Тромболизис

Разрушение (лизис) тромбов, образовавшихся в кровеносных сосудах, с помощью лекарственных препаратов

Тромболизис, также называемый фибринолитической терапией , представляет собой разрушение ( лизис ) тромбов , образующихся в кровеносных сосудах , с помощью лекарств. Он используется при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST , инсульте и в случаях тяжелой венозной тромбоэмболии (массивная тромбоэмболия легочной артерии или обширный тромбоз глубоких вен ). ^{[ необходима цитата ]}

Основным осложнением является кровотечение (которое может быть опасным), и в некоторых ситуациях тромболизис может быть неподходящим. Тромболизис также может играть важную роль в реперфузионной терапии , которая направлена ​​конкретно на заблокированные артерии .

Медицинское применение

Заболевания, при которых применяется тромболизис:

• Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST : Крупные исследования показали, что смертность можно снизить с помощью тромболизиса (в частности, фибринолиза ) при лечении сердечных приступов . ^[1] Он работает путем стимуляции вторичного фибринолиза плазмином посредством инфузии аналогов тканевого активатора плазминогена (tPA), белка, который обычно активирует плазмин.
• Инсульт : тромболизис снижает серьезную инвалидность или смерть, если проводится в течение 3 часов (или даже 6 часов) после начала ишемического инсульта, когда нет противопоказаний к лечению. ^{[2] [3] [4]}
• Массивная тромбоэмболия легочной артерии . Для лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии катетерная терапия является более безопасной и эффективной альтернативой системному тромболизису. Она подразумевает введение лекарств непосредственно в тромб. ^[5]
• Тяжелый тромбоз глубоких вен (ТГВ), такой как голубая болевая флегмазия , которая грозит потерей конечности, или подвздошно-бедренный тромбоз ТГВ , при котором тромбы поражают как минимум общую подвздошную вену ^[6]
• Острая ишемия конечностей ^[7]
• Свернувшийся гемоторакс ^[8]

Тромболизис обычно проводится внутривенно . Его также можно вводить непосредственно в пораженный кровеносный сосуд во время ангиограммы (внутриартериальный тромболизис), например, когда пациенты обращаются с инсультом более трех часов назад или с тяжелым тромбозом глубоких вен (катетер-направленный тромболизис). ^[9]

Тромболизис выполняется многими типами медицинских специалистов, включая интервенционных радиологов , сосудистых хирургов, кардиологов, интервенционных нейрорадиологов и нейрохирургов. В некоторых странах, таких как Соединенные Штаты Америки , специалисты по неотложной медицинской помощи могут вводить тромболитики при сердечных приступах в догоспитальных условиях по онлайн-медицинским указаниям. В странах с более обширной и независимой квалификацией догоспитальный тромболизис ( фибринолиз ) может быть инициирован врачом неотложной помощи (ЭКП). Другие страны, которые используют ЭКП, включают ЮАР , Соединенное Королевство и Новую Зеландию . Догоспитальный тромболизис всегда является результатом расчета риска и пользы сердечного приступа, рисков тромболизиса и доступности первичного чрескожного коронарного вмешательства (ПЧКВ). ^{[ необходима цитата ]}

Противопоказания

Тромболизис не лишен рисков. Поэтому врачи должны выбирать пациентов, которые лучше всего подходят для процедуры, и тех, у кого наименьший риск фатального осложнения. Абсолютное противопоказание само по себе достаточно, чтобы избежать тромболизиса, в то время как относительное противопоказание необходимо рассматривать в связи с общей клинической ситуацией. ^{[ необходима цитата ]}

Инфаркт миокарда

Абсолютные противопоказания: ^[10]

• Любой предшествующий геморрагический инсульт в анамнезе , ишемический инсульт в течение 3 месяцев.
• История инсульта, слабоумия или поражения центральной нервной системы в течение 1 года
• Травма головы в течение 3 недель или операция на головном мозге в течение 6 месяцев
• Известное внутричерепное новообразование
• Подозрение на расслоение аорты
• Внутреннее кровотечение в течение 6 недель
• Активное кровотечение или известное нарушение свертываемости крови
• Травматическая сердечно-легочная реанимация в течение 3 недель

Относительные противопоказания: ^[10]

• Пероральная антикоагулянтная терапия
• Острый панкреатит
• Беременность или в течение 1 недели после родов
• Активная язва желудка
• Транзиторная ишемическая атака в течение 6 месяцев
• Деменция
• Инфекционный эндокардит
• Активный кавитирующий туберкулез легких
• Прогрессирующее заболевание печени
• Внутрисердечные тромбы
• Неконтролируемая гипертония (систолическое артериальное давление >180 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление >110 мм рт. ст.)
• Пункция несжимаемого кровеносного сосуда в течение 2 недель
• Предыдущая терапия стрептокиназой
• Крупная операция, травма или кровотечение в течение 2 недель

Гладить

Абсолютные противопоказания: ^{[11] [12]}

• Неопределенность относительно времени начала инсульта (например, пробуждение пациентов ото сна).
• Кома или тяжелое притупление сознания с фиксированным отклонением глаз и полной гемиплегией.
• Гипертония: систолическое артериальное давление ≥ 185 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление >110 мм рт. ст. при повторных измерениях до исследования (если ситуация меняется, пациент может пройти лечение).
• Клиническая картина, указывающая на субарахноидальное кровоизлияние, даже если результаты КТ нормальные.
• Предполагаемая септическая эмболия.
• Пациент, получавший гепарин в течение последних 48 часов и имеющий повышенное активированное протромбиновое время (АЧТВ) или имеющий известный наследственный или приобретенный геморрагический диатез
• МНО >1,7
• Известное запущенное заболевание печени, запущенная правосердечная недостаточность или антикоагуляция и МНО > 1,5 (нет необходимости ждать результата МНО при отсутствии первых трех состояний).
• Известное количество тромбоцитов <100 000 мкл.
• Уровень глюкозы в сыворотке < 2,8 ммоль/л или > 22,0 ммоль/л.

Относительные противопоказания: ^[13]

• Тяжелые неврологические нарушения с баллом по шкале NIHSS >22.
• Возраст >80 лет.
• КТ-признаки обширного инфаркта в бассейне средней мозговой артерии (СМА) (сглаживание борозд или размытие серо-белого соединения более чем на 1/3 бассейна СМА).
• Инсульт или серьезная травма головы в течение последних трех месяцев, когда риск кровотечения считается перевешивающим пользу от терапии.
• Крупная операция в течение последних 14 дней (рассмотрите возможность внутриартериального тромболизиса).
• У пациента в анамнезе имеется внутричерепное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, известная внутричерепная артериовенозная мальформация или ранее известная внутричерепная опухоль
• Подозрение на недавний (в течение 30 дней) инфаркт миокарда.
• Недавняя (в течение 30 дней) биопсия паренхиматозного органа или хирургическое вмешательство, которые, по мнению ответственного врача, могут увеличить риск неуправляемого (например, неконтролируемого местным давлением) кровотечения.
• Недавняя (в течение 30 дней) травма с внутренними повреждениями или язвенными ранами.
• Желудочно-кишечное или мочевыводящее кровотечение в течение последних 30 дней или любое активное или недавнее кровотечение, которое, по мнению ответственного врача, может увеличить риск неуправляемого (например, путем местного давления) кровотечения.
• Пункция артерии в месте, не поддающемся сдавливанию, в течение последних 7 дней.
• Сопутствующее серьезное, запущенное или неизлечимое заболевание или любое другое состояние, которое, по мнению ответственного врача, может представлять неприемлемый риск.
• Незначительный или быстро улучшающийся дефицит.
• Судороги: если неврологический дефицит считается следствием судорог.
• Беременность не является абсолютным противопоказанием. Рассмотрите возможность внутриартериального тромболизиса.

Побочные эффекты

Геморрагический инсульт — редкое, но серьезное осложнение тромболитической терапии. Если пациенту ранее проводили тромболизис, у него могла развиться аллергия на тромболитический препарат (особенно после стрептокиназы ). Если симптомы легкие, инфузию прекращают и пациенту дают антигистаминный препарат, прежде чем возобновить инфузию. Анафилаксия обычно требует немедленного прекращения тромболизиса. ^{[ необходима цитата ]}

Агенты

Тромболизисная терапия использует тромболитические препараты, которые растворяют сгустки крови. Большинство этих препаратов воздействуют на фибрин (один из основных компонентов сгустков крови) и поэтому называются фибринолитиками. Все одобренные в настоящее время тромболитические препараты являются биологическими , либо полученными из видов Streptococcus , либо, в последнее время, с использованием рекомбинантной биотехнологии , при которой tPA производится с использованием клеточной культуры, в результате чего получается рекомбинантный тканевой активатор плазминогена или rtPA. ^{[ необходима цитата ]}

Некоторые фибринолитики:

• Стрептокиназа (Кабикиназа) ^[14]
• Урокиназа ^[15]
• Рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена (rtPA)
  • Альтеплаза (Активаза или Актилизе) ^[14]
  • Ретеплаза (Ретаваза) ^[16]
  • Тенектеплаза ^[16]
  • Анистреплаза (Эминаза) ^[14]

Катетер-направленный тромболизис

Метаанализ 2023 года 44 исследований ^[17] сравнивал методы лечения тромбоэмболии легочной артерии , включая тромболитическую терапию, проводимую через катетер. Методы катетер-направленного тромболизиса (CDT) включали фрагментацию и использование ультразвука. CDT был связан с лучшими результатами, чем только антикоагуляция или системный тромболизис, но исследования были в основном небольшими и наблюдательными.

У людей, получающих CDT, существует риск кровотечения как побочного эффекта. Ученые изучали, можно ли использовать измерение фибриногена в крови в качестве биомаркера для прогнозирования кровотечения. По состоянию на 2017 год не было известно, работает это или нет. ^[18]

Исследовать

Исследователи выявили 10-кратное изменение доли пациентов, которым был проведен тромболизис после инсульта в Англии и Уэльсе, от 1 из 50 (2%) до 1 из 4 (24%). Группа также показала, что большая часть изменений объяснялась больничными процессами (например, тем, как быстро люди могут пройти сканирование мозга) и принятием решений врачами (кому, по их мнению, следует или не следует проводить тромболизис), а не знанием времени инсульта. ^{[19] [20]}

Перспективные рандомизированные клинические исследования для оценки полезности катетер-направленного тромболизиса при тромбоэмболии легочной артерии включают HI-PEITHO (тромболизис легочной эмболии высокого риска) ^{[21] .}

Смотрите также

• TIMI – тромболизис при инфаркте миокарда

Ссылки

1. "Показания к фибринолитической терапии при подозрении на острый инфаркт миокарда: совместный обзор ранней смертности и основных результатов заболеваемости из всех рандомизированных исследований более 1000 пациентов. Группа по исследованию фибринолитической терапии (FTT)". Lancet . 343 (8893): 311–22. 5 февраля 1994 г. doi :10.1016/s0140-6736(94)91161-4. PMID  7905143.
2. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Del Zoppo GJ (2014). «Тромболизис при остром ишемическом инсульте». Cochrane Database Syst Rev. 2016 ( 7): CD000213. doi :10.1002/14651858.CD000213.pub3. PMC 4153726. PMID  25072528 . 
3. Wechsler LR (2011). «Внутривенная тромболитическая терапия при остром ишемическом инсульте». N Engl J Med . 364 (22): 2138–46. doi :10.1056/NEJMct1007370. PMID  21631326. S2CID  18769949.
4. Mistry EA (2017). «Результаты механической тромбэктомии с внутривенным тромболизисом и без него у пациентов с инсультом: метаанализ». Stroke . 48 (9): 2450–6. doi : 10.1161/STROKEAHA.117.017320 . PMID  28747462. S2CID  3751956.
5. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV (ноябрь 2009 г.). «Катетер-направленная терапия для лечения массивной легочной эмболии: систематический обзор и метаанализ современных методов». J Vasc Interv Radiol . 20 (11): 1431–40. doi :10.1016/j.jvir.2009.08.002. PMID  19875060.
6. Tran HA, Gibbs H, Merriman E, Curnow JL, Young L, Bennett A, Tan C, Chunilal SD, Ward CM, Baker R, Nandurkar H (март 2019 г.). «Новые рекомендации Общества тромбоза и гемостаза Австралии и Новой Зеландии по диагностике и лечению венозной тромбоэмболии». The Medical Journal of Australia . 210 (5): 227–235. doi : 10.5694/mja2.50004. hdl : 11343/285435 . PMID  30739331. S2CID  73433650.
7. "Острая ишемия конечностей". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 11 августа 2021 г.
8. Лайт, RW (2013). "Глава 1: Анатомия плевры". Плевральные заболевания (6-е изд.). Lippincott Williams & Wilkins. стр. 1–7. ISBN 978-1-4511-7599-8.
9. Catanese L, Tarsia J, Fisher M (3 февраля 2017 г.). «Обзор терапии острого ишемического инсульта». Circ Res . 120 (3): 541–558. doi : 10.1161/CIRCRESAHA.116.309278 . PMID  28154103.
10. White, Harvey D.; Van de Werf, Frans JJ. (1998). «Клиническая кардиология: новые рубежи тромболизиса при остром инфаркте миокарда». Circulation . 97 (16): 1632–46. doi : 10.1161/01.CIR.97.16.1632 . PMID  9593569.
11. Департамент здравоохранения Западной Австралии. «Протокол по назначению альтеплазы при остром ишемическом инсульте» (PDF) . Перт: Отделение сетей здравоохранения, Департамент здравоохранения Западной Австралии . Получено 12 июня 2013 г. .
12. WA Stroke Clinical Advisory Group (октябрь 2022 г.). «Протокол внутривенного тромболизиса при остром ишемическом инсульте» (PDF) . Департамент здравоохранения штата Западная Австралия.
13. Thurman, Jason; Jauch, Edward C. (2002). «Острый ишемический инсульт: неотложная оценка и лечение». Emergency Medicine Clinics of North America . 20 (3): 609–630. doi :10.1016/s0733-8627(02)00014-7. PMID  12379964.
14. "Therapeutic Biologic Applications (BLA) > Трудности в получении достаточных количеств урокиназы (аббокиназы)". Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. 4 октября 2016 г. [11 декабря 1998 г.]. Архивировано из оригинала 18 января 2017 г. Получено 28 декабря 2016 г.
15. "Урокиназа". www.drugbank.ca . Получено 17 марта 2019 г. .
16. "Therapeutic Biologics Applications (BLA)". Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. 24 февраля 2020 г. Получено 28 декабря 2016 г.
17. Planer D, Yanko S, Matok I, Paltiel O, Zmiro R, Rotshild V, Amir O, Elbaz-Greener G, Raccah BH (июнь 2023 г.). «Катетер-направленный тромболизис в сравнении с системным тромболизисом и антикоагуляцией у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии среднего или высокого риска: систематический обзор и сетевой метаанализ». CMAJ . 195 (24): E833–43. doi :10.1503/cmaj.220960. PMC 10281204 . PMID  37336568. 
18. Поортуис, Мишель Х.Ф.; Бренд, Eelco C.; Хазенберг, Константин EVB; Шутгенс, Роджер Э.Г.; Вестеринк, Ян; Молл, Франс Л.; де Борст, Герт Дж. (5 марта 2017 г.). «Уровень фибриногена в плазме как потенциальный предиктор геморрагических осложнений после катетер-направленного тромболизиса при окклюзиях периферических артерий». Журнал сосудистой хирургии . 65 (5): 1519–27. дои : 10.1016/j.jvs.2016.11.025 . ISSN  1097-6809. ПМИД  28274749.
19. Аллен, Майкл; Джеймс, Шарлотта; Фрост, Джулия; Лиабо, Кристин; Пирн, Керри; Монкс, Томас; Желев, Живко; Логан, Стюарт; Эверсон, Ричард; Джеймс, Мартин; Стайн, Кен (21 октября 2022 г.). «Использование моделирования и машинного обучения для максимизации преимуществ внутривенного тромболизиса при остром инсульте в Англии и Уэльсе: моделирование и качественное исследование SAMueL». Исследования в области здравоохранения и социальной помощи . 10 (31): 1–148. doi :10.3310/GVZL5699. hdl : 10871/131624 .
20. «Увеличение использования тромболизиса после инсульта: уроки машинного обучения». Данные NIHR . 5 июля 2023 г. doi :10.3310/nihrevidence_58696.
21. Klok FA, Piazza G, Sharp AS, Ní Ainle F, Jaff MR, Chauhan N, Patel B, Barco S, Goldhaber SZ, Kucher N, Lang IM, Schmidtmann I, Sterling KM, Becker D, Martin N, Rosenfield K, Konstantinides SV (сентябрь 2022 г.). «Ультразвуковой катетер-направленный тромболизис против антикоагуляции при острой легочной эмболии промежуточного-высокого риска: обоснование и дизайн исследования HI-PEITHO». Am Heart J . 251 : 43–53. doi :10.1016/j.ahj.2022.05.011. PMID  35588898.