5 ноября 2010 года рейс 201 авиакомпании JS Air , пассажирский самолет Beechcraft 1900, выполнявший чартерный рейс из Карачи на газовое месторождение Бхит Шах в Синде , Пакистан, потерпел крушение недалеко от международного аэропорта Джинна в Карачи из -за отказа двигателя при взлете. Все 21 человек на борту погибли. [1] [2] [3] [4] [5]
Расследование Управления гражданской авиации Пакистана пришло к выводу, что основной причиной аварии стал «ненадлежащий уровень навыков» капитана при устранении неисправности и, в более общем плане, несоблюдение летным экипажем процедур, предписанных производителем самолета в таких нештатных обстоятельствах. [6]
Самолет был зафрахтован для перевозки 17 сотрудников итальянской нефтегазовой компании Eni из международного аэропорта Джинна в Карачи на газовое месторождение Бхит Шах. На борту также находились три члена экипажа и один охранник аэропорта. [7] [8] В 01:55 UTC экипаж связался с Karachi Ground для взлета. Диспетчер Karachi Ground ответил: «скопировал JS-201, запуск одобрен, полоса два пять слева», и это было подтверждено экипажем кабины. Капитан очистил зону в сторону левой стороны и начал процедуру запуска двигателя № 1. [9]
После этого экипаж связался с Karachi Ground, запросив инструкции по рулению, которые были даны. Получив их, пилоты выполнили предполетный контрольный список. Данные бортового речевого самописца (CVR) показывают, что система флюгирования правого двигателя была проверена как находящаяся в ручном положении. Согласно процедуре, проверки запуска должны проводиться, а функция флюгирования обоих двигателей должна проверяться одновременно. Однако в этом случае пилоты проверили исправность механизма флюгирования только двигателя № 2 вручную, вопреки задокументированным процедурам. [9]
В 02:03 UTC самолет получил разрешение на взлет и покинул взлетно-посадочную полосу. Вскоре после этого правый двигатель заглох, и скорость полета начала немного снижаться. Затем второй пилот перевел отказавший двигатель в положение флюгера. На этом этапе считается вероятным, что пилот-наблюдатель (ПМ) мог заметить только частичное флюгерирование. Сообщив об этом пилоту-пилоту (ПФ), ПМ предпринял дальнейшие попытки полностью флюгерировать двигатель номер два. Это одновременно тратило драгоценное время и, несмотря на разрешение капитана, противоречило задокументированным процедурам, согласно которым никакие корректирующие действия не должны предприниматься ниже 400 футов (120 м) над уровнем земли. Записано, что оба летчика обсуждают проблему, касающуюся двигателя № 2, несмотря на это, капитан продолжает просить второго пилота сообщить УВД об отказе двигателя на взлете, причем отказ произошел в двигателе номер один. Эта ошибка свидетельствует о высоком уровне стресса в кабине и нарушении ситуационной осведомленности. [9]
Управление воздушным движением немедленно дало разрешение на экстренное возвращение в Карачи, что было подтверждено экипажем. Это подтверждение стало последним контактом с пострадавшим самолетом. Данные бортового речевого самописца (CVR) и бортового регистратора данных (FDR) показывают, что после последнего радиосообщения капитан наблюдал, как второй помощник перемещал управление флюгером двигателя номер два, спрашивая: «Что вы делаете?». Первый помощник ответил, что двигатель не был флюгерирован должным образом. Похоже, что второй помощник зациклился на этой одной цели, исключив все остальные ситуационные осведомленности и исключив другие задачи. К этому моменту скорость самолета составляла 102 узла (189 км/ч; 117 миль/ч) с увеличивающимся углом тангажа и прямым углом крена. [9]
На записи CVR было отмечено дальнейшее снижение звука двигателя. Информация бортового самописца (FDR) показала, что угол крена постоянно увеличивался. Высокий уровень стресса обоих пилотов привел к почти полной перегрузке и потере ситуационной осведомленности. Это означало, что асимметричная тяга, вызванная применением полной мощности к функциональному двигателю номер один и отсутствием тяги от номера два, осталась незамеченной и не была исправлена. Шасси оставалось выпущенным, а воздушная скорость продолжала падать, быстро приближаясь к скорости сваливания . [9]
Самописец кабины экипажа зафиксировал начало непрерывных предупреждений о сваливании. Записано, как капитан выкрикивает Священные аяты из Корана и «Бисмиллях (Во имя Бога)». Предупреждение о близости земли , «вуп, вуп», можно было услышать до конца записи. [9]
Вовлеченный самолет был двухмоторным турбовинтовым Beechcraft 1900C-1 с пакистанской регистрацией AP-BJD. Он был построен в 1991 году и на момент аварии имел налет около 18 000 часов. [10] [11]
На борту самолета находились 17 пассажиров, 2 пилота, 1 техник и 1 охранник. [12] [13] [14] [15]
Капитаном был 53-летний Наим-уль-Хак, гражданин Пакистана, родившийся в 1957 году. Его описывали как довольно религиозного человека. Он присоединился к Академии ВВС Пакистана (PAF) в Рисалпуре в 1977 году в качестве стажера-пилота. За время своей службы он летал на различных учебных/истребительных и легких самолетах связи, включая MFI-17, T-37, FT-5, FT-6, Piper (Seneca-II), Beech Baron, Y-12, Super King (B-200), Cessna-172 и Cessna-402. Он вышел в отставку в звании командира эскадрильи из PAF в 2003 году, налетав 6279 часов. Он начал летать в качестве второго офицера в JS Air в июне 2006 года. Капитан накопил общий летный опыт в 8114 часов, включая 1820 часов на Beechcraft-1900. [9]
Первым пилотом был 33-летний Номан Шамси, гражданин Пакистана, родившийся в 1977 году. Он получил допуск к полетам на многомоторных самолетах на самолете Cessna-402 23 декабря 2004 года после выполнения всех требований/формальностей CAA Pakistan. Он присоединился к JS Air и прошел наземную и тренажерную подготовку на Beechcraft 1900 в Великобритании в 2006 году и успешно завершил ее. После завершения летной подготовки в JS Air он получил разрешение CAA Pakistan на полеты в качестве второго пилота под наблюдением в феврале 2007 года. Он стал капитаном в марте 2010 года. Второй пилот накопил общий летный опыт в 1746 часов, из них 1338 на Beechcraft 1900. [9]
Было назначено расследование крушения. Не было найдено никаких доказательств столкновения с птицами, потери дееспособности пилота, саботажа, разрушения конструкции в полете или пожара. [16] [17]
Расследование началось с осмотра винтов самолета, поскольку доказательства из бортового речевого самописца (CVR) предполагали, что отказ двигателя произошел во время полета. Следователи извлекли винт из обломков и заявили, что бета-клапан в самолете мог выйти из строя во время полета. Существует две возможности неисправности бета-клапана: неправильная оснастка после некоторых работ по техническому обслуживанию или естественный износ во время планового обслуживания. К сожалению, целостность и состояние оснастки бета-системы не могли быть проверены, поскольку регулятор пропеллера был полностью уничтожен в пожаре после удара о землю. Однако из задокументированной истории и инженерного персонала было подтверждено, что не было никаких зарегистрированных дефектов, связанных с бета-системой, и не было никакого планового или внепланового обслуживания, проведенного в недавнем прошлом. Таким образом, единственной вероятной причиной возникновения мог быть естественный износ бета-клапана. [9]
Однако следователи заявили, что даже если бы произошел отказ двигателя в воздухе, пилоты все равно могли бы благополучно вернуться в аэропорт. Если бы у самолета произошел отказ одного из двигателей в воздухе, самолет все равно мог бы лететь. Все двухмоторные самолеты спроектированы так, чтобы поддерживать безопасный полет, даже если один из двигателей вышел из строя или был выключен из-за какой-либо неисправности, при условии правильного соблюдения процедур аварийного реагирования. Аналогичным образом, Beechcraft 1900C также имел возможность поддерживать безопасный полет с одним работающим двигателем. Это говорит о том, что ошибка пилота могла быть основной причиной аварии. [9]
Следователи изучили данные бортового самописца и заявили, что пилоту, возможно, не хватало ситуационной осведомленности. После того, как они столкнулись с ненормальной работой двигателя № 2, на определенном этапе экипаж кабины указал на замешательство относительно двигателя № 1 или 2 и впоследствии передал неверную информацию на вышку УВД о том, что они столкнулись с ненормальной работой двигателя № 1. Второй пилот подвергся серьезному стрессу и беспокойству, когда он наблюдал флюгирование винта двигателя № 2 (правого). Ситуация усугублялась тем, что автоматическое флюгирование было выбрано на «Выкл.», что подразумевало ручное управление флюгированием винта в случае какой-либо аномалии. Он передал капитану правильную информацию; однако капитан не зарегистрировал двигатель № 2 и сказал ему сообщить на вышку УВД о том, что они столкнулись с проблемой с двигателем № 1, и второй пилот сообщил то же самое, не задавая вопросов капитану или не поправляясь сам. Он был настолько поглощен своими мыслями, что не мог выполнить рекомендуемые действия по исправлению положения. Таким образом, он не внес эффективного вклада в обработку ненормального набора условий. [9]
Следователи, проверяющие историю полетов капитана, обнаружили, что его результаты во время контрольных полетов на тренажере оставались неизменно ниже приемлемого уровня. Он не мог безопасно справляться с учебными сценариями во время критических фаз взлета и после взлета и мог достичь удовлетворительного уровня результатов только с помощью тренера во время этих обязательных упражнений. В окончательном отчете говорилось, что капитан страдал от «недостатка уверенности», а также было выявлено, что у капитана не было необходимой квалификации и навыков для самостоятельного управления операциями самолета с одним работающим двигателем во время критических фаз полета. [9]
Следователи пришли к выводу, что экипаж кабины не обсуждал и не поднимал шасси после взлета. Обломки также подтвердили, что шасси были в выпущенном положении во время удара о землю. Самолет Beechcraft 1900C имеет очень низкую скорость набора высоты с выпущенным шасси из-за повышенного сопротивления при работе с одним двигателем. Любой крен самолета усугубит ситуацию, и предельная скорость набора высоты перейдет в скорость снижения, что и произошло в этом конкретном случае. [9]
В декабре 2015 года Совет по расследованию безопасности Пакистана опубликовал свой окончательный отчет, в котором говорилось, что причиной аварии стала неспособность капитана справиться с ненормальной работой двигателя № 2 сразу после взлета, неспособность экипажа кабины поднять шасси после обнаружения аномалии двигателя и выполнение мер по исправлению положения вторым пилотом до достижения минимальной безопасной высоты. Экипаж не следовал стандартным процедурам, не обладал ситуационной осведомленностью, продемонстрировал плохое управление ресурсами экипажа и непрофессионально справился с аномалией. [9]
Крушение побудило генерального директора Eni Паоло Скарони отправиться в Пакистан вместе с главой подразделения разведки и добычи Eni Клаудио Дескальци. [18] Dawn сообщила, что крушение стало «напоминанием о необходимости постоянного пересмотра и обеспечения соблюдения протоколов безопасности полетов в Пакистане», хотя отметила, что, хотя страна «в целом имела хорошую репутацию в области безопасности полетов», эта катастрофа произошла «в то время как воспоминания о катастрофической катастрофе Air Blue — самой страшной авиационной катастрофе в истории страны — все еще свежи». [19] Express Tribune также заявила, что крушение вызвало воспоминания о предыдущей катастрофе, отметив, что освещение «напоминало крушение Airblue», потому что «вскоре после крушения на телеэкранах появились изображения места происшествия, а бюллетень за бюллетенем давали подробное освещение, подразумевая обещание, что эта трагедия будет расследована и справедливость восторжествует». [16]
