Эндоваскулярная пластика аневризмы ( ЭВАР ) — это тип минимально инвазивной эндоваскулярной хирургии, используемый для лечения патологии аорты , чаще всего аневризмы брюшной аорты (ААА). При лечении заболеваний грудной аорты процедуру называют TEVAR , что означает «торакальное эндоваскулярное восстановление аорты/аневризмы». EVAR предполагает размещение расширяемого стент-графта внутри аорты для лечения заболеваний аорты без воздействия непосредственно на аорту. В 2003 году EVAR превзошла открытую хирургию аорты как наиболее распространенный метод восстановления АБА [1] , а в 2010 году на долю EVAR приходилось 78% всех операций по восстановлению интактной АБА в США. [2]
Стандартная EVAR подходит для аневризм, которые начинаются ниже почечных артерий , где существует достаточная длина нормальной аорты ( «проксимальная шейка аорты» ) для надежного прикрепления эндотрансплантата без утечки крови вокруг устройства (« эндотечка »). [3] Если проксимальный отдел шейки аорты также поражен аневризмой, пациент может быть кандидатом на комплексную висцеральную ЭВР с фенестрированной или разветвленной ЭВР.
Пациентам с аневризмами требуется плановое восстановление аневризмы, когда она достигает достаточно большого диаметра (обычно более 5,5 см), при котором риск разрыва превышает риск хирургического вмешательства. Восстановление также гарантировано в случае быстро увеличивающихся аневризм или тех, которые стали источником эмболии (обломки аневризмы, которые смещаются и перемещаются в другие артерии). Наконец, операция также показана при аневризмах, которые являются источником боли и болезненности , что может указывать на приближающийся разрыв. Варианты восстановления включают традиционную открытую операцию на аорте или эндоваскулярную пластику. [ нужна цитата ]
Эндоваскулярные процедуры направлены на снижение заболеваемости и смертности при лечении артериальных заболеваний у пациентов, которые становятся все более старыми и менее здоровыми, чем когда были разработаны и популяризированы крупные открытые операции. Даже в первые дни были приняты значительные риски при понимании того, что крупная открытая операция была единственным вариантом. Сегодня у большинства пациентов это не так. [ нужна цитата ]
Исследования, в которых пациентам с аневризмой назначают лечение с помощью EVAR или традиционной открытой хирургии, продемонстрировали меньшее количество ранних осложнений при минимально инвазивном подходе. В некоторых исследованиях также наблюдался более низкий уровень смертности при использовании EVAR. [4] [5] Однако снижение смертности не сохраняется в долгосрочной перспективе. Через несколько лет выживаемость после восстановления аналогична EVAR или открытой операции. Это наблюдение может быть результатом проблем с долговечностью ранних эндотрансплантатов и соответствующей необходимости дополнительных процедур для устранения эндопротечек и других проблем, связанных с устройством. Новые, улучшенные технологии могут снизить потребность в таких вторичных процедурах. Если это так, результаты EVAR могут улучшиться до такой степени, что долгосрочная польза для выживаемости станет очевидной. [ нужна цитата ]
ЭВАР также применяют при разрыве брюшной и нисходящей грудной аорты, в редких случаях применяют для лечения патологии восходящей аорты . [6]
Эндотрансплантаты использовали у пациентов с расслоением аорты , отмечая чрезвычайно сложный характер открытого хирургического вмешательства у этих пациентов. При неосложненном расслоении аорты не было продемонстрировано никакой пользы по сравнению с только медикаментозным лечением. При неосложненном расслоении аорты типа B TEVAR, по-видимому, не улучшает и не ухудшает двухлетнюю выживаемость и частоту побочных эффектов. [7] Его использование при осложненном расслоении аорты находится в стадии изучения. В рекомендациях по клинической практике Европейского общества сосудистой хирургии рекомендуется, чтобы у пациентов с осложненным острым расслоением аорты типа В эндоваскулярное восстановление с торакальной эндотрансплантацией было вмешательством первой линии. [8]
Прежде чем люди будут признаны подходящими кандидатами на такое лечение, они должны пройти строгий набор тестов. К ним относятся компьютерная томография всей грудной клетки/брюшка/таза и анализы крови. КТ дает точные измерения аневризмы и окружающей анатомии. В частности, калибр/извитость подвздошных артерий и соотношение шейки аневризмы с почечными артериями являются важными факторами, определяющими, поддается ли аневризма внутрипросветному восстановлению. В некоторых случаях, когда почечные артерии расположены слишком близко к аневризме, изготовленный по индивидуальному заказу окончатый стент теперь является общепринятой альтернативой открытой операции. [ нужна цитата ]
Анатомия пациента может быть непригодна для ЭВР по нескольким причинам. Чаще всего при инфраренальной аневризме у потенциального кандидата на EVAR отсутствует достаточная длина аорты нормального диаметра между аневризмой и отходом почечных артерий, «инфраренальной шейкой». Другие относительные противопоказания включают чрезмерно маленькие подвздошные артерии , аневризматические подвздошные артерии, слишком маленькие бедренные артерии или окружную кальцификацию бедренных или подвздошных артерий. [ нужна цитата ]
Помимо короткой проксимальной шейки аорты, шейка может быть угловатой, большого диаметра или иметь форму воронки (конической), где диаметр шейки вверху больше, чем диаметр шейки внизу. Наряду с короткой проксимальной шейкой аорты шейки с любой из этих характеристик называются «враждебными шейками», и эндоваскулярное восстановление может быть либо противопоказано, либо связано с ранними и поздними осложнениями в виде эндопротечки или миграции эндотрансплантата, или того и другого. [ нужна цитата ]
Многие из достижений в технике EVAR направлены на адаптацию EVAR к этим ситуациям, а передовые методы позволяют использовать EVAR у пациентов, которые ранее не были кандидатами. [ нужна цитата ]
Процедура проводится в стерильных условиях под рентгеноскопическим контролем. Обычно ее выполняет сосудистый хирург , интервенционный радиолог или кардиохирург , а иногда и общий хирург или интервенционный кардиолог . [9] [10] [11] [12] Процедура может выполняться под общей , регионарной (спинальной или эпидуральной) или даже местной анестезией . [13]
Доступ к бедренным артериям пациента может осуществляться через хирургические разрезы или чрескожно в паху с обеих сторон. В бедренные артерии пациента вводятся сосудистые оболочки, по которым проводят проводники, катетеры и эндотрансплантат. [ нужна цитата ]
Снимаются диагностические ангиографические изображения аорты, чтобы определить расположение почечных артерий пациента, поэтому стент-графт можно развернуть, не блокируя их. Невыполнение этого требования приведет к почечной недостаточности . В большинстве устройств сначала размещается «основная часть» эндотрансплантата, а затем «конечности», которые присоединяются к основной части и доходят до подвздошных артерий, эффективно защищая аневризматический мешок от артериального давления. [ нужна цитата ]
Примерно у 25–30% пациентов брюшная аневризма распространяется до общих подвздошных артерий. В таких случаях конечности подвздошной кости можно расширить до наружной подвздошной артерии в обход общей аневризмы подвздошной кости. В качестве альтернативы можно использовать специально разработанный эндотрансплантат (устройство подвздошной ветви) для сохранения кровотока во внутренних подвздошных артериях . Сохранение подчревных (внутренних подвздошных) артерий важно для предотвращения ягодичной хромоты и импотенции , и следует приложить все усилия для сохранения кровотока хотя бы в одной подчревной артерии. [ нужна цитата ]
Эндотрансплантат действует как искусственный просвет для тока крови, защищая окружающий аневризматический мешок. Это снижает давление в аневризме, которая со временем обычно тромбируется и уменьшается в размерах. [14]
Стадирование таких процедур является обычным явлением, особенно для воздействия на точки ветвления аорты вблизи пораженного сегмента аорты. Одним из примеров лечения заболеваний грудной аорты является реваскуляризация левой общей сонной артерии и/или левой подключичной артерии из безымянной артерии или правой общей сонной артерии, чтобы обеспечить лечение аневризмы грудной аорты, которая вторгается проксимально в дугу аорты. Эти «экстраанатомические обходные пути» можно выполнить без инвазивной торакотомии . Другим примером в брюшной аорте является эмболизация внутренней подвздошной артерии с одной стороны перед перекрытием устройством на подвздошной конечности. Постоянное совершенствование конструкции стент-графтов, включая разветвленные эндотрансплантаты, позволит сократить, но не исключить многоэтапные процедуры. [ нужна цитата ]
Стандартная ЭВАР включает хирургическое пересечение бедренной или подвздошной артерии с разрезом длиной 4–6 см. Как и многие хирургические процедуры, ЭВАР превратилась в более минимально инвазивную технику, обеспечивающую чрескожный доступ к бедренным артериям. При чрескожной ЭВР ( ПЭВАР ) над бедренной артерией делаются небольшие разрезы размером менее сантиметра, а для установки устройства используются эндоваскулярные методы. по проводу. Чрескожную EVAR систематически сравнивали со стандартным методом EVAR с разрезом бедренной артерии. [15] Доказательства среднего качества свидетельствуют об отсутствии различий в краткосрочной смертности, заживлении аневризмы, долгосрочных и краткосрочных осложнениях или инфекциях в месте раны. [15] Доказательства более высокого качества позволяют предположить, что между этими двумя подходами нет различий в частоте послеоперационных кровотечений или гематом. [15] Чрескожный подход может сократить время операции. [15]
Фенестрированная эндоваскулярная пластика аорты/аневризмы (ФЭВАР) проводится в тех случаях, когда аневризма распространяется вблизи или вовлекает висцеральные сосуды (например, параренальные, параренальные, торакоабдоминальные аневризмы аорты). Для процедуры используется изготовленный по индивидуальному заказу трансплантат с фенестрациями (отверстиями в теле трансплантата для поддержания проходимости висцеральных артерий). Когда аневризма затрагивает висцеральные артерии, стандартная EVAR противопоказана из-за отсутствия подходящего инфрааортального сегмента для прикрепления эндотрансплантата; FEVAR обеспечивает уплотнение между стент-графтом и парависцеральным сегментом и/или более проксимальным сегментом, сохраняя при этом поток висцеральных артерий. FEVAR используется в Великобритании уже более десяти лет, а первые результаты были опубликованы в июне 2012 года. [16]
Торакоабдоминальные аневризмы аорты (ТААА) поражают аорту в грудной и брюшной полости. Таким образом, от аневризмы могут отходить основные артерии, идущие к голове, рукам, спинному мозгу, кишечнику и почкам. Эндоваскулярное восстановление ТААА возможно только в том случае, если приток крови к этим критическим артериям сохранен. Гибридные процедуры предлагают один вариант, но более прямой подход предполагает использование разветвленного эндотрансплантата. Однако сложную анатомию супрааортальных сосудов особенно сложно соединить с помощью разветвленных эндотрансплантатов. [17] Доктор Тимоти Чутер был пионером этого подхода, предложив полностью эндоваскулярное решение. После частичного развертывания основной части эндотрансплантата отдельные ветви эндотрансплантата перемещаются от основной части к каждой основной ветви аорты. Эта процедура длительная, технически сложная и в настоящее время выполняется лишь в нескольких центрах. Когда аневризма начинается выше почечных артерий, ни окончатые эндотрансплантаты, ни «эндофиксация» инфраренального эндотрансплантата неэффективны (может потребоваться открытое хирургическое вмешательство). Альтернативно можно использовать «разветвленный» эндотрансплантат. Разветвленный эндотрансплантат имеет ветви, которые отходят от основной части устройства и непосредственно обеспечивают приток крови к почкам или висцеральным артериям. [18] [19]
Иногда длина или качество проксимальной или дистальной части шейки аорты неадекватны. В этих случаях полностью минимально инвазивный вариант невозможен. Однако одним из решений является гибридная пластика, сочетающая открытое хирургическое шунтирование с EVAR или TEVAR. При гибридных процедурах эндотрансплантат располагают над основными ветвями аорты. Хотя такое положение обычно вызывает проблемы, связанные с нарушением притока крови к покрытым ветвям (почечным, висцеральным или ветвям головы или рук), предварительная установка шунтирующих трансплантатов к этим важным сосудам позволила развернуть эндотрансплантат на уровне иначе это было бы невозможно. [ нужна цитата ]
Если у пациента кальцинированы или сужены бедренные артерии, что препятствует введению эндотрансплантата трансфеморально, можно использовать подвздошный кондуит. Обычно это кусок ПТФЭ, который пришивают непосредственно к подвздошным артериям, которые обнажаются открытым забрюшинным доступом. Затем эндотрансплантат вводится в аорту через проводник. [ нужна цитата ]
У пациентов с поражением грудной аорты, затрагивающим дугу и нисходящую часть аорты, не всегда возможно выполнить полностью эндоваскулярное восстановление. Это связано с тем, что головные сосуды дуги аорты, снабжающие кровью мозг, не могут быть перекрыты, и по этой причине часто возникает неадекватная зона приземления для доставки стентграфта. Гибридная стратегия восстановления предлагает разумный выбор для лечения таких пациентов. Обычно используемая процедура гибридного ремонта - это «ремонт замороженного хобота слона». [20] Этот метод включает срединную стернотомию. Дугу аорты пересекают и стент-графт доставляют антеградно в нисходящую аорту. Дугу аорты впоследствии реконструируют, а проксимальную часть стент-графта непосредственно пришивают к хирургическому трансплантату. Пациенты с аномалиями дуги и некоторым распространением заболевания на нисходящую аорту часто являются идеальными кандидатами. В исследованиях сообщалось об успешном использовании гибридных методов лечения дивертикула Коммерелла [21] и нисходящих аневризм у пациентов с предшествующей пластикой коарктации. [22] [23]
Кроме того, гибридные методы, сочетающие как открытую, так и эндоваскулярную пластику, также используются при лечении неотложных осложнений дуги аорты, таких как ретроградная восходящая диссекция и эндопротечки из-за предыдущей стентопластики нисходящей аорты. Показано, что «восстановление хобота слона обратным замораживанием» особенно эффективно. [24]
Осложнения ЭВАР можно разделить на те, которые связаны с процедурой восстановления и те, которые связаны с устройством эндотрансплантата. Например, инфаркт миокарда , возникающий сразу после восстановления, обычно связан с процедурой, а не с устройством. Напротив, развитие эндоподтекания из-за дегенерации ткани эндотрансплантата может быть осложнением, связанным с устройством. [19]
Долговечность и такие проблемы, как «эндопротечки», могут потребовать тщательного наблюдения и вспомогательных процедур для обеспечения успеха EVAR или EVAR/гибридной процедуры. КТ-ангиография (КТА), в частности, внесла ключевой вклад в планирование, успех и долговечность в этой сложной области сосудистой хирургии. [ нужна цитата ]
Основной причиной осложнений при ЭВР является нарушение герметичности соединения между проксимальной инфраренальной шейкой аневризмы и эндоваскулярным трансплантатом. [27] [28] [29] Риск этой формы неудачи особенно повышен при неблагоприятной или сложной анатомии проксимального отдела шеи, где герметичность может быть нарушена из-за неподходящего геометрического соответствия между трансплантатом и стенкой сосуда, а также нестабильности анатомии. . [30] [31] [32] Недавно были внедрены новые методы устранения этих рисков за счет использования сегмента надпочечной части аорты для увеличения зоны уплотнения, например, с помощью окончатых EVAR, дымоходов и трубок. [33] Эти методы могут подойти некоторым пациентам с наличием квалифицирующих факторов, например, конфигурации почечных артерий, функции почек. Однако это более сложные процедуры, чем стандартная EVAR, и они могут иметь дополнительные осложнения. [34] [35] [36]
Подход, который непосредственно усиливает фиксацию и уплотнение между трансплантатом и аортой, имитируя стабильность хирургического анастомоза, — это EndoAnchoring. [37] [38] EndoAnchors представляют собой небольшие имплантаты спиралевидной формы, которые непосредственно фиксируют трансплантат к стенке аорты с целью предотвращения осложнений, связанных с уплотнением, особенно при неблагоприятной анатомии шеи. [39] [40] Эти EndoAnchors также можно использовать для устранения выявленных несостояний между трансплантатом и проксимальной шейкой. [41] [42] [43]
Расслоение артерий, контраст-индуцированная почечная недостаточность, тромбоэмболизация, ишемический колит , паховая гематома , раневая инфекция, эндопротечки II типа, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, сердечные аритмии, дыхательная недостаточность. [ нужна цитата ]
Миграция эндотрансплантата, разрыв аневризмы, стеноз/перегиб конечности трансплантата, эндопротечки типа I/III/IV, тромбоз стент-трансплантата или инфекция. [44] Инфекция устройства встречается в 1–5% случаев установки аортального протеза и является опасным для жизни осложнением. [45]
Эндотечка – это утечка в аневризматический мешок после эндоваскулярного восстановления. Существует пять типов эндопротечек: [14]
Утечки типов I и III считаются утечками высокого давления и вызывают больше беспокойства, чем утечки других типов. В зависимости от анатомии аорты для лечения может потребоваться дальнейшее вмешательство. Утечки 2-го типа встречаются часто, и их часто можно не лечить, если только аневризмальный мешок не продолжает расширяться после ЭВР. [46]
Травма спинного мозга является разрушительным осложнением после операции на аорте, особенно при восстановлении аневризмы торакоабдоминальной аорты; Тяжелая травма может привести к недержанию мочи и кала, парестезии и даже параплегии. [47] Риск варьируется в зависимости от исследования, при этом два метаанализа демонстрируют совокупную частоту повреждений спинного мозга 2,2% [48] и 11%. [49] Прогностические факторы включают увеличение степени покрытия, окклюзию подчревной артерии, предшествующее восстановление аорты и периоперационную гипотензию. [50] Травма спинного мозга, связанная с восстановлением аорты, возникает из-за нарушения притока крови к позвоночнику после повреждения кровеносных сосудов, важных для кровообращения позвоночника, а именно межреберных и поясничных артерий. [51] Существует несколько методов потенциального устранения травмы спинного мозга, если она возникает, повышенного кровяного давления, увеличения оксигенации, переливания крови и дренажа спинномозговой жидкости.
Дренаж спинномозговой жидкости является одним из дополнительных методов лечения травмы спинного мозга. При увеличении дренажа спинномозговой жидкости интратекальное давление снижается, что позволяет увеличить перфузию крови в позвоночник, возможно, обратив вспять ишемическое повреждение спинальной ткани из-за уменьшения кровоснабжения. Преимущества этой процедуры были установлены при открытом восстановлении аорты [52] и предложены при эндоваскулярном восстановлении аорты. [47]
В отличие от традиционного восстановления аорты, стандартное восстановление после EVAR чрезвычайно просто. Пациенты, перенесшие ЭВР, обычно проводят одну ночь в больнице для наблюдения, хотя предполагалось, что ЭВР может быть выполнена в тот же день. [53]
Пациентам рекомендуется медленно возвращаться к нормальной деятельности. После ЭВР не существует конкретных ограничений активности, однако пациенты обычно осматриваются хирургом в течение одного месяца после ЭВР, чтобы начать наблюдение после ЭВР. [ нужна цитата ]
Существует ограниченное количество исследований, посвященных опыту выздоровления пациентов после более сложных и этапных ЭВР по поводу торакоабдоминальных заболеваний аорты. Одно качественное исследование показало, что пациенты со сложными заболеваниями аорты страдают от физических и психологических неудач, которые продолжаются спустя годы после операций. [54]
Доктор Хуан К. Пароди представил миру минимально инвазивную эндоваскулярную пластику аневризмы (EVAR) и выполнил первую успешную эндоваскулярную пластику аневризмы брюшной аорты 7 сентября 1990 года в Буэнос-Айресе другу Карлоса Менема , тогдашнего президента Аргентина. По словам Пароди, первое устройство было простым: «Это был разработанный мной трансплантат с расширяемыми концами, очень большой стент Палмаз, тефлоновая оболочка с клапаном, проволока и баллон для вальвулопластики, которые я взял у кардиологов. " Первый пациент Пароди прожил девять лет после процедуры и умер от рака поджелудочной железы. [55] [56] Впервые EVAR была проведена в США в 1992 году доктором. Фрэнк Вейт , Майкл Марин , Хуан Пароди и Клаудио Шонхольц в Медицинском центре Монтефиоре , входящем в состав Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна . [ нужна цитата ]
Современное эндоваскулярное устройство, используемое для лечения раздвоенных и модульных аневризм брюшной аорты, было впервые использовано доктором Тимоти Чутером, когда он работал научным сотрудником в Рочестерском университете . [57] Первая клиническая серия его устройства была опубликована в Ноттингеме в 1994 году. [58] О первом эндоваскулярном восстановлении разорвавшейся аневризмы брюшной аорты также сообщалось в Ноттингеме в 1994 году. [59]
К 2003 году на рынке США было четыре устройства. [60] С тех пор каждое из этих устройств было либо заброшено, либо доработано с целью улучшения его характеристик in vivo .
Известно, что у женщин аорты в среднем меньше, чем у мужчин, поэтому они являются потенциальными кандидатами на лечение АБА при меньшем максимальном диаметре аневризмы, чем у мужчин. [ нужна цитата ]
Поскольку известно, что иммунодепрессанты увеличивают скорость роста аневризмы, кандидатами на трансплантацию являются кандидаты на восстановление АБА при меньшем максимальном диаметре аневризмы, чем в общей популяции. [ нужна цитата ]
Из-за затрат, связанных с устройствами стент-графта EVAR, и их специфичности для анатомии аорты человека, EVAR не используется у других животных. [ нужна цитата ]
{{cite journal}}
: CS1 maint: Срок эмбарго PMC истек ( ссылка )7 сентября 1990 года 70-летний мужчина с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких и сильными болями в спине, вызванными аневризмой брюшной аорты диаметром 6 см, подвергся первой успешной эндоваскулярной пластике аневризмы (EVAR) в западном мире. Случай Хуана С. Пароди и Хулио Пальмаза стал первым широко известным эндоваскулярным восстановлением аорты и был описан в следующем году в «Анналах сосудистой хирургии». В 25-ю годовщину этого знаменательного случая мы посвящаем эти страницы некоторым пионерам EVAR.