Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам ( DSM ; последнее издание: DSM-5-TR , опубликовано в марте 2022 года [1] ) — это публикация Американской психиатрической ассоциации (APA) для классификации психических расстройств с использованием общего языка и стандартные критерии. Это основная книга по диагностике и лечению психических расстройств в США и Австралии [2] , тогда как в других странах она может использоваться совместно с другими документами. DSM-5 считается одним из основных руководств по психиатрии наряду с Международной классификацией болезней ICD , CCMD и Руководством по психодинамической диагностике . Однако не все поставщики медицинских услуг полагаются на DSM-5 в качестве руководства, поскольку диагнозы психических расстройств по МКБ используются во всем мире [3] , а научные исследования часто измеряют изменения в баллах по шкале симптомов, а не изменения в критериях DSM-5 для определения диагноза психических расстройств. реальные последствия вмешательств в области психического здоровья. [4] [5] [6] [7]
Его используют исследователи, агентства по регулированию психиатрических препаратов , компании медицинского страхования , фармацевтические компании , правовая система и политики. Некоторые специалисты в области психического здоровья используют это руководство, чтобы определить и сообщить диагноз пациента после обследования. Больницы, клиники и страховые компании в США могут потребовать диагноз DSM для всех пациентов с психическими расстройствами. Исследователи в области здравоохранения используют DSM для классификации пациентов в исследовательских целях.
DSM развился из систем сбора переписи населения и статистики психиатрических больниц , а также из руководства армии США . Изменения, внесенные с момента его первой публикации в 1952 году, постепенно увеличивали общее количество психических расстройств , удаляя при этом те, которые больше не считаются психическими расстройствами.
Недавние издания DSM получили похвалу за стандартизацию психиатрического диагноза, основанного на эмпирических данных, в отличие от теоретической нозологии (отрасли медицинской науки , занимающейся классификацией болезней ), используемой в DSM-III. [ нужна цитация ] Однако это также вызвало споры и критику, включая постоянные вопросы, касающиеся надежности и обоснованности многих диагнозов; использование произвольных разделительных линий между психическим заболеванием и « нормальностью »; возможная культурная предвзятость ; и медикализация человеческих страданий. [8] [9] [10] [11] [12] Сама АПА опубликовала информацию о том, что межэкспертная надежность низкая для многих расстройств, включенных в DSM-5, включая большое депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство . [13]
Альтернативной, широко используемой классификационной публикацией является Международная классификация болезней (МКБ), выпускаемая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). [14] МКБ имеет более широкую сферу применения, чем DSM, и охватывает общее состояние здоровья, а также психическое здоровье; глава 5 МКБ конкретно посвящена психическим и поведенческим расстройствам. Более того, хотя DSM является самой популярной системой диагностики психических расстройств в США, МКБ используется более широко в Европе и других частях мира, что дает ей гораздо больший охват, чем DSM. Международный опрос психиатров в шестидесяти шести странах сравнил использование МКБ -10 и DSM-IV. Было обнаружено, что первый чаще используется для клинической диагностики, а второй больше ценится для исследований. [15] Это может быть связано с тем, что DSM имеет тенденцию уделять больше внимания четким диагностическим критериям, в то время как МКБ имеет тенденцию уделять больше внимания суждениям врача и избегать диагностических критериев, если они не подтверждены независимо. То есть описания психических расстройств в МКБ, как правило, представляют собой более качественную информацию, например, общие описания того, как обычно выглядят различные расстройства. DSM больше фокусируется на количественных и практических критериях; например, чтобы поставить диагноз «Х-расстройство», необходимо соответствовать 5 из 9 критериев в течение как минимум 6 месяцев. [16]
DSM -IV-TR (4-е изд.) содержит специальные коды, позволяющие сравнивать руководства DSM и ICD, которые могут не совпадать систематически, поскольку версии не координируются одновременно. [17] Хотя недавние издания DSM и ICD стали более похожими благодаря соглашениям о сотрудничестве, каждое из них содержит информацию, отсутствующую в другом. [18] Например, два руководства содержат перекрывающиеся, но существенно разные списки признанных синдромов, связанных с культурой . [19] МКБ также имеет тенденцию уделять больше внимания первичной медицинской помощи, а также странам с низким и средним уровнем дохода, в отличие от DSM, ориентированного на вторичную психиатрическую помощь в странах с высоким уровнем дохода. [16]
Первоначальным толчком к разработке классификации психических расстройств в США стала необходимость сбора статистической информации. Первой официальной попыткой стала перепись 1840 года , в которой использовалась единственная категория: « идиотизм / безумие ». Три года спустя Американская статистическая ассоциация заявила официальный протест Палате представителей США , заявив, что «наиболее вопиющие и примечательные ошибки обнаруживаются в утверждениях, касающихся нозологии , распространенности безумия, слепоты, глухоты и немоты среди народа». этой нации», отметив, что во многих городах афроамериканцы были отмечены как сумасшедшие, и назвав эту статистику по существу бесполезной. [20]
Ассоциация медицинских суперинтендантов американских учреждений для душевнобольных («Ассоциация суперинтендантов») была образована в 1844 году. [21]
В 1860 году во время международного статистического конгресса, проходившего в Лондоне, Флоренс Найтингейл выдвинула предложение, результатом которого стала разработка первой международной модели систематического сбора больничных данных.
В 1872 году Американская медицинская ассоциация (АМА) опубликовала свою Номенклатуру болезней , в которую вошли различные «расстройства интеллекта». [22] Однако его использование было недолгим. [23]
Эдвард Джарвис, а затем Фрэнсис Амаса Уокер помогли расширить перепись с двух томов в 1870 году до двадцати пяти томов в 1880 году .
В 1888 году Управление переписи населения опубликовало 582-страничный том Фредерика Х. Уайнса под названием « Отчет о неполноценных, зависимых и правонарушенных классах населения Соединенных Штатов по данным десятой переписи населения (1 июня 1880 года)» . Уайнс использовал семь категорий психических заболеваний, которые также были приняты Суперинтендантами: слабоумие , дипсомания (неконтролируемая тяга к алкоголю), эпилепсия , мания , меланхолия , мономания и парез . [25]
В 1892 году Ассоциация суперинтендантов расширила свое членство, включив в него других работников психического здоровья, и была переименована в Американскую медико-психологическую ассоциацию (AMPA). [26]
В 1893 году французский врач Жак Бертильон представил Классификацию причин смерти Бертильона на конгрессе Международного статистического института (ISI) в Чикаго. [27] [28] (ISI поручило ему создать его в 1891 году). [28] Ряд стран приняли систему ISI. В 1898 году Американская ассоциация общественного здравоохранения (APHA) рекомендовала регистраторам США также принять эту систему. [28]
В 1900 году конференция ISI в Париже реформировала Классификацию Бертильона и создала Международный список причин смерти (ILCD) . [28] Еще одна конференция будет проводиться каждые десять лет, и будет выпущено новое издание ILCD. В конечном итоге было выпущено пять. Нелетальные состояния не были включены.
В 1903 году нью-йоркская больница Бельвью опубликовала «Номенклатуру болезней и состояний больницы Бельвью», которая включала раздел «Психические заболевания». Редакции были выпущены в 1909 и 1911 годах. Они были выпущены при содействии АМА и Бюро переписи населения. [29]
В 1917 году совместно с Национальной комиссией по психической гигиене (ныне Mental Health America ) Американская медико-психологическая ассоциация разработала новое руководство для психиатрических больниц, получившее название « Статистическое руководство по использованию учреждений для душевнобольных ». В это руководство вошли двадцать два диагноза. Ассоциация несколько раз пересматривала его, и к десятому изданию в 1942 году оно стало называться « Статистическое руководство по использованию больниц психических заболеваний» . [30] [31]
В 1921 году AMPA стала нынешней Американской психиатрической ассоциацией (APA). [32]
В предисловии первого издания DSM отмечается: «В конце двадцатых годов каждый крупный учебный центр использовал систему собственного происхождения, ни одна из которых не отвечала больше, чем насущным потребностям местного учебного заведения». [33]
В 1933 году было выпущено общее медицинское руководство АМА « Стандартная классифицированная номенклатура болезней » (именуемая « Стандарт») . [34] Наряду с Нью-Йоркской медицинской академией АПА предоставила подраздел психиатрической номенклатуры . [35] В течение двух лет он получил широкое распространение в США. [33] В 1934 году был внесен существенный пересмотр Статистического руководства, чтобы привести его в соответствие с новым стандартом. [33] Был выпущен ряд редакций Стандарта, последняя из которых была выпущена в 1961 году. [36]
Вторая мировая война стала свидетелем широкомасштабного участия психиатров США в отборе, обработке, оценке и лечении солдат. [37] Это сместило акцент с психиатрических учреждений и традиционных клинических перспектив. Вооруженные силы США первоначально использовали Стандарт, но обнаружили, что в нем отсутствуют соответствующие категории для многих распространенных условий, которые беспокоили войска. Военно -морской флот США внес некоторые незначительные изменения, но «армия внесла гораздо более радикальный пересмотр, отказавшись от основных принципов Стандарта и попытавшись выразить современные концепции психических расстройств». [33]
Под руководством Джеймса Форрестола [38] комитет, возглавляемый психиатром бригадным генералом Уильямом К. Меннингером , при содействии Службы психиатрических больниц [39] разработал новую классификационную схему в 1944 и 1945 годах.
Опубликовано в Техническом бюллетене военного ведомства, Медицинский, 203 (TB MED 203); «Номенклатура и метод записи диагнозов» была выпущена вскоре после войны, в октябре 1945 года под эгидой Управления главного хирурга . [40] Оно было перепечатано в «Журнале клинической психологии» для гражданского использования в июле 1946 года под новым названием « Номенклатура психических расстройств и реакций» . [41] Эта система стала известна как «Медицинская 203».
Эта номенклатура в конечном итоге была принята всеми вооруженными силами, и «различные модификации номенклатуры Вооруженных Сил [были] введены во многие клиники и больницы психиатрами, вернувшимися с военной службы». [33] В 1947 году Управление по делам ветеранов также приняло слегка измененную версию стандарта. [38]
В 1949 году была выпущена доработанная «Номенклатура объединенных вооруженных сил и метод регистрации психиатрических состояний ».
В 1948 году недавно созданная Всемирная организация здравоохранения взяла на себя обслуживание ILCD. Они значительно расширили ее, впервые включили несмертельные состояния и переименовали ее в Международную статистическую классификацию болезней (МКБ). В предисловии к DSM-I говорится, что МКБ-6 «относит психические расстройства к рубрикам, аналогичным рубрикам номенклатуры вооруженных сил». [33]
Комитету APA по номенклатуре и статистике было поручено разработать версию Medical 203 специально для использования в Соединенных Штатах, чтобы стандартизировать разнообразное и запутанное использование различных документов. В 1950 году комитет АПА провел проверку и консультации. Он распространил адаптацию Medical 203, номенклатуры Стандарта , а также модификации Стандарта системы VA примерно 10% членов APA. Ответили 46% членов, при этом 93% одобрили изменения. После некоторых дальнейших доработок « Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» было одобрено в 1951 году и опубликовано в 1952 году. Структура и концептуальная основа были такими же, как в Medical 203, и многие отрывки текста были идентичны. [40] Руководство состояло из 130 страниц и перечисляло 106 психических расстройств. [43] Они включали несколько категорий «нарушений личности», обычно отличающихся от «неврозов» (нервозность, эгодистония ). [44]
В предисловии к этому изданию говорится, что оно является продолжением « Статистического руководства по использованию больниц для душевнобольных». [33] Каждому предмету был присвоен эквивалентный код МКБ-6, где это применимо.
DSM-I сосредоточен на трех классах симптомов: психотических, невротических и поведенческих. [45] В рамках каждого класса психических расстройств предоставляется классифицирующая информация, позволяющая дифференцировать состояния со схожими симптомами. В каждом широком классе расстройств (например, «Психоневротические расстройства» или «Расстройства личности») перечислены все возможные диагнозы, как правило, от наименее тяжелого до наиболее тяжелого. [45] Версия DSM 1952 года также включает разделы, подробно описывающие, как регистрировать расстройства пациентов, а также их демографические данные. [45] Форма включает такую информацию, как место проживания пациента, статус госпитализации, дату/состояние выписки и тяжесть расстройства. [45] На рисунке 1 представлена форма, которую психиатров просили использовать для записи предварительной диагностической информации. [45]
Более того, APA включила гомосексуализм в DSM как социопатическое расстройство личности. Гомосексуализм: психоаналитическое исследование мужчин-гомосексуалистов , крупномасштабное исследование гомосексуализма, проведенное Ирвингом Бибером и другими авторами в 1962 году, было использовано для оправдания включения этого расстройства в качестве предполагаемого патологического скрытого страха перед противоположным полом, вызванного травматическими отношениями между родителями и детьми. Эта точка зрения имела влияние в медицинской среде. [46] Однако в 1956 году психолог Эвелин Хукер провела исследование, сравнивающее счастье и уравновешенность самоидентифицированных гомосексуальных мужчин с гетеросексуальными мужчинами, и не обнаружила никакой разницы. [46] Ее исследование ошеломило медицинское сообщество и сделало ее героиней для многих геев и лесбиянок, [47] но гомосексуализм оставался в DSM до мая 1974 года. [48]
В 1960-е годы возникло множество проблем с самой концепцией психических заболеваний . Эти вызовы исходили от таких психиатров, как Томас Сас , который утверждал, что психические заболевания — это миф, используемый для маскировки моральных конфликтов; от таких социологов, как Эрвинг Гоффман , который сказал, что психические заболевания являются еще одним примером того, как общество навешивает ярлыки и контролирует нонконформистов; от поведенческих психологов , которые бросили вызов фундаментальной зависимости психиатрии от ненаблюдаемых явлений; и от активистов за права геев, которые раскритиковали включение АПА гомосексуализма в список психических расстройств. Исследование Розенхана , опубликованное в журнале Science , получило широкую огласку и было расценено как атака на эффективность психиатрической диагностики. [49]
АПА приняла активное участие в следующем значительном пересмотре раздела МКБ, посвященного психическим расстройствам (версия 8 в 1968 году). Было решено продолжить пересмотр DSM, который был опубликован в 1968 году. DSM-II был похож на DSM-I, перечислял 182 расстройства и имел объем 134 страницы. Термин «реакция» был исключен, но термин « невроз » сохранен. И DSM-I, и DSM-II отражали преобладающую психодинамическую психиатрию [50] , хотя оба руководства также включали биологические аспекты и концепции из системы классификации Крепелина . Симптомы конкретных нарушений подробно не уточнялись. Многие из них рассматривались как отражение широких глубинных конфликтов или неадекватных реакций на жизненные проблемы, коренящиеся в различии между неврозом и психозом (грубо говоря, тревога/депрессия, в целом соприкасающаяся с реальностью, в отличие от галлюцинаций или бреда, оторванных от реальности). Социологические и биологические знания были включены в модель, которая не подчеркивала четкую границу между нормальностью и ненормальностью. [51] Идея о том, что расстройства личности не связаны с эмоциональным стрессом, была отвергнута. [44]
Влиятельная статья 1974 года Роберта Спитцера и Джозефа Л. Фляйсса продемонстрировала, что второе издание DSM (DSM-II) было ненадежным диагностическим инструментом. [52] Спитцер и Фляйсс обнаружили, что разные специалисты, использующие DSM-II, редко соглашались при диагностике пациентов со схожими проблемами. Анализируя предыдущие исследования восемнадцати основных диагностических категорий, Спитцер и Фляйсс пришли к выводу, что «не существует диагностических категорий, надежность которых была бы одинаково высокой. Надежность оказывается удовлетворительной только для трех категорий: умственная отсталость, органический мозговой синдром (но не его подтипы). и алкоголизм. Уровень достоверности не выше среднего для психоза и шизофрении и плохой для остальных категорий». [53]
По словам Рональда Байера, психиатра и активиста за права геев, конкретные протесты активистов за права геев против АПА начались в 1970 году, когда организация провела свой съезд в Сан-Франциско . Активисты сорвали конференцию, перебивая выступающих, крича и высмеивая психиатров, которые считали гомосексуальность психическим расстройством. В 1971 году активист за права геев Фрэнк Камени работал с коллективом Фронта освобождения геев , проводя демонстрацию на съезде АПА. На конференции 1971 года Камени схватил микрофон и крикнул: «Психиатрия — это воплощенный враг. Психиатрия вела против нас беспощадную войну на истребление. Вы можете воспринимать это как объявление войны против вас». [54]
Этот гей-активизм возник в контексте более широкого антипсихиатрического движения, которое вышло на первый план в 1960-х годах и бросило вызов легитимности психиатрического диагноза. Активисты, выступающие против психиатрии, протестовали на тех же съездах АПА, используя некоторые общие лозунги и интеллектуальные основы, как и гей-активисты. [55] [56]
Принимая во внимание данные таких исследователей, как Альфред Кинси и Эвелин Хукер , в седьмом издании DSM-II в 1974 году гомосексуализм больше не включался в категорию расстройств. [a] После голосования попечителей АПА в 1973 году и подтверждения более широкого состава АПА в 1974 году диагноз был заменен категорией «нарушение сексуальной ориентации». [57] [58]
Появление DSM III представляло собой «квантовый скачок» с точки зрения масштаба и охвата руководства. [59] В 1974 году было принято решение о пересмотре DSM, и председателем рабочей группы был выбран психиатр Роберт Спитцер . Первоначальным стимулом было приведение номенклатуры DSM в соответствие с Международной классификацией болезней (МКБ). Пересмотр приобрел гораздо более широкий мандат под влиянием и контролем Спитцера и выбранных им членов комитета. [60] Одной из дополнительных целей было повышение единообразия и достоверности психиатрических диагнозов после ряда критических анализов, включая знаменитый эксперимент Розенхана . Также возникла необходимость стандартизировать диагностическую практику в Соединенных Штатах и в других странах после того, как исследования показали, что психиатрические диагнозы различаются в Европе и Соединенных Штатах. [61] Установление последовательных критериев было попыткой облегчить процесс фармацевтического регулирования.
На критерии, принятые для многих психических расстройств, повлияли Критерии исследовательской диагностики (RDC) и Критерии Фейнера , которые только что были разработаны группой психиатров, ориентированных на исследования, базирующихся в основном на Медицинской школе Вашингтонского университета и Психиатрической больнице штата Нью-Йорк. Институт . Однако влияние клинических психиатров, которые сами часто работали с психоаналитическими идеями, все еще было сильным. [62] Другие критерии и потенциальные новые категории расстройств были установлены в результате дебатов, споров и консенсуса во время заседаний комитета под председательством Спитцера. Основная цель заключалась в том, чтобы основывать категоризацию на разговорном английском языке (который было бы легче использовать в федеральных административных учреждениях), а не на предположении о причине, хотя его категориальный подход по-прежнему предполагал, что каждый конкретный образец симптомов в категории отражает конкретную основную патологию ( подход, описываемый как « неокрепелинианский »). Психодинамическая точка зрения была отодвинута на второй план, хотя и все еще имела влияние, в пользу нормативной или законодательной модели, которая подчеркивала наблюдаемые симптомы . [63] Новая «многоосная» система попыталась дать картину, более поддающуюся статистической переписи населения, а не простому диагнозу . Спитцер утверждал, что «психические расстройства представляют собой разновидность медицинских расстройств», но рабочая группа приняла для DSM следующее утверждение: «Каждое из психических расстройств концептуализируется как клинически значимый поведенческий или психологический синдром». [50] Расстройства личности были помещены на ось II вместе с «умственной отсталостью». [44]
Первый проект DSM-III был готов в течение года. Он ввел множество новых категорий расстройств, одновременно удалив или изменив другие. Недавно стал известен ряд неопубликованных документов, в которых обсуждаются и обосновываются эти изменения. [64] Полевые испытания, спонсируемые Национальным институтом психического здоровья США (NIMH), проводились в период с 1977 по 1979 год для проверки надежности новых диагнозов. Возникли разногласия по поводу исключения концепции невроза, основного направления психоаналитической теории и терапии, которое рабочая группа DSM считала расплывчатым и ненаучным. Столкнувшись с огромной политической оппозицией, DSM-III находился под серьезной угрозой не быть одобренным Попечительским советом АПА, если в ту или иную форму не был включен «невроз»; политический компромисс в некоторых случаях снова вставил термин в скобки после слова «беспорядок». Кроме того, диагноз эго-дистонической гомосексуальности заменил категорию «нарушение сексуальной ориентации» в DSM-II. Диагноз «расстройство половой идентичности у детей » (GIDC) был введен в DSM-III; До публикации DSM-III в 1980 году не существовало диагностических критериев гендерной дисфории . [65] [66]
Наконец, опубликованный в 1980 году, DSM-III содержал 265 диагностических категорий и занимал 494 страницы. Оно быстро получило широкое международное распространение и было названо революцией или трансформацией в психиатрии. [50] [51]
Когда был опубликован DSM-III, разработчики сделали обширные заявления о надежности разработанной ими радикально новой диагностической системы, основанной на данных специальных полевых испытаний. Однако, согласно статье Стюарта А. Кирка 1994 года :
Спустя двадцать лет после того, как проблема надежности стала центральной темой DSM-III, до сих пор не проведено ни одного многоцентрового исследования, показывающего, что DSM (любая версия) регулярно используется с высокой надежностью обычными психиатрами. Также нет никаких достоверных доказательств того, что какая-либо версия руководства значительно повысила ее надежность по сравнению с предыдущей версией. Существуют важные методологические проблемы, которые ограничивают возможность обобщения большинства исследований надежности. Каждое исследование надежности ограничивается обучением и контролем интервьюеров, их мотивацией и приверженностью диагностической точности, их предшествующими навыками, однородностью клинических условий в отношении состава пациентов и базовых показателей, а также методологической строгостью, достигнутой исследователем. .. [49]
В 1987 году DSM-III-R был опубликован как пересмотренная версия DSM-III под руководством Спитцера. Категории были переименованы и реорганизованы со значительными изменениями в критериях. Шесть категорий были удалены, а другие добавлены. Спорные диагнозы, такие как предменструальное дисфорическое расстройство и мазохистское расстройство личности , были рассмотрены и отвергнуты. (Предменструальное дисфорическое расстройство позже было вновь включено в DSM-5, опубликованное в 2013 году). [67] «Эго-дистонический гомосексуализм» также был исключен и в значительной степени был отнесен к «сексуальному расстройству, не указанному иным образом», которое могло включать «постоянное и выраженное беспокойство по поводу своей сексуальной ориентации». [50] [68] В общей сложности DSM-III-R содержал 292 диагноза и имел длину 567 страниц. Дальнейшие усилия были предприняты для того, чтобы диагнозы носили чисто описательный характер, хотя во вступительном тексте говорилось, что, по крайней мере, для некоторых расстройств, «особенно расстройств личности, критерии требуют гораздо большего количества выводов со стороны наблюдателя» [страница xxiii]. [44]
В 1994 году был опубликован DSM-IV, в котором на 886 страницах перечислены 410 расстройств. Рабочую группу возглавлял Аллен Фрэнсис , а ее работой руководил руководящий комитет из двадцати семи человек, включая четырех психологов. Руководящий комитет создал тринадцать рабочих групп численностью от пяти до шестнадцати человек, причем в каждую рабочую группу дополнительно входило около двадцати советников. Рабочие группы провели трехэтапный процесс: во-первых, каждая группа провела обширный обзор литературы по своим диагнозам; затем они запросили данные у исследователей, провели анализ, чтобы определить, какие критерии требуют изменения, с указанием быть консервативными; наконец, они провели многоцентровые полевые испытания, связывающие диагнозы с клинической практикой. [69] [70] Главным изменением по сравнению с предыдущими версиями было включение критерия клинической значимости почти в половину всех категорий, для чего требовались симптомы, вызывающие «клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования». ". Некоторые диагнозы расстройств личности были удалены или перенесены в приложение. [44]
DSM-IV характеризует психическое расстройство как «клинически значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, который возникает у человека и связан с текущим дистрессом или инвалидностью или со значительным повышенным риском смерти, боли, инвалидности или важного расстройства». потеря свободы». [71] Он также отмечает, что «хотя в этом руководстве представлена классификация психических расстройств, следует признать, что ни одно определение не определяет точные границы понятия «психическое расстройство». [72]
DSM-IV — это система категориальной классификации. Категории являются прототипами, и говорят, что у пациента, близкого к прототипу, имеется это расстройство. В DSM-IV говорится: «Нет предположения, что каждая категория психических расстройств представляет собой полностью обособленную единицу с абсолютными границами», но изолированным, слабо выраженным и некритериальным симптомам (не внесенным в список для данного расстройства) не придается значения. [73] Иногда используются определители: например, для указания легкой, средней или тяжелой формы расстройства. Почти для половины расстройств симптомы должны быть достаточными, чтобы вызвать «клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования», хотя в DSM-IV-TR критерий дистресса удален из тикозных расстройств и некоторых парафилий , вызванных их эгосинтонной природе. Каждая категория расстройств имеет цифровой код, взятый из системы кодирования МКБ и используемый в административных целях служб здравоохранения (включая страхование).
DSM-IV был организован в виде пятичастной осевой системы. Ось I предоставила информацию о клинических расстройствах или любых психических состояниях, кроме расстройств личности, и о том, что в изданиях DSM до DSM-V называлось «умственной отсталостью». Оба они были рассмотрены на оси II. Ось III охватывала медицинские состояния, которые могли повлиять на расстройство человека или лечение расстройства, а Ось IV охватывала психосоциальные факторы и факторы окружающей среды, влияющие на человека. Ось V представляла собой GAF, или глобальную оценку функционирования, которая, по сути, представляла собой числовой балл от 0 до 100, который измерял, насколько психологические симптомы человека влияют на его повседневную жизнь. [74]
В DSM-IV конкретно не цитируются источники, но есть четыре тома «справочников», предназначенных для документирования APA процесса разработки рекомендаций и подтверждающих доказательств, включая обзоры литературы, анализ данных и полевые испытания. [75] [76] [77] [78] Справочники, как говорят, дают важную информацию о характере и качестве решений, которые привели к созданию DSM-IV, а также о научной достоверности современной психиатрической классификации. [79] [80]
Текстовая версия DSM-IV под названием DSM-IV-TR была опубликована в 2000 году. Диагностические категории остались неизменными, как и диагностические критерии для всех диагнозов, кроме девяти. [81] Большая часть текста осталась без изменений; однако в текст двух расстройств — общего расстройства развития, не указанного иным образом, и синдрома Аспергера — были внесены значительные и/или множественные изменения. Определение первазивного расстройства развития, не оговоренное иным образом, было изменено обратно на то, что было в DSM-III-R, а текст расстройства Аспергера был практически полностью переписан. Большинство других изменений касались разделов диагнозов, связанных с характеристиками, которые содержали дополнительную информацию, такую как результаты лабораторных исследований, демографические данные, распространенность и течение заболевания. Кроме того, некоторые диагностические коды были изменены для обеспечения соответствия МКБ-9-СМ. [82]
Пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM), DSM-5, было одобрено Попечительским советом APA 1 декабря 2012 г. [ 83] Опубликовано 18 мая 2013 г., [84] DSM-5 содержит значительно пересмотренные диагнозы и в некоторых случаях расширяет диагностические определения, но сужает определения в других случаях. [85] DSM-5 является первым крупным изданием руководства за 20 лет. [86] DSM-5 и сокращения всех предыдущих изданий являются зарегистрированными торговыми марками , принадлежащими Американской психиатрической ассоциации. [9] [87]
Существенным изменением в пятом издании является исключение подтипов шизофрении : параноидной , дезорганизованной , кататонической , недифференцированной и резидуальной . [88] Также было удалено подгруппы расстройств аутистического спектра , а именно синдром Аспергера , классический аутизм , синдром Ретта , детское дезинтегративное расстройство и первазивное расстройство развития, не уточненное иным образом , с указанием интенсивности: легкая, умеренная и тяжелая. .
Тяжесть основана на нарушениях социального общения и ограниченных, повторяющихся моделях поведения и имеет три уровня:
В процессе пересмотра на веб-сайте APA периодически размещались несколько разделов DSM-5 для просмотра и обсуждения. [89]
Начиная с пятого издания, APA сообщило, что намерено чаще добавлять последующие исправления, чтобы не отставать от исследований в этой области. [90] Примечательно, что в DSM-5 используются арабские , а не римские цифры . Начиная с DSM-5, APA будет использовать десятичные дроби для обозначения дополнительных обновлений (например, DSM-5.1, DSM-5.2) [b] и целые числа для новых изданий (например, DSM-5, DSM-6), [91] аналогична схеме, используемой для управления версиями программного обеспечения .
Национальный совет медицинских экспертов (NBME), который отвечает за создание и публикацию экзаменов для студентов-медиков в Соединенных Штатах, соответствует критериям DSM-5. [92]
В марте 2022 года была опубликована редакция DSM-5 под названием DSM-5-TR, в которой обновлены диагностические критерии и коды МКБ-10-CM . [93] Были изменены диагностические критерии расстройства избегающего/ограничительного приема пищи , [94] наряду с добавлением записей о расстройстве продолжительного горя , неуточненном расстройстве настроения и легком нейрокогнитивном расстройстве, вызванном стимуляторами. [95] [96] Критерии расстройства длительного горя, которое присутствовало в МКБ-11, были согласованы консенсусом на однодневном очном семинаре, спонсируемом APA. [94] Исследование 2022 года показало, что более высокие показатели диагностики расстройства длительного горя в МКБ-11 можно объяснить критериями DSM-5-TR, требующими сохранения симптомов в течение 12 месяцев, а МКБ-11 — только 6 месяцев. [97]
В создании DSM-5-TR участвовали три группы по анализу вопросов пола и гендера, культуры и самоубийства, а также «рабочая группа по этнорасовому равенству и инклюзивности», в результате чего были созданы дополнительные разделы для каждого психического расстройства, в которых обсуждались пол и гендер, расовая принадлежность. и культурные различия, а также добавление диагностических кодов для определения уровней суицидального поведения и несуицидального членовредительства при психических расстройствах. [95] [94]
Другие измененные психические расстройства включали: [98]
APA дополнила DSM вспомогательными работами, вместе образовав «Библиотеку DSM». [99] По состоянию на 2022 год в библиотеке есть другие книги: «Справочник по дифференциальной диагностике DSM-5», «Клинические случаи DSM-5», «Справочник DSM-5 по интервью с культуральными формулировками» и «Guía De Consulta De Los». Критерии диагностики DSM-5». [99]
В адрес DSM и его полезности в качестве диагностического руководства было высказано множество различных критических замечаний.
Пересмотры DSM, начиная с 3-го издания, были в основном связаны с диагностической надежностью – степенью согласия разных диагностов в диагнозе. Хенрик Вальтер утверждал, что психиатрия как наука может развиваться только в том случае, если диагноз надежен. Если врачи и исследователи часто расходятся во мнениях относительно диагноза пациента, то исследования причин и эффективных методов лечения этих расстройств не могут продвигаться вперед. Следовательно, диагностическая надежность была главной заботой DSM-III. Когда считалось, что проблема диагностической надежности решена, последующие издания DSM были посвящены главным образом «корректировке» диагностических критериев. Ни вопрос надежности, ни обоснованности не был решен. [100] [101]
В 2013 году, незадолго до публикации DSM-5, директор Национального института психического здоровья (NIMH) Томас Р. Инсел заявил, что агентство больше не будет финансировать исследовательские проекты, опирающиеся исключительно на диагностические критерии DSM, из-за его недействительность. [102] Инсел поставил под сомнение обоснованность схемы классификации DSM, поскольку «диагнозы основаны на консенсусе относительно групп клинических симптомов», а не на «сборе генетических, визуализирующих, физиологических и когнитивных данных, чтобы увидеть, как все данные – не только симптомы – кластер и как эти кластеры связаны с ответом на лечение». [103] [104]
Полевые испытания DSM-5 снова привлекли внимание к дискуссии о надежности, поскольку диагностика некоторых расстройств показала низкую надежность. Например, диагноз большого депрессивного расстройства , распространенного психического заболевания, имел низкую каппа- статистику надежности 0,28, что указывает на то, что врачи часто расходились во мнениях относительно диагностики этого расстройства у одних и тех же пациентов. Наиболее надежным диагнозом было большое нейрокогнитивное расстройство с каппа 0,78. [105]
По замыслу DSM в первую очередь занимается признаками и симптомами психических расстройств, а не их основными причинами. Он утверждает, что собирает данные о расстройствах на основе статистических или клинических закономерностей. Таким образом, его сравнивают с полевым справочником по птицам для натуралистов, имеющим аналогичные преимущества и недостатки. [106] Однако отсутствие причинно-следственной или объяснительной основы не является специфичным для DSM, а скорее отражает общее отсутствие патофизиологического понимания психических расстройств. Сторонники утверждают, что отсутствие объяснительной классификации необходимо, но это представляет проблему для исследователей, поскольку приводит к группировке людей, у которых может быть мало общего, кроме поверхностных критериев. [9] [107] Как отметили в 2005 году главный архитектор DSM-III Роберт Спитцер и редактор DSM-IV Майкл Ферст, «достигнут незначительный прогресс в понимании патофизиологических процессов и причин психических расстройств. Ситуация еще более сложна, чем первоначально предполагалось, и мы считаем, что известно недостаточно, чтобы структурировать классификацию психических расстройств в соответствии с этиологией». [108]
Хотя, как правило, отсутствует консенсус относительно причинно-следственной связи большинства психических расстройств, некоторые сторонники конкретных психопатологических парадигм обвиняют DSM в неспособности включить данные из других дисциплин. Например, эволюционная психология различает настоящие когнитивные нарушения и нарушения, вызванные психологической адаптацией (то есть приобретенное поведение может быть адаптивным в одном контексте, но неадаптивным в другом). Однако это различие оспаривается в рамках общей психологии. [109] [110] [111]
Существует также критика сильной операционалистской точки зрения DSM. DSM опирается на операционные определения , а это означает, что интуитивные понятия, такие как депрессия , определяются конкретными измеримыми критериями (наблюдаемое поведение, конкретные сроки). Некоторые утверждают, что вместо замены метафизических терминов, таких как «желание» или «цель», DSM решил узаконить их, дав им операциональные определения. Однако это, возможно, послужило лишь созданием «фетиша уверенности» для основной методологической практики, а не представляло собой существенное и значимое изменение основной психиатрической практики. [112]
Основная проблема использования поверхностных симптомов заключается в том, что психиатрия имеет дело с феноменами сознания , что добавляет гораздо больше сложности, чем соматические симптомы и признаки , используемые в большей части медицины. В обзоре 2013 года, опубликованном в Европейском архиве психиатрии и клинической неврологии, приводится пример проблемы поверхностной характеристики психиатрических признаков и симптомов. Если пациент говорит, что он «чувствует депрессию, грусть или подавленность», на самом деле он может иметь в виду широкий спектр скрытых переживаний: «не только депрессивное настроение , но также, например, раздражение , гнев , потеря смысла, различные виды усталости ». , амбивалентность , разного рода размышления , гиперрефлексивность, мыслительное давление, психологическая тревога , разновидности деперсонализации и даже голоса с негативным содержанием и так далее». Эта критика особенно актуальна в отношении структурированного интервью , поскольку простые вопросы «да или нет» могут быть недостаточно конкретными, чтобы действительно подтвердить или опровергнуть рассматриваемый диагностический критерий . То есть, ответ пациента «да» или «нет» будет зависеть от его собственного понимания значения различных слов в вопросе, а также от его собственной интерпретации своего опыта. Таким образом, существует опасность излишней уверенности в истинности ответов. Авторы обзора 2013 года приводят пример: пациент , которому проводилось структурированное клиническое интервью по поводу расстройств I оси DSM-IV, отказывался вставлять мысли , но во время «разговорного феноменологического интервью» полуструктурированного интервью , адаптированного к Пациент, тот же пациент признался, что испытывал вставку мыслей вместе с бредовыми разработками . Авторы предположили две причины этого несоответствия: либо пациент «не осознавал свой собственный опыт в довольно резкой, неявной формулировке вопроса «или/или» в вопросе структурированного интервью», либо этот опыт «полностью не артикулировал себя» до тех пор, пока пациент начал рассказывать о своих впечатлениях. [113]
Критике подверглась и роль DSM-5 в защите интересов богатых и политически влиятельных владельцев средств производства в США. [114] Возложение вины за предсказуемые и распространенные психологические расстройства, вызванные пагубным воздействием экономического неравенства в Соединенных Штатах, на людей, приписывая их психической патологии, подвергалось критике как препятствующее изменению коренных причин расстройства. [114] Расширенные критерии DSM-5, которые приписывают психическую патологию людям с дистрессом или нарушениями из широкого спектра переживаний, подверглись критике за патологизацию бесполезного числа людей, для которых психиатрический диагноз бесполезен. [115]
Аллен Фрэнсис , откровенный критик DSM-5, заявляет, что «нормальность находится под угрозой исчезновения» из-за «причудливых диагнозов» и «эпидемии» гипердиагностики, и предполагает, что «DSM-5 грозит спровоцировать еще несколько [эпидемии]». [116] [117] Некоторые исследователи утверждают, что изменения в диагностических критериях после каждой опубликованной версии DSM снижают пороги диагноза, что приводит к увеличению распространенности СДВГ и расстройств аутистического спектра . [118] [119] [120] [121] Брухмюллер и др. (2012) предполагают, что фактором, который может привести к гипердиагностике, являются ситуации, когда на клиническое суждение диагноста относительно диагноза (СДВГ) влияют эвристики . [119]
Несмотря на оговорки во введении к DSM, уже давно утверждается, что его система классификации проводит неоправданные категориальные различия между расстройствами и использует произвольные границы между нормой и аномалией. Психиатрический обзор 2009 года отметил, что попытки продемонстрировать естественные границы между родственными синдромами DSM или между общим синдромом DSM и нормой не увенчались успехом. [9] Некоторые утверждают, что вместо категориального подхода лучше отразить доказательства, используя полноразмерный, спектральный подход или подход, ориентированный на жалобы. [122] [123] [124]
Кроме того, утверждается, что современный подход, основанный на превышении порога симптомов, неадекватно учитывает контекст, в котором живет человек, и то, в какой степени имеется внутреннее расстройство личности по сравнению с психологической реакцией на неблагоприятные ситуации. . [125] DSM включает этап («Ось IV») для описания «Психосоциальных и экологических факторов, способствующих развитию расстройства», когда у кого-то диагностировано это конкретное расстройство.
Поскольку степень нарушений у человека часто не коррелирует с количеством симптомов и может быть обусловлена различными индивидуальными и социальными факторами, стандарт дистресса или инвалидности DSM часто может давать ложноположительные результаты. [126] С другой стороны, люди, у которых не наблюдается количество симптомов, тем не менее, могут испытывать в своей жизни сопоставимые страдания или инвалидность.
Психиатры утверждают, что опубликованные диагностические стандарты основаны на преувеличенной интерпретации нейрофизиологических данных и, таким образом, недооценивают научную важность социально-психологических переменных. [127] Выступая за более культурно-чувствительный подход к психологии, такие критики, как Карл Белл и Марчелло Мавилья, утверждают, что исследователи и поставщики услуг часто игнорируют культурное и этническое разнообразие людей. [128] Кроме того, существующие диагностические рекомендации подвергались критике [129] как имеющие фундаментально европейско-американский подход. Хотя эти рекомендации широко применяются, их оппоненты утверждают, что даже если набор диагностических критериев принят в разных культурах, это не обязательно означает, что лежащие в их основе конструкции имеют какую-либо ценность в этих культурах; даже надежное применение может продемонстрировать только последовательность, а не легитимность. [127] Межкультурный психиатр Артур Кляйнман утверждает, что западная предвзятость иронично иллюстрируется введением культурных факторов в DSM-IV: тот факт, что расстройства или концепции незападных или неосновных культур описываются как «культурно-зависимые». «, в то время как стандартные психиатрические диагнозы не имеют никакой культурной квалификации, для Кляйнмана является разоблачением основного предположения о том, что западные культурные явления универсальны. [130] Другие межкультурные критики в значительной степени разделяют негативный взгляд Кляйнмана на синдром, связанный с культурой . Общие ответы включали как разочарование по поводу большого количества документально подтвержденных незападных психических расстройств, которые все еще остаются неучтенными, так и разочарование в том, что даже те из них, которые были включены, часто неверно истолковывались или искажено. [131] [ нужна страница ]
Ведущие психиатры также были недовольны этими новыми диагнозами, обусловленными культурой, хотя и по другим причинам. Роберт Спитцер, ведущий архитектор DSM-III, придерживался мнения, что добавление культурных формулировок было попыткой успокоить критиков культуры и что им не хватает какой-либо научной мотивации или поддержки. Спитцер также утверждает, что новые диагнозы, основанные на культуре, редко используются на практике, утверждая, что стандартные диагнозы применимы независимо от используемой культуры. В целом, общепринятое психиатрическое мнение по-прежнему состоит в том, что если диагностическая категория действительна, межкультурные факторы либо не имеют значения, либо имеют значение только для проявления конкретных симптомов. [127] Одним из результатов этого недовольства стала разработка Дауди Аджани Я Азибо «Азибо-нозологии» как альтернативы DSM при лечении пациентов африканской диаспоры . [132] [133] [134]
Исторически сложилось так, что DSM стремился избегать вопросов, связанных с религией ; DSM-5 несколько смягчил это отношение. [135]
За годы, предшествовавшие публикации DSM-5 в 2013 году, был проведен обширный анализ и комментарии к DSM-IV (опубликованному в 1994 году). Утверждалось, что способ структурирования категорий DSM-IV, а также существенное расширение числа категорий в нем представляют собой растущую медикализацию человеческой природы, что, вполне возможно, связано с распространением болезней со стороны психиатров и фармацевтических компаний , власть и влияние последних резко возросло за последние десятилетия. [136] В 2005 году тогдашний президент АПА Стивен Шарфштейн опубликовал заявление, в котором признал, что психиатры «позволили биопсихосоциальной модели стать био-био-био моделью». [137] Сообщалось, что из авторов, которые выбрали и определили психические расстройства DSM-IV, примерно половина имела финансовые отношения с фармацевтической промышленностью в период 1989–2004 годов, что повышает вероятность прямого конфликта интересов . В той же статье сделан вывод, что связи между членами комиссии и фармацевтическими компаниями были особенно сильны в отношении тех диагнозов, при которых лекарства являются первой линией лечения, таких как шизофрения и расстройства настроения, где 100% членов комиссии имели финансовые связи с фармацевтической промышленностью. .
Уильям Глассер назвал DSM-IV «фальшивыми диагностическими категориями», утверждая, что «он был разработан, чтобы помочь психиатрам - помочь им зарабатывать деньги». [138] В статье 2012 года в The New York Times резко отмечалось, что DSM-IV (тогда выпускавшийся 18-й год) благодаря авторским правам, тесно связанным с APA, заработала Ассоциации более 100 миллионов долларов. [139]
Однако, хотя число выявленных диагнозов увеличилось более чем на 300% (со 106 в DSM-I до 365 в DSM-IV-TR), психиатры, такие как Циммерман и Спитцер, утверждали, что это почти полностью представляет собой большую конкретизацию форм патологии, что позволяет лучше группировать похожих пациентов. [9]
Основная функция DSM — категоризация опыта людей на диагнозы, основанные на симптомах. Однако существуют разногласия по поводу использования диагнозов в качестве ярлыков. Некоторые люди с облегчением обнаруживают, что у них есть признанное заболевание, которому они могут дать название, и это привело к тому, что многие люди поставили себе диагноз . [140] Другие, однако, сомневаются в точности диагноза или считают, что им наклеили ярлык, вызывающий социальную стигму и дискриминацию ( для описания такого дискриминационного обращения использовались термины « ментализм » и «санизм»). [141]
Диагноз может стать интернализованным и повлиять на самоидентификацию человека , а некоторые психотерапевты обнаружили, что процесс выздоровления может быть замедлен, и в результате симптомы могут ухудшиться. [142] Некоторые члены движения выживших психиатров (в более широком смысле — движение потребителей/выживших/бывших пациентов) активно выступают против своих диагнозов или предполагаемых последствий, или против системы DSM в целом. [143] [144] Кроме того, было отмечено, что DSM часто использует определения и терминологию, которые несовместимы с моделью выздоровления , и такое содержание может ошибочно подразумевать чрезмерную психопатологию (например, множественные « коморбидные » диагнозы) или хроническое течение . [144]
Психиатр Аллен Фрэнсис критиковал предложенные поправки к DSM-5. В редакционной статье New York Times за 2012 год Фрэнсис предупредила, что, если APA выпустит эту версию DSM без поправок, «это сделает нормальность медициной и приведет к избытку ненужных и вредных рецептов на лекарства». [145]
В сообщении в блоге Psychology Today за декабрь 2012 года Фрэнсис представляет свой «список десяти наиболее потенциально вредных изменений DSM 5» :
Группа из 25 психиатров и исследователей, среди которых были Фрэнсис и Томас Сас , опубликовали дебаты о том, что они считают шестью наиболее важными вопросами психиатрической диагностики: [147]
В 2011 году психолог Брент Роббинс стал соавтором национального письма Общества гуманистической психологии, которое привлекло тысячи людей к общественным дебатам о DSM. Более 15 000 человек и специалистов в области психического здоровья подписали петицию в поддержку письма. [148] Еще тринадцать подразделений АПА поддержали петицию. [148] Роббинс отметил, что в соответствии с новыми рекомендациями определенные реакции на горе могут быть названы патологическими расстройствами, а не признаны нормальными человеческими переживаниями. [149]
. Начиная с предстоящего пятого издания, новые версии
Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM)
будут обозначаться арабскими, а не римскими цифрами, что отмечает изменение в том, как будущие обновления будут обновляться. будут созданы... Дополнительные обновления будут обозначаться десятичными знаками, т.е.
DSM-5.1
,
DSM-5.2
и т. д., пока не потребуется новая редакция.
Учитывая важную роль, которую духовность и религия играют для многих людей в опыте борьбы со здоровьем и болезнью, кажется странным, что такие важные элементы находятся на полях мощной и доминирующей нозологии DSM. Объяснения, объясняющие это явное отсутствие, сложны и находятся под влиянием некоторых очень мощных политических и социологических сил, в том числе элементов, вносящих свой вклад в дисциплины психического здоровья. Эта статья предлагает читателю изучить существенные проблемы появления более широкого признания религии, духовности и психиатрических диагнозов в DSM-5.