stringtranslate.com

Медицинская ошибка

Медицинская ошибка — это предотвратимое неблагоприятное воздействие ухода (« ятрогения »), независимо от того, является ли оно очевидным или вредным для пациента. Это может включать неточную или неполную диагностику или лечение заболевания , травмы , синдрома , поведения , инфекции или других недугов.

Определения

Медицинская ошибка происходит, когда поставщик медицинских услуг выбирает неподходящий метод лечения или неправильно применяет соответствующий метод лечения. Медицинские ошибки часто описываются как человеческие ошибки в здравоохранении. [1]

Существует множество типов медицинских ошибок, от незначительных до серьезных, [2] и причинно-следственная связь часто плохо определена. [3] [ требуется обновление ]

Существует множество таксономий для классификации медицинских ошибок. [4]

Определения диагностической ошибки

Не существует единого определения диагностической ошибки, что частично отражает двойственную природу слова «диагностика», которое является как существительным (название назначенного заболевания; диагноз — это ярлык), так и глаголом (действие постановки диагноза; диагноз — это процесс). В настоящее время активно используются по крайней мере 4 определения диагностической ошибки:

Грабер и др. определили диагностическую ошибку как диагноз, который является неверным, вопиюще запоздалым или вообще пропущенным. [5] Это определение «ярлыка», и его можно применять только ретроспективно, используя некий золотой стандарт (например, результаты вскрытия или окончательный лабораторный тест) для подтверждения правильного диагноза. Многие диагностические ошибки соответствуют нескольким из этих критериев; категории пересекаются.

Существует два определения, связанных с процессом: Шифф и др. определили диагностическую ошибку как любой сбой в диагностическом процессе, включая как ошибки упущения, так и ошибки действия. [6] Аналогичным образом, Сингх и др. определили диагностическую ошибку как «упущенную возможность» в диагностическом процессе, основанную на ретроспективном обзоре. [7]

В своем эпохальном отчете «Улучшение диагностики в здравоохранении» Национальная медицинская академия предложила новое гибридное определение, которое включает как аспекты, связанные с этикеткой, так и с процессом: «Диагностическая ошибка — это неспособность дать точное и своевременное объяснение проблем со здоровьем пациента или сообщить это объяснение пациенту». [8] Это единственное определение, которое конкретно включает пациента в формулировку определения.

Определение ошибки рецепта

Ошибка в назначении или приеме лекарств, как определено Национальным координационным советом по отчетности и профилактике ошибок в приеме лекарств, — это событие, которое можно предотвратить, которое приводит или привело к ненадлежащему использованию лекарства или привело к причинению вреда человеку в течение периода времени, когда лекарство контролируется врачом, человеком или потребителем. [9] Некоторые нежелательные лекарственные явления также могут быть связаны с ошибками в приеме лекарств. [10]

Влияние

Одна из экстраполяций предполагает, что 180 000 человек умирают каждый год отчасти в результате ятрогенных травм. [11] Всемирная организация здравоохранения зарегистрировала 14 миллионов новых случаев и 8,2 миллиона смертей, связанных с раком, в 2012 году. По оценкам, число случаев может увеличиться на 70% к 2032 году. По мере увеличения числа онкологических больных, получающих лечение, больницы по всему миру ищут способы повышения безопасности пациентов, подчеркивая прослеживаемость и повышая эффективность своих процессов лечения рака. [12] Дети часто более уязвимы к негативному результату, когда происходит ошибка в приеме лекарств, поскольку у них есть возрастные различия в том, как их организм усваивает, метаболизирует и выводит фармацевтические препараты. [13]

Великобритания

В Великобритании ежегодно происходит около 850 000 медицинских ошибок, что обходится более чем в 2 миллиарда фунтов стерлингов (по оценкам 2000 года). [14] Точность этой оценки не ясна. Критика включала статистическую обработку ошибок измерений в отчете, [15] и значительную субъективность в определении того, какие смерти были «предотвратимыми» или вызваны врачебной ошибкой, а также ошибочное предположение, что 100% пациентов выжили бы, если бы была оказана оптимальная помощь. [16]

Исследование 2006 года показало, что ошибки в приеме лекарств являются одними из самых распространенных медицинских ошибок, ежегодно нанося вред не менее 1,5 миллионам человек. Согласно исследованию, 400 000 предотвратимых травм, связанных с наркотиками, происходят каждый год в больницах, 800 000 — в учреждениях долгосрочного ухода и примерно 530 000 — среди получателей Medicare в амбулаторных клиниках. В отчете говорится, что это, скорее всего, консервативные оценки. Только в 2000 году дополнительные медицинские расходы, понесенные в результате предотвратимых травм, связанных с наркотиками, составили около 887 миллионов долларов, и исследование рассматривало только травмы, полученные получателями Medicare, подгруппой посетителей клиник. Ни одна из этих цифр не учитывает потерю заработной платы и производительности или другие расходы. [17]

НАС

Согласно отчету Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения за 2002 год , около 7000 человек ежегодно умирают из-за ошибок в приеме лекарств — примерно на 16 процентов больше смертей, чем число смертей, связанных с производственными травмами (6000 смертей). [ необходима цитата ] Каждый пятый американец (22%) сообщает, что он или член его семьи столкнулись с какой-либо медицинской ошибкой. [18] В отчете Института медицины за 2000 год подсчитано, что медицинские ошибки приводят к от 44 000 до 98 000 предотвратимых смертей и 1 000 000 дополнительных травм ежегодно в больницах США. [19] [20] [21] Исследование, проведенное в 2001 году в Журнале Американской медицинской ассоциации в семи медицинских центрах Департамента по делам ветеранов , подсчитало, что примерно на каждые 10 000 пациентов, госпитализированных в избранные больницы, умирал один пациент, который мог бы прожить три месяца или более в хорошем когнитивном здоровье, если бы была оказана «оптимальная» помощь. [16] Исследование 2001 года показало, что 1% госпитализаций приводят к неблагоприятным событиям из-за халатности . [22] Выявление ошибок может быть проблемой в этих исследованиях, и ошибки могут быть более распространенными, чем сообщается, поскольку эти исследования выявляют только ошибки, которые привели к измеримым неблагоприятным событиям, происходящим вскоре после ошибок. Независимый обзор планов лечения врачей показывает, что принятие решений можно улучшить в 14% случаев госпитализации; многие преимущества имели бы отсроченные проявления. [23] Даже это число может быть заниженным. Одно исследование показывает, что взрослые в Соединенных Штатах получают только 55% рекомендуемой помощи. [24] В то же время второе исследование показало, что 30% помощи в Соединенных Штатах могут быть ненужными. [25] Например, если врач не заказывает маммографию, которая просрочена, эта ошибка не будет отображаться в первом типе исследования. [22] Кроме того, поскольку не произошло никаких неблагоприятных событий в течение короткого периода наблюдения за исследованием, ошибка также не будет выявлена ​​во втором типе исследования [23], поскольку критиковались только основные планы лечения. Однако ошибка будет зафиксирована в третьем типе исследования. Если врач рекомендует ненужное лечение или тест, это может не проявиться ни в одном из этих типов исследований.

Причина смерти в свидетельствах о смерти в США, статистически собранных Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), кодируется в Международной классификации болезней (МКБ), которая не включает коды для человеческих и системных факторов. [26] [27]

Причины

Исследовательская литература показала, что медицинские ошибки вызваны ошибками действия и ошибками бездействия. [28] Ошибки бездействия происходят, когда поставщики услуг не предпринимают действия, когда они должны были это сделать, в то время как ошибки действия происходят, когда решения и действия задерживаются. [28] Ошибки действия и бездействия также связывают с коммуникационными сбоями. [29] [30]

Медицинские ошибки могут быть связаны с неопытностью врачей и медсестер, новыми процедурами, экстремальным возрастом, а также сложным или срочным уходом. [31] Плохая коммуникация (будь то на родном языке или, как это может быть в случае с медицинскими туристами , на другом языке), неправильная документация, неразборчивый почерк, орфографические ошибки, неадекватное соотношение медсестер и пациентов и лекарства с похожими названиями также известны тем, что способствуют возникновению проблемы. [32] [33] Неправильный диагноз может быть связан с индивидуальными особенностями пациента или из-за его полиморбидности . [34] [35] Действия или бездействие пациента также могут в значительной степени способствовать возникновению медицинских ошибок. [30] [29]

Сложность здравоохранения

Сложные технологии, [36] [37] мощные препараты, интенсивная терапия, редкие и множественные заболевания, [38] и длительное пребывание в больнице могут способствовать врачебным ошибкам. [39] В свою очередь, врачебные ошибки из-за небрежности или неправильного использования медицинских устройств часто приводят к тяжелым травмам или смерти. С 2015 года 60 травм и 23 смерти были вызваны неправильно установленными зондами для кормления при использовании системы Cortrak2 EAS. FDA отозвало систему Cortrak компании Avanos Medical в 2022 году из-за ее серьезности и высоких потерь, связанных с врачебной ошибкой. [40]

Сложность делает диагностику особенно сложной. В Википедии перечислено менее 200 симптомов, [41] но, вероятно, известно более 10 000 заболеваний. В системе Всемирной организации здравоохранения для Международной классификации болезней, 9-е издание от 1979 года, перечислено более 14 000 диагностических кодов. [42] Учебники медицины часто описывают наиболее типичные проявления болезни, но при многих состояниях у пациентов могут быть различные проявления вместо классических признаков и симптомов. Чтобы добавить сложности, признаки и симптомы данного состояния со временем меняются; на ранних стадиях признаки и симптомы могут отсутствовать или быть минимальными, а затем они развиваются по мере прогрессирования состояния. Диагностика часто затруднена у младенцев и детей, которые не могут четко сообщить о своих симптомах, и у пожилых людей, у которых признаки и симптомы могут быть приглушенными или отсутствовать. [43]

Существует более 7000 одних только редких заболеваний, и в совокупности они не являются редкостью: примерно у 1 из 17 пациентов в течение жизни будет диагностировано редкое заболевание. [44] Врачи, возможно, узнали лишь о нескольких из них во время своего обучения и подготовки.

Проектирование систем и процессов

В 2000 году Институт медицины опубликовал работу « Человеку свойственно ошибаться », в которой утверждалось, что проблема врачебных ошибок заключается не в плохих людях в здравоохранении, а в том, что хорошие люди работают в плохих системах, которые необходимо сделать более безопасными. [19]

Плохая коммуникация и нечеткие линии подчиненности врачей, медсестер и других поставщиков медицинских услуг также являются способствующими факторами. [45] Разрозненные системы отчетности в больнице могут привести к фрагментации систем, в которых многочисленные передачи пациентов приводят к отсутствию координации и ошибкам. [46]

Другие факторы включают впечатление, что действия предпринимаются другими группами в учреждении, опора на автоматизированные системы для предотвращения ошибок, [47] и неадекватные системы для обмена информацией об ошибках, что затрудняет анализ сопутствующих причин и стратегий улучшения. [48] Меры по сокращению расходов больницами в ответ на сокращение возмещения могут поставить под угрозу безопасность пациентов . [49] В чрезвычайных ситуациях уход за пациентами может оказываться в областях, плохо подходящих для безопасного мониторинга. Американский институт архитекторов выявил проблемы с безопасным проектированием и строительством медицинских учреждений. [50] Отказ инфраструктуры также вызывает беспокойство. По данным ВОЗ , 50% медицинского оборудования в развивающихся странах пригодно к использованию лишь частично из-за нехватки квалифицированных операторов или деталей. В результате диагностические процедуры или лечение не могут быть выполнены, что приводит к некачественному лечению.

В ежегодном отчете Объединенной комиссии по качеству и безопасности за 2007 год было установлено, что ненадлежащая коммуникация между поставщиками медицинских услуг или между поставщиками и пациентами и членами их семей была основной причиной более половины серьезных нежелательных явлений в аккредитованных больницах. [51] Другими основными причинами были неадекватная оценка состояния пациента и плохое руководство или обучение.

Компетентность, образование и обучение

Различия в уровне подготовки и опыта поставщиков медицинских услуг [45] [52] и неспособность признать распространенность и серьезность медицинских ошибок также увеличивают риск. [53] [54] Так называемый эффект июля возникает, когда в учебные больницы прибывают новые ординаторы, что приводит к увеличению ошибок в лечении, согласно исследованию данных с 1979 по 2006 год. [55] [56]

Человеческий фактор и эргономика

Табличка, написанная в больнице, содержащая препараты, которые похожи по написанию или орфографии

Когнитивные ошибки , часто встречающиеся в медицине, были первоначально выявлены психологами Амосом Тверски и Дэниелом Канеманом в начале 1970-х годов. Джером Групман , автор книги «Как думают врачи », говорит, что это «когнитивные ловушки», предубеждения, которые затуманивают нашу логику. Например, практикующий врач может переоценивать первые встреченные данные, искажая свое мышление. Другим примером может быть случай, когда практикующий врач вспоминает недавний или драматический случай, который быстро приходит на ум, окрашивая суждение практикующего врача. Другая ловушка — когда стереотипы могут предвзято относиться к мышлению. [57] Пэт Кроскерри описывает клиническое мышление как взаимодействие между интуитивным, подсознательным мышлением (Система 1) и преднамеренным, сознательным рациональным рассмотрением (Система 2). В этой структуре многие когнитивные ошибки отражают чрезмерную зависимость от обработки Системой 1, хотя когнитивные ошибки также могут иногда включать Систему 2. [58]

Недостаток сна также упоминается как фактор, способствующий врачебным ошибкам. [59] Одно исследование показало, что бодрствование в течение более 24 часов привело к тому, что у врачей-интернов в два или три раза увеличилось количество предотвратимых врачебных ошибок, включая те, которые привели к травмам или смерти. [60] Риск автомобильной аварии после этих смен увеличился на 168%, а риск опасной ситуации — на 460%. [61] Интерны признались, что засыпали во время лекций, во время обходов и даже во время операций. [61] Ночные смены связаны с худшей производительностью хирургов во время лапароскопических операций. [59]

Факторы риска для практикующих врачей включают усталость, [62] [63] [64] депрессию, [65] и выгорание. [66] Факторы, связанные с клиническими условиями, включают разнообразных пациентов, незнакомую обстановку, нехватку времени и увеличение соотношения пациентов к медсестрам. [67] Названия лекарств, которые выглядят или звучат одинаково, также являются проблемой. [68]

Ошибки в интерпретации медицинских изображений часто являются перцептивными, а не «основанными на фактах»; эти ошибки часто вызваны недостатками внимания или зрения. [69] Например, зрительные иллюзии могут привести к тому, что рентгенологи неправильно воспримут изображения. [70]

Ряд систем информационных технологий (ИТ) были разработаны для обнаружения и предотвращения ошибок в приеме лекарств, наиболее распространенного типа медицинских ошибок. [71] Эти системы проверяют данные, такие как коды МКБ-9, данные аптек и лабораторных исследований. Правила используются для поиска изменений в назначениях лекарств и аномальных результатов лабораторных исследований, которые могут указывать на ошибки в приеме лекарств и/или неблагоприятные лекарственные явления. [72]

Примеры

Ошибки могут включать в себя неверный диагноз или запоздалую диагностику, назначение неправильного препарата не тому пациенту или неправильным способом, назначение нескольких препаратов, которые взаимодействуют отрицательно, хирургическое вмешательство в неправильном месте, неудаление всех хирургических инструментов , неучет правильной группы крови или неправильное ведение записей. 10-й тип ошибок — это те, которые не отслеживаются исследователями, например, медсестры не программируют внутривенный насос на введение полной дозы внутривенных антибиотиков или других лекарств.

Ошибки в диагностике

Согласно исследованию 2016 года, проведенному Johns Hopkins Medicine, медицинские ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах. [73] Прогнозируемая стоимость этих ошибок для экономики США составляет приблизительно 20 миллиардов долларов, 87% из которых — это прямое увеличение медицинских расходов на предоставление услуг пациентам, пострадавшим от медицинских ошибок. [74] Медицинские ошибки могут увеличить средние расходы больницы на целых 4769 долларов на пациента. [75] Один из распространенных типов медицинских ошибок возникает из-за рентгенографии и медицинской визуализации: неспособность увидеть или заметить признаки заболевания на изображении. [69] Сообщается, что ретроспективный уровень «промахов» среди аномальных исследований визуализации достигает 30% (реальный уровень ошибок намного ниже, около 4-5%, потому что не все изображения являются аномальными), [76] и до 20% пропущенных результатов приводят к долгосрочным неблагоприятным последствиям. [77] [78]

В крупном исследовании сообщалось о нескольких случаях, когда пациентам ошибочно говорили, что у них ВИЧ-отрицательный статус, когда врачи ошибочно назначали и интерпретировали тестирование на HTLV (близкородственный вирус) вместо тестирования на ВИЧ. В том же исследовании >90% тестов на HTLV были назначены ошибочно. [79] Обзор литературы 2008 года в The American Journal of Medicine подсчитал, что от 10 до 15% диагнозов врачей являются ошибочными. [80]

По оценкам, неправильный диагноз целлюлита нижних конечностей происходит у 30% пациентов, что приводит к ненужным госпитализациям у 85% и ненужному использованию антибиотиков у 92%. В совокупности эти ошибки приводят к от 50 000 до 130 000 ненужных госпитализаций и от 195 до 515 миллионов долларов предотвратимых расходов на здравоохранение в год в Соединенных Штатах. [81]

Ошибочная диагностика психологических расстройств

Женское сексуальное желание иногда диагностировалось как женская истерия . [ необходима ссылка ]

Чувствительность к пищевым продуктам и пищевые аллергии могут быть ошибочно диагностированы как тревожное расстройство орторексия .

Исследования показали, что биполярное расстройство часто ошибочно диагностируется как большая депрессия . Его ранняя диагностика требует, чтобы врачи обращали внимание на особенности депрессии пациента, а также искали настоящую или предшествующую гипоманиакальную или маниакальную симптоматику. [82]

Неправильная диагностика шизофрении также является распространенной проблемой. Могут быть большие задержки в получении пациентами правильного диагноза этого расстройства. [83]

Расстройство задержки фазы сна часто путают с: психофизиологической бессонницей; депрессией ; психиатрическими расстройствами, такими как шизофрения , СДВГ или СДВ ; другими расстройствами сна; или отказом от посещения школы . Практикующие врачи-специалисты по медицине сна отмечают удручающе низкий уровень точной диагностики расстройства и часто просят улучшить образование врачей по вопросам расстройств сна. [84]

Кластерные головные боли часто неправильно диагностируются, неправильно лечатся или не диагностируются в течение многих лет; их можно спутать с мигренью, «кластерной» головной болью (или имитирующей), подтипами CH, другими TAC (тройничными автономными цефалгиями) или другими типами синдрома первичной или вторичной головной боли. [85] Кластерная головная боль может быть диагностирована как вторичная головная боль, а не как кластерная головная боль. [86] Недооценка CH специалистами в области здравоохранения отражается в последовательных выводах в Европе и Соединенных Штатах о том, что среднее время до постановки диагноза составляет около семи лет. [87]

Синдром Аспергера и аутизм , как правило, не диагностируются или распознаются с опозданием, а также диагностируются с опозданием [88] [89] или диагностируются неправильно. [90] Запоздалая или ошибочная диагностика может быть травмирующей для отдельных лиц и семей; например, неправильный диагноз может привести к назначению лекарств, которые ухудшают поведение. [91] [92]

Полевые испытания DSM-5 включали «надежность повторного тестирования», в ходе которых разные врачи проводили независимые оценки одного и того же пациента — новый подход к изучению диагностической надежности. [93]

Амбулаторное или стационарное лечение

Неправильный диагноз является основной причиной врачебных ошибок в амбулаторных учреждениях. После того, как в докладе Национального института медицины за 1999 год «Человеку свойственно ошибаться» было установлено, что в США ежегодно от предотвратимых врачебных ошибок умирают до 98 000 пациентов больниц, усилия правительства и частного сектора были сосредоточены на обеспечении безопасности в стационарах.

Медицинские рецепты

Хотя в 2000 году Комитет по качеству здравоохранения в Америке подтвердил, что врачебные ошибки являются «неизбежным результатом обучения медицинской практике», [94] в 2019 году общепринятая связь между навыками назначения лекарств и клиническими практиками еще не была продемонстрирована имеющимися данными [95] , а в США разборчивость рукописных рецептов косвенно ответственна по меньшей мере за 7000 смертей ежегодно. [96]

Ошибки в рецептах касаются двусмысленных сокращений, правильного написания полного названия лекарств: неправильного использования номенклатуры, десятичных знаков, единиц или выражений скорости; разборчивости и правильности инструкций; неправильных расчетов дозировки ( количества, пути и частоты введения, продолжительности лечения, лекарственной формы и силы дозировки); отсутствия информации о пациентах (например, аллергия , снижение функции почек ) или сведений, указанных в медицинском документе. [95] По оценкам, в 2018 году в британской NHS было зафиксировано 66 миллионов клинически значимых ошибок в приеме лекарств. По оценкам, возникающие в результате побочные реакции на лекарства вызывают около 700 смертей в год в Англии и способствуют примерно 22 000 смертей в год. Британские исследователи не нашли никаких доказательств того, что уровень ошибок был ниже в других странах, а глобальные затраты оценивались в 42 миллиарда долларов в год. [97]

Ошибки в приеме лекарств в больнице включают пропуски, задержку дозировки и неправильное назначение лекарств. Ошибки в приеме лекарств не всегда легко идентифицируются, но о них можно сообщить с помощью обзоров историй болезни или систем отчетности об инцидентах. [98] Существуют вмешательства под руководством фармацевтов, которые могут сократить количество ошибок в приеме лекарств. [99] Было показано, что электронное назначение лекарств снижает ошибки назначения до 30%. [100]

Смягчение (после ошибки)

Ошибки могут иметь сильное негативное эмоциональное воздействие на врачей, которые их совершают. [101] [102] [103] [104]

Признание того, что ошибки — это не единичные события

Некоторые врачи признают, что неблагоприятные последствия ошибок обычно не происходят из-за изолированной ошибки, а на самом деле отражают системные проблемы. [52] Эту концепцию часто называют моделью швейцарского сыра . [105] Это концепция, согласно которой существуют уровни защиты для врачей и пациентов, чтобы предотвратить возникновение ошибок. Поэтому, даже если врач или медсестра совершают небольшую ошибку (например, неправильная доза препарата, записанная врачом в карте приема лекарств), это обнаруживается до того, как это фактически повлияет на лечение пациента (например, фармацевт проверяет карту приема лекарств и исправляет ошибку). [105] Такие механизмы включают: Практические изменения (например, лекарства, которые нельзя вводить внутривенно, снабжены трубкой, что означает, что их нельзя подключить к внутривенному введению, даже если врач совершает ошибку и пытается это сделать), [106] систематические процессы обеспечения безопасности (например, все пациенты должны пройти оценку по шкале Уотерлоу и оценку падений при поступлении), [106] и программы обучения/курсы повышения квалификации [106] являются мерами, которые могут быть реализованы.

Может быть несколько сбоев в процессах, которые могут привести к одному неблагоприятному результату. [107] Кроме того, ошибки чаще случаются, когда другие требования конкурируют за внимание врача. [108] [109] [110] Однако возложение слишком большой вины на систему может быть неконструктивным. [52]

Перспективный взгляд на медицинскую практику

Эссеисты подразумевают, что возможность совершать ошибки является частью того, что делает работу врача приятной, и без этой возможности награды медицинской практики были бы уменьшены. Лоренс утверждает, что «Все умирают, вы и все ваши пациенты. Все отношения заканчиваются. Хотели бы вы, чтобы было по-другому? [...] Не принимайте это на свой счет». [111] Седер утверждает: «[...] если бы я ушел из медицины, я бы оплакивал ее потерю так же, как оплакивал уход своей поэзии. Ежедневно иметь доверие пациентов и их семей, а также товарищество коллег — это и привилегия, и радость. Нет такой задачи, чтобы заставить свою кровь биться быстрее, как в случае со сложным случаем, нет такой строгой игры ума, как сложная дифференциальная диагностика, и хотя ставки высоки, таковы и награды». [112]

Раскрытие ошибок

Прощение , которое является частью многих культурных традиций, может быть важным в преодолении медицинских ошибок. [113] Среди других процессов исцеления, его можно достичь с помощью использования руководящих принципов коммуникативного раскрытия. [114]

Для себя

Неспособность простить себя может создать цикл страданий и повысить вероятность будущих ошибок. [115]

Однако Ву и др. предполагают, что «...те, кто справился, приняв на себя ответственность, с большей вероятностью внесли конструктивные изменения в практику, но [также] испытали больше эмоциональных страданий». [116] Может быть полезным рассмотреть гораздо большее число пациентов, которые не подвергаются ошибкам и которым помогает медицинская помощь. [112]

Пациентам

Галлахер и др. утверждают, что пациенты хотят «информацию о том, что произошло, почему произошла ошибка, как будут смягчены последствия ошибки и как будут предотвращены рецидивы». [117] Интервью с пациентами и их семьями, представленные в книге Розмари Гибсон и Джанардана Прасада Сингха 2003 года, выдвинули предположение, что те, кто пострадал от медицинских ошибок, сталкиваются с «стеной молчания» и «хотят признания» вреда. [118] С честностью «исцеление может начаться не только для пациентов и их семей, но и для врачей, медсестер и других вовлеченных лиц». В серии экспериментальных исследований Аннегрет Ханнава и др. разработали основанные на доказательствах руководящие принципы раскрытия информации в рамках научной структуры «Компетентность в раскрытии медицинской ошибки (MEDC)». [114] [119]

Обзор исследований, изучающих взгляды пациентов на расследования медицинского вреда, обнаружил общие черты в их ожиданиях от процесса. Например, многие хотели, чтобы обзоры были прозрачными, заслуживающими доверия и ориентированными на человека, чтобы соответствовать их потребностям. Люди хотели быть осмысленно вовлеченными в процесс и чтобы к ним относились с уважением и сочувствием. Искатели справедливости хотели честного отчета о том, что произошло, обстоятельствах, приведших к этому, и мерах по обеспечению того, чтобы это не повторилось. Процессы, в которых, например, участвовали люди, независимые от организации, ответственной за вред, придавали расследованиям достоверность. [120] [121]

Исследование, проведенное в 2005 году Венди Левинсон из Университета Торонто, показало, что хирурги, обсуждающие врачебные ошибки, использовали слова «ошибка» или «промах» только в 57 процентах разговоров о раскрытии информации и приносили устные извинения только в 47 процентах случаев. [122]

Раскрытие информации пациентом важно в процессе врачебной ошибки. Текущий стандарт практики во многих больницах заключается в том, чтобы сообщать об ошибках пациентам, когда они происходят. В прошлом существовало распространенное опасение, что раскрытие информации пациенту спровоцирует судебный иск о врачебной ошибке . Многие врачи не объясняли, что произошла ошибка, что вызывало отсутствие доверия к медицинскому сообществу. В 2007 году 34 штата приняли закон, который исключает использование любой информации из извинений врача за врачебную ошибку в суде по врачебной ошибке (даже полного признания вины). [123] Это побуждает врачей признавать и объяснять ошибки пациентам, поддерживая открытую линию связи.

Совет по этическим и судебным вопросам Американской медицинской ассоциации в своем этическом кодексе заявляет:

«Иногда возникают ситуации, когда у пациента возникают серьезные медицинские осложнения , которые могли возникнуть в результате ошибки или суждения врача. В таких ситуациях врач этически обязан информировать пациента обо всех фактах, необходимых для обеспечения понимания произошедшего. Опасения относительно юридической ответственности, которая может возникнуть в результате правдивого раскрытия информации, не должны влиять на честность врача по отношению к пациенту».

Из Руководства по этике Американской коллегии врачей: [124]

«Кроме того, врачи должны раскрывать пациентам информацию о процедурных или оценочных ошибках, допущенных в ходе оказания помощи, если такая информация имеет существенное значение для благополучия пациента. Ошибки не обязательно представляют собой ненадлежащее, небрежное или неэтичное поведение, но их нераскрытие может».

Однако «похоже, существует разрыв между отношением и практикой врачей в отношении раскрытия ошибок. Готовность раскрывать ошибки была связана с более высоким уровнем подготовки и различными пациентоориентированными подходами, и она не уменьшалась из-за предыдущего опыта судебных разбирательств по делам о врачебной халатности». [125] Администраторы больниц могут разделять эти опасения. [126]

Вследствие этого в Соединенных Штатах во многих штатах приняты законы, исключающие выражение сочувствия после несчастных случаев в качестве доказательства ответственности.

Раскрытие информации может фактически сократить выплаты за врачебную халатность. [127] [128]

Для неврачей

В исследовании врачей, сообщивших о совершении ошибки, было высказано предположение, что раскрытие информации неврачебным источникам поддержки может снизить стресс больше, чем раскрытие информации коллегам-врачам. [129] Это может быть связано с выводом о том, что среди врачей в том же исследовании, когда им представили гипотетический сценарий ошибки, допущенной другим коллегой, только 32% из них безоговорочно предложили бы поддержку. Возможно, что большая польза возникает, когда супруги являются врачами. [130]

Другим врачам

Обсуждение ошибок с другими врачами полезно. [52] Однако врачи могут быть менее снисходительны друг к другу. [130] Причина не ясна, но один эссеист предостерег: «Не радуйтесь слишком сильно ошибкам других врачей». [131]

В учреждение врача

Раскрытие ошибок, особенно «почти промахов», может помочь сократить последующие ошибки в учреждениях, которые способны рассматривать близкие промахи. [132] Однако врачи сообщают, что учреждения могут не поддерживать врача. [52]

Использование рационализации для сокрытия врачебных ошибок

На основании отдельных фактов и данных опросов Банджа [133] утверждает, что рационализация (оправдание) очень распространена среди врачей для сокрытия врачебных ошибок.

По возможности причинения вреда пациенту

В опросе более 10 000 врачей в Соединенных Штатах на вопрос «Бывают ли случаи, когда приемлемо скрыть или не раскрыть ошибку, если эта ошибка не причинит вреда пациенту?» 19% ответили «да» , 60% ответили «нет» , а 21% ответили «это зависит от обстоятельств ». На вопрос «Бывают ли случаи, когда приемлемо скрыть или не раскрыть ошибку, если эта ошибка потенциально или вероятно причинит вред пациенту?» 2% ответили «да» , 95% ответили «нет» , а 3% ответили «это зависит от обстоятельств» . [134]

Юридическая процедура

Стандарты и правила врачебной халатности различаются в зависимости от страны и юрисдикции в пределах стран. Медицинские специалисты могут получить профессиональную страховку ответственности , чтобы компенсировать риск и расходы на судебные иски, основанные на врачебной халатности.

Профилактика

Медицинскую помощь часто сравнивают с авиацией в негативном ключе ; хотя многие факторы, которые приводят к ошибкам в обеих областях, схожи, протоколы управления ошибками в авиации считаются гораздо более эффективными. [135] Меры безопасности включают информированное согласие , наличие мнения второго врача, добровольное сообщение об ошибках, анализ первопричин , напоминания о необходимости улучшения соблюдения пациентом режима приема лекарств, аккредитацию больниц и системы, обеспечивающие проверку опытными или специализированными врачами. [136]

Разработан шаблон для проектирования (как структуры, так и функционирования) программ безопасности больничных лекарств, особенно для острых третичных отделений, [137] в котором особое внимание уделяется культуре безопасности, инфраструктуре, данным (обнаружение и анализ ошибок), коммуникации и обучению.

В частности, для предотвращения ошибок в приеме лекарств в перспективе интратекального введения местных анестетиков, предлагается изменить презентацию и упаковку приборов и агентов, используемых для этой цели. Одна спинальная игла со шприцем, предварительно заполненным местными анестетиками, может продаваться в одной блистерной упаковке, которая будет вскрыта и представлена ​​анестезиологу, проводящему процедуру. [138]

Благополучие врача также было рекомендовано в качестве индикатора качества здравоохранения , учитывая его связь с результатами безопасности пациентов. [139] Метаанализ с участием 21517 человек показал, что врачи с симптомами депрессии имели на 95% более высокий риск сообщения о врачебных ошибках и что связь между симптомами депрессии у врача и врачебными ошибками является двунаправленной [65]

Требования к отчетности

В Соединенных Штатах системы отчетности о неблагоприятных медицинских событиях были обязательными чуть более чем в половине (27) штатов по состоянию на 2014 год, и эта цифра не изменилась с 2007 года. [140] [141] В больницах США отчет об ошибках является условием оплаты по Medicare. [142] Расследование Управления генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб, опубликованное 6 января 2012 года, показало, что о большинстве ошибок не сообщается, и даже в случае ошибок, которые сообщаются и расследуются, редко вносятся изменения, которые предотвратили бы их в будущем. Расследование показало, что часто не хватало знаний о том, какие события подлежат отчетности, и рекомендовало разработать списки событий, подлежащих отчетности. [143]

Профилактические меры, направленные на устранение конкретных причин

Традиционно ошибки приписываются ошибкам, допущенным отдельными лицами, которые затем могут быть наказаны. Обычный подход к реагированию на определенные ошибки и их предотвращению заключается в необходимости дополнительных проверок в определенных точках системы, результаты и подробности выполнения которых должны быть зафиксированы. Например, ошибка свободного потока внутривенного введения гепарина решается путем обучения персонала тому, как пользоваться системами внутривенного вливания и проявлять особую осторожность при настройке насоса для внутривенного вливания. Хотя общие ошибки становятся менее вероятными, проверки увеличивают рабочую нагрузку и сами по себе могут быть причиной дополнительных ошибок. В некоторых больницах запланировано регулярное совещание по вопросам заболеваемости и смертности для обсуждения осложнений или смертей и извлечения уроков или улучшения общих процессов.

Новая модель улучшения медицинской помощи берет свое начало в работе У. Эдвардса Деминга в модели всеобщего управления качеством . [ требуется цитата ] В этой модели делается попытка определить основной системный дефект, который позволил произойти ошибке. Например, в такой системе ошибка свободного потока внутривенного введения гепарина решается путем отказа от внутривенного введения гепарина и замены его подкожным введением, устраняя всю проблему. Однако такой подход предполагает наличие исследований, показывающих, что подкожный гепарин так же эффективен, как и внутривенный. Таким образом, большинство систем используют комбинацию подходов к проблеме. [ требуется цитата ]

Анестезиология

Областью медицины, которая заняла лидирующее положение в системных подходах к безопасности, является анестезиология . [144] Такие шаги, как стандартизация внутривенных препаратов до доз 1 мл, национальные и международные стандарты цветовой кодировки и разработка усовершенствованных устройств поддержки дыхательных путей, сделали эту область моделью системного улучшения в уходе.

Лекарства

Сокращение ошибок при назначении, отпуске, приготовлении/изготовлении рецептур, маркировке и обращении с лекарственными средствами является приоритетной задачей и является предметом систематических обзоров и исследований. Примерами областей, в которых можно сократить количество ошибок при приеме лекарств и повысить безопасность, являются: Обучение специалистов или использование баз данных для сравнения новых и ранее назначенных лекарств с целью предотвращения ошибок, также известное как « согласование назначений лекарств » [145] , назначение лекарств с помощью электронной системы медицинских записей и/или использование систем поддержки принятия решений, в которых предусмотрены автоматические проверки, с компьютерными оповещениями или другими новыми технологиями, использование машиносчитываемых штрихкодов , обучение медицинских работников и пациентов или дополнительные образовательные программы, добавление дополнительного шага для двойной проверки рецептов (как на уровне медицинских работников, так и на уровне администратора), использование стандартизированных протоколов на рабочем месте, которые включают контрольный список, физическую маркировку или надписи на шприцах для указания правильных доз, программы, которые включают в себя возможность человека самостоятельно вводить лекарства, обеспечение того, чтобы рабочее место или окружающая среда были хорошо освещены, мониторинг и корректировка рабочего времени медицинских работников, а также использование междисциплинарной команды. [10] Имеются слабые доказательства того, что некоторые из этих предлагаемых вмешательств могут быть полезны для сокращения ошибок или повышения безопасности пациентов, однако, в целом, доказательства, подтверждающие наилучшее или наиболее эффективное вмешательство для сокращения ошибок, не являются сильными. [10] [146] Доказательства, подтверждающие улучшения, направленные на сокращение медицинских ошибок в лекарствах для госпитализированных пациентов детского возраста, также очень слабы. [13]

Исторически

Еще в 1930-х годах фармацевты работали с врачами, чтобы выбрать из множества вариантов самые безопасные и эффективные препараты, доступные для использования в больницах. [147] Этот процесс известен как Формулярная система, а список лекарств известен как Формуляр. В 1960-х годах больницы внедрили системы упаковки и распределения лекарств в разовых дозах , чтобы снизить риск ошибок неправильного лекарства и неправильной дозировки у госпитализированных пациентов; [148] было показано, что централизованные службы стерильного смешивания снижают риски загрязненных и инфицированных внутривенных препаратов; [149] [150] и фармацевты предоставляли информацию о лекарствах и поддержку клинических решений непосредственно врачам для улучшения безопасного и эффективного использования лекарств. [151] Фармацевты являются признанными экспертами в области безопасности лекарств и внесли большой вклад в сокращение ошибок и улучшение ухода за пациентами за последние 50 лет. Совсем недавно правительства попытались решить такие вопросы, как общение пациента с фармацевтом и знание потребителя с помощью таких мер, как политика правительства Австралии в области качественного использования лекарств . [ необходима ссылка ]

Заблуждения

Вот некоторые распространенные заблуждения относительно врачебной ошибки:

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ Чжан, Дж., Патель, В. Л. и Джонсон, ТР (2008). «Медицинская ошибка: решение — медицинское или когнитивное?». Журнал Американской ассоциации медицинской информатики . 6 (Supp1): 75–77. doi :10.1197/jamia.M1232. PMC  419424. PMID  12386188 .{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  2. ^ Хофер, TP; Керр, EA; Хейворд, RA (2000). «Что такое ошибка?». Эффективная клиническая практика . 3 (6): 261–9. PMID  11151522. Архивировано из оригинала 28 сентября 2007 г. Получено 11 июня 2007 г.
  3. ^ Хейворд, Родни А.; Хофер, Тимоти П. (25 июля 2001 г.). «Оценка смертности в больницах из-за врачебных ошибок: предотвратимость — в глазах рецензента». JAMA . 286 (4): 415–20. doi :10.1001/jama.286.4.415. PMID  11466119.
  4. ^ Копец, Д.; Таманг, С.; Леви, К.; Экхардт, Р.; Шагас, Г. (2006). «Современное состояние дел в снижении количества медицинских ошибок». Исследования в области медицинских технологий и информатики . 121 : 126–37. PMID  17095810.
  5. ^ Graber, Mark L.; Franklin, Nancy; Gordon, Ruthanna (11 июля 2005 г.). «Диагностическая ошибка во внутренней медицине». Архивы внутренней медицины . 165 (13): 1493–1499. doi :10.1001/archinte.165.13.1493. ISSN  0003-9926. PMID  16009864.
  6. ^ Шифф, Гордон Д.; Хасан, Омар; Ким, Сейджон; Абрамс, Ричард; Косби, Карен; Ламберт, Брюс Л.; Элштейн, Артур С.; Хаслер, Скотт; Кабонго, Мартин Л.; Кросняр, Нела; Одважны, Ричард; Вишневски, Мэри Ф.; МакНатт, Роберт А. (9 ноября 2009 г.). «Диагностическая ошибка в медицине: анализ 583 ошибок, сообщенных врачами». Архивы внутренней медицины . 169 (20): 1881–1887. doi :10.1001/archinternmed.2009.333. ISSN  1538-3679. PMID  19901140.
  7. ^ Сингх, Хардип (2014). «Редакционная статья: Помощь организациям здравоохранения в определении диагностических ошибок как упущенных возможностей в диагностике». Журнал Объединенной комиссии по качеству и безопасности пациентов . 40 (3): 99–101. doi :10.1016/s1553-7250(14)40012-6. ISSN  1553-7250. PMID  24730204.
  8. ^ Балог, EP; Миллер, BT; Болл, JR; Комитет по диагностическим ошибкам в здравоохранении; Совет по услугам здравоохранения; Институт медицины; Национальные академии наук, инженерии и медицины (29 декабря 2015 г.). Балог, Эрин П.; Миллер, Брайан Т.; Болл, Джон Р. (ред.). Улучшение диагностики в здравоохранении . Вашингтон, округ Колумбия: National Academies Press. doi : 10.17226/21794. ISBN 978-0-309-37769-0. PMID  26803862.{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  9. ^ "Определение ошибки при приеме лекарств". Национальный координационный совет по отчетности и профилактике ошибок при приеме лекарств . Архивировано из оригинала 17 июля 2023 г. Получено 17 июля 2023 г.
  10. ^ abc Чаппони, Агустин; Фернандес Ньевас, Саймон Э; Сейхо, Мариана; Родригес, Мария Белен; Виетто, Валерия; Гарсиа-Пердомо, Херни А; Виргилио, Саша; Фаджрелдинес, Ана В; Тост, Хосеп; Роуз, Кристофер Дж; Гарсия-Элоррио, Эсекьель (25 ноября 2021 г.). «Уменьшение ошибок при приеме лекарств для взрослых в больницах». Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2021 (11): CD009985. дои : 10.1002/14651858.CD009985.pub2. ПМЦ 8614640 . ПМИД  34822165. 
  11. ^ Leape LL (1994). «Ошибка в медицине». JAMA . 272 ​​(23): 1851–7. doi :10.1001/jama.272.23.1851. PMID  7503827.
  12. ^ "Рак". Всемирная организация здравоохранения . Архивировано из оригинала 29 декабря 2010 года . Получено 2 марта 2017 года .
  13. ^ ab Maaskant, Jolanda M; Vermeulen, Hester; Apampa, Bugewa; Fernando, Bernard; Ghaleb, Maisoon A; Neubert, Antje; Thayyil, Sudhin; Soe, Aung (10 марта 2015 г.). Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group (ред.). «Вмешательства для снижения ошибок при приеме лекарств детьми в больнице». Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD006208. doi :10.1002/14651858.CD006208.pub3. PMC 10799669. PMID  25756542. 
  14. ^ Дональдсон, Л. (2000). «Организация с памятью: отчет экспертной группы об извлечении уроков из неблагоприятных событий в NHS». Patient Safety Network, Великобритания . Архивировано из оригинала 17 июля 2023 г. Получено 17 июля 2023 г.
  15. ^ Хейворд, Родни А.; Хейслер, Мишель; Адамс, Джон; Дадли, Р. Адамс; Хофер, Тимоти П. (август 2007 г.). «Переоценка показателей результатов: статистическая оценка при недостаточной надежности». Health Services Research . 42 (4): 1718–1738. doi :10.1111/j.1475-6773.2006.00661.x. PMC 1955272 . PMID  17610445. 
  16. ^ ab Hayward R, Hofer T (2001). «Оценка смертности в больницах из-за врачебных ошибок: предотвратимость в глазах рецензента». JAMA . 286 (4): 415–20. doi :10.1001/jama.286.4.415. PMID  11466119.
  17. ^ «Ошибки в приеме лекарств ежегодно травмируют 1,5 миллиона человек и обходятся в миллиарды долларов». Национальная академия наук. 2006. Архивировано из оригинала 26 ноября 2015 г. Получено 1 февраля 2011 г.
  18. ^ "2002 Annual Report". Архивировано из оригинала 16 апреля 2018 года.
  19. ^ Институт медицины abc (2000). Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения. Вашингтон, округ Колумбия: The National Academies Press. стр. 4. doi : 10.17226/9728 . ISBN 978-0-309-26174-6. PMID  25077248. Архивировано из оригинала 16 июня 2020 г. . Получено 22 июня 2016 г. .
  20. ^ Charatan, Fred (4 марта 2000 г.). «Клинтон действует, чтобы уменьшить количество врачебных ошибок». BMJ . 320 (7235): 597. doi :10.1136/bmj.320.7235.597. PMC 1117638 . PMID  10698861. 
  21. ^ abc Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B (март 2000 г.). «Эпидемиология врачебной ошибки». BMJ . 320 (7237): 774–7. doi :10.1136/bmj.320.7237.774. PMC 1117772 . PMID  10720365. 
  22. ^ ab Brennan T, Leape L, Laird N, Hebert L, Localio A, Lawthers A, Newhouse J, Weiler P, Hiatt H (1991). «Частота неблагоприятных событий и халатности у госпитализированных пациентов. Результаты исследования Гарвардской медицинской практики I». N Engl J Med . 324 (6): 370–6. doi : 10.1056/NEJM199102073240604 . PMID  1987460. S2CID  3101439.
  23. ^ ab Lucas B, Evans A, Reilly B, Khodakov Y, Perumal K, Rohr L, Akamah J, Alausa T, Smith C, Smith J (2004). «Влияние доказательств на решения врачей о стационарном лечении». J Gen Intern Med . 19 (5 Pt 1): 402–9. doi :10.1111/j.1525-1497.2004.30306.x. PMC 1492243. PMID  15109337 . 
  24. ^ McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, Kerr EA (2003). «Качество медицинской помощи, предоставляемой взрослым в Соединенных Штатах». N Engl J Med . 348 (26): 2635–45. doi : 10.1056/NEJMsa022615 . PMID  12826639.
  25. ^ Фишер ES (октябрь 2003 г.). «Медицинская помощь — всегда ли больше значит лучше?». New England Journal of Medicine . 349 (17): 1665–7. doi :10.1056/NEJMe038149. PMID  14573739.
  26. ^ Макари, Мартин А.; Дэниел, Майкл (3 мая 2016 г.). «Медицинская ошибка — третья по значимости причина смерти в США». BMJ . 353 : i2139. doi :10.1136/bmj.i2139. PMID  27143499. S2CID  206910205.
  27. ^ Морияма, IM; Лой, RM; Робб-Смит, AHT (2011). Розенберг, HM; Хойерт, DL (ред.). История статистической классификации болезней и причин смерти (PDF) . Хьяттсвилл, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения. ISBN 978-0-8406-0644-0. Архивировано (PDF) из оригинала 5 мая 2011 г. . Получено 10 сентября 2017 г. .
  28. ^ ab Clapper, Timothy C.; Ching, Kevin (2020). «Развенчание мифа о том, что большинство медицинских ошибок связано с коммуникацией». Медицинское образование . 54 (1): 74–81. doi : 10.1111/medu.13821 . ISSN  1365-2923. PMID  31509277.
  29. ^ ab Hannawa, Annegret; Wendt, Anne; Day, Lisa J. (4 декабря 2017 г.). Новые горизонты в безопасности пациентов: безопасная коммуникация: основные компетенции, основанные на фактических данных, с примерами из практики сестринского дела. De Gruyter. doi : 10.1515/9783110454857. ISBN 978-3-11-045485-7. Архивировано из оригинала 21 апреля 2021 г. . Получено 21 апреля 2021 г. .
  30. ^ ab Hannawa, Annegret; Wu, Albert; Juhasz, Robert (6 марта 2017 г.). Новые горизонты в безопасности пациентов: понимание коммуникации: практические примеры для врачей. De Gruyter. doi : 10.1515/9783110455014. ISBN 978-3-11-045501-4. Архивировано из оригинала 14 августа 2024 г. . Получено 21 апреля 2021 г. .
  31. ^ Харрисон, Бернадетт; Гибберд, Роберт В.; Уилсон, Росс МакЛ; Вайнгарт, Н. Саул (18 марта 2000 г.). «Эпидемиология врачебной ошибки». BMJ . 320 (7237): 774–777. doi :10.1136/bmj.320.7237.774. PMC 1117772 . PMID  10720365. 
  32. ^ Фридман, Ричард А.; Д, М (2003). «СЛУЧАИ; Имеют ли значение орфография и чистописание? В медицине, вы уверены». The New York Times . Архивировано из оригинала 29 августа 2019 г. Получено 29 августа 2018 г.
  33. ^ Ханнава, Аннегрет Ф. (июнь 2018 г.). ««Безопасная коммуникация SACCIA»: пять основных компетенций для безопасного и высококачественного ухода». Журнал «Безопасность пациентов и управление рисками » . 23 (3): 99–107. doi : 10.1177/2516043518774445. ISSN  2516-0435. S2CID  169364817. Архивировано из оригинала 23 апреля 2021 г. . Получено 21 апреля 2021 г. .
  34. ^ Люндуп, Алексей В.; Балясин Максим Владимирович; Максимова Надежда Владимировна; Ковина Марина Владимировна; Крашенинников Михаил Евгеньевич; Дюжева Татьяна Георгиевна; Яковенко Сергей А.; Аполлонова Светлана А.; Шиот, Хельги Б.; Клабуков Илья Дмитриевич (29 октября 2021 г.). «Ошибочный диагноз язвы диабетической стопы у пациентов с невыявленными злокачественными новообразованиями кожи». Международный журнал ран . 19 (4): 871–887. дои : 10.1111/iwj.13688. ISSN  1742-481X. ПМК 9013580 . PMID  34713964. S2CID  240154096. 
  35. ^ Аоки, Такуя; Ватануки, Сатоши (20 августа 2020 г.). «Мультиморбидность и диагностические ошибки, сообщаемые пациентами, в условиях первичной медико-санитарной помощи: многоцентровое поперечное исследование в Японии». BMJ Open . 10 (8): e039040. doi :10.1136/bmjopen-2020-039040. ISSN  2044-6055. PMC 7440713 . PMID  32819954. 
  36. ^ Маскелл, Джайлс (2019). «Ошибка в радиологии — где мы сейчас?». Британский журнал радиологии . 92 (1096): 20180845. doi : 10.1259 /bjr.20180845. PMC 6540865. PMID  30457880. 
  37. ^ МакГерк, С.; Брауэр, К.; Макфарлейн, ТВ; Дункан, КА (2008). «Влияние программного обеспечения распознавания голоса на сравнительные показатели ошибок в отчетах по радиологии». Br J Radiol . 81 (970): 767–70. doi :10.1259/bjr/20698753. PMID  18628322.
  38. ^ Вадхва, Р. Р.; Парк, Д. Ю.; Натович, М. Р. (2018). «Точность компьютерных диагностических инструментов для выявления сопутствующих генетических нарушений». Американский журнал медицинской генетики, часть A. 176 ( 12): 2704–2709. doi : 10.1002/ajmg.a.40651. PMID  30475443. S2CID  53758271.
  39. ^ Weingart SN (июнь 2000 г.). «Эпидемиология врачебной ошибки». Western Journal of Medicine . 172 (6): 390–3. doi :10.1136/ewjm.172.6.390. PMC 1070928. PMID 10854389  . 
  40. ^ "Устройства для размещения зондов для кормления отозваны после 23 смертей пациентов". schmidtlaw.com . Архивировано из оригинала 13 февраля 2023 г. . Получено 13 февраля 2023 г. .
  41. ^ Список медицинских симптомов. https://en.wikipedia.org/wiki/Misdiagnosis/List_of_medical_symptoms#Medical_signs_and_symptoms Архивировано 26 января 2022 г. на Wayback Machine
  42. ^ Utter, Garth H.; Atolagbe, Oluseun O.; Cooke, David T. (1 декабря 2019 г.). «Использование Международной классификации болезней, десятого пересмотра, клинической модификации и системы классификации процедур в клинических исследованиях и исследованиях служб здравоохранения: дьявол кроется в деталях». JAMA Surgery . 154 (12): 1089–1090. doi :10.1001/jamasurg.2019.2899. ISSN  2168-6262. PMID  31553423.
  43. ^ Эмметт, КР (1998). «Неспецифическое и атипичное проявление заболевания у пожилых пациентов». Гериатрия . 53 (2): 50–52, 58–60. ISSN  0016-867X. PMID  9484285.
  44. ^ Ronicke, Simon; Hirsch, Martin C.; Türk, Ewelina; Larionov, Katharina; Tientcheu, Daphne; Wagner, Annette D. (21 марта 2019 г.). «Может ли система поддержки принятия решений ускорить диагностику редких заболеваний? Оценка потенциального воздействия Ada DX в ретроспективном исследовании». Orphanet Journal of Rare Diseases . 14 (1): 69. doi : 10.1186/s13023-019-1040-6 . ISSN  1750-1172. PMC 6427854. PMID 30898118  . 
  45. ^ abc Нил, Грэм; Волошинович, Мария; Винсент, Чарльз (июль 2001 г.). «Изучение причин неблагоприятных событий в практике больниц NHS». Журнал Королевского медицинского общества . 94 (7): 322–30. doi :10.1177/014107680109400702. PMC 1281594. PMID  11418700 . 
  46. ^ ab Gardner, Amanda (6 марта 2007 г.). «Ошибки в приеме лекарств во время хирургических операций особенно опасны». The Washington Post . Архивировано из оригинала 15 июля 2018 г. Получено 13 марта 2007 г.
  47. ^ Макдональд, доктор медицины, Клемент Дж. (4 апреля 2006 г.). «Компьютеризация может создавать угрозы безопасности: почти промах со штрихкодированием». Annals of Internal Medicine . 144 (7): 510–516. doi : 10.7326/0003-4819-144-7-200604040-00010 . PMID  16585665.
  48. ^ Агентство США по исследованиям и качеству в области здравоохранения (9 января 2008 г.). «Врачи хотят учиться на медицинских ошибках, но говорят, что текущие системы отчетности об ошибках неадекватны». Архивировано из оригинала 17 февраля 2008 г. Получено 23 марта 2008 г.
  49. ^ Clement JP; Lindrooth RC; Chukmaitov AS; Chen HF (февраль 2007 г.). «Имеет ли значение плательщик пациента для безопасности пациентов в больнице?: исследование городских больниц». Med Care . 45 (2): 131–8. doi :10.1097/01.mlr.0000244636.54588.2b. PMID  17224775. S2CID  22206854.
  50. ^ «Включение безопасного для пациента дизайна в руководящие принципы». Журнал Американского института архитекторов . 19 октября 2005 г. Архивировано из оригинала 7 октября 2006 г. Получено 11 августа 2010 г.
  51. ^ "Улучшение больниц Америки". Архивировано из оригинала 16 апреля 2008 г. Получено 11 августа 2010 г.
  52. ^ abcde Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (1991). «Учатся ли сотрудники администрации на своих ошибках?». JAMA . 265 (16): 2089–94. doi :10.1001/jama.265.16.2089. PMID  2013929.
  53. ^ Майкл Л. Милленсон (2003). «The Silence». Health Affairs . 22 (2): 103–112. doi :10.1377/hlthaff.22.2.103. PMID  12674412. S2CID  40037135.
  54. ^ Хеннеман, Элизабет А. (1 октября 2007 г.). «Незарегистрированные ошибки в отделении интенсивной терапии, пример того, как мы работаем». Critical Care Nurse . 27 (5): 27–34. doi :10.4037/ccn2007.27.5.27. PMID  17901458. Архивировано из оригинала 13 октября 2008 г. Получено 23 марта 2008 г.
  55. ^ Филлипс Д.П.; Баркер Г.Э. (май 2010 г.). «Всплеск фатальных ошибок в приеме лекарств в июле: возможное влияние новых врачей-резидентов». J Gen Intern Med . 25 (8): 774–779. doi :10.1007/s11606-010-1356-3. PMC 2896592. PMID  20512532 . 
  56. ^ Крупа, Кэролайн (21 июня 2010 г.). «Новые резиденты связаны с ошибками в приеме лекарств в июле». American Medical News . 6 (21). Архивировано из оригинала 21 октября 2020 г. . Получено 8 сентября 2019 г. .
  57. ^ Jerome E. Groopman (5 ноября 2009 г.). «Диагноз: чего не хватает врачам». New York Review of Books . Архивировано из оригинала 17 сентября 2015 г. Получено 9 июля 2014 г.
  58. ^ Кроскерри, П. (2009). «Универсальная модель клинического мышления». Acad Med . 84 (8): 1022–8. doi : 10.1097/ACM.0b013e3181ace703 . PMID  19638766.
  59. ^ ab Кер, Кэтрин; Эдвардс, Филип Джеймс; Феликс, Ламберт М; Блэкхолл, Карен; Робертс, Ян (12 мая 2010 г.). «Кофеин для профилактики травм и ошибок у сменных работников». База данных систематических обзоров Кокрейна . 2010 (5): CD008508. doi :10.1002/14651858.CD008508. PMC 4160007. PMID  20464765 . 
  60. ^ Barger, LK; et al. (2006). «Влияние продолжительных смен на медицинские ошибки, неблагоприятные события и нарушения внимания». PLOS Med . 3 (12): e487. doi : 10.1371/journal.pmed.0030487 . PMC 1705824. PMID  17194188 . 
  61. ^ ab "When Doctors Don't Sleep". NPR . Архивировано из оригинала 9 мая 2021 г. Получено 3 апреля 2018 г.
  62. ^ Nocera, Anthony; Khursandi, Diana Strange (июнь 1998 г.). «Рабочие часы врачей: может ли медицинская профессия позволить судам решать, что разумно?». Medical Journal of Australia . 168 (12): 616–618. doi :10.5694/j.1326-5377.1998.tb141450.x. PMID  9673625. S2CID  34759813.
  63. ^ Ландриган, Кристофер П.; Ротшильд, Джеффри М.; Кронин, Джон В.; Каушал, Райну; Бердик, Элизабет; Кац, Джоэл Т.; Лилли, Крейг М.; Стоун, Питер Х.; Локли, Стивен В.; Бейтс, Дэвид В.; Чейслер, Чарльз А. (28 октября 2004 г.). «Влияние сокращения часов работы интернов на серьезные медицинские ошибки в отделениях интенсивной терапии». New England Journal of Medicine . 351 (18): 1838–1848. doi : 10.1056/NEJMoa041406 . PMID  15509817.
  64. ^ Barger, Laura K; Ayas, Najib T; Cade, Brian E; Cronin, John W; Rosner, Bernard; Speizer, Frank E; Czeisler, Charles A; Mignot, Emmanuel (12 декабря 2006 г.). «Влияние продолжительных смен на медицинские ошибки, неблагоприятные события и нарушения внимания». PLOS Medicine . 3 (12): e487. doi : 10.1371/journal.pmed.0030487 . PMC 1705824. PMID  17194188 . 
  65. ^ ab Pereira-Lima, K; Mata, DA; Loureiro, SR; Crippa, JA; Bolsoni, LM; Sen, S (2019). «Связь между симптомами депрессии у врачей и медицинскими ошибками: систематический обзор и метаанализ». JAMA Network Open . 2 (11): e1916097. doi :10.1001/jamanetworkopen.2019.16097. PMC 6902829. PMID 31774520  . 
  66. ^ Fahrenkopf, Amy M; Sectish, Theodore C; Barger, Laura K; Sharek, Paul J; Lewin, Daniel; Chiang, Vincent W; Edwards, Sarah; Wiedermann, Bernhard L; Landrigan, Christopher P (1 марта 2008 г.). «Частота ошибок при приеме лекарств среди страдающих депрессией и выгоранием жителей: перспективное когортное исследование». BMJ . 336 (7642): 488–491. doi :10.1136/bmj.39469.763218.BE. PMC 2258399 . PMID  18258931. 
  67. ^ Эйкен, Линда Х.; Кларк, С. П.; Слоан, Д. М.; Сохальски, Дж.; Силбер, Дж. Х. (23 октября 2002 г.). «Укомплектованность больничных медсестер и смертность пациентов, выгорание медсестер и неудовлетворенность работой». JAMA . 288 (16): 1987–93. doi : 10.1001/jama.288.16.1987 . PMID  12387650.
  68. ↑ 8-й ежегодный отчет MEDMARX (29 января 2008 г.). "Пресс-релиз". Фармакопея США. Архивировано из оригинала 8 февраля 2008 г. Получено 23 марта 2008 г.{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  69. ^ ab Waite, Stephen; Grigorian, Arkadij; Alexander, Robert G.; Macknik, Stephen L.; Carrasco, Marisa; Heeger, David J.; Martinez-Conde, Susana (25 июня 2019 г.). «Анализ перцептивной экспертизы в радиологии – текущие знания и новая перспектива». Frontiers in Human Neuroscience . 13 : 213. doi : 10.3389/fnhum.2019.00213 . PMC 6603246. PMID  31293407 . 
  70. ^ Александр, Роберт; Яздани, Фахд; Уэйт, Стивен Энтони; Чаудхри, Зешан; Колла, Шринивас; Макник, Стивен; Мартинес-Конде, Сусана (2021). «Визуальные иллюзии в радиологии: ложное восприятие медицинских изображений и их влияние на точность диагностики». Frontiers in Neuroscience . 15 : 629469. doi : 10.3389 /fnins.2021.629469 . PMC 8226024. PMID  34177444. 
  71. ^ Андерсон, Дж. Г. (2005). Информационные технологии для обнаружения ошибок в приеме лекарств и побочных эффектов лекарств. (Экспертное мнение Drug Saf 3) . С. 449–455.
  72. ^ Абрахамсон, Кэтлин; Андерсон, Дж. Г. (2017). «Ваша медицинская помощь может убить вас: медицинские ошибки». Исследования в области медицинских технологий и информатики . 234 (Создание потенциала для медицинской информатики в будущем): 13–17. doi :10.3233/978-1-61499-742-9-13. PMID  28186008. Архивировано из оригинала 2 сентября 2021 г. . Получено 2 сентября 2021 г. .
  73. ^ Макари, Мартин; Дэниел, Майкл (2016). «Медицинская ошибка — третья по значимости причина смерти в США». BMJ . 353 : i2139. doi :10.1136/bmj.i2139. PMID  27143499. S2CID  206910205.
  74. ^ Шрив, Дж. и др. (Milliman Inc.) (июнь 2010 г.). «Экономическое измерение медицинских ошибок» (PDF) . Общество актуариев . Архивировано (PDF) из оригинала 15 января 2021 г. . Получено 11 ноября 2019 г. .
  75. ^ Арлен, Дженнифер (1 октября 2013 г.). «Экономический анализ ответственности за врачебную халатность и ее реформа». Рабочие документы по праву и экономике Нью-Йоркского университета . SSRN  2262792.
  76. ^ Берлин, Леонард (2007). «Точность диагностических процедур: улучшилась ли она за последние пять десятилетий?». Американский журнал рентгенологии . 188 (5): 1173–1178. doi :10.2214/AJR.06.1270. PMID  17449754.
  77. ^ Брэди, Адриан (7 декабря 2016 г.). «Ошибки и расхождения в радиологии: неизбежны или предотвратимы?». Insights into Imaging . 8 (1): 171–182. doi : 10.1007 /s13244-016-0534-1 . PMC 5265198. PMID  27928712. 
  78. ^ Брэди, Адриан (январь 2012 г.). «Расхождения и ошибки в радиологии: концепции, причины и последствия». Ulster Med J . 81 (1): 3–9. PMC 3609674 . PMID  23536732. 
  79. ^ Siemieniuk, Reed; Fonseca, Kevin; Gill, M. John (ноябрь 2012 г.). «Использование анализа первопричин и перепроектирования форм для сокращения неправильного заказа тестов на ВИЧ». Журнал Joint Commission по качеству и безопасности пациентов . 38 (11): 506–512. doi :10.1016/S1553-7250(12)38067-7. PMID  23173397.
  80. ^ Бернер, Эта С.; Грабер, Марк Л. (май 2008 г.). «Излишняя самоуверенность как причина диагностической ошибки в медицине». Американский журнал медицины . 121 (5): S2–S23. doi : 10.1016/j.amjmed.2008.01.001 . PMID  18440350.
  81. ^ Weng, Qing Yu; Raff, Adam B.; Cohen, Jeffrey M.; Gunasekera, Nicole; Okhovat, Jean-Phillip; Vedak, Priyanka; Joyce, Cara; Kroshinsky, Daniela; Mostaghimi, Arash (1 февраля 2017 г.). «Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cellulitis». JAMA Dermatology . 153 (2): 141–146. doi :10.1001/jamadermatol.2016.3816. PMID  27806170. S2CID  205110504. Архивировано из оригинала 14 августа 2024 г. Получено 8 сентября 2019 г.
  82. ^ Боуден, Чарльз Л. (январь 2001 г.). «Стратегии снижения ошибочной диагностики биполярной депрессии». Psychiatric Services . 52 (1): 51–55. doi :10.1176/appi.ps.52.1.51. PMID  11141528.
  83. ^ "Симптомы шизофрении". schizophrenia.com. Архивировано из оригинала 5 декабря 2015 г. Получено 30 марта 2008 г.
  84. ^ Даган И., Аялон Л. (2005). «Исследование случая: психиатрическая ошибка в диагностике расстройства не-24-часового режима сна-бодрствования, устраненная мелатонином». J Am Acad Child Adolesc Psychiatry . 44 (12): 1271–1275. doi :10.1097/01.chi.0000181040.83465.48. PMID  16292119.
  85. ^ van Vliet, JA; Eekers, PJ; Haan, J; Ferrari, MD; Dutch RUSSH Study, Group. (1 августа 2003 г.). «Особенности, влияющие на задержку диагностики кластерной головной боли». Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry . 74 (8): 1123–1125. doi :10.1136/jnnp.74.8.1123. PMC 1738593 . PMID  12876249. 
  86. ^ "IHS Classification ICHD-II 3.1 Кластерная головная боль". Международное общество головной боли. Архивировано из оригинала 3 ноября 2013 года . Получено 3 января 2014 года .
  87. ^ Тфельт-Хансен, Пер К.; Дженсен, Ригмор Х. (июль 2012 г.). «Управление кластерной головной болью». Препараты ЦНС . 26 (7): 571–580. дои : 10.2165/11632850-000000000-00000. PMID  22650381. S2CID  22522914.
  88. ^ Бретт, Дениз; Уорнелл, Фрэнсис; Макконахи, Хелен; Парр, Джереми Р. (2016). «Факторы, влияющие на возраст постановки диагноза РАС в Великобритании: нет доказательств того, что возраст постановки диагноза снизился в период с 2004 по 2014 год». Журнал аутизма и нарушений развития . 46 (6): 1974–1984. doi :10.1007/s10803-016-2716-6. PMC 4860193. PMID  27032954 . 
  89. ^ Ленхардт, Ф.-Г.; Гавронский, А.; Вольперт, К.; Шильбах, Л.; Тепест, Р.; Вогелей, К. (15 ноября 2011 г.). «Das Psychosoziale Funktionsniveau spätdiagnostizierter Patienten mit Autismus-Spektrum-Störungen – eine Retrospektive Untersuchung im Erwachsenenalter» [Психосоциальное функционирование взрослых с поздно диагностированными расстройствами аутистического спектра — ретроспективное исследование]. Fortschritte der Neurologie · Психиатрия (на немецком языке). 80 (2): 88–97. дои : 10.1055/s-0031-1281642. PMID  22086712. S2CID  25077268.
  90. ^ Аггарвал, Шилпа; Ангус, Бет (4 февраля 2015 г.). «Ошибочный диагноз против пропущенного диагноза: диагностика расстройств аутистического спектра у подростков». Australasian Psychiatry . 23 (2): 120–123. doi :10.1177/1039856214568214. PMID  25653302. S2CID  43475267.
  91. ^ Корвин, Эйден; Фицджеральд, Майкл (2001). «Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома Аспергера». Advances in Psychiatric Treatment . 7 (4): 310–318. doi : 10.1192/apt.7.4.310 .
  92. ^ Лесковец, Томас Дж.; Роулз, Бриана М.; Файндлинг, Роберт Л. (март 2008 г.). «Варианты фармакологического лечения расстройств аутистического спектра у детей и подростков». Harvard Review of Psychiatry . 16 (2): 97–112. doi :10.1080/10673220802075852. PMID  18415882. S2CID  26112061.
  93. ^ "Надежность и распространенность в полевых испытаниях DSM-5" (PDF) . 12 января 2012 г. Архивировано из оригинала (PDF) 31 января 2012 г. Получено 13 января 2012 г.
  94. ^ Линда Т. Кон; Джанет М. Корриган; Молла С. Дональдсон (2000). Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения . doi : 10.17226/9728. ISBN 978-0-309-26174-6. PMID  25077248.
  95. ^ ab Raden Anita Indriyanti; Fajar Awalia Yulianto; Yuke Andriane (2019). «Ошибки в написании рецептов в клинической практике среди студентов-медиков» (PDF) . Global Medical and Health Communication . 7 : 41–42. doi : 10.29313/gmhc.v7i1.4069 . ISSN  2301-9123. OCLC  8186593909. Архивировано из оригинала 26 сентября 2020 г. – через DOAJ.
  96. ^ "APPEAL NO. 991681 Texas v. Dr. K" (PDF) . Архивировано (PDF) из оригинала 8 января 2021 г. . Получено 16 апреля 2020 г. .
  97. ^ Эллиотт, Рэйчел (22 февраля 2018 г.). «РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ ОШИБОК ПРИ ПРИЕМЕ ЛЕКАРСТВ В NHS В АНГЛИИ» (PDF) . Университет Шеффилда. Отдел исследований политики в области экономической оценки вмешательств в здравоохранение и уход. Архивировано (PDF) из оригинала 26 сентября 2022 г. . Получено 19 июня 2022 г. .
  98. ^ Милл, Динна; Баккер, Майкл; Корре, Лорен; Пейдж, Эми; Джонсон, Джасинта (6 ноября 2020 г.). «Сравнение ошибок в приеме лекарств при болезни Паркинсона, выявленных с помощью ретроспективного обзора историй болезни и с помощью системы отчетности об инцидентах во время госпитализации». Международный журнал фармацевтической практики . 28 (6): 663–666. doi :10.1111/ijpp.12668. ISSN  0961-7671. PMID  32844477.
  99. ^ Кутсувелис, Джон; Сидеров, Джим; Тей, Аманда Ю.; Бортц, Хэдли Д.; О'Коннор, Шон Р.; Роуэн, Гейл Д.; Василефф, Хейли М.; Пейдж, Эми Т.; Персиваль, Миа А. (2020). «Влияние стратегий под руководством фармацевта, реализованных для сокращения ошибок, связанных с терапией рака: систематический обзор». Журнал фармацевтической практики и исследований . 50 (6): 466–480. doi : 10.1002/jppr.1699 . S2CID  229332634.
  100. ^ Donyai, Parastou (февраль 2008 г.). «Влияние электронного назначения лекарств на качество назначения лекарств». British Journal of Clinical Pharmacology . 65 (2). Br J Clin Pharmacol: 230–237. doi :10.1111/j.1365-2125.2007.02995.x. PMC 2253693. PMID  17662088 . 
  101. ^ Hilfiker D (1984). «Facing our errors» (Перед лицом наших ошибок). N. Engl. J. Med . 310 (2): 118–22. doi :10.1056/NEJM198401123100211. PMID  6690918.
  102. ^ Christensen JF, Levinson W, Dunn PM (1992). «Сердце тьмы: влияние предполагаемых ошибок на врачей». Journal of General Internal Medicine . 7 (4): 424–31. doi :10.1007/bf02599161. PMID  1506949. S2CID  415258.
  103. ^ Wu AW (2000). «Медицинская ошибка: вторая жертва: врач, который совершает ошибку, тоже нуждается в помощи». BMJ . 320 (7237): 726–7. doi :10.1136/bmj.320.7237.726. PMC 1117748 . PMID  10720336. 
  104. ^ Waterman AD, Garbutt J, Hazel E, Dunagan WC, Levinson W, Fraser VJ, Gallagher TH (2007). «Эмоциональное воздействие медицинских ошибок на практикующих врачей в Соединенных Штатах и ​​Канаде». Журнал Объединенной комиссии по качеству и безопасности пациентов . 33 (2): 467–476. doi :10.1016/S1553-7250(07)33050-X. PMID  17724943.
  105. ^ ab Dean B, Barber N, Schachter M (октябрь 2000 г.). «Что такое ошибка назначения лекарств?». Qual Saf Health Care . 9 (4): 232–237. doi :10.1136/qhc.9.4.232. PMC 1743540. PMID  11101708 . 
  106. ^ abc Romero-Perez, Raquel; Hildick-Smith, Philippa (сентябрь 2012 г.). «Минимизация ошибок при назначении лекарств в педиатрии — клинический аудит» (PDF) . Scottish Universities Medical Journal . 1 : 14–1. Архивировано (PDF) из оригинала 10 января 2021 г. . Получено 22 июня 2016 г. .
  107. ^ Ганди, Теджал К.; Качалия, Аллен; Томас, Эрик Дж.; Пуополо, Энн Луиз; Юн, Кэтрин; Бреннан, Тройен А.; Стаддерт, Дэвид М. (3 октября 2006 г.). «Пропущенные и отсроченные диагнозы в амбулаторных условиях: исследование закрытых исков о врачебной халатности». Annals of Internal Medicine . 145 (7): 488–96. doi :10.7326/0003-4819-145-7-200610030-00006. PMID  17015866. S2CID  29006252.
  108. ^ Редельмейер, Дональд А.; Тан, Сью Х.; Бут, Джиллиан Л. (21 мая 1998 г.). «Лечение неродственных расстройств у пациентов с хроническими медицинскими заболеваниями». New England Journal of Medicine . 338 (21): 1516–1520. doi : 10.1056/NEJM199805213382106 . PMID  9593791.
  109. ^ Лури, Николь; Ранк, Брайан; Паренти, Конни; Вулли, Тони; Сноук, Уильям (22 июня 1989 г.). «Как проводят ночи дежурные по дому?». New England Journal of Medicine . 320 (25): 1673–1677. doi :10.1056/NEJM198906223202507. PMID  2725617.
  110. ^ Lyle CB, Applegate WB, Citron DS, Williams OD (1976). «Практика привычек в группе из восьми терапевтов». Ann. Intern. Med . 84 (5): 594–601. doi :10.7326/0003-4819-84-5-594. PMID  1275366.
  111. ^ Томас Лоренс (2004). «Чего вы хотите?». Extreme Clinic — Руководство амбулаторного врача по идеальному 7-минутному визиту . Филадельфия: Hanley & Belfus. стр. 120. ISBN 978-1-56053-603-1.
  112. ^ ab Seder D (2006). «О стихах и пациентах». Ann. Intern. Med . 144 (2): 142. doi :10.7326/0003-4819-144-2-200601170-00014. PMID  16418416. S2CID  2927435.
  113. ^ Berlinger, N; Wu, AW (1 февраля 2005 г.). «Вычитание оскорбления из травмы: учет культурных ожиданий при раскрытии врачебной ошибки». Журнал медицинской этики . 31 (2): 106–108. doi :10.1136/jme.2003.005538. PMC 1734098. PMID  15681676 . 
  114. ^ ab "Medical Error Disclosure Competence (MEDC) -- Prof. Dr. Annegret Hannawa". prof. annegret hannawa . Архивировано из оригинала 21 апреля 2021 г. . Получено 21 апреля 2021 г. .
  115. ^ West, Colin P.; Huschka, Mashele M.; Novotny, Paul J.; Sloan, Jeff A.; Kolars, Joseph C.; Habermann, Thomas M.; Shanafelt, Tait D. (6 сентября 2006 г.). «Связь воспринимаемых медицинских ошибок с дистрессом у резидента и эмпатией». JAMA . 296 (9): 1071–8. doi : 10.1001/jama.296.9.1071 . PMID  16954486.
  116. ^ Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (1993). «Как сотрудники инспекции справляются со своими ошибками». West. J. Med . 159 (5): 565–9. PMC 1022346. PMID  8279153 . 
  117. ^ Галлахер TH, Уотерман AD, Эберс AG, Фрейзер VJ, Левинсон W (2003). «Отношение пациентов и врачей к раскрытию медицинских ошибок». JAMA . 289 (8): 1001–7. doi : 10.1001/jama.289.8.1001 . PMID  12597752.
  118. ^ Розмари Гибсон; Джанардан Прасад Сингх (2003). Стена молчания. Regnery. ISBN 978-0-89526-112-0.
  119. ^ Wu, Albert W.; Cavanaugh, Thomas A.; McPhee, Stephen J.; Lo, Bernard; Micco, Guy P. (декабрь 1997 г.). «Сказать правду». Journal of General Internal Medicine . 12 (12): 770–775. doi :10.1046/j.1525-1497.1997.07163.x. PMC 1497204. PMID  9436897 . 
  120. ^ Шоу, Лиз; Лавал, Хассанат М.; Бриско, Саймон; Гарсайд, Рут; Томпсон Кун, Джо; Роджерс, Морвенна; Мелендес-Торрес, Г.Дж. (1 декабря 2023 г.). «Опыт пациента, опекуна и семьи в поиске возмещения и примирения после события, изменившего жизнь: систематический обзор качественных доказательств». Health Expectations . 26 (6): 2127–2150. doi :10.1111/hex.13820. ISSN  1369-6513. PMC 10632635 . PMID  37452516. 
  121. ^ «Как улучшить расследования медицинского вреда». NIHR Evidence . 10 января 2024 г. doi :10.3310/nihrevidence_61101. S2CID  266946352. Архивировано из оригинала 12 января 2024 г. Получено 12 января 2024 г.
  122. ^ Келли, Карен (2005). «Исследование того, как врачи сообщают об ошибках». Университет Торонто. Архивировано из оригинала 22 марта 2006 г. Получено 17 марта 2006 г.
  123. ^ "Архивная копия". Архивировано из оригинала 6 сентября 2015 г. Получено 25 апреля 2009 г.{{cite web}}: CS1 maint: архивная копия как заголовок ( ссылка )
  124. ^ Снайдер Л., Леффлер К. (2005). «Руководство по этике: пятое издание». Ann Intern Med . 142 (7): 560–82. doi :10.7326/0003-4819-142-7-200504050-00014. PMID  15809467. S2CID  53090205.
  125. ^ Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE (2007). «Раскрытие медицинских ошибок пациентам: отношение и практика врачей и стажеров». Журнал общей внутренней медицины . 22 (7): 988–96. doi :10.1007/s11606-007-0227-z. PMC 2219725. PMID  17473944 . 
  126. ^ Weissman JS, Annas CL, Epstein AM и др. (2005). «Системы отчетности об ошибках и раскрытия информации: взгляды руководителей больниц». JAMA . 293 (11): 1359–66. doi : 10.1001/jama.293.11.1359 . PMID  15769969.
  127. ^ Wu AW (1999). «Устранение ошибок в больнице: является ли раскрытие информации лучшей защитой?». Ann. Intern. Med . 131 (12): 970–2. doi :10.7326/0003-4819-131-12-199912210-00012. PMID  10610651. S2CID  36889006.
  128. ^ Циммерман Р. (18 мая 2004 г.). «Новый инструмент врачей для борьбы с судебными исками: сказать «Извините»». The Wall Street Journal . стр. A1. Архивировано из оригинала 23 августа 2007 г.
  129. ^ Newman MC (1996). «Эмоциональное воздействие ошибок на семейных врачей». Архивы семейной медицины . 5 (2): 71–5. doi :10.1001/archfami.5.2.71. PMID  8601210.
  130. ^ ab Sobecks, Nancy W.; Justice, AC; Hinze, S; Chirayath, HT; Lasek, RJ; Chren, MM; Aucott, J; Juknialis, B; Fortinsky, R; Youngner, S; Landefeld, CS (16 февраля 1999 г.). «Когда врачи женятся на врачах: исследование профессиональной и семейной жизни молодых врачей». Annals of Internal Medicine . 130 (4_Part_1): 312–9. doi :10.7326/0003-4819-130-4-199902160-00017. PMID  10068390.
  131. ^ Оскар Лондон (1987). «Правило 35: Не радуйтесь слишком сильно ошибкам других врачей». Убейте как можно меньше пациентов: и пятьдесят шесть других эссе о том, как стать лучшим врачом в мире . Беркли, Калифорния: Ten Speed ​​Press. ISBN 978-0-89815-197-8.
  132. ^ Barach, P.; Small, SD (18 марта 2000 г.). «Сообщение о медицинских ошибках и их предотвращение: уроки из немедицинских систем сообщения о близких к происшествию происшествиях». BMJ . 320 (7237): 759–763. doi :10.1136/bmj.320.7237.759. PMC 1117768 . PMID  10720361. 
  133. ^ Баня, Джон Д. (2005). Медицинские ошибки и медицинский нарциссизм . Садбери, Массачусетс: Джонс и Бартлетт. ISBN 978-0-7637-8361-7.
  134. ↑ Вайс, Гейл Гарфинкель (4 января 2011 г.). «Некоторых червей лучше оставить в банке» — стоит ли скрывать медицинские ошибки? Medscape . Архивировано из оригинала 1 марта 2021 г. Получено 8 сентября 2019 г.
  135. ^ Хельмрайх, Р. Л. (18 марта 2000 г.). «Управление ошибками: уроки авиации». BMJ . 320 (7237): 781–785. doi :10.1136/bmj.320.7237.781. PMC 1117774 . PMID  10720367. 
  136. ^ Эспиноза, Дж. А.; Нолан, Т. В. (18 марта 2000 г.). «Уменьшение ошибок, допускаемых врачами неотложной помощи при интерпретации рентгенограмм: продольное исследование». BMJ . 320 (7237): 737–740. doi :10.1136/bmj.320.7237.737. PMC 27314 . PMID  10720354. 
  137. ^ Релихан, Эйлин С.; Силке, Бернард; Райдер, Шейла А. (23 июня 2012 г.). «Шаблон дизайна для программы безопасности лекарств в учебной больнице с острыми заболеваниями». Европейский журнал больничной фармации . 19 (3): 340–344. doi : 10.1136/ejhpharm-2012-000050. hdl : 2262/66780 . S2CID  54178056.
  138. ^ Алам, Рабиул (2016). «Спинальная игла с предварительно заполненным шприцем для предотвращения ошибок при приеме лекарств: предложение». Indian Journal of Anaesthesia . 60 (7): 525–7. doi : 10.4103/0019-5049.186014 . PMC 4966365 . PMID  27512177. 
  139. ^ Уэст, Колин П. (2016). «Благополучие врача: расширение тройной цели». Журнал общей внутренней медицины . 31 (5): 458–459. doi :10.1007/s11606-016-3641-2. PMC 4835383. PMID  26921157 . 
  140. ^ Хэнлон, Кэрри; Шиди, Кайтлин; Книффин, Тейлор; Розенталь, Джилл (2015). "Руководство по системам отчетности о неблагоприятных событиях на уровне штатов 2014 года" (PDF) . NASHP.org . Национальная академия государственной политики здравоохранения. Архивировано из оригинала (PDF) 2 февраля 2017 г. . Получено 22 апреля 2016 г. .
  141. ^ "Национальный обзор законов об отчетности о медицинских ошибках" (PDF) . Йельский журнал политики здравоохранения, права и этики . 9 (1): 201–86. 2009. PMID  19388488. Архивировано из оригинала (PDF) 18 декабря 2015 г. . Получено 22 апреля 2016 г. .
  142. ^ "Отчет показывает, что большинство ошибок в больницах остаются незарегистрированными". The New York Times . Архивировано из оригинала 26 февраля 2021 г. Получено 27 февраля 2017 г.
  143. ^ "Summary Hospital Incident Reporting Systems Do Not Capture Most Patient Harm". Архивировано из оригинала 14 января 2016 г. Получено 6 января 2012 г.
  144. ^ Габа, Дэвид М. (18 марта 2000 г.). «Анестезиология как модель безопасности пациентов в здравоохранении». BMJ . 320 (7237): 785–788. doi :10.1136/bmj.320.7237.785. PMC 1117775 . PMID  10720368. 
  145. ^ Barnsteiner, Jane H. (2008), Hughes, Ronda G. (ред.), «Medication Reconciliation», Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses , Advances in Patient Safety, Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), PMID  21328749, архивировано из оригинала 31 марта 2023 г. , извлечено 17 июля 2023 г.
  146. ^ Халил, Ханан; Белл, Брайан; Чемберс, Хелен; Шейх, Азиз; Эйвери, Энтони Дж. (4 октября 2017 г.). Группа эффективной практики и организации медицинской помощи Кокрейна (ред.). «Профессиональные, структурные и организационные вмешательства в первичной медико-санитарной помощи для сокращения ошибок при приеме лекарств». База данных систематических обзоров Кокрейна . 2017 (10): CD003942. doi :10.1002/14651858.CD003942.pub3. PMC 6485628. PMID  28977687 . 
  147. ^ Пиз Э. (1936). «Минимальные стандарты для больничной аптеки». Bull Am Coll Surg . 21 : 34–35.
  148. ^ Гаррисон Т.Дж. (1979). Смит М.К.; Браун ТР (ред.). IV.1 Системы распределения лекарств. Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-683-07884-8.
  149. ^ Woodward WA; Schwartau N (1979). Smith MC; Brown TR (ред.). Глава IV.3 Разработка систем внутривенных смесей. Williams and Wilkins. ISBN 978-0-683-07884-8.
  150. ^ Powell MF (1986). Smith MC; Brown TR (ред.). Глава 53 Система профилей пациентов (2-е изд.). Williams and Wilkins. ISBN 978-0-683-01090-9.
  151. ^ Evens RP (1986). Smith MC; Brown TR (ред.). Глава 31. Передача информации о наркотиках (2-е изд.). Williams and Wilkins. ISBN 978-0-683-01090-9.
  152. ^ Gorski DH (4 февраля 2019 г.). «Действительно ли медицинские ошибки являются третьей по частоте причиной смерти в США? (издание 2019 г.)». Science-Based Medicine. Архивировано из оригинала 7 июня 2022 г. . Получено 6 июня 2022 г. .
  153. ^ Рене Амальберти; Ив Орой; Дон Бервик; Пол Барах (3 мая 2005 г.). «Пять системных барьеров на пути к достижению сверхбезопасной медицинской помощи». Annals of Internal Medicine . 142 (9): 756–764. doi : 10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00012 . PMID  15867408.

Дальнейшее чтение