Язва роговицы , также называемая кератитом , является воспалительным или, что более серьезно, инфекционным заболеванием роговицы, включающим разрушение ее эпителиального слоя с вовлечением стромы роговицы . [1] [2] [3] Это распространенное заболевание у людей, особенно в тропиках и в сельском хозяйстве. [4] В развивающихся странах дети, страдающие от дефицита витамина А, подвергаются высокому риску язвы роговицы и могут ослепнуть на оба глаза, сохраняясь на протяжении всей жизни. В офтальмологии язва роговицы обычно относится к наличию инфекции, [2] в то время как термин «истечение роговицы» больше относится к царапине. [5]
Язвы роговицы являются распространенным заболеванием глаз у людей. [2] Они вызываются травмой, особенно растительной, а также химическими повреждениями, контактными линзами и инфекциями. Другие заболевания глаз могут вызывать язвы роговицы, такие как энтропион , дистихиаз , дистрофия роговицы и сухой кератоконъюнктивит (сухой глаз).
Многие микроорганизмы вызывают инфекционную язву роговицы. [2] Среди них бактерии (включая Chlamydia trachomatis) , грибки, вирусы и простейшие: [3]
Поверхностные язвы подразумевают потерю части эпителия. Глубокие язвы проникают в строму или через нее и могут привести к серьезному рубцеванию и перфорации роговицы. [2] Десцеметоцеле возникает, когда язва распространяется через строму. Этот тип язвы особенно опасен и может быстро привести к перфорации роговицы , если ее не лечить вовремя.
Расположение язвы в некоторой степени зависит от причины. [2] Центральные язвы обычно вызваны травмой, синдромом сухого глаза или воздействием паралича лицевого нерва или экзофтальма . Энтропион, тяжелая форма синдрома сухого глаза и трихиаз (заворот ресниц) могут вызвать изъязвление периферической роговицы. Иммуноопосредованное заболевание глаз может вызвать язвы на границе роговицы и склеры . К ним относятся ревматоидный артрит, розацеа, системный склероз, которые приводят к особому типу язвы роговицы, называемой язвой Мурена. Она имеет окружное кратерообразную впадину роговицы, прямо внутри лимба, обычно с нависающим краем.
Рефрактерные язвы роговицы — это поверхностные язвы, которые плохо заживают и имеют тенденцию к рецидивам. Их также называют вялотекущими язвами или язвами Боксера. Считается, что они вызваны дефектом базальной мембраны и отсутствием гемидесмосомальных прикреплений. Их можно распознать по подрытому эпителию, который окружает язву и легко отслаивается. Рефрактерные язвы роговицы чаще всего наблюдаются у диабетиков и часто возникают на другом глазу позже. Они похожи на кистозную дистрофию Когана .
Язвы расплавления — это тип язвы роговицы, включающий прогрессирующую потерю стромы растворяющимся способом. Чаще всего это наблюдается при инфекции Pseudomonas , но может быть вызвано и другими типами бактерий или грибков . Эти инфекционные агенты вырабатывают протеазы и коллагеназы, которые разрушают строму роговицы. Полная потеря стромы может произойти в течение 24 часов. Лечение включает антибиотики и ингибиторы коллагеназы, такие как ацетилцистеин . Для спасения глаза обычно необходима операция в виде трансплантации роговицы (проникающая кератопластика).
Язвы роговицы болезненны из-за воздействия на нервы и могут вызывать слезотечение, косоглазие и потерю зрения. [2] [3] Также могут быть признаки переднего увеита , такие как миоз (узкий зрачок), водянистая вспышка (белок в водянистой влаге ) и покраснение глаза. Аксонный рефлекс может быть ответственным за формирование увеита — стимуляция болевых рецепторов в роговице приводит к высвобождению воспалительных медиаторов, таких как простагландины , гистамин и ацетилхолин .
Чувствительность к свету ( фотофобия ) также является распространенным симптомом язвы роговицы. Распространено покраснение пораженного глаза. Могут присутствовать боль в области лба и головная боль. Может присутствовать опущение века. Осмотр с помощью щелевой лампы показывает потерю эпителия. Место язвы изучается и отмечается в карте случая. Изучается край язвы. Видно, присутствует ли сателлитное поражение или нет. Затем роговицу окрашивают 1% флуоресцеином, при этом язва окрашивается в зеленый цвет. [2] [3]
Язва роговицы заживает двумя способами: миграцией окружающих эпителиальных клеток с последующим митозом (делением) клеток и внедрением кровеносных сосудов из конъюнктивы . Поверхностные небольшие язвы быстро заживают первым способом. Однако более крупные или глубокие язвы часто требуют наличия кровеносных сосудов для снабжения воспалительных клеток. Лейкоциты и фибробласты производят грануляционную ткань , а затем рубцовую ткань, эффективно заживляя роговицу.
Диагностика проводится путем прямого наблюдения под увеличенным изображением щелевой лампы, выявляющей язву на роговице. [2] [3] Использование флуоресцеинового красителя, который поглощается открытой стромой роговицы и выглядит зеленым, помогает определить края язвы роговицы и может выявить дополнительные детали окружающего эпителия. Язвы простого герпеса демонстрируют типичный дендритный рисунок окрашивания. Краситель бенгальский розовый также используется для целей суправитального окрашивания, но он может сильно раздражать глаза. При десцеметоцеле десцеметова мембрана выпячивается вперед и после окрашивания выглядит как темный круг с зеленой границей, поскольку она не впитывает краситель. Соскоб роговицы и исследование под микроскопом с такими красителями, как по Граму и KOH, могут выявить бактерии и грибки соответственно. В некоторых случаях для выделения возбудителей могут потребоваться микробиологические тесты на культуру. Другие тесты, которые могут потребоваться, включают пробу Ширмера на сухой кератоконъюнктивит и анализ функции лицевого нерва на паралич лицевого нерва.
Правильная диагностика необходима для оптимального лечения. [2] [3] Необходимо определить причину язвы. Инфекционная или неинфекционная. Бактериальная язва роговицы требует интенсивной усиленной антибиотикотерапии для лечения инфекции. Грибковые язвы роговицы требуют интенсивного применения местных противогрибковых средств. Вирусная язва роговицы, вызванная вирусом герпеса, может реагировать на противовирусные препараты, такие как местная мазь ацикловир, закапываемая не менее пяти раз в день. Наряду с этим назначается поддерживающая терапия, такая как обезболивающие препараты, включая местные циклоплегики, такие как атропин или гоматропин, для расширения зрачка и, таким образом, остановки спазмов цилиарной мышцы . Поверхностные язвы могут зажить менее чем за неделю. Глубокие язвы и десцеметоцеле могут потребовать конъюнктивальных трансплантатов или конъюнктивальных лоскутов, мягких контактных линз или трансплантации роговицы . Обычно рекомендуется правильное питание, включая потребление белка и витамина С. В случаях кератомаляции, когда изъязвление роговицы вызвано дефицитом витамина А, назначается добавка витамина А перорально или внутримышечно. Препараты, которые обычно противопоказаны при язве роговицы, — это местные кортикостероиды [6] и анестетики — их нельзя использовать при любом типе язвы роговицы, поскольку они препятствуют заживлению, могут привести к суперинфекции грибками и другими бактериями и часто значительно ухудшают состояние.
Местные антибиотики используются с часовыми интервалами для лечения инфекционных язв роговицы. Циклоплегические глазные капли применяются для того, чтобы дать глазу отдохнуть. Обезболивающие препараты назначаются по мере необходимости. Рыхлый эпителий и основание язвы можно соскоблить и отправить на исследование чувствительности культуры, чтобы обнаружить патогенный организм. Это помогает в выборе подходящих антибиотиков. Полное заживление занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.
Рефрактерные язвы роговицы могут заживать долго, иногда месяцами. В случае прогрессирующих или незаживающих язв может потребоваться хирургическое вмешательство офтальмолога с пересадкой роговицы, чтобы спасти глаз. При всех язвах роговицы важно исключить предрасполагающие факторы, такие как сахарный диабет и иммунодефицит. В качестве альтернативы язву можно натянуть на конъюнктивальный лоскут.
