Трахеобезымянная фистула ( TIAF или TIF ) — это аномальное соединение ( фистула ) между безымянной артерией (брахиоцефальный ствол или брахиоцефальная артерия ) и трахеей. ТИФ — редкое, но опасное для жизни ятрогенное повреждение, обычно являющееся следствием трахеотомии . [1]
Симптомы включают кровохарканье и/или массивное кровотечение , возникающее в результате образования фистулы между трахеей и брахиоцефальной артерией. [1] Основной угрозой является нарушение дыхания, приводящее к одышке и цианозу . Позже у пациентов может развиться гиповолемический шок, который включает симптомы тахикардии , цианоза , холода и липкости кожи, головокружения, спутанности сознания и усталости. [2] [3] У пациентов также может развиться сепсис . [2] [3]
Безымянная артерия обычно пересекает трахею на уровне девятого хрящевого кольца, однако у пациентов это может варьироваться от шестого до тринадцатого хрящевого кольца. [1] Между трахеей и безымянной артерией проходит TIF . Благодаря этому соединению кровь из артерии может проходить в трахею или, альтернативно, воздух из трахеи может проникать в артерию.
ТИФ является поздним осложнением трахеотомии и связан с длительной эндотрахеальной интубацией в результате чрезмерного раздувания манжеты или неправильного расположения трахеостомической трубки. [1] [4] Чрезмерное раздувание манжеты приводит к эрозии трахеостомической трубки в заднюю часть безымянной артерии, что приводит к образованию свища. [2] Патогенезом ТИФ по вышеуказанному методу является некроз под давлением трахеостомической трубки на стенке трахеи. [2] ТИФ также может возникнуть из-за повреждения безымянной артерии в результате бронхоскопии. [5]
Пациенты, у которых трахеотомия расположена под третьим кольцом трахеи, а также пациенты с безымянными артериями, пересекающими трахею выше, имеют повышенный риск развития TIF. [2] К другим факторам, способствующим развитию ТИФ, относятся стероиды, ослабляющие слизистую оболочку эндотрахеи , эпизоды гипотонии , при которых давление в трахеостомической трубке превышает давление слизистой оболочки эндотрахеи, и лучевая терапия. [2]
Эндотрахеальная опухоль может имитировать ТИФ и проявляться массивным кровотечением во время жесткой бронхоскопии . [5]
Две трети TIF возникает в течение трех недель после трахеотомии. [2] ТИФ должен стоять на первом месте при дифференциальной диагностике у пациентов с трахеостомой с последующим кровотечением. [2] [3] Наиболее эффективным диагностическим методом является ригидная бронхоскопия, хотя в этом нет необходимости, поскольку массивное артериальное кровотечение из трахеостомы, вероятно, указывает на формирование ТИФ. [1] [2] Однако жесткая брохоскопия может очистить трахеобронхиальное дерево от аспирированной крови и может быть использована для остановки кровотока. [3]
Только у 35% пациентов с ТИФ наблюдаются патогномоничные предупреждающие признаки, которые включают сторожевое кровотечение, небольшое кровотечение из трахеостомы в предшествующий ТИФ и пульсацию трахеостомической трубки, совпадающую с сердцебиением. [2] [6]
Чтобы предотвратить TIF, время интубации должно быть ограничено менее 2 неделями, а при выполнении трахеотомии следует использовать надлежащие методы. [1] Частоту возникновения ТИФ можно уменьшить, если использовать более гибкие и тупые трахеостомические трубки и обеспечить правильное расположение трубок у пациентов. [1] Размещение трахеостомы между вторым и третьим кольцами трахеи может минимизировать риск TIF. [1] Следует избегать повторяющихся движений головой, особенно чрезмерного разгибания шеи , поскольку это движение приводит к контакту между безымянной артерией и нижней частью трубки. [4] [2]
Формирование TIF требует неотложной медицинской помощи и требует немедленного вмешательства. [4] Таким пациентам следует обеспечить контроль объема крови, остановку кровотечения и адекватную оксигенацию. [3] В большинстве случаев TIF (85%) гиперраздувание манжетки трахеостомы позволяет остановить кровотечение во время подготовки пациента к операции. [1] [2] Однако, если это не помогает, трахеостомическую манжету необходимо снять и пациента интубировать сверху. Затем можно оказать давление указательным пальцем на место кровотечения изнутри трахеостомы, чтобы остановить кровотечение. [2] Кроме того, для экстренной остановки кровотечения можно использовать «маневр Атли», который включает пальцевое сжатие артерии у задней стенки рукоятки грудины после правого подключичного разреза. [1] [2] Когда кровотечение остановлено, больного следует немедленно перевести в операционную. [1] [2]
Во время операции используют стернальную пилу и жесткую бронхоскопию . Во время операции выполняют срединную стернотомию с целью обнажения и перевязки пораженной артерии выше и ниже фистулы. Разделение тимуса и ретракция безымянной вены сверху обнажают безымянную артерию. [5] Безымянную артерию следует отделить от здоровых тканей и закрыть мононитью. [5] Далее следует иссечь поврежденные сегменты трахеи и артерии с последующей реконструкцией с первичным анастомозом трахеи «конец в конец». При перевязке безымянной артерии сонный и подключичный кровоток остаются нетронутыми. [4] Следует проверить пульсирующее обратное кровотечение из дистальной культи безымянной артерии, чтобы убедиться в коллатеральном кровообращении. [5] У пациентов со слабым пульсирующим обратным кровотечением можно рассмотреть возможность аорто-подмышечного шунтирования у пациентов с тяжелой окклюзией левой общей сонной артерии , тяжелым атеросклерозом , ишемическими или геморрагическими инсультами головного мозга. [6] Кроме того, для восстановления нормального кровообращения может быть выполнено шунтирование аутологичной вены между аортой и сонной артерией или противоположной сонной артерией и подключичной артерией . [2] Интерпозиция жизнеспособных тканей облегчает восстановление стенки трахеи. Таким образом, васкуляризированные ткани, такие как тимус , ременные мышцы , грудино-ключично-сосцевидная мышца или большая грудная мышца, должны располагаться между дефектом трахеи и культей сосудов, чтобы предотвратить кровотечение, закрыть средостение , заполнить мертвое пространство, покрыть основные жизненно важные структуры, обеспечить кровообращение. кровоснабжение и венозный отток, а также повышение концентрации антибиотиков. [2] [5]
Перевязка безымянной артерии имеет 10% риск неврологического дефицита. [4]
ТИФ — редкое заболевание с частотой 0,7% и уровнем смертности, приближающимся к 100% без хирургического вмешательства. [4] Немедленная диагностика и вмешательство TIF имеют решающее значение для успеха хирургического вмешательства. [4] [2] 25-30% пациентов с ТИФ, попавших в операционную, выживают. [1] [2] В последнее время заболеваемость TIF, возможно, снизилась благодаря достижениям в технологии трахеостомических трубок и внедрению прикроватной чрескожной дилатационной трахеостомии (PDT). [6]