Хирургия Мооса , разработанная в 1938 году хирургом общей практики Фредериком Э. Моосом , представляет собой операцию под микроскопическим контролем, используемую для лечения как распространенных, так и редких типов рака кожи . Во время операции, после каждого удаления ткани и во время ожидания пациента, ткань исследуется на наличие раковых клеток. Это обследование определяет решение о дополнительном удалении тканей. Хирургия Мооса является золотым стандартом метода достижения полного контроля границ во время удаления рака кожи (полная окружная периферическая и глубокая оценка границ - CCPDMA ) с использованием гистологии замороженных срезов . [1] Операция CCPDMA или Мооса позволяет удалить рак кожи с очень узким хирургическим краем и высокой степенью излечения.
По данным большинства исследований, процент излечения первичной базальноклеточной карциномы , наиболее распространенного типа рака кожи, при операции Мооса составляет от 97% до 99,8%. [2] : Процедура 13 Мооса также используется при плоскоклеточном раке , но с более низкой частотой излечения. Рецидивирующий базальноклеточный рак имеет более низкий уровень излечения при операции Мооса, более 94%. [2] : 7 Он использовался при удалении меланомы in-situ (коэффициент излечения от 77% до 98% в зависимости от хирурга) и некоторых типов меланомы (коэффициент излечения 52%). [2] : 4 [3] : 211–20
Другие показания к операции Мооса включают выбухшую дерматофибросаркому , кератоакантому , веретеноклеточные опухоли, карциномы сальных желез , микрокистозную карциному придатков , карциному клеток Меркеля , болезнь Педжета молочной железы , атипичную фиброксантому и лейомиосаркому . [3] : 193–203 [4] Поскольку процедура Мооса контролируется микрографически, она обеспечивает точное удаление раковой ткани, при этом здоровая ткань сохраняется. Хирургия Мооса также может быть более экономически эффективной, чем другие хирургические методы, если учитывать стоимость хирургического удаления и отдельного гистопатологического анализа. Однако операцию по Моосу следует использовать только для лечения рака кожи в анатомических областях, где сохранение тканей имеет первостепенное значение (лицо, шея, руки, голени, ступни, гениталии). [4]
Использование
Операция Мооса чаще всего применяется на голове и шее, где ее использование сохраняет нормальные ткани и снижает риск рецидива. По этим причинам его также рассматривают при раке кожи на руках, ногах, лодыжках, голенях, сосках или половых органах. [4] [5] Операцию Мооса не следует применять на туловище или конечностях при неосложненном немеланомном раке кожи размером менее одного сантиметра. [4] [5] На этих частях тела риски превышают пользу от процедуры. [4] [5]
В 2012 году Американская академия дерматологии опубликовала соответствующие критерии использования (AUC) для микрографической хирургии Мооса в сотрудничестве со следующими организациями: Американский колледж хирургии Мооса; Американское общество хирургии Мооса; и Американское общество ассоциации дерматологической хирургии. Более 75 врачей внесли свой вклад в разработку AUC хирургии Мооса, которые были опубликованы в журнале Американской академии дерматологии и дерматологической хирургии. [4]
Австралазийский колледж дерматологов совместно с Австралийским комитетом по хирургии Мооса также разработал научно обоснованные рекомендации по хирургии Мооса. [ нужна цитата ]
Процедура Мооса — это метод секционирования патологии, который позволяет полностью осмотреть хирургический край. Он отличается от стандартной техники разрезания хлеба , при которой исследуются случайные образцы хирургического края. [6] : 112–3 [2] : 3–4 [7]
Процедура обычно проводится в кабинете врача под местной анестезией. Небольшой скальпель используется для разрезания видимой опухоли. Используется очень маленький хирургический край, обычно от 1 до 1,5 мм «свободного края» или непораженной кожи. Количество удаляемого свободного края намного меньше обычных 4–6 мм, необходимых для стандартного удаления рака кожи . [8] После каждого хирургического удаления ткани образец обрабатывается, разрезается в криостате и помещается на предметные стекла, окрашивается H&E, а затем считывается хирургом/патологом Мооса, который исследует срезы на наличие раковых клеток. Если рак обнаружен, его местоположение отмечается на карте (рисунке ткани) и хирург удаляет у пациента указанную раковую ткань. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока рак не перестанет обнаруживаться. [9] Подавляющее большинство случаев затем реконструируются хирургом Мооса. Некоторые хирурги используют 100 микрометров между каждым срезом, а некоторые используют 200 микрометров между первыми двумя секциями и 100 микрометров между последующими секциями (10 изгибов ткани, установленных на расстоянии от 6 до 10 микрометров, примерно равны 100 микрометрам, если допускается физическое сжатие за счет к лезвию).
Разжижители крови
Тенденция в кожной хирургии за последние 10 лет заключалась в продолжении применения антикоагулянтов при выполнении кожных операций. В большинстве случаев кожные кровотечения можно остановить с помощью электрокоагуляции , особенно биполярных щипцов. Польза, получаемая от облегчения гемостаза , сопоставляется с риском прекращения приема антикоагулянтов; и обычно предпочтительно продолжать прием антикоагулянтов. [10]
Скорость излечения
Лишь немногие специалисты оспаривают эффективность лечения Мооса, особенно патологоанатомы, знакомые с этой процедурой. [6] : 116 В литературе сообщалось об обширных исследованиях, проведенных Моосом с участием тысяч пациентов как с фиксированными, так и со свежими тканями. [11] Другие хирурги повторили исследования с тысячами случаев, почти с теми же результатами. [2] [ нужна страница ]
Клинические показатели излечения за 5 лет после операции Мооса:
4085 случаев первичного и рецидивного рака лица, волосистой части головы и шеи. Уровень излечения 96,6%. [11] : 55
1065 случаев плоскоклеточного рака лица, волосистой части головы и шеи – излечение 94,8% [11] : 57
2075 случаев базальноклеточного рака носа как первичного, так и рецидивного, излечение 99,1%. [11] : 79
Показатель излечения при базальноклеточном раке уха менее 1 см, 124 случая, излечение 100%. [11] : 101
Показатель излечения базальноклеточного рака уха от 1 до 2 см, 170 случаев, 100%. [ нужна цитата ] Необходимо иметь в виду, что случаи, выполненные Моосом, касались больших и обширных опухолей, которые раньше неоднократно лечились другими хирургами. Тем не менее, его показатель излечения небольших первичных опухолей составлял либо 100%, либо почти 100%, если они были отделены от более крупных или рецидивирующих опухолей.
Это лишь небольшое количество случаев, о которых сообщил Моос, и многочисленные другие статьи других авторов показали огромные показатели излечения первичной базальноклеточной карциномы. Исследования Смита и др. показывающий уровень излечения по Моосу около 95%, а другое исследование, проведенное в Швеции, показало уровень излечения по Моосу около 94%. [12]
Изменение скорости излечения
Некоторые данные Мооса показали, что уровень излечения составляет всего 96%, но часто это были очень большие опухоли, ранее лечившиеся другими методами. Некоторые авторы утверждают, что их 5-летний уровень излечения от первичного базальноклеточного рака превысил 99%, в то время как другие отметили более консервативный уровень излечения - 97%. Заявленный показатель излечения при операции Мооса при ранее леченном базальноклеточном раке составляет около 94%. [2] : 6–7 Причины изменений в скорости излечения включают следующее.
Современный метод замороженных срезов. Гистология замороженных срезов не дает дополнительного запаса безопасности по сравнению с цитотоксической пастой Мооса [13] , первоначально использовавшейся Моосом. Эта паста могла уничтожить любые остаточные раковые клетки, не обнаруженные патологоанатомом.
Отсутствие краев эпидермиса. В идеале участок Мооса должен охватывать 100% эпидермального края, но часто допускается более 95%. [3] : 62 Энергичная чистка, плохо контролируемый первоначальный выскабливание, плохое здоровье тканей, ошибка техника и ошибка хирурга могут привести к появлению участков, где отсутствует эпителиальный край. Некоторые хирурги считают допустимым наличие 70% эпителиального края, в то время как другие предлагают 100%-ный край. В идеальной ситуации 100% эпителиального края должно быть доступно для осмотра при серийных срезах образца Мооса.
Неправильное прочтение слайда патологии. Трудно отличить небольшой островок базальноклеточной карциномы от структуры волосяного фолликула. Многие хирурги Мооса ограничивают обработку тканей, включая только два участка ткани. [2] : 307 Это серьезно затрудняет их способность определить, является ли структура волосяным фолликулом или карциномой. Два гистологических среза не могут полностью различить эти две почти идентичные структуры и могут привести либо к «ложноотрицательным», либо к «ложноположительным» ошибкам, если срез будет называться свободным от опухоли или называться положительным для опухоли соответственно. [6] : 134, 453 Другие хирурги предпочитают серийные срезы опухоли. [3] : 62, 272 Хирурги, выполняющие серийные разрезы через блок ткани (обычно на расстоянии 100 микрометров), уверены в смежном характере опухоли и расстоянии опухоли от хирургического края, а также знакомы с характером опухоль. Серийное разделение также облегчает работу с трехмерной опухолью, края которой трудно сжать.
Артефакт сжатия, артефакт замораживания, артефакт прижигания, складки ткани, артефакт раздавливания щипцами, артефакт расслабляющего разреза, выпадение хряща, сжатие жира, плохое окрашивание, падение опухоли и т. д. [6] : 149–62 Их можно представить как опухоль «сплющивается». Пятно может растекаться по хирургическому краю и окрашивать хирургический край, создавая ложное впечатление, что весь хирургический край чистый, хотя это не так. Хотя некоторые хирурги, незнакомые с методами обработки «целого куска» или « PacMan » [3] : 86–9, могут предположить, что разделение нескольких частей на срезы лучше, чем одного, на самом деле, чем больше срезов ткани вырезано, тем больше артефактов при окрашивании и будут введены пороки развития тканей. Крайне важно, чтобы хирург был полностью знаком с обращением и обработкой тканей; а не просто полагаться на квалифицированного технолога для выполнения секционирования.
Трудноразличимая опухоль в тяжелом воспалительном инфильтрате. [6] : 446 Это может произойти при плоскоклеточном раке, особенно при осложнении местной инфекцией, или при внутренних лимфопролиферативных заболеваниях (хронический лимфоцитарный лейкоз). Из-за аномального профиля периферической крови реакция на воспалительные заболевания кожи у пациентов с миеломоноцитарным лейкозом может сопровождаться появлением атипичных клеток в местах воспаления, что сбивает с толку хирурга Мооса. [6] : 446
Периневральное распространение и доброкачественные изменения, симулирующие периневральное распространение. Опухоль, распространяющуюся вдоль нерва, бывает трудно визуализировать, а иногда доброкачественные плазматические клетки могут окружать нерв, имитируя рак. [6] : 446–7
Анатомическая область, которую сложно разрезать и обрабатывать. [14] : 16 Примерами могут служить уши и другие трехмерные структуры, такие как веки. Возможность сделать разрез в форме гребешка становится все труднее, когда хирургическая поверхность больше не представляет собой плоскую плоскость, а представляет собой трехмерную жесткую структуру.
Рецидивирующий рак кожи с множественными островками рецидива. Это может произойти как при предыдущем иссечении, так и после электродесикации и выскабливания. Поскольку эти остатки рака кожи часто связаны с рубцовой тканью и присутствуют в нескольких местах в рубце от предыдущего хирургического дефекта, они больше не являются смежными по своей природе. Некоторые хирурги выступают за полное удаление рубца при лечении «рецидивирующего» рака кожи. Другие выступают за удаление только островка местного рецидива и оставление предыдущего хирургического рубца. Решение часто принимается в зависимости от местоположения опухоли и цели пациента и врача.
Несообщаемый или заниженный рецидив. Многие пациенты не возвращаются к первоначальному хирургу, чтобы сообщить о рецидиве. Хирург-консультант по поводу повторной операции не имеет права информировать первого хирурга о рецидиве. Время, необходимое для того, чтобы рецидивирующая опухоль стала видна пациенту, может составлять 5 и более лет. Приведенные показатели «излечения» следует рассматривать с пониманием того, что 5-летний показатель излечения может не обязательно быть верным. Поскольку базальноклеточная карцинома является очень медленно прогрессирующей опухолью, отсутствие рецидивов в течение 5 лет может оказаться недостаточным. Для обнаружения медленно растущей опухоли, оставшейся в хирургическом рубце, может потребоваться более длительное наблюдение.
Плохая подготовка хирурга/патолога/гистотехнолога. Хотя операция Мооса по сути является техническим методом обработки тканей, навыки и подготовка хирурга могут существенно повлиять на результат. Успех требует хорошего обращения с тканями, хороших хирургических навыков и гемостаза, основанных на технике обработки и окрашивания тканей. Хирург без хорошего гистотехнолога не имеет доступа к достаточно качественной информации о раке, а гистотехнолог без хорошего хирурга не может производить качественные слайды. Первоначально хирурги обучались этой процедуре, проводя от нескольких часов до нескольких месяцев с Моосом или во время своей ординатуры. [3] : 4 Сегодня многие хирурги Мооса заканчивают стажировку после ординатуры по дерматологии, проводя сотни часов, наблюдая и выполняя операции Мооса под тщательным наблюдением опытных хирургов Мооса. Это наиболее полный и тщательный метод изучения хирургии Мооса. Другие изучают эту технику в ординатуре по дерматологии, а также на курсах и наставничествах. Настоятельно рекомендуется, чтобы врач, заинтересованный в изучении хирургии Мооса, проводил продолжительное время, наблюдая, разрезая, обрабатывая и окрашивая образцы Мооса. Крайне важно, чтобы гистотехнолог подготовил слайды высокого качества. Гистологический блок необходимо правильно установить, разрезать и окрасить с первого раза, поскольку в гистологии Мооса второго шанса не бывает. Это не та процедура, которую можно должным образом освоить за короткий период времени.
Сравнение с другими методами лечения
Пиктограмма CCPDMA или гистологии с контролем границПиктограмма стандартной гистологии хлебаЛожноотрицательный результат при стандартной гистологии хлебаСравнение метода Мооса с разбиванием алюминиевой кастрюлиКак сглаживают разрез Мооса с помощью расслабляющих разрезов
Микрографическая хирургия Мооса — наиболее надежная форма контроля границ; использование уникальной техники гистологической обработки замороженных срезов, позволяющей полностью исследовать 100% хирургического края. Метод уникален тем, что представляет собой простой способ обработки мягких, трудно разрезаемых тканей. Он превосходит серийное выпекание хлеба с интервалом 0,1 мм, поскольку снижает вероятность ложноотрицательных ошибок, требует меньше времени, обработки тканей и установки меньшего количества предметных стекол.
Клинические показатели излечения после операции Мооса составляют от 97% до 99,8% через 5 лет для впервые диагностированного базальноклеточного рака (БКК), снижаясь до 94% или менее для рецидивирующего базальноклеточного рака. Онкологи-радиологи оценивают показатель излечения от 90 до 95% для ОЦК размером менее 1 или 2 см и от 85 до 90% для ОЦК размером более 1 или 2 см. Частота излечения при хирургическом иссечении варьируется от 90 до 95% для широких краев (4–6 мм) и небольших опухолей до всего лишь 70% для узких краев и больших опухолей.
Общество и культура
Некоторые комментаторы утверждают, что хирургия рака кожи, в том числе операция Мооса, используется чрезмерно, поскольку уровень хирургии рака кожи растет во всем мире. Неясно, связано ли это с более высоким уровнем заболеваемости раком кожи, повышенной бдительностью при диагностике и большей доступностью процедуры или с предпочтениями пациента и врача. Частота операций Мооса значительно увеличилась за десятилетие с 2004 по 2014 год. В выборке из 100 операций Мооса общая стоимость варьировалась от 474 до 7594 долларов США, при этом более высокие затраты стоят на сложные процедуры в больнице. В Австралии прямые личные расходы пациентов могут варьироваться от 0 до 4000 долларов США. Когда операция, не связанная с Моосом, выполняется несколькими врачами, включая патологоанатомов, затраты могут быть увеличены еще больше. Это особенно верно, когда рак удален не полностью и требует повторной операции.
История
Первоначально Моос использовал химическую пасту ( эхаротический агент) для прижигания и уничтожения тканей. Его изготавливали из хлорида цинка и лапчатки (корня растения Sanguinaria canadensis , содержащего алкалоид сангвинарин ). Исходными ингредиентами были 40,0 г стибнита , 10,0 г сангвинарии канадской и 34,5 мл насыщенного раствора хлорида цинка. [11] : 3–6
Эта паста похожа на черную мазь или «пасту Хокси» (см. «Терапия Хокси» ), мошенническое запатентованное лекарство , но ее использование отличается. Хокси использовал пасту в течение длительного времени — вредная практика, которая быстро дискредитировалась. [15] Моос оставил пасту на ране только на ночь, а на следующий день рак и окружающую кожу обезболивали, а рак удаляли. Затем образец вырезали и ткань исследовали под микроскопом. Если рак оставался, наносили еще пасту, и пациент возвращался на следующий день. Позже местная анестезия и гистопатология замороженных срезов, примененная к свежим тканям, позволили выполнить процедуру в тот же день, с меньшим разрушением тканей и аналогичной скоростью излечения. [2] : 3–4
^ Минтон TJ (август 2008 г.). «Современные применения хирургии Мооса». Современное мнение в области отоларингологии и хирургии головы и шеи . 16 (4): 376–80. doi : 10.1097/MOO.0b013e3283079cac. PMID 18626258. S2CID 10668953.
^ abcdefgh Михаил, Джордж Р.; Моос, Фредерик Эдвард (1991). Микрографическая хирургия по Моосу . Филадельфия: У. Б. Сондерс. п. 13. ISBN978-0-7216-3415-9.
^ abcdef Гросс, Кеннет Гэри; Штейнман, Ховард К.; Рапини, Рональд П. (1999). Хирургия Мооса: основы и методы . Сент-Луис: Мосби. ISBN978-0-323-00012-3.
^ abcdefg Специальная целевая группа.; и другие. (октябрь 2012 г.). «Критерии целесообразного использования AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 для микрографической хирургии Мооса: отчет Американской академии дерматологии, Американского колледжа хирургии Мооса, Американского общества ассоциации дерматологической хирургии и Американского общества хирургии Мооса». Журнал Американской академии дерматологии . 67 (4): 531–50. дои : 10.1016/j.jaad.2012.06.009. ПМИД 22959232.
^ О'Рейли, Сьюзен Э.; Ноулинг, Мэг (4 марта 2005 г.). "Базально-клеточная карцинома". Рекомендации по лечению рака . Раковое агентство Британской Колумбии . Архивировано из оригинала 2 февраля 2009 года.
^ "Хирургия Мооса". Клиника Майо . Проверено 12 мая 2020 г.
^ Веннберг AM, Ларкё О, Стенквист Б (сентябрь 1999 г.). «Пятилетние результаты микрографической операции Мооса по поводу агрессивного базальноклеточного рака лица в Швеции». Acta Dermato-Venereologica . 79 (5): 370–2. дои : 10.1080/000155599750010292 . ПМИД 10494714.
^ Макдэниел С., Goldman GD (декабрь 2002 г.). «Последствия использования эхаротических агентов в качестве первичного лечения немеланомного рака кожи». Архив дерматологии . 138 (12): 1593–6. дои : 10.1001/archderm.138.12.1593 . ПМИД 12472348.
^ Моос, Фредерик Эдвард (1956). Химиохирургия при раке, гангрене и инфекциях: новый метод микроскопически контролируемого удаления рака. Спрингфилд, Иллинойс: Томас. ОКЛК 488726321.
