с наблюдением в течение 2,5 лет». J Shoulder Elbow Surg . 8 (2): 102–11. doi :10.1016/S1058-2746(99)90001-0. PMID  10226960.
• Butcher JD, Salzman KL, Lillegard WA (1996). «Бурсит нижних конечностей». Am Fam Physician . 53 (7): 2317–24. PMID  8638508.
• Донателли, Роберт (2004). Физиотерапия плеча . Эдинбург: Черчилль Ливингстон. ISBN 978-0-443-06614-6.
• Handa A, Gotoh M, Hamada K и др. (2003). «Факторы роста эндотелия сосудов 121 и 165 в субакромиальной сумке участвуют в контрактуре плечевого сустава у больных диабетом II типа с заболеванием вращательной манжеты плеча». J. Orthop. Res . 21 (6): 1138–44. doi : 10.1016/S0736-0266(03)00102-5 . PMID  14554230. S2CID  29665718.
• Хартли, Энн (1990). Практическая оценка суставов: руководство по спортивной медицине . Сент-Луис, Миссури: Mosby Year Book. ISBN 978-0-8016-2050-8.
• Спортивная медицина и реабилитация: спортивный подход . Хейгерстаун, Мэриленд: Lippincott Williams & Wilkins. 1994. ISBN 978-1-56053-133-3.
• Lo IK, Boorman R, Marchuk L, Hollinshead R, Hart DA, Frank CB (2005). «Уровни мРНК матричных молекул в сумке и вращательной манжете плеча у пациентов с разрывами вращательной манжеты на всю толщину». Артроскопия . 21 (6): 645–51. doi :10.1016/j.arthro.2005.03.008. PMID  15944617.
• Ишии Х., Брюне Дж.А., Уэлш Р.П., Ухтофф Х.К. (1997).«Реакции сумки» при разрыве вращательной манжеты, синдроме импинджмента и кальцифицирующем тендините». J Shoulder Elbow Surg . 6 (2): 131–6. doi :10.1016/S1058-2746(97)90033-1. PMID  9144600.
• McAfee JH, Smith DL (1988). «Олекранон и препателлярный бурсит. Диагностика и лечение». West. J. Med . 149 (5): 607–10. PMC  1026560. PMID  3074561 .
• Перри Дж. (1983). «Анатомия и биомеханика плеча в метании, плавании, гимнастике и теннисе». Clin Sports Med . 2 (2): 247–70. doi :10.1016/S0278-5919(20)31406-X. PMID  9697636.
• Reilly JP, Nicholas JA (1987). «Хронически воспаленная сумка». Clin Sports Med . 6 (2): 345–70. doi :10.1016/S0278-5919(20)31035-8. PMID  3319205.Троян Т., Стивенсон Дж. Х., Агравал Н. (2005). «Чего мы можем ожидать от неоперативных вариантов лечения боли в плече?». J Fam Pract . 54 (3): 216–23. PMID  15755374.
• Шамус, Дженнифер; Шамус, Эрик (2001). Спортивные травмы: профилактика и реабилитация . Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical Pub. Div. ISBN 978-0-07-135475-2.
• Starr M, Harbhajan K (июнь 2001 г.). «Распознавание и лечение распространенных форм тендинита и бурсита» (PDF) . Канадский журнал непрерывного медицинского образования : 155–63. ISSN  0843-994X.
• Троян Т., Стивенсон Дж. Х., Агравал Н. (2005). «Чего мы можем ожидать от неоперативных вариантов лечения боли в плече?». J Fam Pract . 54 (3): 216–23. PMID  15755374.
• ван Холсбек М., Страуз П.Дж. (1993). «Сонография плеча: оценка субакромиально-поддельтовидной сумки». AJR Am J Рентгенол . 160 (3): 561–4. дои : 10.2214/ajr.160.3.8430553. ПМИД  8430553.
• Yanagisawa K, Hamada K, Gotoh M и др. (2001). «Экспрессия сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в субакромиальной сумке увеличивается у пациентов с синдромом импинджмента». J. Orthop. Res . 19 (3): 448–55. doi : 10.1016/S0736-0266(00)90021-4 . PMID  11398859. S2CID  20098903.

Внешние ссылки