stringtranslate.com

Терапевтический лекарственный мониторинг

Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) — это раздел клинической химии и клинической фармакологии , который специализируется на измерении уровней лекарственных средств в крови . Основное внимание уделяется препаратам с узким терапевтическим диапазоном , т. е. препаратам, которые могут быть легко недо- или передозированы. [1] ТЛМ направлен на улучшение ухода за пациентами путем индивидуальной корректировки дозы препаратов, для которых клинический опыт или клинические испытания показали улучшение результатов в общей или специальной популяции. Он может быть основан на априорной фармакогенетической, демографической и клинической информации и/или на апостериорном измерении концентраций лекарственных средств в крови (фармакокинетический мониторинг) или биологических суррогатных или конечных маркеров эффекта (фармакодинамический мониторинг). [2]

Существует множество переменных, которые влияют на интерпретацию данных о концентрации препарата: время, путь и доза введенного препарата, время взятия пробы крови, условия обращения и хранения, точность и правильность аналитического метода, обоснованность фармакокинетических моделей и предположений, сопутствующие препараты и, наконец, но не в последнюю очередь, клиническое состояние пациента (то есть заболевание, почечный/печеночный статус, биологическая толерантность к лекарственной терапии и т. д.) [3] .

Множество различных специалистов ( врачи , клинические фармацевты , медсестры , ученые медицинских лабораторий и т. д.) вовлечены в различные элементы мониторинга концентрации лекарств, что является действительно многопрофильным процессом. Поскольку невыполнение любого из компонентов может серьезно повлиять на полезность использования концентраций лекарств для оптимизации терапии, организованный подход к общему процессу имеет решающее значение. [3]


Априоритерапевтический лекарственный мониторинг

Априорный TDM состоит из определения начального режима дозирования, который должен быть назначен пациенту, на основе клинической конечной точки и установленных фармакокинетических - фармакодинамических ( ФК/ФД ) популяционных отношений. Эти отношения помогают идентифицировать субпопуляции пациентов с различными требованиями к дозировке, используя демографические данные, клинические данные, результаты клинической химии и/или, при необходимости, фармакогенетические характеристики. [2]

Апостериоритерапевтический лекарственный мониторинг

Концепция апостериорного TDM соответствует обычному значению TDM в медицинской практике, которое относится к корректировке дозировки данного лечения в ответ на измерение соответствующего маркера воздействия или эффекта препарата. TDM охватывает все аспекты этого контроля обратной связи , а именно: [2]

Характеристики препаратов-кандидатов на терапевтический лекарственный мониторинг

В фармакотерапии многие лекарства используются без контроля уровня в крови, поскольку их дозировка, как правило, может варьироваться в зависимости от клинической реакции пациента на это вещество. Для некоторых лекарств это невыполнимо, в то время как недостаточные уровни приведут к недолечению или резистентности, а чрезмерные уровни могут привести к токсичности и повреждению тканей.

Показания в пользу терапевтического лекарственного мониторинга включают: [4] [5]

Определения ТДМ также используются для обнаружения и диагностики отравления лекарственными средствами, если возникают подозрения.

Примеры препаратов, широко анализируемых для терапевтического мониторинга: [1]

TDM все чаще предлагается для ряда терапевтических препаратов, например, многих антибиотиков , ингибиторов тирозинкиназы малых молекул и других целевых противораковых средств , ингибиторов ФНО и других биологических средств, противогрибковых средств , антиретровирусных средств, используемых при ВИЧ-инфекции, психиатрических препаратов [7] и т. д.

Практика терапевтического лекарственного мониторинга

Автоматизированные аналитические методы, такие как метод иммуноферментного анализа с множественным добавлением ферментов или иммуноферментный анализ с поляризацией флуоресценции, широко доступны в медицинских лабораториях для часто измеряемых на практике лекарственных препаратов. В настоящее время большинство других лекарственных препаратов можно легко измерить в крови или плазме с помощью универсальных методов, таких как жидкостная хроматография-масс-спектрометрия или газовая хроматография-масс-спектрометрия , которые постепенно заменили высокоэффективную жидкостную хроматографию . Тем не менее, TDM не ограничивается предоставлением точных и аккуратных результатов измерения концентрации, он также включает в себя соответствующую медицинскую интерпретацию, основанную на надежных научных знаниях.

Чтобы гарантировать качество этой клинической интерпретации, крайне важно, чтобы образец был взят в хороших условиях: т. е. предпочтительно при стабильной дозировке, в стандартизированное время взятия пробы (часто в конце интервала дозирования), исключая любые источники смещения (загрязнение или разбавление пробы, аналитические помехи) и тщательно регистрируя время взятия пробы, время приема последней дозы, текущую дозировку и влияющие характеристики пациента.

Интерпретация TDM: пациенту вводят противораковый препарат в дозировке 400 мг каждый день в 8:00 утра. Образец TDM получают в 6:00 утра, показывая концентрацию препарата 0,46 мг/л. 1) Что касается «нормальности», результат находится около 25-го процентиля, что предполагает довольно высокий клиренс препарата у этого пациента. 2) Что касается «уместности», результат предполагает, что наиболее вероятная кривая концентрации пациента (зеленая пунктирная линия) проходит ниже приемлемого диапазона от 0,75 до 1,5 мг/л в нижней точке, что вызывает опасения относительно эффективности лечения. 3) Что касается корректировки дозировки для рекомендации, этот результат TDM предполагает, что удвоенная доза 800 мг в день может быть подходящей для приближения кривой концентрации к цели (синяя пунктирная линия). Обратите внимание, что эта интерпретация предполагает, что пациент хорошо соблюдает предписания, и что измерение образца является точным.

Интерпретация результата определения концентрации препарата проходит следующие этапы: [8]

  1. Определите, находится ли наблюдаемая концентрация в « нормальном диапазоне », ожидаемом при назначенной дозировке, принимая во внимание индивидуальные особенности пациента. Для этого необходимо обратиться к популяционным фармакокинетическим исследованиям рассматриваемого препарата.
  2. Определите, близок ли профиль концентрации пациента к « целевому воздействию », связанному с наилучшим компромиссом между вероятностью терапевтического успеха и риском токсичности. Это относится к клиническим фармакодинамическим знаниям, описывающим отношения доза-концентрация-реакция среди пролеченных пациентов.
  3. Если наблюдаемая концентрация правдоподобна, но далека от подходящего уровня, определите , как скорректировать дозировку , чтобы приблизить кривую концентрации к целевому значению. Для этого существует несколько подходов, от самого простого «правила трех» до сложных компьютерных расчетов, реализующих алгоритмы байесовского вывода, основанные на популяционной фармакокинетике . [9]

В идеале полезность стратегии TDM должна быть подтверждена с помощью подхода , основанного на доказательствах , включающего проведение хорошо спланированных контролируемых клинических испытаний . Однако на практике TDM на сегодняшний день прошла формальную клиническую оценку только для ограниченного числа препаратов, и большая часть ее развития опирается на эмпирические основы.

Разрабатываются тесты для удобного проведения ТДМ в условиях медицинской практики. [10]

Интеграция с прецизионной медициной: точное дозирование на основе модели

Развитие информационных технологий открывает большие перспективы для использования методов и знаний фармакометрии для приближения лечения пациентов к идеалу прецизионной медицины (которая заключается не только в корректировке лечения в соответствии с генетическими факторами, но и охватывает все аспекты терапевтической индивидуализации). Точное дозирование на основе модели (MIPD) должно позволить добиться значительного прогресса в учете множества факторов, влияющих на реакцию на лекарственные препараты, с целью оптимизации терапии (априорный TDM). Оно также должно позволить оптимально учитывать результаты TDM для индивидуализации дозировки лекарственных препаратов (апостериорный TDM). В идеале эти вычислительные подходы будут интегрированы в электронную историю болезни пациента в виде систем поддержки клинических решений (CDSS), автоматически и бесперебойно связывая лабораторные ресурсы и фармакологическую экспертизу с врачами и лицами, осуществляющими уход за больными у постели больного. Программные средства уже существуют и продолжают разрабатываться для этой цели. Они будут играть все более важную роль в лечении пациентов, так же как пилотирование по приборам стало нормой в авиации.  

Ссылки

  1. ^ ab Marshall WJ, Bangert SK. Клиническая химия, 6-е издание. Эдинбург, Лондон: Mosby Elsevier. 2008. ISBN  978-0723434559
  2. ^ abc Исполнительный комитет IATDMCT. «Определение TDM», 2004, доступ 5 мая 2020 г.
  3. ^ ab Burton ME, Shaw LM, Schentag JJ, Evans WE. Прикладная фармакокинетика и фармакодинамика, 4-е издание. Балтимор, Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins. 2006. ISBN 978-0781744317 
  4. ^ Ensom MH, Davis GA, Cropp CD, Ensom RJ (апрель 1998 г.). «Клиническая фармакокинетика в 21 веке. Подтверждают ли доказательства окончательные результаты?». Clinical Pharmacokinetics . 34 (4): 265–79. doi :10.2165/00003088-199834040-00001. PMID  9571300. S2CID  37921089.
  5. ^ Gross AS (апрель 1998 г.). «Лучшая практика терапевтического мониторинга лекарственных средств». British Journal of Clinical Pharmacology . 46 (2): 95–9. doi :10.1046/j.1365-2125.1998.00770.x. PMC 2014621. PMID 11564048  . 
  6. ^ Холфорд НХ, Буклин Т (май 2012). «Безопасная и эффективная вариабельность — критерий индивидуализации дозы». Терапевтический лекарственный мониторинг . 34 (5): 565–8. doi :10.1097/FTD.0b013e31826aabc3. PMID  22960736. S2CID  5229360.
  7. ^ Шорецанитис Г, Паульцен М, Унтерекер С, Шварц М, Конка А, Церниг Г, Грюндер Г, Хаен Э, Бауманн П, Бергеманн Н, Клемент ХВ, Домшке К, Эккерманн Г, Эгбертс К, Герлах М, Грейнер С, Хавеманн -Рейнеке Ю, Хефнер Г, Хельмер Р, Янссен Г, Жакенуд-Сиро Э, Локс Г, Мессер Т, Месснер Р, Мюллер МЮ, Пфульманн Б, Ридерер П, Сария А, Шоппек Б, Сильва Грасиа М, Стегманн Б, Штаймер В, Стингл Й.К., Ур М, Ульрих С, Вашглер Р, Зурек Г, Химке С (апрель 2018 г.). «ТДМ в психиатрии и неврологии: всеобъемлющее резюме консенсусных рекомендаций по терапевтическому мониторингу лекарственных средств в нейропсихофармакологии, обновление 2017 г.; инструмент для врачей». Всемирный журнал биологической психиатрии . 19 (3): 162–174. doi :10.1080/15622975.2018 .1439595. PMID  29493375. S2CID  3743390.
  8. ^ Buclin T, Thoma Y, Widmer N, André P, Guidi M, Csajka C, Decosterd LA (март 2020 г.). «Шаги к терапевтическому мониторингу лекарственных средств: структурированный подход, проиллюстрированный с помощью иматиниба». Frontiers in Pharmacology . 11 (3): 177. doi : 10.3389/fphar.2020.00177 . PMC 7062864. PMID  32194413 . 
  9. ^ Fuchs A, Csajka C, Thoma Y, Buclin T, Widmer N (январь 2013 г.). «Сравнительный анализ программного обеспечения для мониторинга терапевтических препаратов: обзор доступных компьютерных инструментов». Клиническая фармакокинетика . 52 (1): 9–22. doi :10.1007/s40262-012-0020-y. PMID  23196713. S2CID  21386054.
  10. ^ Meneghello A, Tartaggia S, Alvau MD, Polo F, Toffoli G (2018). «Биосенсорные технологии для терапевтического мониторинга лекарственных средств». Current Medicinal Chemistry . 25 (34): 4354–77. doi :10.2174/0929867324666170720101736. PMID  28724346.

Внешние ссылки