Уремия — это состояние, при котором в крови наблюдается высокий уровень мочевины . Мочевина — один из основных компонентов мочи . Ее можно определить как избыток в крови конечных продуктов метаболизма аминокислот и белков , таких как мочевина и креатинин , которые в норме выводятся с мочой. Уремический синдром можно определить как терминальное клиническое проявление почечной недостаточности (также называемой почечной недостаточностью ). [1] Это признаки, симптомы и результаты лабораторных тестов, которые являются результатом неадекватной выделительной, регуляторной и эндокринной функции почек. [2] Как уремия , так и уремический синдром использовались взаимозаменяемо для обозначения очень высокой концентрации мочевины в плазме, которая является результатом почечной недостаточности. [1] В остальной части статьи будет использоваться первое обозначение.
Азотемия — похожее, менее тяжелое состояние с высоким уровнем мочевины, при котором аномалия может быть измерена химически, но еще не настолько серьезна, чтобы вызывать симптомы. Уремия описывает патологические и симптоматические проявления тяжелой азотемии. [1]
Не существует определенного времени для начала уремии у людей с прогрессирующей потерей функции почек . Люди с функцией почек ниже 50% (т. е. скорость клубочковой фильтрации [СКФ] от 50 до 60 мл/мин) и старше 30 лет могут иметь уремию в той или иной степени. Это означает, что, по оценкам, 8 миллионов человек в Соединенных Штатах с СКФ менее 60 мл/мин имеют симптомы уремии. [3] Симптомы, такие как усталость, могут быть очень неопределенными, что затрудняет диагностику нарушения функции почек. Лечение может быть диализом или пересадкой почки , хотя некоторые пациенты предпочитают вместо этого контролировать симптомы и консервативно лечиться. [3]
Классические признаки уремии: прогрессирующая слабость и легкая утомляемость, потеря аппетита из-за тошноты и рвоты, атрофия мышц , тремор, нарушение умственной функции, частое поверхностное дыхание и метаболический ацидоз . Без вмешательства с помощью диализа или трансплантации почки уремия, вызванная почечной недостаточностью, будет прогрессировать и вызывать ступор , кому и смерть. [2] Поскольку уремия в основном является следствием почечной недостаточности, ее признаки и симптомы часто возникают одновременно с другими признаками и симптомами почечной недостаточности. [ необходима ссылка ]
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) измеряет количество плазмы в миллилитрах, фильтруемое почками каждую минуту. По мере снижения СКФ прогноз ухудшается. Некоторые эффекты можно обратить вспять, хотя и временно, с помощью диализа. [ необходима цитата ]
У людей, находящихся на диализе, возникает так называемый «остаточный синдром». [5] Остаточный синдром — это не угрожающее жизни заболевание, которое проявляется в виде токсических эффектов, вызывающих многие из тех же признаков и симптомов, которые проявляются при уремии. Существует несколько гипотез, почему присутствует остаточный синдром. Они включают: накопление растворенных веществ с большой молекулярной массой , которые плохо диализуются (например, β2 - микроглобулин ); накопление связанных с белком растворенных веществ с малой молекулярной массой, которые плохо диализуются (например, п -крезолсульфат и индоксилсульфат ); накопление диализируемых растворенных веществ, которые удаляются не полностью (например, секвестрированные растворенные вещества, такие как фосфат в клетках, или недостаточное выведение других более токсичных растворенных веществ); косвенные явления, такие как карбамилирование белков, кальцификация тканей или токсический эффект гормонального дисбаланса (например, паратиреоидного гормона ) и; токсические эффекты самого диализа (например, удаление неизвестных важных витаминов или минералов). [5] [6] Диализ увеличивает продолжительность жизни, но у пациентов могут быть более ограниченные функции. У них есть физические ограничения, которые включают нарушение равновесия, скорости ходьбы и сенсорных функций. У них также есть когнитивные нарушения, такие как нарушение внимания, памяти и выполнения задач более высокого порядка. [3] Пациенты поддерживались на диализе более трех десятилетий, но средние показатели смертности и госпитализации высоки. Кроме того, реабилитация пациентов и качество жизни плохие. [3] [5]
Состояния, вызывающие повышенный уровень мочевины в крови, делятся на три категории: преренальные, ренальные и постренальные. [ необходима цитата ]
Преренальная азотемия может быть вызвана снижением притока крови через почки (например, низкое артериальное давление , застойная сердечная недостаточность , шок , кровотечение , обезвоживание ) или повышенным образованием мочевины в печени из-за диеты с высоким содержанием белка или повышенного катаболизма белка (например, стресс, лихорадка, серьезное заболевание, терапия кортикостероидами или желудочно-кишечное кровотечение). [1]
Почечные причины могут быть связаны со снижением функции почек. К ним относятся острая и хроническая почечная недостаточность , острый и хронический гломерулонефрит , тубулярный некроз и другие заболевания почек . [1]
Постренальные причины могут быть вызваны снижением выведения мочевины. Это может быть связано с обструкцией оттока мочи, например, камнями, опухолями мочевого пузыря или простаты, или тяжелой инфекцией. [1]
Подробный и точный анамнез и физическое обследование помогут определить, является ли уремия острой или хронической . В случаях острой уремии причины могут быть выявлены и устранены, что приводит к более высоким шансам на восстановление нормальной функции почек, если лечение проводится правильно. [7]
Первичные тесты, проводимые для диагностики уремии, включают базовую метаболическую панель с сывороточным кальцием и фосфором для оценки СКФ , азота мочевины крови и креатинина, а также сывороточного калия , фосфата , кальция и натрия . Основной аномалией является очень низкая СКФ (<30 мл/мин). Уремия продемонстрирует повышение как мочевины, так и креатинина, вероятно, повышенный калий, высокий фосфат и нормальный или слегка высокий натрий, а также вероятно сниженный уровень кальция. В качестве основного обследования врач также оценит анемию и функции щитовидной и паращитовидных желез . Хроническая анемия может быть зловещим признаком установленной почечной недостаточности. Панели щитовидной и паращитовидных желез помогут выявить любые симптомы усталости, а также определить отклонения кальция, поскольку они связаны с уремией по сравнению с давним или не связанным с ней заболеванием обмена кальция. [ требуется ссылка ]
24-часовой сбор мочи для определения клиренса креатинина может быть альтернативой, хотя это не очень точный тест из-за процедуры сбора. Другим лабораторным тестом, который следует рассмотреть, является анализ мочи с микроскопическим исследованием на наличие белка, цилиндров, крови и pH . [7]
Наиболее надежным тестом для определения СКФ является клиренс иоталамата . Однако он может быть дорогостоящим и отнимать много времени. Клинические лаборатории обычно рассчитывают СКФ с помощью формулы модификации диеты при почечной недостаточности (MDRD) или формулы Кокрофта-Голта . [7]
Кроме того, исследования коагуляции могут указывать на увеличение времени кровотечения при нормальных значениях. [ необходима ссылка ]
Уремия приводит к тому, что организм удерживает множество различных соединений. При почечной недостаточности эти соединения могут накапливаться до опасных уровней. Было идентифицировано более 90 различных соединений. Некоторые из этих соединений могут быть токсичными для организма. [ необходима цитата ]
Уремические токсины — это любые биологически активные соединения, которые задерживаются из-за почечной недостаточности. [4] Многие уремические соли также могут быть уремическими токсинами. [ необходима цитата ]
Мочевина была одним из первых идентифицированных метаболитов. Ее удаление напрямую связано с выживаемостью пациента, но ее влияние на организм пока не ясно. Тем не менее, нет уверенности в том, что симптомы, в настоящее время связанные с уремией, на самом деле вызваны избытком мочевины, поскольку одно исследование показало, что уремические симптомы облегчались при начале диализа, даже когда мочевина добавлялась в диализат для поддержания уровня азота мочевины в крови примерно на уровне 90 мг на децилитр (то есть примерно 32 ммоль на литр). [3] Мочевина может быть предшественником более токсичных молекул, но более вероятно, что ущерб, нанесенный организму, вызван комбинацией различных соединений, которые могут действовать как ингибиторы ферментов или нарушать мембранный транспорт . [2] Индоксилсульфат является одним из наиболее хорошо охарактеризованных уремических токсинов. Было показано, что индоксилсульфат усугубляет сосудистое воспаление при атеросклерозе , модулируя поведение макрофагов . [8] [9]
Нарушаются многие регуляторные функции организма. Регуляция жидкостей организма, задержка соли, выделение кислот и азотистых метаболитов — все это нарушается и может колебаться в широких пределах. Регуляция жидкостей организма нарушается из-за неспособности выделять жидкости или из-за потери жидкости из-за рвоты или диареи. Регуляция соли нарушается, когда потребление соли низкое или объем сосудов недостаточен. Выделение кислот и выделение азотистых метаболитов нарушается при потере функции почек. [2]
Мочевина была кристаллизована и идентифицирована между 1797 и 1808 годами. [11] В то время предполагалось, что мочевина является источником аммиака в моче, и это было подтверждено в 1817 году. Была выдвинута гипотеза, что избыток мочевины может приводить к определенным расстройствам. Позже, в 1821 году, было подтверждено, что организм действительно вырабатывает мочевину и что она выводится почками. [11] В 1827 году мочевина была впервые синтезирована в лаборатории, что подтвердило состав мочевины и сделало ее первым биологическим веществом, синтезированным. В 1856 году мочевина была получена in vitro путем окисления белков. Именно в 1827 году Анри Дютроше зародил идею диализа, открыв разделение более мелких молекул от более крупных с помощью полупроницаемой мембраны. [11] Именно в 1829 и 1831 годах были получены убедительные доказательства того, что у некоторых пациентов уровень мочевины в крови был повышен. Они также предположили, что это может нанести вред. Более поздние исследования показали, что основные неврологические расстройства, такие как кома и судороги, не коррелируют с физическими данными, которые включают генерализованный отек мозга. Это предполагает, что уремия является формой заражения крови. [11] В 1851 году ET Frerich описал клинический уремический синдром и предположил, что механизмом его причины является токсичность. Именно в 1856 году J. Picard разработал чувствительный метод воспроизводимого измерения мочевины крови. Он смог обнаружить 40%-ное снижение концентрации мочевины между почечной артерией и почечной веной. Эта работа подтвердила тот факт, что почечная недостаточность совпадает с повышением мочевины крови. Именно J. Picard и работа ET Frerich сделали термин уремия популярным. [11]
Оральные симптомы уремии могут быть обнаружены у 90% пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов могут быть аммиачный привкус и запах во рту, стоматит , гингивит , снижение слюноотделения, ксеростомия и паротит. [12]
Одним из ранних симптомов почечной недостаточности является уремический запах . Это запах аммиака во рту, вызванный высокой концентрацией мочевины в слюне, которая впоследствии распадается на аммиак. [12] По мере повышения уровня азота мочевины в крови (АМК) у пациентов может развиться уремический стоматит. Уремический стоматит проявляется в виде псевдомембраны или откровенных язв с покраснением и кашицеобразным налетом во рту. Эти поражения могут быть связаны с высоким уровнем АМК (>150 мг/дл) и исчезают спонтанно, когда уровень АМК снижается с помощью медицинского лечения. Считается, что это вызвано потерей резистентности тканей и неспособностью противостоять травматическим воздействиям. [12] Кроме того, у пациента может развиться редкое проявление, называемое уремическим инеем . Это белый налет, обнаруженный на коже или во рту, который вызван остаточными кристаллами мочевины, оставшимися на эпителиальной поверхности после потоотделения и испарения слюны, или в результате снижения слюноотделения. [12] Ксеростомия — распространенное заболевание полости рта. Она возникает из-за сочетания прямого поражения слюнных желез, химического воспаления, обезвоживания и дыхания через рот. [12] Это может быть связано с ограниченным потреблением жидкости, неблагоприятным эффектом лекарственной терапии или низкой скоростью слюноотделения. [13] В некоторых случаях также может наблюдаться отек слюны. [12]
У пациентов с почечной недостаточностью иногда можно заметить бледность слизистой оболочки полости рта из-за анемии, вызванной снижением эритропоэтина. Уремия может привести к изменению агрегации тромбоцитов. Эта ситуация в сочетании с использованием гепарина и других антикоагулянтов при гемодиализе приводит к тому, что эти пациенты становятся предрасположенными к экхимозам , петехиям и кровоизлияниям в полости рта. [13] Это также может привести к мукозиту и глосситу , которые могут вызывать боль и воспаление языка и слизистой оболочки полости рта. Кроме того, пациенты могут также испытывать измененные вкусовые ощущения ( дисгевзия ) и быть предрасположенными к бактериальным и кандидозным инфекциям. Кандидоз чаще встречается у пациентов с трансплантацией почки из-за генерализованной иммуносупрессии. [13]
У детей с почечной недостаточностью наблюдается гипоплазия эмали молочных и постоянных зубов. Аномалии развития зубов коррелируют с возрастом, в котором возникают нарушения обмена веществ. Например, гипоплазия эмали в виде белого или коричневого окрашивания молочных зубов часто наблюдается у маленьких детей с ранним началом почечной недостаточности. [13] Неудовлетворительная гигиена полости рта, богатая углеводами диета, истощение, связанное с заболеванием, гипоплазия эмали, низкая скорость слюноотделения и длительный прием лекарств способствуют повышению риска образования кариозных полостей . [13] Однако у пациентов обычно наблюдается низкая активность кариеса, особенно у детей. [12] Это связано с наличием сильно буферизованной и щелочной слюны, вызванной высокой концентрацией азота мочевины и фосфата в слюне. Уровень pH слюны обычно превышает критический уровень pH для деминерализации эмали, и это помогает предотвратить образование кариозных полостей. [13] Кроме того, у пациентов с почечной недостаточностью часто встречаются сужение пульпы и кальцификация. [13] У пациентов, находящихся на диализе, тошнота и рвота, возникающие в результате лечения диализом, могут привести к серьезной эрозии зубов . [12]
При лечении пациентов с почечной недостаточностью стоматолог должен собрать полную историю болезни, уделяя особое внимание заболеваниям, связанным с ХПН, препаратам с назначенными дозировками, параметрам крови, срокам и типу проводимого диализа. [14] При необходимости эти аспекты можно обсудить напрямую с нефрологом. Любые изменения в препаратах или других аспектах лечения должны быть предварительно согласованы с нефрологом. [15]
Стоматологическое обследование таких пациентов состоит из неинвазивной полной оценки состояния зубов, пародонта и слизистой оболочки с рентгенографией для помощи в диагностическом процессе. Все потенциальные очаги инфекции должны быть перехвачены; к ним относятся пародонтальные и эндодонтические поражения, остаточные корни, частично прорезавшиеся и неправильно расположенные третьи моляры, периимплантит и поражения слизистой оболочки. При подозрении на пародонтит следует записать пародонтальную карту. Ортодонтические приспособления можно использовать, если они не мешают гигиене полости рта. [14]
Уремия часто наблюдается у пациентов, проходящих диализ из-за почечной недостаточности. Для пациентов, проходящих гемодиализ, важно определить график лечения. Стоматологическое лечение следует начинать на следующий день после гемодиализа по нескольким причинам: в крови не происходит накопления уремических токсинов, а циркулирующий гепарин отсутствует. Лечение не следует начинать в тот же день, что и гемодиализ, поскольку пациенты обычно плохо себя чувствуют, а их кровь гепаринизирована, что может вызвать чрезмерное кровотечение. Для пациентов, проходящих перитонеальный диализ, нет противопоказаний к стоматологическому лечению, за исключением случаев острых перитонеальных инфекций, когда плановую процедуру следует отложить. [12] [15]
Особое внимание следует уделять позиционированию пациента, избегая сдавливания руки с сосудистым доступом для гемодиализа. Любые инъекции или измерение артериального давления не следует проводить на руке с артериовенозной (АВ) фистулой. Если место АВ расположено на ноге, пациенту следует избегать длительного сидения, так как венозный отток может быть затруднен. Во время длительных стоматологических процедур стоматолог должен разрешать пациентам с местами АВ на ногах совершать короткую прогулку или некоторое время стоять каждый час. [ необходима цитата ]
Гемостатические средства следует назначать в случаях чрезмерного кровотечения, которое часто наблюдается при уремии и почечной недостаточности. Для контроля послеоперационного кровотечения следует регулярно использовать методы первичного закрытия и местные гемостатические средства. Для уменьшения кровотечения во время и после процедуры можно использовать транексамовую кислоту как в виде полоскания, так и перорально. [12] [15]
Пациенты, проходящие диализ, подвергаются многочисленным переливаниям крови и иммуносупрессии, связанной с почечной недостаточностью; таким образом, они подвергаются большему риску заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатитом типов B и C. Важно принять меры по контролю инфекций, чтобы избежать перекрестного заражения в стоматологической клинике и предотвратить риск заражения стоматологического персонала. [15]
Большинство лекарств выводится из организма, по крайней мере частично, почками. Из-за почечной недостаточности периоды полувыведения из плазмы лекарств, обычно выводимых с мочой, будут продлены, что приведет к повышенной токсичности. Многие препараты, которые обычно безопасно назначаются, нельзя назначать пациентам со сниженной функцией почек. Кроме того, некоторые препараты можно назначать, но дозировку необходимо уменьшить. Однако у пациентов, проходящих диализ, будет наблюдаться сокращение периода полувыведения из плазмы лекарств. [12] Антибиотики семейства аминогликозидов и тетрациклинов следует избегать из-за их нефротоксичности. Антибиотики выбора — пенициллины, клиндамицин и цефалоспорины, которые можно назначать в обычных дозах, даже если терапевтический диапазон будет расширен. [15] Из анальгетиков парацетамол является вариантом выбора в случаях эпизодической боли. Аспирин характеризуется антитромбоцитарной активностью, поэтому его следует избегать у пациентов с уремией. [15] Задача фармакотерапии пациентов с почечной недостаточностью заключается в поддержании терапевтического уровня препарата в узком диапазоне, чтобы избежать субтерапевтической дозировки и токсичности. [12]