Интактная дилатация и извлечение ( D&X, IDX или интактная D&E ) — это хирургическая процедура, которая прерывает и удаляет неповрежденный плод из матки . Процедура используется как после выкидышей , так и для абортов во втором и третьем триместрах беременности . При использовании для выполнения аборта неповрежденная D&E может произойти после фетицида или на живом плоде.
В Соединенных Штатах , где федеральный закон описывает неповрежденный D&E на живом плоде как аборт с частичным рождением , [1] [2] эта процедура встречается редко. Например, в 2000 году только 0,17% всех абортов в Соединенных Штатах (2232 из 1313000) были выполнены с использованием неповрежденного D&E. [3] Примерно в то же время его использование стало центральным моментом дебатов об абортах в США . Федеральный Закон о запрете абортов с частичным рождением 2003 года , который был поддержан Верховным судом Соединенных Штатов в деле Гонсалес против Кархарта , [1] [4] запрещает неповрежденный D&E плода с сердцебиением в большинстве, хотя и не во всех, обстоятельствах.
Как и в случае с неинтактным D&E или индукцией родов во втором триместре, целью D&E является прекращение беременности путем удаления плода и плаценты. Пациентки, у которых диагностированы серьезные врожденные аномалии плода, могут предпочесть интактную процедуру, чтобы осмотреть останки, погоревать и достичь закрытия . [4] [5] В случаях, когда запрашивается вскрытие, интактная процедура позволяет провести более полное обследование тела.
Неповрежденный D&E также используется при абортах, чтобы минимизировать попадание инструментов в матку, снижая риск травмы. Он также снижает риск разрывов шейки матки, которые могут быть вызваны удалением костных частей из матки, и риск задержки частей плода в матке, таких как мозговое вещество и ткани. [4]
Как и в случае с неинтактным D&E, интактное D&E может проводиться в отдельных клиниках, амбулаторных хирургических центрах и в больницах. Интраоперационный контроль боли обычно зависит от обстановки и характеристик пациента, но обычно включает местную анальгезию с внутривенной седацией или общей анестезией. Для снижения риска инфекции вводятся предоперационные антибиотики. [6] В случаях, когда женщина резус-отрицательна, вводится иммуноглобулин Rho(D) (RhoGam) для предотвращения риска развития эритробластоза плода (гемолитической болезни новорожденных) при последующих беременностях. [5] Интактное D&E более осуществимо среди женщин с большим количеством родов , на более поздних сроках беременности и при большем раскрытии шейки матки. [4] Абсолютных противопоказаний нет.
Операции предшествует подготовка шейки матки, которая может занять несколько дней. Осмотические расширители , натуральные или синтетические стержни, которые впитывают влагу из шейки матки , помещаются в шейку матки и механически расширяют шейку матки в течение нескольких часов или дней. Мизопростол может быть использован для дальнейшего смягчения шейки матки. Неповрежденное D&E может быть выполнено только при 2–5 сантиметрах расширения шейки матки . [5]
В начале процедуры может быть сделана инъекция дигоксина или хлорида калия плоду , чтобы обеспечить размягчение костей плода или соблюсти соответствующие законы в юрисдикции врача и федеральный Закон США о запрете абортов при частичных родах. [4] Пересечение пуповины также может быть использовано для индукции гибели плода перед его удалением. [7]
Во время операции плод извлекается из матки в тазовом предлежании . Если предлежание плода не тазовое, можно использовать щипцы или ручную манипуляцию, чтобы повернуть его в тазовое предлежание, пока он находится в матке (внутренний вариант). [6] Череп плода обычно является самой большой частью тела плода, и его удаление может потребовать механического сжатия, если он слишком велик, чтобы пройти через цервикальный канал. [5] Декомпрессия черепа может быть достигнута путем разреза и отсасывания мозга или путем использования щипцов для сжатия черепа. [4]
Восстановление после интактного D&E похоже на восстановление после неинтактного D&E. Послеоперационная боль обычно минимальна и контролируется с помощью НПВП . В случаях атонии матки и соответствующей потери крови можно назначить метергин или мизопростол для стимуляции сокращения матки и достижения гемостаза . [5] Пациентки, недавно перенесшие интактный D&E, контролируются на предмет признаков коагулопатии , перфорации матки , атонии матки, задержки ткани или кровотечения . [4]
Риски интактного D&E аналогичны рискам неинтактного D&E и включают послеоперационную инфекцию, кровотечение или травму матки. В целом, уровень осложнений низкий, а уровень серьезных осложнений (требующих переливания крови, хирургического вмешательства или лечения в больнице) варьируется от 0 на 1000 случаев до 2,94 на 1000 случаев. Уровень незначительных осложнений составляет приблизительно 50 на 1000 (5%), что равно уровню незначительных осложнений для неинтактного D&E; уровень серьезных осложнений выше при неинтактном D&E. [4]
Данные, напрямую сравнивающие безопасность неинтактного и интактного D&E, ограничены. [8] Нет разницы в послеоперационной кровопотере или серьезных осложнениях по сравнению с неинтактным D&E. [8] [9] Нет разницы в риске последующих преждевременных родов. [10] [9] Риск остаточной ткани ниже, поскольку плод удаляется неповрежденным. [6]
В некоторых случаях врач не может извлечь плод целиком из-за анатомических ограничений. Это может представлять психологическую проблему для пациента, который хочет увидеть останки, или сделать невозможным проведение всеобъемлющей аутопсии, исключая точную посмертную диагностику аномалий плода. [4]
Термин «аборт при частичном рождении» в основном используется в политическом дискурсе — главным образом, в отношении законности абортов в Соединенных Штатах . [11] Этот термин не признан в качестве медицинского термина Американской медицинской ассоциацией [12] или Американским колледжем акушеров и гинекологов . [13] Этот термин был впервые предложен в 1995 году конгрессменом Чарльзом Т. Канади при разработке первоначального предложения о запрете абортов при частичном рождении . [14] [15] По словам Кери Фолмар, юриста, ответственного за формулировку законопроекта, термин был разработан в начале 1995 года на встрече между ней, Чарльзом Т. Канади и лоббистом Национального комитета по праву на жизнь Дугласом Джонсоном. [16] Канади не смог найти эту конкретную практику аборта, названную ни в одном медицинском учебнике, и поэтому он и его помощники дали ей такое название. [17] Термин «аборт с частичным рождением» впервые был использован в СМИ 4 июня 1995 года в статье Washington Times , посвященной законопроекту. [ необходима цитата ]
В США федеральный закон определяет «аборт с частичным рождением» как любой аборт, при котором жизнь плода прекращается после извлечения из тела матери до точки «за пупком [плода]» или «в случае предлежания головой вперед вся головка плода находится вне тела матери» в момент прекращения жизни. Верховный суд США постановил, что термины «аборт с частичным рождением» и «неповрежденное расширение и извлечение» в основном являются синонимами. [18] Однако существуют случаи, когда эти пересекающиеся термины не совпадают. Например, процедура неповрежденного D&E может использоваться для удаления умершего плода (например, из-за выкидыша или фетицида ), который достаточно развит, чтобы для его извлечения потребовалось расширение шейки матки. [19] Удаление мертвого плода не соответствует федеральному юридическому определению «аборт с частичным рождением», в котором указано, что частичные роды должны предшествовать «явному действию, отличному от завершения родов, которое убивает частично рожденный живой плод». [20]
В дополнение к федеральному запрету, также был ряд запретов на аборты при частичном рождении в штатах. Там суды установили, что законодательство штата (а не федеральное законодательство), направленное на запрет «абортов при частичном рождении», может быть истолковано как применимое к некоторым неинтактным процедурам расширения и эвакуации (D&E). [21] Неинтактное D&E, хотя и выполняется на схожих сроках беременности, является принципиально другой процедурой.
Некоторые люди считают, что процедура D&E иллюстрирует, что аборт, и особенно аборт на поздних сроках , является лишением человеческой жизни и, следовательно, должен быть незаконным. Люди, которые так считают, считают эту процедуру детоубийством , [ 22] позицию, которую многие участники антиабортного движения распространяют на все аборты. [23] Некоторые сторонники, как за, так и против права на аборт, рассматривают нетронутую проблему D&E как центральное поле битвы в более широких дебатах об абортах , пытаясь создать правовой прецедент, чтобы постепенно либо сократить, либо постепенно увеличить доступ ко всем методам аборта. [24]
Доктор Мартин Хаскелл назвал интактную процедуру D&E «быстрым хирургическим амбулаторным методом» для абортов в конце второго и начале третьего триместра. [25] Закон о запрете абортов при частичных родах 2003 года описывает ее как «ужасную и бесчеловечную процедуру, которая никогда не является необходимой с медицинской точки зрения». [26]
Согласно сообщению BBC о решении Верховного суда США по делу Гонсалес против Кархарта , «правительственные юристы и другие лица, выступающие за запрет, заявили, что существуют альтернативные и более широко используемые процедуры, которые по-прежнему являются законными, — включающие расчленение плода в матке». [27] В статье в журнале Harper's говорится, что «защита запрета на аборты при частичном рождении... требует аргументации перед судьями в том, что извлечение плода из тела женщины по частям является законным, приемлемым с медицинской точки зрения и безопасным; но что извлечение плода целиком, так что, если женщина пожелает, плод можно будет завернуть в одеяло и передать ей, по закону наказывается штрафом или тюремным заключением сроком до двух лет, или и тем, и другим». [16] С другой стороны, противники права на аборт формулируют проблему как проблему, в которой жизнь частично рожденного ребенка является одноразовой, в то время как протягивание ребенка всего на несколько дюймов вниз по родовому каналу автоматически превращает его в «живого человека, обладающего правами и заслуживающего защиты». [28] Верховный суд США заявил, что неразрушенное абортирование и аборт остаются законными, если сначала была сделана фетицидная инъекция, когда плод все еще полностью находится внутри тела матери. [19]
Также существуют разногласия относительно того, почему используется эта процедура. Хотя известные защитники метода утверждали в 1995 и 1996 годах, что он использовался только или в основном в острых медицинских обстоятельствах, лоббист Рон Фицсиммонс, исполнительный директор Национальной коалиции поставщиков услуг абортов (торговая ассоциация поставщиков услуг абортов), сказал The New York Times (26 февраля 1997 года): «В подавляющем большинстве случаев процедура проводится здоровой матери со здоровым плодом, срок беременности которого составляет 20 недель или более». [29] Некоторые известные противники права на аборт быстро защитили точность заявлений Фицсиммонса, [30] в то время как другие осудили Фицсиммонса как корыстного. [31]
В поддержку Закона о запрете абортов при частичных родах медсестра, которая была свидетельницей трех интактных процедур D&E, нашла их крайне тревожными и описала одну из них, проведенную на плоде с синдромом Дауна на сроке 26,5 недель , давая показания перед судебным подкомитетом Палаты представителей США . [32]
Журналистка наблюдала три интактных и две неинтактных процедуры D&E с участием плодов в возрасте от 19 до 23 недель. Она «следила за любыми признаками дистресса плода, но... [она] не могла увидеть никакой реакции, никакого рефлекторного спазма, ничего. Было ли это результатом анестезии или неразвитой системы плода для болевой чувствительности, одно было ясно: не было никакой заметной реакции плода». [33]
Поставщик услуг по абортам Уоррен Херн утверждал в 2003 году: «Ни одна рецензируемая статья или отчет о случаях никогда не публиковалась, описывающая что-либо вроде аборта «частичного рождения», «неповрежденного D&E» (для «расширения и извлечения») или любого из его синонимов». [34] Поэтому Херн выразил неуверенность относительно того, что означают все эти термины. Верховный суд США постановил в деле Гонсалес против Кархарта , что эти термины федерального закона не являются расплывчатыми, поскольку закон конкретно детализировал запрещенную процедуру: он указал анатомические ориентиры, за пределы которых плод не должен быть доставлен, и криминализировал такую процедуру только в том случае, если «явное» фатальное действие совершается над плодом после «частичного родоразрешения». [18]
Начиная с 1995 года, под руководством республиканцев в Конгрессе , Палата представителей США и Сенат США несколько раз пытались принять меры, запрещающие эту процедуру. Конгресс принял две такие меры с большим перевесом во время президентства Билла Клинтона , но Клинтон наложил вето на эти законопроекты в апреле 1996 и октябре 1997 на том основании, что они не включали исключения по состоянию здоровья. Последующие попытки Конгресса преодолеть вето оказались безуспешными.
Основная часть судебной тяжбы по поводу запрета процедуры касается медицинских исключений, которые разрешали бы процедуру в особых обстоятельствах. Решение Верховного суда 1973 года по делу Роу против Уэйда , которое объявило многие ограничения на аборты на уровне штата неконституционными, позволило штатам запрещать аборты постжизнеспособных плодов, если аборт не был «необходим для сохранения жизни или здоровья матери». Сопутствующее постановление по делу Доу против Болтона поддержало вопреки неопределенности закон штата, который определял здоровье как включающее психическое и физическое здоровье. Суд никогда прямо не постановил, как вопрос конституционного права, что штаты должны разрешать аборты постжизнеспособных плодов, если это необходимо для психического здоровья женщины, но многие считают, что Доу подразумевает именно это. Обеспокоенность тем, что исключение по состоянию здоровья можно толковать столь либерально, отчасти объясняет, почему сторонники Закона о запрете абортов при частичных родах не хотели его включать.
В 2003 году был подписан Закон о запрете абортов при частичных родах (HR 760, S. 3); Палата представителей приняла его 2 октября 281 голосом против 142, Сенат принял его 21 октября 64 голосами против 34, а президент Джордж Буш-младший подписал его 5 ноября.
Начиная с начала 2004 года, Федерация планирования семьи Америки , Национальная федерация абортов и врачи, проводящие аборты в Небраске, оспаривали запрет в федеральных окружных судах Северного округа Калифорнии , Южного округа Нью-Йорка и округа Небраска . Все три окружных суда в том же году постановили запрет неконституционным. Их соответствующие федеральные апелляционные суды — Девятый округ , Второй округ и Восьмой округ соответственно — подтвердили эти решения в апелляции.
Все три дела были обжалованы в Верховном суде США и объединены в дело Гонсалес против Кархарта . 18 апреля 2007 года Верховный суд проголосовал за сохранение Закона о запрете абортов при частичных родах решением 5–4. [35] Судья Кеннеди написал от имени большинства, и к нему присоединились судьи Томас , Скалиа , Алито и главный судья Робертс . Особое мнение было написано судьей Гинзбург , и к нему присоединились судьи Стивенс , Саутер и Брейер .
Во многих штатах действуют запреты на аборты на поздних сроках , которые распространяются на интактные аборты, проводимые после того, как плод стал жизнеспособным .
Многие штаты также приняли запреты, специально предназначенные для интактного D&E. Первым был Огайо, который в 1995 году принял закон, который называл процедуру расширением и извлечением . В 1997 году Апелляционный суд Соединенных Штатов по Шестому округу признал закон неконституционным на том основании, что он создавал существенное и неконституционное препятствие на пути женщин, желающих сделать аборт до достижения жизнеспособности плода во втором триместре .
В период с 1995 по 2000 год еще 28 штатов приняли запреты на аборты при частичных родах, все они были похожи на предлагаемые федеральные запреты и все не имели исключений для здоровья женщины. Многие из этих законов штатов столкнулись с юридическими проблемами, и Небраска стала первой, кто принял решение в деле Стенберг против Кархарта . Федеральный окружной суд признал закон Небраски неконституционным по двум пунктам. Во-первых, формулировка законопроекта была слишком широкой, что потенциально делало ряд процедур аборта незаконными и, таким образом, создавало неоправданное бремя для возможности выбора женщины. Во-вторых, законопроект не предусматривал необходимых исключений для здоровья женщины. Решение было обжаловано и подтверждено как Восьмым округом, так и Верховным судом в июне 2000 года, тем самым разрешив юридические проблемы аналогичных запретов штатов по всей стране.
После решения по делу Стенберг против Кархарта Вирджиния, Мичиган и Юта приняли законодательство, очень похожее на закон Небраски, отмененный как неконституционный. Закон Мичигана был также отменен за широту и отсутствие исключения по состоянию здоровья. Закон Юты остается в силе, ожидая суда, но не подлежит исполнению в соответствии с предварительным судебным запретом. Закон Вирджинии изначально был признан недействительным, но был отменен и возвращен в Окружной суд после решения по делу Гонсалес против Кархарта , где он был признан конституционным. И это несмотря на то, что закон Вирджинии криминализирует аборты для случайного или преднамеренного нетронутого D&E.
В 2000 году в Огайо был введен еще один запрет на «аборт частичного рождения». Закон отличался от предыдущих попыток запрета тем, что он специально исключал процедуры D&E, а также предусматривал узкое исключение по состоянию здоровья. Этот закон был поддержан апелляцией в Шестом округе в 2003 году на том основании, что «он разрешал процедуру частичного рождения, когда это было необходимо для предотвращения значительных рисков для здоровья».
В 2003 году Сенат Мичигана представил законопроект № 395, который изменил бы определение рождения и, следовательно, фактически запретил бы нетронутое D&E. Определение рождения, как дано в законопроекте, было таково, что как только любая часть тела вышла за пределы introitus, это считается рождением. Законопроект включал исключение для здоровья матери. Законопроект был принят как Сенатом, так и Палатой представителей, но был наложен вето губернатором Дженнифер Грэнхолм . [36]
После принятия Закона о запрете абортов при частичном рождении в США и аналогичных законов штатов поставщики услуг по поздним абортам обычно вызывают и документируют смерть плода перед началом любой процедуры по позднему аборту. Поскольку запреты применяются только к абортам живых плодов, это защищает поставщиков услуг по абортам от судебного преследования. Наиболее распространенным методом индукции гибели плода является инъекция дигоксина внутриутробно или хлорида калия внутригрудно. [5] [37]
Отвечая на вопрос о политике правительства Великобритании по этому вопросу в парламенте , баронесса Эндрюс заявила, что:
Нам неизвестно о процедуре, называемой «аборт частичного рождения», которая используется в Великобритании. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) полагает, что этот метод аборта никогда не используется в качестве первичной или упреждающей техники и может применяться только в непредвиденных обстоятельствах с целью снижения материнской смертности или тяжелой заболеваемости . [38]