Холецистэктомия – хирургическое удаление желчного пузыря . Холецистэктомия является распространенным методом лечения симптоматических камней в желчном пузыре и других заболеваний желчного пузыря. [1] В 2011 году холецистэктомия была восьмой по распространенности процедурой в операционной, выполняемой в больницах США. [2] Холецистэктомия может выполняться лапароскопически или открытым хирургическим путем. [3] [ нужна страница ]
Операция обычно помогает облегчить симптомы, но до 10 процентов людей могут продолжать испытывать подобные симптомы после холецистэктомии, состояния, называемого постхолецистэктомическим синдромом . [4] Осложнения холецистэктомии включают повреждение желчного протока , раневую инфекцию, кровотечение, сохранение желчных камней, образование абсцесса и стеноз (сужение) желчного протока. [4]
Боль и осложнения, вызванные камнями в желчном пузыре , являются наиболее распространенными причинами удаления желчного пузыря. [5] Желчный пузырь также можно удалить для лечения дискинезии желчных путей или рака желчного пузыря . [6]
Камни в желчном пузыре очень распространены, но у 50–80% людей с камнями в желчном пузыре симптомы отсутствуют и операция не требуется; их камни обнаруживаются случайно при визуализирующих исследованиях брюшной полости (например, УЗИ или КТ ), проводимых по какой-либо другой причине. [7] Из более чем 20 миллионов человек в США с камнями в желчном пузыре только около 30% в конечном итоге потребуется холецистэктомия для облегчения симптомов (боли) или лечения осложнений. [8]
Желчная колика или боль, вызванная камнями в желчном пузыре , возникает, когда желчный камень временно блокирует желчный проток, дренирующий желчный пузырь. [9] Обычно боль от желчной колики ощущается в правой верхней части живота , бывает от умеренной до сильной и проходит сама по себе через несколько часов после отделения камня. [10] Желчная колика обычно возникает после еды, когда желчный пузырь сокращается, выталкивая желчь в пищеварительный тракт. После первого приступа желчной колики более чем у 90% людей произойдет повторный приступ в течение следующих 10 лет. [1] Повторные приступы желчной колики являются наиболее распространенной причиной удаления желчного пузыря и приводят к примерно 300 000 холецистэктомий в США каждый год. [8] [11]
Холецистит , или воспаление желчного пузыря, вызванное нарушением нормального оттока желчи, является еще одной причиной холецистэктомии. [12] Это наиболее распространенное осложнение желчнокаменной болезни; 90–95% острых холециститов вызваны желчными камнями, блокирующими дренаж желчного пузыря. [13] Если закупорка неполная и камень быстро выходит, у человека возникает желчная колика. Если желчный пузырь полностью заблокирован и остается таковым в течение длительного периода, у человека развивается острый холецистит. [14]
Боль при холецистите аналогична боли при желчной колике, но длится более шести часов и возникает вместе с такими признаками инфекции , как лихорадка , озноб или повышенное количество лейкоцитов . [1] Люди с холециститом также обычно имеют положительный симптом Мерфи при физическом осмотре – это означает, что, когда врач просит пациента сделать глубокий вдох, а затем нажимает на верхнюю правую часть живота, пациент прекращает вдох из-за боли от давления на воспаленный желчный пузырь. [1]
От пяти до десяти процентов острого холецистита возникает у людей без камней в желчном пузыре, и по этой причине его называют бескаменным холециститом. Обычно он развивается у людей с аномальным оттоком желчи вследствие серьезного заболевания, например, у людей с полиорганной недостаточностью, серьезной травмой, недавней серьезной операцией или после длительного пребывания в отделении интенсивной терапии. [14]
У людей с повторными эпизодами острого холецистита может развиться хронический холецистит из-за изменений нормальной анатомии желчного пузыря. [14] Это также может быть показанием к холецистэктомии, если у человека постоянная боль. [ нужна цитата ]
Холангит и желчнокаменный панкреатит являются более редкими и серьезными осложнениями желчнокаменной болезни. И то, и другое может произойти, если камни покидают желчный пузырь, проходят через пузырный проток и застревают в общем желчном протоке . Общий желчный проток дренирует печень и поджелудочную железу, и его закупорка может привести к воспалению и инфекции как поджелудочной железы, так и желчевыводящей системы. Хотя холецистэктомия обычно не является немедленным методом лечения любого из этих состояний, ее часто рекомендуют предотвратить повторные эпизоды из-за застревания дополнительных камней в желчном пузыре. [12] : 940, 1017
Рак желчного пузыря (также называемый карциномой желчного пузыря) является редким показанием к холецистэктомии. При подозрении на рак обычно выполняют открытую технику холецистэктомии. [11]
При трансплантации печени от живого донора между взрослыми донору выполняют холецистэктомию, поскольку желчный пузырь препятствует удалению правой (латеральной) доли печени и предотвращает образование желчных камней у реципиента. [15] [16] При педиатрических трансплантациях желчный пузырь не удаляют, поскольку вместо него используется левая доля печени. [17]
Особых противопоказаний к холецистэктомии нет, и в целом она считается операцией низкого риска. Однако тот, кто не переносит операцию под общим наркозом, не должен подвергаться холецистэктомии. Людей можно разделить на группы высокого и низкого риска с помощью такого инструмента, как система классификации физического состояния ASA . В этой системе люди, относящиеся к категориям III, IV и V по ASA, относятся к группе высокого риска холецистэктомии. Обычно сюда входят очень пожилые люди и люди с сопутствующими заболеваниями, такими как терминальная стадия заболевания печени с портальной гипертензией , и чья кровь не свертывается должным образом . [6] Альтернативы хирургическому вмешательству кратко упомянуты ниже.
Любая операция сопряжена с риском серьезных осложнений, включая повреждение близлежащих структур, кровотечение, инфекцию [18] или даже смерть. Оперативная смертность при холецистэктомии составляет около 0,1% у людей в возрасте до 50 лет и около 0,5% у людей старше 50 лет. [8] Наибольший риск смерти возникает от сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца или легких. [19]
Серьезным осложнением холецистэктомии является повреждение желчевыводящих путей или желчных протоков. [20] Лапароскопическая холецистэктомия имеет более высокий риск повреждения желчных протоков, чем открытый доступ: повреждение желчных протоков происходит в 0,3–0,5% лапароскопических случаев и в 0,1–0,2% открытых случаев. [21] При лапароскопической холецистэктомии во время операции выявляют примерно 25–30% повреждений желчевыводящих путей; остальные становятся очевидными в раннем послеоперационном периоде. [3] [ нужна страница ]
Повреждение желчных протоков очень серьезное, поскольку оно вызывает утечку желчи в брюшную полость. Признаки и симптомы утечки желчи включают боль в животе, болезненность, лихорадку и признаки сепсиса через несколько дней после операции или, как показывают лабораторные исследования, повышение общего билирубина и щелочной фосфатазы . [20] Осложнения от утечки желчи могут преследовать человека годами и могут привести к смерти. Утечку желчи всегда следует предполагать у любого пациента, который не восстанавливается должным образом после холецистэктомии. [20] Большинство повреждений желчи требуют ремонта хирургом, имеющим специальную подготовку по реконструкции желчных путей. При правильном лечении и восстановлении повреждений желчевыводящих путей более 90% пациентов могут добиться долгосрочного успешного выздоровления. [21]
Повреждение желчных протоков можно предотвратить и лечить, регулярно используя рентгенологическое исследование желчных протоков (интраоперационную холангиографию (ИОК)). [22] Этот метод был оценен шведским SBU, и его регулярное использование, как считается, снижает риск травм и заболеваемости после неустраненных травм, одновременно увеличивая уровень заболеваемости раком из-за радиационного воздействия только на меньшую долю. [22]
Обзор данных по безопасности лапароскопической холецистэктомии показал, что наиболее распространенными являются следующие осложнения:
В том же исследовании было обнаружено, что распространенность повреждений кишечника, сепсиса, панкреатита и тромбоза глубоких вен / эмболии легочной артерии составляет около 0,15% каждое. [23]
Утечка из культи пузырного протока является осложнением, которое чаще встречается при лапароскопическом подходе, чем при открытом, но все же встречается редко и встречается менее чем в 1% операций; его лечат дренированием с последующей установкой стента желчного протока . [24]
Еще одним осложнением, характерным для лапароскопической процедуры, является феномен «высыпавшегося желчного камня», который осложняет 0,08–0,3% случаев. [25] Здесь камень выходит из резецированного желчного пузыря в брюшную полость , где может стать очагом инфекции, если его не идентифицировать и не удалить. [26] Существуют некоторые сообщения о рассыпанных камнях, которые оставались незамеченными до 20 лет, прежде чем в конечном итоге привели к образованию абсцесса . [27]
Эксперты сходятся во мнении, что многие повреждения желчевыводящих путей при лапароскопии вызваны трудностями с видимостью и четкой идентификацией анатомии. Если у хирурга возникают проблемы с идентификацией анатомических структур, ему, возможно, придется перейти от лапароскопической к открытой холецистэктомии. [28]
Пероперационная эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ERCP)/лапаро-эндоскопическая техника рандеву (LERV)
CBDS обнаруживаются у 10-15% пациентов во время холецистэктомии при рутинном проведении интраоперационной холангиографии (ИОК). [29] [30] Существует несколько стратегий лечения холедохолитиаза, но оптимальный метод, а также сроки лечения все еще обсуждаются. [31]
В последние годы методика LERV, при которой доступ к общему желчному протоку при помощи ЭРХПГ облегчается с помощью антеградного проводника, который вводится интраоперационно во время рентгеноскопии и продвигается через пузырный проток в двенадцатиперстную кишку, стала альтернативой лечению частых камни желчных протоков, обнаруженные во время лапароскопической холецистэктомии. Этот метод был впервые описан в 1993 году Deslandres et al. [32] и в нескольких исследованиях было показано, что у них высокий уровень удаления камней CBD и меньшее количество осложнений, особенно панкреатита после ЭРХПГ, по сравнению с обычной ЭРХПГ. [33] [34] Вероятно, это связано с облегчением доступа к общему желчному протоку при меньшей степени манипуляций и травматизации сосочка Ватери. В исследовании Swahn et al. Было показано, что метод рандеву снижает риск ПКП с 3,6 до 2,2% по сравнению с традиционной канюляцией желчных путей. [35] Сообщается, что вероятность успеха при проведении транскистозного проводника в двенадцатиперстную кишку составляет более 80%. [36]
Перед операцией обычно проводят общий анализ крови и функциональные пробы печени . [37] Профилактическое лечение проводится для предотвращения тромбоза глубоких вен. [37] Использование профилактических антибиотиков является спорным; однако дозу можно ввести до операции, чтобы предотвратить инфекцию у некоторых людей из группы высокого риска. [38] [39] Газ можно удалить из желудка с помощью ОГ или НГ зонда . [37] Для опорожнения мочевого пузыря пациента можно использовать катетер Фолея . [37]
При лапароскопической холецистэктомии используются несколько (обычно 4) небольших разрезов в брюшной полости, позволяющие ввести операционные порты, небольшие цилиндрические трубки диаметром примерно от 5 до 10 мм, через которые хирургические инструменты помещаются в брюшную полость . Лапароскоп , инструмент с видеокамерой и источником света на конце, освещает брюшную полость и отправляет увеличенное изображение изнутри брюшной полости на видеоэкран, предоставляя хирургу четкое представление об органах и тканях . Пузырный проток и пузырную артерию идентифицируют и иссекают, затем перевязывают зажимами и разрезают для удаления желчного пузыря. Затем желчный пузырь удаляют через один из портов. [40]
По состоянию на 2008 год 90% холецистэктомий в США выполнялись лапароскопически. [41] Считается, что лапароскопическая хирургия имеет меньше осложнений, более короткое пребывание в больнице и более быстрое выздоровление, чем открытая холецистэктомия. [42]
Лапароскопическая хирургия с одним разрезом ( SILS ) или лапароскопическая хирургия одного участка (LESS) — это метод, при котором через пупок делается один разрез вместо 3-4 четырех небольших различных разрезов, используемых в стандартной лапароскопии. По-видимому, существует косметическое преимущество по сравнению с традиционной лапароскопической холецистэктомией с четырьмя отверстиями и нет преимуществ в уменьшении послеоперационной боли и времени пребывания в больнице по сравнению со стандартными лапароскопическими процедурами. [43] Не существует научного консенсуса относительно риска повреждения желчных протоков при использовании SILS по сравнению с традиционной лапароскопической холецистэктомией. [43]
Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия ( ПРИМЕЧАНИЯ ) — это экспериментальная методика, при которой для доступа в брюшную полость лапароскоп вводится через естественные отверстия и внутренние разрезы, а не через разрезы на коже. [44] Это дает возможность устранить видимые шрамы. [45] С 2007 года холецистэктомия по методу NOTES выполнялась в отдельных случаях чресжелудочным и трансвагинальным доступом. [44] По состоянию на 2009 г. риск желудочно-кишечной утечки , трудности с визуализацией брюшной полости и другие технические ограничения ограничивали дальнейшее применение ПРИМЕЧАНИЙ для холецистэктомии. [45]
При открытой холецистэктомии хирургический разрез длиной примерно 8–12 см делается ниже края правой грудной клетки, и через это большое отверстие удаляется желчный пузырь, обычно с использованием электрокаутера . [40] Открытую холецистэктомию часто выполняют, если во время лапароскопической холецистэктомии возникают трудности, например, у пациента необычная анатомия, хирург не может достаточно хорошо видеть через камеру или у пациента обнаружен рак. [40] Это также можно сделать, если у пациента тяжелый холецистит , эмфизематозный желчный пузырь, фистулизация желчного пузыря и желчнокаменная непроходимость кишечника , холангит , цирроз печени или портальная гипертензия , а также нарушения крови . [40]
После удаления желчный пузырь следует отправить на патологоанатомическое исследование для подтверждения диагноза и поиска случайного рака. Случайный рак желчного пузыря встречается примерно в 1% случаев холецистэктомии. [12] : 1019 Если рак желчного пузыря присутствует, обычно необходимо провести повторную операцию по удалению частей печени и лимфатических узлов и проверить их на наличие дополнительного рака. [46]
После операции большинство пациентов госпитализируются для планового наблюдения. При неосложненной лапароскопической холецистэктомии людей можно выписать в день операции после адекватного контроля боли и тошноты. [39] Пациенты из группы высокого риска, нуждающиеся в экстренном хирургическом вмешательстве и/или перенесшие открытую холецистэктомию, обычно должны оставаться в больнице через несколько дней после операции. [19]
Интраоперационные решения, в которых безопасность пациента находится на переднем плане, иногда требуют так называемых в хирургическом образовании процедур «спасения». Обычно это происходит из-за того, что хирургическая бригада принимает в операционной клиническое решение не приступать к намеченной холецистэктомии из-за таких проблем, как спайка кишечника или толстой кишки, неспособность правильно идентифицировать анатомические плоскости по ранее сформированной рубцовой ткани. Если по какой-либо причине невозможно безопасно изолировать структуры, необходимые для изоляции при холецистэктомии (пузырный проток и пузырная артерия) (часто у пациентов часть тонкой или толстой кишки прилипает к желчному пузырю, что делает его опасным если не проделать случайное отверстие в тонкой кишке), хирургическая бригада может решить провести субтотальную холецистэктомию; либо фенестрированного, либо восстанавливающего типа. [47] По сути, удаляют только часть желчного пузыря и оставляют дренаж на несколько дней. Осложнения включают продолжающийся выход из дренажа, что может привести к необходимости установки стента для ЭРХПГ, чтобы остановить дренаж.
У 95% людей, перенесших холецистэктомию в качестве лечения простой желчной колики, удаление желчного пузыря полностью устраняет симптомы. [8]
До 10% людей, перенесших холецистэктомию, развивают состояние, называемое постхолецистэктомическим синдромом . [4] Симптомы обычно похожи на боль и дискомфорт при желчной колике с постоянной болью в верхней правой части живота и обычно включают желудочно-кишечные расстройства ( диспепсию ). [4]
У некоторых людей после холецистэктомии может развиться диарея . [6] Причина неясна, но предположительно связана с нарушениями в желчевыводящей системе, которые ускоряют энтерогепатическую рециркуляцию солей желчных кислот . Конечный отдел подвздошной кишки , часть кишечника, где эти соли обычно реабсорбируются, перегружается, не всасывает все, и у человека развивается диарея . [6] В большинстве случаев заболевание проходит в течение нескольких недель или нескольких месяцев, хотя в редких случаях состояние может длиться годами. Его можно контролировать с помощью лекарств, таких как холестирамин . [ нужна медицинская ссылка ]
Систематический обзор и метаанализ восемнадцати исследований связи между холецистэктомией и риском развития колоректального рака пришли к выводу, что холецистэкомия не влияет на риск колоректального рака в целом, но оказывает вредное влияние на риск развития правостороннего колоректального рака. рак. [48] Общенациональное когортное исследование в Корее сообщило о значительном повышении общего риска рака, включая повышенный риск нескольких различных конкретных типов рака, после холецистэктомии. [49]
Беременным женщинам, как правило, безопасно выполнять лапароскопическую холецистэктомию в любом триместре беременности. [7] Раннее плановое хирургическое вмешательство рекомендуется женщинам с симптомами желчнокаменной болезни, чтобы снизить риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. [7] Без холецистэктомии более половины таких женщин будут иметь рецидивирующие симптомы во время беременности, и почти у каждой четвертой развиваются осложнения, такие как острый холецистит, которые требуют срочного хирургического вмешательства. [7] Острый холецистит является второй наиболее распространенной причиной острого живота у беременных после аппендэктомии. [14]
Фарфоровый желчный пузырь (ПГБ), состояние, при котором стенка желчного пузыря обнаруживает кальцификацию при визуализационных исследованиях, ранее считалась причиной удаления желчного пузыря, поскольку считалось, что люди с этим заболеванием имеют высокий риск развития рака желчного пузыря. [1] Однако недавние исследования показали, что нет сильной связи между раком желчного пузыря и фарфоровым желчным пузырем, и что сама по себе ПГБ не является достаточно сильным показанием для профилактической холецистэктомии. [7]
Существует несколько альтернатив холецистэктомии для людей, которые не хотят хирургического вмешательства или для которых польза от хирургического вмешательства не перевешивает риски.
Консервативное лечение желчной колики предполагает подход «наблюдай и жди» — лечение симптомов по мере необходимости с помощью пероральных препаратов. Эксперты сходятся во мнении, что это предпочтительный метод лечения для людей с камнями в желчном пузыре, но без симптомов. [7] Консервативное лечение также может подойти людям с легкой желчной коликой, поскольку боль от колик можно купировать с помощью обезболивающих препаратов, таких как НПВП (например, кеторолак) или опиоидов . [1]
Консервативное лечение острого холецистита предполагает лечение инфекции без хирургического вмешательства. Обычно его рассматривают только у пациентов с очень высоким риском хирургического вмешательства или других вмешательств, перечисленных ниже. Он состоит из лечения внутривенными антибиотиками и введением жидкостей. [50]
ЭРХПГ, сокращение от эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии , представляет собой эндоскопическую процедуру, которая позволяет удалять желчные камни или предотвращать закупорку путем расширения частей желчного протока, где часто застревают желчные камни. ЭРХПГ часто используется для извлечения камней из общего желчного протока у пациентов с желчнокаменным панкреатитом или холангитом. При этой процедуре эндоскоп (маленькая длинная тонкая трубка с камерой на конце) вводится через рот в пищевод. Врач продвигает камеру через желудок в первую часть тонкой кишки, чтобы достичь отверстия желчного протока. Врач может ввести специальный рентгеноконтрастный краситель через эндоскоп в желчный проток, чтобы увидеть камни или другие закупорки на рентгеновском снимке. [51] ЭРХПГ не требует общей анестезии и может выполняться вне операционной. Хотя ЭРХПГ можно использовать для удаления конкретного камня, вызывающего закупорку желчного пузыря, он не может удалить все камни в желчном пузыре. Таким образом, это не считается окончательным лечением, и людям с рецидивирующими осложнениями, вызванными камнями, скорее всего, потребуется холецистэктомия. [ нужна цитата ]
Холецистостомия – это дренирование желчного пузыря путем введения небольшой трубки через брюшную стенку. Обычно это делается с использованием результатов сканирования изображений, чтобы найти правильное место для введения трубки. Холецистостомию можно использовать у людей, которые нуждаются в немедленном дренировании желчного пузыря, но имеют высокий риск осложнений после операции под общей анестезией, например, у пожилых людей и людей с сопутствующими заболеваниями. [50] Дренаж гноя и инфицированного материала через зонд уменьшает воспаление в желчном пузыре и вокруг него. Это может спасти жизнь, не требуя экстренной хирургической операции. [52]
Процедура действительно сопряжена со значительными рисками и осложнениями: в одном ретроспективном исследовании пациентов, перенесших чрескожную холецистостомию по поводу острого холецистита, у 44% развился холедохолитиаз (один или несколько камней, застрявших в общем желчном протоке), у 27% было смещение трубки, а у 23% развился послеоперационный абсцесс. [52]
Некоторым людям достаточно дренирования с помощью холецистостомы, и им не требуется позднее удаление желчного пузыря. Другим чрескожная холецистостомия позволяет в краткосрочной перспективе добиться достаточного улучшения, чтобы можно было сделать операцию в более позднее время. [50] Нет четких доказательств, так или иначе указывающих на то, что хирургическое удаление после холецистостомы лучше всего подходит для хирургических пациентов высокого риска с острым холециститом. [50]
Ежегодно в США около 600 000 человек подвергаются холецистэктомии. [12] : 855
По данным исследования, проведенного в 2012 году в США, где пациенты находились в больницах с покрытием Medicaid и без страховки, холецистэктомия была наиболее распространенной процедурой в операционной. [53]
Карл Лангенбух выполнил первую успешную холецистэктомию в больнице Лазарус в Берлине 15 июля 1882 года. [54] До этого хирургическое лечение симптоматических желчных камней ограничивалось холецистостомией или удалением желчных камней. [54] Обоснование Лангенбухом разработки новой техники основывалось на исследованиях 17-го века на собаках, которые продемонстрировали несущественность желчного пузыря, а также на медицинском мнении его коллег о том, что желчные камни образуются в желчном пузыре. [54] Хотя первоначально этот метод вызывал споры, к 20 веку холецистэктомия стала признанной процедурой с более низкой смертностью, чем холецистостомия. [54]
Эрих Мюэ выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию 12 сентября 1985 года в Бёблингене, Германия . [55] На разработку техники лапароскопической холецистэктомии Мюэ вдохновила первая лапароскопическая аппендэктомия , выполненная гинекологом Куртом Земмом в 1980 году . [56] Впоследствии он разработал оптический лапароскоп с рабочим каналом, достаточно большим, чтобы соответствовать расширенному желчному пузырю. [56] Мюэ представил свою технику на Конгрессе Немецкого хирургического общества в 1986 году, заявив об уменьшении послеоперационной боли и сокращении сроков госпитализации. [57] Его работа была встречена сильным сопротивлением со стороны немецкого хирургического истеблишмента, и ему было трудно передать ее на английском языке. В результате это было проигнорировано. [56] Работа Мюэ подверглась дальнейшему пренебрежению в 1987 году, когда ему было предъявлено обвинение в непредумышленном убийстве из-за послеоперационной смерти пациента, которая была ошибочно приписана его новаторской методике. [58] Он был реабилитирован в 1990 году после дальнейшего расследования. [58] Его новаторская работа была в конечном итоге признана Конгрессом Немецкого хирургического общества в 1992 году. [56]
Филипп Муре выполнил лапароскопическую холецистэктомию 17 марта 1987 года в Лионе, Франция . [56] Его техника была быстро принята и усовершенствована во Франции. [56] Впоследствии в течение следующих трех лет он был представлен остальному миру. [56] Благодаря популярности среди пациентов, лапароскопическая техника стала предпочтительнее открытой хирургии и неинвазивного лечения желчных камней. [56]
К 2013 году лапароскопическая холецистэктомия заменила открытую холецистэктомию в качестве метода первого выбора для людей с неосложненными камнями в желчном пузыре и острым холециститом . [40] [59]
К 2014 году лапароскопическая холецистэктомия стала золотым стандартом лечения симптоматических желчных камней. [37] [60]
Лапароскопическая холецистэктомия может быть сложной процедурой, и хирурги должны обладать передовыми навыками лапароскопии, чтобы выполнить операцию безопасно и эффективно. [61]
{{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite journal}}
: Требуется цитировать журнал |journal=
( помощь ){{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )