Атриовентрикулярная блокада третьей степени (АВ-блокада) — это заболевание, при котором электрический импульс, генерируемый в синоатриальном узле (СА-узле) в предсердиях сердца , не может распространяться в желудочки . [1]
Поскольку импульс блокируется, дополнительный кардиостимулятор в нижних камерах обычно активирует желудочки. Это известно как ускользающий ритм . Поскольку этот дополнительный водитель ритма также активируется независимо от импульса, генерируемого в СА-узле, на электрокардиограмме (ЭКГ) можно отметить два независимых ритма .
Люди с АВ-блокадой третьей степени обычно испытывают тяжелую брадикардию (аномально низкую частоту сердечных сокращений), гипотонию и иногда гемодинамическую нестабильность. [2]
Многие состояния могут вызвать блокаду сердца третьей степени, но наиболее распространенной причиной является коронарная ишемия . Прогрессирующая дегенерация электропроводящей системы сердца может привести к блокаде сердца третьей степени. Этому может предшествовать АВ-блокада первой степени , АВ-блокада второй степени , блокада ветвей пучка Гиса или бифасцикулярная блокада . Кроме того, острый инфаркт миокарда может проявляться АВ-блокадой третьей степени. [3]
Инфаркт нижней стенки миокарда может привести к повреждению АВ-узла, вызывая блокаду сердца третьей степени. В этом случае повреждение обычно носит временный характер. Исследования показали, что блокада сердца третьей степени при инфаркте миокарда нижней стенки обычно проходит в течение 2 недель. [4] Выскальзывающий ритм обычно возникает в АВ-соединении, образуя узкий комплекс выскальзывающего ритма. [ нужна цитата ]
Инфаркт передней стенки миокарда может повредить дистальную проводящую систему сердца, вызывая блокаду сердца третьей степени. Первоначально продемонстрированное в исследованиях на животных, это происходит из-за резкого снижения Kv β-субъединицы потенциалзависимых K+-каналов в пейсмекерных клетках атриовентрикулярного соединения, что приводит к значительному уменьшению распространения ионов через щелевые контакты между сердечными клетками и, таким образом, к продлению срока службы. интервал PR. [5] Обычно это обширное, необратимое повреждение проводящей системы, вызывающее необходимость установки постоянного кардиостимулятора. [6] Выскальзывающий ритм обычно возникает в желудочках, образуя широкий комплекс выскальзывающего ритма.
Блокада сердца третьей степени также может быть врожденной и связана с наличием волчанки у матери. [7] Считается, что материнские антитела могут проникать через плаценту и атаковать сердечную ткань во время беременности . Причина врожденной блокады сердца третьей степени у многих пациентов неизвестна. Исследования показывают, что распространенность врожденной блокады сердца третьей степени составляет от 1 на 15 000 до 1 на 22 000 живорождений. [ нужна цитата ]
Гиперкалиемия у лиц с предшествующими заболеваниями сердца [8] и болезнью Лайма также может привести к блокаде сердца третьей степени. [9]
АВ-блокада может наблюдаться у пациентов с гипермагниемией , получающих чрезмерные внутривенные дозы сульфата магния . [10] : 281
Диагностика во многом ориентирована на анализ ЭКГ пациента в 12 отведениях. У пациента с АВ-блокадой третьей степени, скорее всего, будут иметься зубцы p, не соответствующие комплексам QRS, а также брадикардия.
Атропин часто используется в качестве лечения первой линии блокады сердца третьей степени при наличии узкого комплекса QRS, который указывает на узловую блокаду, но может практически не оказывать эффекта при инфранодальной блокаде. [11] Атропин снижает стимуляцию блуждающего нерва через АВ-узел, но не будет эффективен у тех, кто ранее перенес трансплантацию сердца. [12] Могут использоваться другие препараты, такие как адреналин или дофамин , которые оказывают положительное хронотропное действие и могут увеличивать частоту сердечных сокращений. [13] Лечение в неотложных ситуациях может включать электрическую чрескожную кардиостимуляцию у пациентов с острой гемодинамической нестабильностью и может использоваться независимо от уровня сознания человека. [14] Седативные агенты, такие как бензодиазепины или опиаты, могут использоваться в сочетании с чрескожной кардиостимуляцией, чтобы уменьшить боль, вызванную вмешательством. [13] [14]
В случае подозрения на передозировку бета-блокаторами сердечную блокаду можно лечить фармакологическими средствами, чтобы обратить вспять основную причину с помощью глюкагона . В случае передозировки блокатора кальциевых каналов , которую лечат хлоридом кальция , и токсичности наперстянки можно лечить с помощью иммунного Fab дигоксина . [15]
АВ-блокаду третьей степени можно лечить более долговременно с помощью двухкамерного искусственного водителя ритма . [16] Устройство этого типа обычно прослушивает импульс от узла SA через электрод в правом предсердии и отправляет импульс через электрод в правый желудочек с соответствующей задержкой, возбуждая как правый, так и левый желудочки. Кардиостимуляторы, выполняющие эту роль, обычно программируются для обеспечения минимальной частоты сердечных сокращений и регистрации случаев трепетания и фибрилляции предсердий — двух распространенных вторичных состояний, которые могут сопровождать АВ-блокаду третьей степени. Поскольку кардиостимуляторная коррекция блокады третьей степени требует постоянной стимуляции желудочков, потенциальным побочным эффектом является пейсмейкерный синдром , который может потребовать использования бивентрикулярного кардиостимулятора , который имеет дополнительный третий электрод, помещенный в вену левого желудочка. , обеспечивая более скоординированную стимуляцию обоих желудочков. [ нужна цитата ]
В рекомендациях Объединенного Европейского совета по реанимации и реанимации (Великобритания) 2005 года [17] указано, что атропин является терапией первой линии, особенно при наличии каких-либо неблагоприятных признаков, а именно: 1) частота сердечных сокращений < 40 ударов в минуту, 2) систолическое артериальное давление < 100 мм. Hg, 3) признаки сердечной недостаточности и 4) желудочковые аритмии, требующие подавления. Если они не реагируют на атропин или существует потенциальный риск асистолии, показана трансвенозная стимуляция. Факторы риска асистолии включают 1) предшествующую асистолию, 2) полную блокаду сердца с широкими комплексами и 3) желудочковую паузу более 3 секунд. АВ-блокада Mobitz типа 2 является еще одним показанием к кардиостимуляции.
Как и в случае других форм блокады сердца, вторичная профилактика может также включать лекарства для контроля артериального давления и мерцательной аритмии, а также изменения образа жизни и питания для снижения факторов риска, связанных с сердечным приступом и инсультом .
Раннее лечение атриовентрикулярной блокады основано на наличии и тяжести симптомов и признаков, связанных с выскальзывающим желудочковым ритмом. Гемодинамически нестабильным пациентам требуется немедленное лечение и в большинстве случаев временная электростимуляция для увеличения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса.
Как только пациент станет гемодинамически стабильным, необходимо оценить и вылечить потенциально обратимую причину. Если обратимая причина не выявлена, устанавливается постоянный кардиостимулятор. [ нужна цитация ] Большинство стабильных пациентов имеют стойкие симптомы, связанные с брадикардией, и требуют выявления и лечения любой обратимой причины или постоянного имплантируемого кардиостимулятора.
Перед установкой постоянного кардиостимулятора следует исключить обратимые причины полной АВ-блокады, например, препараты, замедляющие частоту сердечных сокращений и вызывающие гиперкалиемию.
Полную атриовентрикулярную блокаду при остром инфаркте миокарда следует лечить временной кардиостимуляцией и реваскуляризацией. [18] [ нужна ссылка ]
Полную атриовентрикулярную блокаду, вызванную гиперкалиемией, следует лечить для снижения уровня калия в сыворотке, а пациентам с гипотиреозом следует также получать гормоны щитовидной железы. [18]
Если нет обратимой причины, лечением полной атриовентрикулярной блокады в основном является установка постоянного кардиостимулятора. [ нужна цитата ]
Прогноз пациентов с полной блокадой сердца без терапии обычно неблагоприятный. Пациенты с блокадой сердца 1-й и 2-й степени обычно протекают бессимптомно. [19]
{{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite journal}}
: Требуется цитировать журнал |journal=
( помощь ){{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка )