Транскатетерная имплантация аортального клапана ( TAVI ) — это имплантация аортального клапана сердца через кровеносные сосуды без фактического удаления нативного клапана (в отличие от замены аортального клапана путем операции на открытом сердце , хирургической замены аортального клапана , AVR). Первая TAVI была выполнена 16 апреля 2002 года Аленом Крибье , что стало новой альтернативой в лечении пациентов с высоким риском и тяжелым аортальным стенозом. [2] [3] Имплантируемый клапан доставляется с помощью одного из нескольких методов доступа: трансфеморальный (в верхней части ноги), трансапикальный (через стенку сердца), подключичный (под ключицей), прямой аортальный (через минимально инвазивный хирургический разрез в аорте) и транскавальный (через временное отверстие в аорте около пупка через вену в верхней части ноги) и другие.
Тяжелый симптоматический аортальный стеноз имеет плохой прогноз. В настоящее время не существует лечения с помощью лекарств, что делает время замены аортального клапана наиболее важным решением для этих пациентов. [4] До недавнего времени хирургическая замена аортального клапана была стандартным лечением для взрослых с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом. Однако риски, связанные с хирургической заменой аортального клапана, увеличиваются у пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующей тяжелой систолической сердечной недостаточностью или ишемической болезнью сердца , а также у людей с сопутствующими заболеваниями, такими как цереброваскулярные и периферические артериальные заболевания , хроническое заболевание почек и хроническая дыхательная дисфункция.
Пациенты с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом имеют уровень смертности около 50% в течение 2 лет без вмешательства. [5] У пациентов, которые считаются слишком рискованными для операции на открытом сердце, TAVI значительно снижает показатели смертности и сердечных симптомов. [6] Примерно до 2017 года TAVI обычно не рекомендовалась пациентам с низким риском в пользу замены аортального клапана, однако ее все чаще предлагают пациентам со средним риском, основываясь на исследованиях, показывающих, что она не уступает хирургической замене аортального клапана. [7]
Трансапикальная TAVI зарезервирована для пациентов, для которых другие подходы невозможны: основанная на фактических данных рекомендация BMJ Rapid Recommendation настоятельно рекомендует не проводить трансапикальную TAVI у людей, которые также являются кандидатами на трансфеморальную TAVI или хирургическое вмешательство. [8] Люди, у которых есть возможность либо трансфеморальной TAVI, либо хирургической замены, скорее всего, выберут операцию, если они моложе 75 лет, и трансфеморальную TAVI, если они старше 75 лет. [8] Обоснованием рекомендаций, основанных на возрасте, является то, что хирургическая замена аортального клапана, как известно, долговечна в долгосрочной перспективе (в среднем 20 лет), поэтому люди с большей продолжительностью жизни будут подвергаться более высокому риску, если долговечность TAVI хуже, чем у хирургического вмешательства. [9]
Транскатетерный аортальный клапан CoreValve от Medtronic изготовлен из саморасширяющегося каркаса из нитинола (никель-титан) и доставляется через бедренную артерию . Это устройство получило одобрение FDA в январе 2014 года. [10] [11] [12]
Система Lotus Valve компании Boston Scientific получила одобрение CE в октябре 2013 года. Она позволяет оценить окончательное положение перед выпуском и была разработана для минимизации регургитации. [12] С тех пор компания Boston Scientific сняла устройство с производства 11 января 2021 года. [13] Это было в первую очередь связано со сложностью изменения положения и повторного захвата клапана.
Аортальный клапан Portico Transcatheter компании St Jude Medical получил европейское одобрение маркировки CE в декабре 2013 года. Клапан можно перепозиционировать перед выпуском, что обеспечивает точное размещение и помогает улучшить результаты лечения пациентов. [12]
Аортальный клапан Edwards ' Sapien изготовлен из бычьей перикардиальной ткани и имплантируется через систему доставки на основе катетера . Он одобрен FDA для использования в США. [10] [11] [12]
Устройства имплантируются без операции на открытом сердце. Система доставки клапана вставляется в тело, клапан позиционируется и затем имплантируется внутрь пораженного аортального клапана, а затем система доставки удаляется. Система доставки на основе катетера может быть введена в тело из одного из нескольких мест. [14] Предоперационное планирование включает измерения кольца аортального клапана и вероятность возможных осложнений процедуры. Стандартом для предоперационных планов является выполнение многодетекторной компьютерной ангиотомографии (MDCT), которая предоставляет необходимую информацию. Альтернативой являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и трехмерная эхокардиография. [15]
Трансфеморальный подход требует введения катетера и клапана через бедренную артерию. Подобно процедурам стентирования коронарных артерий, доступ осуществляется через небольшой разрез в паху, через который система доставки медленно подается вдоль артерии в правильное положение на аортальном клапане. В некоторых обстоятельствах может потребоваться больший разрез в паху. [14] Бедренная артерия (через трансфеморальный подход) является традиционным доступом для чрескожной имплантации аортального клапана. [16]
Трансапикальный подход предполагает введение катетера и клапана через кончик сердца в левый желудочек. Под общим наркозом делается небольшой хирургический разрез между ребрами, за которым следует небольшой прокол сердца. Затем система доставки медленно вводится в правильное положение на аортальном клапане. Затем прокол в сердце зашивается. [14]
Трансаортальный подход предполагает введение катетера и клапана через верхнюю часть правой груди. Под общим наркозом делается небольшой хирургический надрез вдоль правой верхней части грудины, за которым следует небольшой прокол аорты. Затем система доставки медленно подается в правильное положение на аортальном клапане. Затем отверстие в аорте зашивается. [14]
Транскавальный подход применялся к меньшему числу пациентов, которым не подходят трансфеморальные, трансапикальные или трансаортальные подходы. При транскавальном подходе трубка вводится через бедренную вену вместо бедренной артерии, и небольшой провод используется для перехода от нижней полой вены в прилегающую брюшную аорту. После того, как провод пересечён, большая трубка используется для помещения транскатетерного сердечного клапана через бедренную вену и нижнюю полую вену в аорту и оттуда в сердце. В остальном это напоминает трансфеморальный подход. После этого отверстие в аорте закрывается самосхлопывающимся нитиноловым устройством, предназначенным для закрытия отверстий в сердце. [17] [18]
При подключичном доступе разрез делается под ключицей под общим наркозом, и система доставки продвигается в правильное положение в аортальном клапане. Затем система доставки удаляется, а разрез зашивается. [ необходима цитата ]
После транскатетерной имплантации имплантата аорты (TAVI) необходимы регулярные медицинские осмотры и визуальные исследования. [19]
Клиника Майо утверждает, что для предотвращения образования тромбов после транскатетерной аортокоронарной имплантации назначают разжижающие кровь препараты ( антикоагулянты ). Искусственные сердечные клапаны восприимчивы к бактериальной инфекции; большинство бактерий, вызывающих инфекции сердечных клапанов, попадают из полости рта, поэтому рекомендуется хорошая гигиена полости рта и регулярная чистка зубов. Антибиотики назначают перед определенными стоматологическими процедурами. [19]
Новые или более серьезные симптомы после процедуры, требующие внимания, включают головокружение или предобморочное состояние, отек лодыжек, внезапное увеличение веса, сильную усталость при активности и признаки инфекции. Неотложное внимание требуется при болях в груди, давлении или стеснении, сильной, внезапной одышке или обмороке. [19]
При выполнении операции PAVR важным и сложным аспектом, который влияет на пациента, является ориентация, однородность и глубина, на которую вставлен клапан. Если клапан вставлен неправильно, если между собственным клапаном сердца и стентированным клапаном отсутствует герметизация, может возникнуть параклапанная утечка (PVL). Ключевыми свойствами, связанными с параклапанной утечкой, являются объем регургитации, расположение отверстия PVL (переднее или заднее) и связанные с этим эффекты динамики жидкости, которые возникают из-за взаимодействия между регургитированным потоком и нормальным трансмитральным потоком. [ необходима цитата ]
Морисава и др. [20] [ ненадежный медицинский источник? ] провели количественное исследование , чтобы определить, как поток PVL влияет на нормальный трансмитральный поток на основе трех различных ситуаций in vitro : без PVL, PVL переднего отверстия и PVL заднего отверстия. Результаты показали, что в то время как два случая PVL ухудшили динамику жидкости нормального трансмитрального потока, наблюдаемого без утечки, PVL заднего отверстия был хуже, что привело к более высокой циркуляции и кинетической энергии, требуя от сердца более интенсивной работы и потребления большего количества энергии для поддержания нормальных функций организма.
Кроме того, «большая пятерка осложнений TAVI» включает параклапанную утечку (PVL), сильное кровотечение или сосудистые осложнения, острое повреждение почек (OPI), инсульт и нарушения проводимости, такие как AV-блокада высокой степени с необходимостью имплантации постоянного кардиостимулятора, которые необходимо контролировать для обеспечения успешных результатов процедуры, таких как низкая смертность и заболеваемость. [21]
Существует ~3% риск инсульта , связанного с TAVI из-за эмболии или измененной гемодинамики во время или после процедуры. [22] Примерно у 70% пациентов, перенесших TAVI, на нейровизуализации впоследствии проявляются признаки клинически бессимптомных инфарктов мозга . [23] [22] Кроме того, уровни биомаркера нейроаксонального повреждения легкой цепи нейрофиламента повышаются в плазме крови после TAVI. [24] В то время как клинический инсульт связан со снижением качества жизни и когнитивными нарушениями, значение бессимптомных инфарктов мозга и повышенных уровней легких нейрофиламента в настоящее время неясно.
В течение 24 часов после операции пациентам рекомендуется ходить. Обычно пациенты остаются в больнице на ночь после операции. Последующие обследования (рентген грудной клетки, ЭКГ и УЗИ сердца) гарантируют работу сердца. Места разрезов тщательно контролируются. Пациентам рекомендуется не водить машину в течение 72 часов после операции и избегать физической активности в течение 10 дней. Большинство пациентов возобновляют активность в течение 2 недель. [25]
Исследование 2018 года, в котором были опрошены девятнадцать пожилых пациентов через шесть месяцев после трансапикальной процедуры TAVI, показало, что участники чувствовали слабость и усталость в первое время после TAVI, некоторые больше, чем до процедуры. Некоторые сообщили о более поздней «удивительно простой реабилитации» с быстрым восстановлением, в то время как у других была «требовательная реабилитация» с медленным восстановлением, усталостью и слабостью. [26]
Долговечность транскатетерных протезов с точки зрения смертности от всех причин и необходимости повторного вмешательства не была достоверно известна по состоянию на 2021 год [обновлять]из-за отсутствия долгосрочных данных наблюдения. В обзоре, опубликованном в 2021 году, сообщалось, что исследование 2015 года, включающее моделирование на протезах первого поколения, предполагало долговечность TAVI, ограниченную 7–8 годами. Более поздние протезы имеют улучшенную долговечность. [27]
Биопротезная дисфункция клапана (БПК) исторически делится на СПК (структурное ухудшение клапана, включая необратимые внутренние изменения структуры протезного клапана), НПК (неструктурное ухудшение клапана, включая необратимую интра- или парапротезную регургитацию, неправильное положение протеза и несоответствие пациента и протеза), тромбоз клапана и эндокардит (который может быть потенциально обратимым). Прочность, по-видимому, одинакова между TAVI и хирургической имплантацией (SAVR), но отсутствуют долгосрочные данные, доступны только компьютерные имитационные модели. Во многих отношениях TAVI и SAVR сопоставимы, но TAVI по-прежнему имеет более высокий уровень НПК. У пожилых пациентов протезы должны пережить пациента. Обзор 2021 года показал, что у более молодых пациентов (с большей средней продолжительностью жизни) выбор TAVI все еще может быть преждевременным из-за повышенной вероятности необходимости будущей повторной операции с худшим прогностическим воздействием. [27]
Процедура катетеризации была изобретена и разработана в университетской больнице Орхуса в Дании в 1989 году Хеннингом Рудом Андерсеном [28] , который в том же году выполнил первую имплантацию животным. [29] Первая имплантация человеку была проведена 16 апреля 2002 года Аленом Крибье в больнице Шарля Николя в Руанском университете , Франция. [30] Эксперты по технологиям Стэн Роу и Стэн Рабиновиц объединились с врачами Аленом Крибье и Мартином Леоном из Нью-Йоркской пресвитерианской больницы и другими, чтобы создать компанию Percutaneous Valve Technologies (PVT) в 2002 году. Компания была куплена Edwards Lifesciences в 2004 году; ее клапан стал клапаном Sapien. [31] [32] Это было первое устройство аортального клапана, получившее одобрение FDA в ноябре 2011 года для использования у неоперабельных пациентов и в октябре 2012 года для использования у пациентов с высоким хирургическим риском. [33] Устройство эффективно для улучшения функционирования у пациентов с тяжелым аортальным стенозом. В настоящее время оно одобрено в более чем 50 странах. [ необходима цитата ]
Всемирно известный поп-певец Мик Джаггер перенес эту процедуру в марте 2019 года в NewYork–Presbyterian [34] , что, как говорят, повысило осведомленность общественности. [35]
{{cite journal}}
: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на апрель 2024 г. ( ссылка )