stringtranslate.com

Острая ишемия конечностей

Острая ишемия конечностей ( ОИК ) возникает при внезапном отсутствии притока крови к конечности [1] в течение 14 дней с момента появления симптомов. [2] Она отличается от другого состояния, которое является более хроническим (более 14 дней) [3], называемого критической ишемией конечностей (КИК). КИК является конечной стадией заболевания периферических сосудов , при котором все еще сохраняется некоторое коллатеральное кровообращение (альтернативные пути кровообращения), которые доставляют некоторое количество крови (но недостаточное) к дистальным частям конечностей. [2] Хотя конечности как при острой, так и при хронической ишемии конечностей могут быть без пульса, хронически ишемизированная конечность обычно теплая и розовая из-за хорошо развитой сети коллатеральных артерий и не требует экстренного вмешательства, чтобы избежать потери конечности. [4]

Острая ишемия конечностей вызывается эмболией или тромбозом , или редко расслоением или травмой . [5] Тромбоз обычно вызывается заболеванием периферических сосудов ( атеросклеротическим заболеванием, которое приводит к закупорке кровеносных сосудов), в то время как эмболия обычно имеет сердечное происхождение. [6] В Соединенных Штатах, по оценкам, ОПЛ случается у 14 из каждых 100 000 человек в год. [7] При надлежащей хирургической помощи острая ишемия конечностей является хорошо поддающимся лечению состоянием; однако задержка лечения (более 6–12 часов) может привести к постоянной инвалидности, ампутации и/или смерти.

Новый латинский термин «ишемия» в написанном виде является британской версией слова «ischemia» и происходит от греческих слов ischein «удерживать» и haima «кровь». [8] В этом смысле ишемия относится к угнетению притока крови к конечности/через нее.

Признаки и симптомы

Острая ишемия конечностей может возникнуть у пациентов всех возрастных групп. Люди, которые курят табачные сигареты и страдают сахарным диабетом, подвержены более высокому риску развития острой ишемии конечностей. Большинство случаев связаны с людьми с проблемами атеросклероза . [9]

Симптомы острой ишемии конечностей включают:

Эти симптомы называются «шесть П»; [10] [11] [12] их часто ошибочно относят к синдрому сдавления. Еще одним симптомом может быть развитие гангрены. При появлении любого из этих симптомов следует немедленно обратиться за медицинской помощью. [1]

На поздних стадиях парестезия сменяется анестезией (онемением) из-за гибели нервных клеток. [13] В некоторых случаях гангрена может возникнуть внезапно и быстро распространиться, [14] и должна быть вылечена в течение шести часов после ишемии. [15]

Сопутствующие условия

Когда конечность ишемизирована в неострой ( хронической ) обстановке, это состояние альтернативно называется заболеванием периферических артерий или критической ишемией конечности , а не ALI. В дополнение к ишемии конечности, другие органы могут стать ишемизированными, вызывая: [15]

Диагноз

Острая окклюзия подмышечной артерии, приводящая к ишемии конечности, что видно на КТ-ангиографии

После того, как признаки и симптомы острой ишемии конечности выявлены, необходимо рассмотреть причину и место окклюзии, а также ее тяжесть. Клиническое исследование пульса может быть проведено для определения места окклюзии путем поиска области, где определяется пульс, до области, где пульс исчезает. Температура кожи также будет ниже в области без пульса по сравнению с областью, где пульс присутствует. [1]

Допплеровская оценка используется для определения степени и тяжести ишемии путем отображения потока в более мелких артериях. Другими диагностическими инструментами являются дуплексная ультрасонография , компьютерная томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА). КТА и МРА используются чаще всего, поскольку дуплексная ультрасонография, хотя и неинвазивная, не является точной при планировании реваскуляризации . КТА использует излучение и может не обнаружить сосуды для реваскуляризации, которые находятся дистальнее окклюзии, но она намного быстрее, чем МРА. [1] При лечении острой ишемии конечностей время имеет решающее значение. [16]

В худшем случае острая ишемия конечности прогрессирует до критической ишемии конечности и приводит к смерти или потере конечности. Раннее выявление и шаги по устранению проблемы с помощью методов сохранения конечности могут спасти конечность. Синдром сдавления может возникнуть из-за острой ишемии конечности из-за биотоксинов, которые накапливаются дистальнее окклюзии, что приводит к отеку . [1]

Причины

Наиболее острая ишемия конечностей вызвана эмболией (30% случаев), тромбозом (40% случаев), тромбозом аневризмы подколенной артерии (5%), обширной травмой (5%) и тромбозом сосудистого трансплантата (20%). [2]

Уход

Операция

Первичным вмешательством при острой ишемии конечности является экстренная эмболэктомия с использованием катетера Фогарти , при условии, что конечность все еще жизнеспособна в течение 4-6 часов. [17] Другие варианты включают сосудистое шунтирование для направления потока крови в обход тромба. [18]

Ангиограмма до и после тромболитического лечения острой ишемии конечностей.

Лекарства

Те, кому не подходит операция, могут получать тромболитики. В прошлом основным тромболитическим химикатом была стрептокиназа . В последнее время вместо них используются такие препараты, как активатор тканевого плазминогена, урокиназа и анистреплаза. Механические методы инъекции тромболитических соединений улучшились с введением импульсных распылительных катетеров, которые дают пациентам больше возможностей избежать операции. [19] [20] Фармакологический тромболизис требует введения катетера в пораженную область, к катетеру часто прикреплена проволока с отверстиями, чтобы обеспечить более широкую область рассеивания тромболитического агента. Эти агенты быстро и эффективно лизируют тромб, вызывающий ишемию. [21] Однако эффективность тромболитического лечения ограничена геморрагическими осложнениями. Уровень фибриногена плазмы был предложен в качестве предиктора этих геморрагических осложнений. Однако, основываясь на систематическом обзоре доступной литературы по состоянию на январь 2016 года, прогностическая ценность плазмы не доказана. [22]

Механический тромболизис

Другой тип тромболизиса механически разрушает тромб, используя либо струи солевого раствора, либо, в последнее время, ультразвуковые волны. Струи солевого раствора вытесняют тромб, используя эффект Бернулли . Ультразвуковые волны, излучаемые на низкой частоте, создают физическую фрагментацию тромба . [ 23]

Соображения относительно лечения

Лучший курс лечения варьируется от случая к случаю. Врач должен учитывать детали случая, прежде чем принять решение о подходящем лечении. Ни одно лечение не является эффективным для каждого пациента. [13]

Лечение зависит от многих факторов, включая:

Эпидемиология

Основной причиной острой ишемии конечности является артериальная эмболия (80%), в то время как артериальный тромбоз является причиной 20% случаев. В редких случаях было обнаружено , что артериальная аневризма подколенной артерии создает тромб или эмболию, что приводит к ишемии. [24]

Ссылки

  1. ^ abcde Walker T. Gregory (2009). «Острая ишемия конечностей». Методики в сосудистой и интервенционной радиологии . 12 (2): 117–129. doi :10.1053/j.tvir.2009.08.005. PMID  19853229.
  2. ^ abc Olinic DM, Stanek A, Tătaru DA, Homorodean C, Olinic M (август 2019 г.). «Острая ишемия конечностей: обновление диагностики и лечения». Журнал клинической медицины . 8 (8): 1215. doi : 10.3390/jcm8081215 . PMC 6723825. PMID  31416204 . 
  3. ^ Фабиани I, Калоджеро Э, Пульезе НР, Ди Стефано Р, Никастро I, Буттитта Ф, Нути М, Виоло С, Джаннини Д, Моргантини А, Конте Л, Барлетта В, Берчиолли Р, Адами Д, Феррари М, Ди Белло V (июль 2018 г.). «Критическая ишемия конечностей: современный практический обзор». Ангиология . 69 (6): 465–474. дои : 10.1177/0003319717739387. PMID  29161885. S2CID  22281024.
  4. ^ Фарбер, А. (12 июля 2018 г.). «Хроническая ишемия, угрожающая конечностям». The New England Journal of Medicine . 379 (2): 171–180. doi : 10.1056/NEJMcp1709326. PMID  29996085. S2CID  51623293.
  5. ^ Creager, Mark A.; Kaufman, John A.; Conte, Michael S. (2012). «Острая ишемия конечностей». New England Journal of Medicine . 366 (23): 2198–2206. doi :10.1056/NEJMcp1006054. PMID  22670905.
  6. ^ Клонарис, С; Георгопулос, С; Кацаргирис, А; Цекорас, Н; Бакойяннис, К; Джаннопулос, А; Бастунис, Э. (март 2007 г.). «Изменение закономерностей в этиологии острой ишемии нижних конечностей». Международная ангиология . 26 (1): 49–52. ПМИД  17353888.
  7. ^ Dormandy J, Heeck L, Vig S (июнь 1999). «Острая ишемия конечности». Semin Vasc Surg . 12 (2): 148–53. PMID  10777242.
  8. ^ "Ишемия". Merriam-Webster. Последнее изменение 2012. http://www.merriam-webster.com/dictionary/ischemia?show=0&t=1334804041
  9. ^ Брукс Маркус; Дженкинс Майкл П (2008). «Острая и хроническая ишемия конечности». Хирургия (Оксфорд) . 26 (1): 17–20. doi :10.1016/j.mpsur.2007.10.012.
  10. ^ Brearley, S (8 мая 2013 г.). «Острая ишемия ног». BMJ (Clinical Research Ed.) . 346 : f2681. doi :10.1136/bmj.f2681. PMID  23657181. S2CID  33617691.
  11. ^ "CKS доступен только в Великобритании". NICE . Получено 2020-10-15 .
  12. ^ "Острая ишемия конечностей - Клинические признаки - Лечение". TeachMeSurgery . Получено 15.10.2020 .
  13. ^ ab Obara, H.; Matsubara, K.; Kitagawa, Y. (25 декабря 2018 г.). «Острая ишемия конечностей». Annals of Vascular Diseases . 11 (4): S5–S67443–448. doi :10.3400/avd.ra.18-00074. PMC 6326052. PMID  30636997 . 
  14. ^ Норгрен, Л.; Хайатт, WR; Дорманди, JA; Харрис, Калифорния; Фаукс, FGR (1 января 2007 г.). «Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II)». Журнал сосудистой хирургии . 45 (1): С5–С67. дои : 10.1016/j.jvs.2006.12.037 . ПМИД  17223489 . Проверено 25 июня 2021 г.
  15. ^ ab "Острая ишемия конечностей". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 25.06.2021 .
  16. ^ Fluck, F.; Augustin, AM; Augustin, T.; Kickuth, R (апрель 2020 г.). «Текущие варианты лечения острой ишемии конечностей». RöFo . 192 (4): 319–326. doi : 10.1055/a-0998-4204 . PMID  31461761.
  17. ^ Голдберг, Эндрю (2012). Хирургический разговор: лекции по хирургии для студентов бакалавриата . Imperial College Press. стр. 234. ISBN 978-1-84816-6141.
  18. ^ Боули, Дуглас и Эндрю Кингснорт, ред. Основы хирургической практики: руководство по подготовке к межвузовскому экзамену Mrcs. 3-е изд. Np: Cambridge University Press, 2011. 506-11. Web. 20 апреля 2012 г.
  19. ^ ab Andaz S.; Shields DA; Scurr JH; Smith PD Coleridge (1993). «Тромболизис при острой ишемии нижних конечностей». Европейский журнал сосудистой хирургии . 7 (6): 595–603. doi :10.1016/S0950-821X(05)80702-9. PMID  8270059.
  20. ^ ABC артериальных и венозных заболеваний: острая ишемия конечностей Кен Каллум и Эндрю Брэдбери BMJ: British Medical Journal, т. 320, № 7237 (18 марта 2000 г.), стр. 764-767
  21. ^ Wardlaw JM; Warlow CP (1992). «Тромболизис при остром ишемическом инсульте: работает ли он?». Stroke . 23 (12): 1826–1839. doi : 10.1161/01.str.23.12.1826 . PMID  1448835.
  22. ^ Поортуис, Мишель Х.Ф.; Бренд, Eelco C.; Хазенберг, Константин EVB; Шутгенс, Роджер Э.Г.; Вестеринк, Ян; Молл, Франс Л.; де Борст, Герт Дж. (05 марта 2017 г.). «Уровень фибриногена в плазме как потенциальный предиктор геморрагических осложнений после катетер-направленного тромболизиса при окклюзиях периферических артерий». Журнал сосудистой хирургии . 65 (5): 1519–1527.e26. дои : 10.1016/j.jvs.2016.11.025 . ISSN  1097-6809. ПМИД  28274749.
  23. ^ Шон П. Лиден, Эндоваскулярное лечение острой ишемии конечностей: обзор современных активаторов плазминогена и устройств для механической тромбэктомии PERSPECT VASC SURG ENDOVASC THER Декабрь 2010 г. 22: 219-222, впервые опубликовано 16 марта 2011 г.
  24. ^ Mitchell ME, Carpenter JP. Обзор острой артериальной окклюзии конечностей (острая ишемия конечностей). В: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-arterial-occlusion-of-the-extremities-acute-limb-ischemia?source=search_result&search=Classification%20of%20acute%20extremity%20ischemia&selectedTitle=1~90#H506059593. Последнее обновление 31 мая 2016 г. Доступ 13 декабря 2016 г.

Внешние ссылки