.jpg/1280px-Colorado_Coal_Miner_waiting_on_black_lung_screening_(9256404966).jpg)
Скрининг в медицине — это стратегия, используемая для выявления еще не распознанных состояний или маркеров риска . [1] [2] [3] Это тестирование может применяться к отдельным лицам или ко всей популяции без симптомов или признаков проверяемого заболевания.
Скрининговые вмешательства предназначены для выявления состояний, которые в какой-то момент в будущем могут перерасти в болезнь, что позволяет проводить более раннее вмешательство и лечение в надежде снизить смертность и страдания от болезни. Хотя скрининг может привести к более ранней диагностике, не все скрининговые тесты, как было показано, приносят пользу человеку, проходящему скрининг; чрезмерная диагностика , неправильная диагностика и создание ложного чувства безопасности являются некоторыми потенциальными побочными эффектами скрининга. Кроме того, некоторые скрининговые тесты могут быть ненадлежащим образом использованы слишком часто. [4] [5] По этим причинам тест, используемый в программе скрининга, особенно для заболевания с низкой частотой , должен иметь хорошую чувствительность в дополнение к приемлемой специфичности . [6]
Существует несколько типов скрининга: универсальный скрининг подразумевает скрининг всех людей в определенной категории (например, всех детей определенного возраста). Выявление случаев подразумевает скрининг небольшой группы людей на основе наличия факторов риска (например, потому что у члена семьи диагностировано наследственное заболевание). Скрининговые вмешательства не предназначены для диагностики и часто имеют значительные показатели как ложноположительных , так и ложноотрицательных результатов.
Независимая группа экспертов, Целевая группа профилактических служб США , предоставляет часто обновляемые рекомендации по скринингу . [7]
В 1968 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала руководство по принципам и практике скрининга на заболевания , которое часто называют критериями Вильсона и Юнгнера . [8] Эти принципы широко применяются и сегодня:
В 2008 году с появлением новых геномных технологий ВОЗ синтезировала и модифицировала их с учетом нового понимания следующим образом:
Синтез новых критериев скрининга, предложенных за последние 40 лет
Подводя итог, можно сказать, что «когда речь идет о распределении ограниченных ресурсов, экономические соображения должны рассматриваться наряду с «понятиями справедливости, равенства, личной свободы, политической осуществимости и ограничениями действующего законодательства»» [9] .
.jpg/1280px-NIOSH_Mobile_Health_Screenings_(16027817612).jpg)
Во многих странах существуют программы скрининга на основе населения. В некоторых странах, таких как Великобритания, политика принимается на национальном уровне, и программы реализуются по всей стране в соответствии с едиными стандартами качества. Обычные программы скрининга включают: [ необходима цитата ]
Большинство государственных школьных систем в Соединенных Штатах периодически проверяют учащихся на предмет нарушений слуха и зрения, а также проблем с зубами. Иногда проводится проверка на проблемы со позвоночником и осанкой, такие как сколиоз , но это спорно, поскольку сколиоз (в отличие от проблем со зрением или зубами) встречается только у очень небольшой части населения, и поскольку учащиеся должны снимать рубашки для проверки. Во многих штатах больше не проводятся обязательные проверки на сколиоз или разрешается отменять их с уведомлением родителей. В настоящее время в различных штатах США вносятся законопроекты об обязательном проведении проверок психического здоровья для учащихся, посещающих государственные школы, в надежде предотвратить нанесение себе вреда, а также нанесение вреда сверстникам. Те, кто предлагает эти законопроекты, надеются диагностировать и лечить психические заболевания, такие как депрессия и тревожность. [ необходима цитата ]
Социальные детерминанты здоровья — это экономические и социальные условия, которые влияют на индивидуальные и групповые различия в состоянии здоровья . [12] Эти условия могут оказывать неблагоприятное воздействие на их здоровье и благополучие. Чтобы смягчить эти неблагоприятные последствия, определенные политики в области здравоохранения, такие как Закон США о доступном медицинском обслуживании (2010 г.), усилили поддержку профилактических программ, таких как те, которые регулярно проверяют социальные детерминанты здоровья. [13] Скрининг считается ценным инструментом для определения основных потребностей пациентов в рамках социальных детерминант здоровья, чтобы они могли получать лучшее обслуживание. [14] [15]
Когда в Соединенных Штатах был принят Закон о доступном медицинском обслуживании, он смог преодолеть разрыв между здравоохранением на уровне сообщества и здравоохранением как медицинским лечением, что привело к появлению программ, которые проверяли социальные детерминанты здоровья. [13] Закон о доступном медицинском обслуживании создал несколько служб, ориентированных на социальные детерминанты или открытость для более разнообразной клиентуры, такие как гранты на преобразование сообщества, которые были делегированы сообществу с целью организации «профилактических мероприятий в области общественного здравоохранения» и «устранения неравенства в области здравоохранения». [16]
Социальные детерминанты здоровья включают социальный статус, пол, этническую принадлежность, экономический статус, уровень образования, доступ к услугам, образование, статус иммигранта, воспитание и многое, многое другое. [17] [18] Несколько клиник по всем Соединенным Штатам используют систему, в которой они проверяют пациентов на определенные факторы риска, связанные с социальными детерминантами здоровья. [19] В таких случаях это делается в качестве превентивной меры, чтобы смягчить любые пагубные последствия длительного воздействия определенных факторов риска или просто начать устранять неблагоприятные последствия, с которыми уже сталкиваются определенные лица. [15] [20] Они могут быть структурированы по-разному, например, онлайн или лично, и давать разные результаты в зависимости от ответов пациента. [15] Некоторые программы, такие как FIND Desk в детской больнице UCSF Benioff, используют проверку социальных детерминант здоровья, чтобы связать своих пациентов с социальными службами и общественными ресурсами, которые могут предоставить пациентам большую автономию и мобильность. [21]
Медицинское оборудование, используемое в скрининговых тестах, обычно отличается от оборудования, используемого в диагностических тестах, поскольку скрининговые тесты используются для указания вероятного наличия или отсутствия заболевания или состояния у людей, не имеющих симптомов; в то время как диагностическое медицинское оборудование используется для проведения количественных физиологических измерений с целью подтверждения и определения прогресса предполагаемого заболевания или состояния. Медицинское скрининговое оборудование должно быть способно быстро обрабатывать множество случаев, но может не быть таким точным, как диагностическое оборудование. [ необходима цитата ]
Скрининг может обнаружить заболевания на ранней стадии до появления симптомов, а лечение более эффективно, чем при позднем обнаружении. [22] В лучшем случае жизни спасаются. Как и любой медицинский тест, тесты, используемые при скрининге, не идеальны. Результат теста может ошибочно показывать положительный результат для тех, у кого нет заболевания ( ложноположительный ), или отрицательный для людей, у которых есть заболевание ( ложноотрицательный ). Ограничения программ скрининга могут включать:
Скрининг на деменцию в английской NHS является спорным, поскольку он может вызвать у пациентов ненужную тревогу, а службы поддержки будут перегружены. Врач общей практики сообщил: «Главная проблема, по-видимому, сосредоточена вокруг того, каковы последствия такого диагноза и что на самом деле доступно для помощи пациентам». [23]
Для многих людей скрининг инстинктивно кажется целесообразным, потому что обнаружить что-то раньше кажется лучше. Однако ни один скрининговый тест не идеален. Всегда будут проблемы с неправильными результатами и другими проблемами, перечисленными выше. Этическое требование заключается в том, чтобы сбалансированная и точная информация предоставлялась участникам в момент, когда предлагается скрининг, чтобы они могли сделать полностью осознанный выбор, соглашаться или нет. [ необходима цитата ]
Перед тем, как внедрять программу скрининга, ее следует рассмотреть, чтобы убедиться, что ее внедрение принесет больше пользы, чем вреда. Лучшими исследованиями для оценки того, улучшит ли скрининговый тест здоровье населения, являются строгие рандомизированные контролируемые испытания . При изучении программы скрининга с использованием исследований случай-контроль или, что чаще, когортных исследований, различные факторы могут привести к тому, что скрининговый тест будет казаться более успешным, чем он есть на самом деле. Ряд различных предубеждений, присущих методу исследования, исказят результаты. [ необходима цитата ]
Скрининг может выявить отклонения, которые никогда не стали бы проблемой в течение жизни человека. Примером этого является скрининг рака простаты ; было сказано, что «больше мужчин умирают от рака простаты, чем от него». [24] Исследования аутопсии показали, что от 14 до 77% пожилых мужчин, умерших от других причин, были обнаружены с раком простаты . [25]
Помимо проблем с ненужным лечением (лечение рака предстательной железы ни в коем случае не лишено риска), чрезмерная диагностика заставляет исследование выглядеть хорошо выявляющим отклонения, даже если они иногда безвредны. [ необходима цитата ]
Гипердиагностика происходит, когда все эти люди с безвредными отклонениями считаются «жизнями, спасенными» скринингом, а не «здоровыми людьми, которым напрасно навредила гипердиагностика ». Таким образом, это может привести к бесконечному циклу: чем больше гипердиагностика, тем больше людей будут думать, что скрининг эффективнее, чем он есть на самом деле, что может подтолкнуть людей к проведению большего количества скрининговых тестов, что приведет к еще большей гипердиагностике. [26] Раффл, Маки и Грей называют это парадоксом популярности скрининга: «Чем больше вреда от гипердиагностики и чрезмерного лечения от скрининга, тем больше людей считают, что они обязаны своим здоровьем или даже жизнью программе» (стр. 56, вставка 3.4) [27]
Скрининг нейробластомы, наиболее распространенной злокачественной солидной опухоли у детей, в Японии является очень хорошим примером того, почему программа скрининга должна быть тщательно оценена перед ее реализацией. В 1981 году Япония начала программу скрининга нейробластомы путем измерения гомованилиновой кислоты и ванилиминдальной кислоты в образцах мочи шестимесячных младенцев. В 2003 году был организован специальный комитет для оценки мотивации программы скрининга нейробластомы. В том же году комитет пришел к выводу, что имеются достаточные доказательства того, что метод скрининга, используемый в то время, приводит к гипердиагностике, но не было достаточных доказательств того, что программа снижает смертность от нейробластомы. Таким образом, комитет рекомендовал отказаться от скрининга, и Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения приняло решение прекратить программу скрининга. [28]
Другой пример гипердиагностики произошел с раком щитовидной железы: его заболеваемость утроилась в Соединенных Штатах в период с 1975 по 2009 год, в то время как смертность была постоянной. [29] В Южной Корее ситуация была еще хуже: заболеваемость выросла в 15 раз с 1993 по 2011 год (самый большой рост заболеваемости раком щитовидной железы в мире), в то время как смертность оставалась стабильной. [30] Рост заболеваемости был связан с введением скрининга с помощью ультрасонографии. [31]
Проблема гипердиагностики при скрининге рака заключается в том, что во время диагностики невозможно отличить безвредное поражение от летального, если только пациент не лечится и не умирает от других причин. [32] Поэтому почти все пациенты, как правило, лечатся, что приводит к тому, что называется избыточным лечением . Как говорят исследователи Уэлч и Блэк, «гипердиагностика — наряду с последующим ненужным лечением с сопутствующими рисками — является, возможно, самым важным вредом, связанным с ранним выявлением рака». [32]
Если скрининг работает, он должен диагностировать целевое заболевание раньше, чем без скрининга (когда появляются симптомы). Даже если в обоих случаях (со скринингом против без скрининга) пациенты умирают в одно и то же время, просто потому, что болезнь была диагностирована раньше с помощью скрининга, время выживания с момента постановки диагноза у прошедших скрининг людей больше, чем у тех, кто не был скринингован. Это происходит даже тогда, когда продолжительность жизни не была увеличена. Поскольку диагноз был поставлен раньше без продления жизни, пациент может испытывать больше беспокойства, поскольку ему придется жить со знанием своего диагноза дольше. [ необходима цитата ]
Если скрининг работает, он должен ввести опережающее время . Таким образом, статистика времени выживания с момента постановки диагноза имеет тенденцию увеличиваться при скрининге из-за введенного опережающего времени, даже когда скрининг не дает никаких преимуществ. Если мы не думаем о том, что на самом деле означает время выживания в этом контексте, мы могли бы приписать успех скрининговому тесту, который не делает ничего, кроме предварительной диагностики. Поскольку статистика выживания страдает от этого и других предубеждений, сравнение смертности от болезней (или даже смертности от всех причин) между скрининговым и нескринированным населением дает более значимую информацию. [ необходима цитата ]
Многие скрининговые тесты включают обнаружение рака. Скрининг с большей вероятностью обнаруживает медленно растущие опухоли (из-за более длительного времени доклинического пребывания), которые с меньшей вероятностью причинят вред. Кроме того, эти агрессивные виды рака, как правило, вызывают симптомы в промежутке между запланированными скринингами, и с меньшей вероятностью могут быть обнаружены скринингом. [33] Таким образом, случаи, которые скрининг часто обнаруживает автоматически, имеют лучший прогноз, чем симптоматические случаи. Следствием этого является то, что эти более медленно прогрессирующие случаи теперь классифицируются как рак, что увеличивает заболеваемость, и из-за лучшего прогноза показатели выживаемости у прошедших скрининг людей будут лучше, чем у не прошедших скрининг людей, даже если скрининг не имеет значения. [ необходима цитата ]
Не все будут участвовать в программе скрининга. Существуют факторы, которые различаются между теми, кто хочет пройти тестирование, и теми, кто не хочет. [ необходима цитата ]
Если люди с более высоким риском заболевания с большей вероятностью будут проходить скрининг, например, женщины с семейным анамнезом рака молочной железы с большей вероятностью, чем другие женщины, присоединятся к программе маммографии , то скрининговый тест будет выглядеть хуже, чем он есть на самом деле: отрицательные результаты среди прошедшего скрининг населения будут выше, чем для случайной выборки. [ необходима ссылка ]
Смещение отбора также может заставить тест выглядеть лучше, чем он есть на самом деле. Если тест более доступен для молодых и здоровых людей (например, если людям приходится преодолевать большие расстояния, чтобы пройти проверку), то у меньшего числа людей в популяции скрининга будут отрицательные результаты, чем при случайной выборке, и тест, по-видимому, будет иметь положительное значение. [ необходима цитата ]
Исследования показали, что люди, которые посещают скрининг, как правило, здоровее тех, кто его не посещает. Это называется эффектом здорового скрининга [27] , который является формой смещения отбора. Причина, по-видимому, в том, что здоровые, обеспеченные, физически подтянутые, некурящие люди с долгоживущими родителями с большей вероятностью придут и пройдут скрининг, чем люди с низким доходом, у которых есть существующие проблемы со здоровьем и социальные проблемы. [27] Один из примеров смещения отбора произошел в Эдинбургском исследовании маммографического скрининга, в котором использовалась кластерная рандомизация. Исследование показало снижение сердечно-сосудистой смертности у тех, кто прошел скрининг на рак груди. Это произошло из-за исходных различий в социально-экономическом статусе в группах: 26% женщин в контрольной группе и 53% в исследуемой группе принадлежали к самому высокому социально-экономическому уровню. [34] Скрининг сердечно-сосудистого риска является жизненно важным инструментом в снижении глобальной заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. [35]
Лучший способ минимизировать смещение отбора — использовать рандомизированное контролируемое исследование , хотя наблюдательные , натуралистические или ретроспективные исследования могут иметь некоторую ценность и обычно их легче проводить. Любое исследование должно быть достаточно большим (включать много пациентов) и достаточно продолжительным (следить за пациентами в течение многих лет), чтобы иметь статистическую мощность для оценки истинной ценности программы скрининга. Для редких заболеваний могут потребоваться сотни тысяч пациентов, чтобы понять ценность скрининга (найти достаточно излечимых заболеваний), а для оценки влияния программы скрининга на смертность исследование может потребовать наблюдения за группой в течение десятилетий. Такие исследования занимают много времени и являются дорогостоящими, но могут предоставить самые полезные данные, с помощью которых можно оценить программу скрининга и практиковать доказательную медицину . [ требуется цитата ]
Основным результатом исследований скрининга рака обычно является количество смертей, вызванных болезнью, на которую проводится скрининг, — это называется смертностью от конкретного заболевания. Приведем пример: в испытаниях маммографического скрининга рака молочной железы основным сообщаемым результатом часто является смертность от рака молочной железы. Однако смертность от конкретного заболевания может быть смещена в пользу скрининга. В примере скрининга рака молочной железы женщины, у которых был чрезмерно диагностирован рак молочной железы, могут получать лучевую терапию, что увеличивает смертность из-за рака легких и заболеваний сердца. [36] Проблема в том, что эти смерти часто классифицируются как другие причины и могут даже превышать количество смертей от рака молочной железы, которых удалось избежать скринингом. Таким образом, непредвзятым результатом является смертность от всех причин. Проблема в том, что для выявления значительного снижения смертности от всех причин необходимы гораздо более масштабные испытания. В 2016 году исследователь Винай Прасад и его коллеги опубликовали статью в BMJ под названием «Почему скрининг рака никогда не спасал жизни», поскольку испытания скрининга рака не показали снижения смертности от всех причин. [37]
Скрининговые тесты проводятся людям, которые кажутся здоровыми, чтобы попытаться обнаружить незамеченные проблемы. Они проводятся до того, как у вас появятся какие-либо признаки или симптомы заболевания.
скрининг,
сущ., 1. предварительная процедура, такая как тест или обследование ,
для выявления наиболее характерных признаков заболевания, которое может потребовать дальнейшего исследования.
... 8. а. Медицинское обследование человека или группы для выявления заболевания или отклонения от нормы, особенно как часть широкого обследования, а не как ответ на запрос о лечении.
{{cite journal}}: CS1 maint: постскриптум ( ссылка )