Молярная беременность , также известная как пузырный занос , представляет собой аномальную форму беременности , при которой нежизнеспособная оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в матку . Оно подпадает под категорию гестационного трофобластического заболевания . [1] Во время молярной беременности матка содержит растущую массу, характеризующуюся раздутыми ворсинками хориона , напоминающими гроздья винограда. [2] Возникновение молярной беременности может быть связано с отсутствием в оплодотворенной яйцеклетке исходного материнского ядра . В результате продукты зачатия могут содержать или не содержать ткани плода. Эти молярные беременности делятся на два типа: частичные родинки и полные родинки, где термин « родинка » просто обозначает комок растущей ткани или «нарост».
Полная родинка возникает в результате слияния одного сперматозоида (в 90% случаев) или двух сперматозоидов (в 10% случаев) с яйцеклеткой, утратившей свою ДНК . В первом случае происходит редупликация сперматозоида, приводящая к образованию «полного» 46- хромосомного набора. [3] Обычно генотип составляет 46,XX ( диплоидный ) вследствие последующего митоза оплодотворяющей спермы, но он также может быть 46,XY (диплоидный). [3] Однако 46,YY (диплоид) не наблюдается. С другой стороны, частичная родинка возникает, когда нормальная яйцеклетка оплодотворяется одним или двумя сперматозоидами, которые затем размножаются, в результате чего возникают генотипы 69,XXY ( триплоид ) или 92,XXXY ( тетраплоид ). [3]
Полные родинки несут 2–4% риск развития хориокарциномы в западных странах и более высокий риск 10–15% в восточных странах с дополнительным 15% риском превращения в инвазивную родинку . Напротив, неполные родинки также могут стать инвазивными, но не связаны с хориокарциномой. [3] Примечательно, что полные пузырные заносы составляют 50% всех случаев хориокарциномы.
Молярная беременность является относительно редким осложнением беременности, встречающимся примерно в 1 из 1000 беременностей в Соединенных Штатах, в то время как в Азии показатели значительно выше, достигая 1 из 100 беременностей в таких странах, как Индонезия. [4]
Молярная беременность обычно сопровождается безболезненными вагинальными кровотечениями на четвертом-пятом месяце беременности. [5] Матка может быть больше, чем ожидалось, или яичники могут быть увеличены. Рвота также может быть сильнее, чем можно было бы ожидать ( гиперемезис ). Иногда наблюдается повышение артериального давления вместе с белком в моче. Анализы крови покажут очень высокий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). [6]
Причина этого состояния до конца не выяснена. Потенциальные факторы риска могут включать дефекты яйцеклетки, аномалии матки или дефицит питательных веществ. Женщины до 20 и старше 40 лет подвергаются более высокому риску. Другие факторы риска включают диету с низким содержанием белка , фолиевой кислоты и каротина . [7] Диплоидный набор ДНК, содержащейся только в сперматозоидах, означает, что все хромосомы имеют подавление метилирования генов, характерное для сперматозоидов . Это приводит к чрезмерному росту синцитиотрофобласта , тогда как двойное метилирование по яйцеклетке приводит к передаче ресурсов эмбриону с недоразвитым синцитиотрофобластом. Это считается результатом эволюционной конкуренции : мужские гены требуют больших инвестиций в плод, а женские гены - ограничение ресурсов для максимального увеличения числа детей. [8]
Пузырный занос — это беременность/ зачатие , при котором плацента содержит виноградоподобные везикулы (небольшие мешочки), которые обычно видны невооруженным глазом. Везикулы возникают в результате наполнения ворсин хориона жидкостью. При осмотре под микроскопом отмечают гиперплазию трофобластической ткани. Если не лечить пузырный занос, почти всегда заканчивается самопроизвольным абортом (выкидышем).
По морфологии пузырные заносы можно разделить на два типа: при полных заносах все ворсинки хориона везикулярные, признаков эмбрионального или внутриутробного развития нет. При частичных родинках некоторые ворсинки везикулярные, тогда как другие кажутся более нормальными, и можно наблюдать развитие эмбриона/плода, но плод всегда уродлив и никогда не является жизнеспособным.
В редких случаях пузырный занос сосуществует в матке с нормальным жизнеспособным плодом. Эти случаи связаны с побратимством . В матке содержатся продукты двух зачатий: одного с аномальной плацентой и отсутствием жизнеспособного плода (родинки), и другого с нормальной плацентой и жизнеспособным плодом. Под тщательным наблюдением женщине часто удается родить нормального ребенка и излечиться от родинки. [9]
У большинства полных родинок все ядерные гены наследуются только от отца ( андрогенез ). Примерно в 80% этих андрогенетических родинок наиболее вероятным механизмом является оплодотворение яйцеклетки с пустым ядром или без ядра одним сперматозоидом с последующей дупликацией всех хромосом /генов (процесс, называемый эндоредупликацией ). Примерно в 20% полных родинок наиболее вероятным механизмом является оплодотворение пустой яйцеклетки двумя сперматозоидами. В обоих случаях родинки диплоидны (т.е. имеются две копии каждой хромосомы). Во всех этих случаях митохондриальные гены, как обычно, наследуются от матери.
Большинство частичных родинок триплоидны (три набора хромосом). Ядро содержит один материнский набор генов и два отцовских набора. Механизм обычно представляет собой редупликацию отцовского гаплоидного набора из одного сперматозоида, но также может быть следствием диспермического (два спермия) оплодотворения яйцеклетки. [10]
В редких случаях пузырные заносы тетраплоидны (четыре набора хромосом) или имеют другие хромосомные аномалии.
Небольшой процент пузырных заносов имеет двуродительский диплоидный геном, как и у нормальных живых людей; у них есть два набора хромосом, по одному унаследованному от каждого биологического родителя. Некоторые из этих родинок встречаются у женщин, несущих мутации в гене NLRP7 , что предрасполагает их к молярной беременности. Эти редкие варианты пузырного заноса могут быть полными или частичными. [11] [12] [13]
Диагноз убедительно подтверждается ультразвуковым исследованием ( сонограммой ), но для окончательного диагноза требуется гистопатологическое исследование . На УЗИ родинка напоминает гроздь винограда («кисть винограда» или «сотовая матка» или «пурга»). [14] Наблюдается повышенная пролиферация трофобластов и увеличение ворсин хориона , а ангиогенез в трофобластах нарушается. [15]
Иногда наблюдаются симптомы гипертиреоза из-за чрезвычайно высокого уровня ХГЧ, который может имитировать действие тиреотропного гормона . [15]
Пузырные родинки следует лечить путем опорожнения матки путем отсасывания матки или хирургического выскабливания как можно скорее после постановки диагноза, чтобы избежать риска хориокарциномы. [18] Пациентов наблюдают до тех пор, пока уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови не упадет до неопределяемого уровня. Инвазивные или метастатические родинки ( рак ) могут потребовать химиотерапии и часто хорошо поддаются лечению метотрексатом . Поскольку они содержат отцовские антигены , ответ на лечение составляет почти 100%. Пациенткам рекомендуется не забеременеть в течение полугода после нормализации уровня ХГЧ. Шансы на повторную молярную беременность составляют примерно 1%.
Лечение усложняется, когда родинка возникает вместе с одним или несколькими нормальными плодами .
У некоторых женщин новообразования могут перерасти в гестационную трофобластическую неоплазию . Данные свидетельствуют о том, что профилактическая химиотерапия (известная как P-chem) может снизить риск этого явления у женщин с полным пузырным заносом и высокого риска этого прогрессирования. [19] Однако P-chem может также усиливать токсические побочные эффекты, поэтому необходимы дополнительные исследования для изучения его эффектов. [19]
Выскабливание матки обычно проводят под действием анестезии, предпочтительно спинальной анестезии у гемодинамически стабильных пациенток. К преимуществам спинальной анестезии перед общей анестезией относятся простота техники, благоприятное воздействие на легочную систему, безопасность у больных с гипертиреозом и нетоколитические фармакологические свойства. Кроме того, сохраняя сознание пациента, можно диагностировать такие осложнения, как перфорация матки , сердечно-легочная недостаточность и тиреоидный криз, на более ранней стадии, чем когда пациент находится под седативными препаратами или под общим наркозом. [20]
Более 80% пузырных родинок доброкачественные . Результат после лечения обычно превосходный. Для обеспечения успеха лечения необходимо тщательное последующее наблюдение. [21] Для предотвращения беременности рекомендуется использовать высокоэффективные средства контрацепции в течение как минимум 6–12 месяцев. Женщины, у которых ранее была частичная или полная родинка, имеют немного повышенный риск появления второй пузырной родинки при последующей беременности, а это означает, что при будущей беременности потребуется более раннее ультразвуковое исследование. [21]
В 10–15% случаев пузырные родинки могут перерасти в инвазивные родинки. Это состояние называется персистирующей трофобластической болезнью (ПТД). Родинки могут настолько проникнуть в стенку матки, что развивается кровотечение или другие осложнения. Именно по этой причине часто требуется послеоперационная полная рентгенография брюшной полости и грудной клетки.
В 2–3% случаев пузырные заносы могут перерасти в хориокарциному — злокачественную, быстрорастущую и метастатическую (распространяющуюся) форму рака. Несмотря на эти факторы, которые обычно указывают на плохой прогноз, уровень излечения после лечения химиотерапией высок.
Более 90% женщин со злокачественным нераспространяющимся раком способны выжить и сохранить способность зачатия и вынашивания детей. У больных с метастатическим (распространяющимся) раком ремиссия сохраняется на уровне 75–85%, хотя детородная способность обычно утрачивается.
Пузырные родинки — редкое осложнение беременности, встречающееся один раз на 1000 беременностей в США, с гораздо более высокими показателями в Азии (например, до одной из 100 беременностей в Индонезии ). [4]
Этимология происходит от слова hydatisia ( по -гречески «капля воды»), обозначающего водянистое содержимое кисты, и родинки (от латинского mola = жернов/ложное зачатие). [22] Однако этот термин происходит от сходства кисты с гидатидной кистой при эхинококкозе . [23]