Несчастная триада , также известная как « вздутое колено» среди других названий, представляет собой травму передней крестообразной связки , медиальной коллатеральной связки и мениска . Анализ, проведенный в 1990-х годах, показал, что эта «классическая» триада О'Донохью на самом деле представляет собой необычную клиническую единицу среди спортсменов с травмами колена. Некоторые авторы ошибочно полагают, что при этом типе травмы «комбинированные повреждения передней крестообразной и медиальной коллатеральной связки (ACL-MCL), возникшие во время занятий спортом» всегда сопровождаются сопутствующим повреждением медиального мениска. Однако анализ 1990 года показал, что разрывы латерального мениска в сочетании с растяжением передней крестообразной связки встречаются чаще, чем разрывы медиального мениска. [1]
Несчастная триада возникает из-за бокового удара по колену, вызывающего разрыв передней крестообразной связки , медиальной коллатеральной связки и мениска . Травма чаще всего возникает, когда боковая (извне) сила воздействует на колено, когда ступня зафиксирована на земле. Сильная вальгусная или вращательная сила, действующая на колено, разрывает ACL, MCL и медиальный мениск вместе. Этот тип травмы часто возникает в контактных видах спорта, таких как футбол, регби или мотокросс. Во время травмы нога ротирована латерально и чрезмерно отведена. Примерно в 10% случаев сила прикладывается к противоположной стороне колена, что приводит к разрыву латеральных и задне-латеральных связок.
Скелетные компоненты, участвующие в триаде несчастья, включают: надколенник , бедренную кость , большеберцовую кость . При этой травме непосредственно не задействованы мышцы, только связки; Однако укрепление мышц-сгибателей и разгибателей бедра может помочь облегчить травму.
Медиальная коллатеральная связка , задняя крестообразная связка , передняя крестообразная связка и латеральная коллатеральная связка являются четырьмя основными связками коленного сустава. Медиальные и латеральные коллатеральные связки в первую очередь обеспечивают поддержку варусной и вальгусной сил, тогда как передняя и задняя крестообразные связки предотвращают переднее и заднее перемещение большеберцовой кости на бедренную кость . [2]
Классическая триада О'Донохью характеризуется травмой трех структур колена (по порядку):
Передняя крестообразная связка — одна из четырех важнейших связок коленного сустава. Она берет начало от латерального мыщелка бедренной кости и направляется к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Его функция — обеспечить стабильность колена и минимизировать нагрузку на коленный сустав. Он также сдерживает чрезмерное движение ноги вперед и ограничивает вращательные движения в колене.
Рана
Травма передней крестообразной связки возникает в результате чрезмерного напряжения связки. Это может произойти из-за внезапной остановки или скручивающего движения колена. Некоторые начальные симптомы включают отек, нестабильность колена и боль. При первом разрыве передней крестообразной связки может быть слышен или не слышен хлопок или ощущение. Следующий симптом обычно включает ощущение «податливости» колена. Разрыв передней крестообразной связки является наиболее серьезной травмой, поскольку он делает колено нестабильным, что также приводит к потере нормальной функции колена.
Эпидемиология
По оценкам, каждый год в США происходит 100 000 новых повреждений передней крестообразной связки. [6] Примерно половина новых травм ПКС связана с травмами связок, сухожилий и/или мышц пораженного колена. [7] Женщины подвергаются большему риску травм крестообразных связок, чем мужчины, из-за большего угла Q. Угол Q — это угол, образованный линией, проведенной от передней верхней ости подвздошной кости к центральной надколеннике, и второй линией, проведенной от центральной надколенника к бугорку большеберцовой кости.
Медиальный мениск представляет собой кусок хряща C-образной формы, который действует как «амортизатор» между бедренной и большеберцовой костями. Каждое колено имеет два мениска: один на внешнем крае и один на внутреннем крае колена. Мениски жесткие и похожие на резину, что смягчает сустав и помогает сохранять его стабильность.
Латеральный мениск также известен как внешний полулунный фиброзный хрящ . Это фиброзно -хрящевая полоска на боковой стороне коленного сустава, которую легко повредить скручивающим напряжением или прямой силой.
Каждое колено имеет медиальный и латеральный мениски , состоящие из соединительной ткани и коллагеновых волокон. Мениски необходимы для распределения веса тела на колено. Без них вес тела распределяется неравномерно на бедро и голень , что может привести к раннему артриту коленного сустава. Мениски питаются мелкими кровеносными сосудами, но каждый из них имеет большую центральную часть, которая бессосудистая и не получает прямого кровоснабжения. Это создает проблему при травме мениска, поскольку кровоток уменьшается, а бессосудистые области имеют тенденцию не заживать.
Рана
Разрыв мениска – одна из самых частых травм колена. Обычно это вызвано скручивающим напряжением; слишком быстрое скручивание или поворот колена, когда ступня стоит на земле, а колено согнуто. Ощущение «хлопка» в колене обычно ощущается при разрыве мениска. Спортсмены, особенно те, кто занимается контактными видами спорта, подвергаются большему риску разрыва мениска. Разрывы мениска, связанные со спортом, часто возникают при других травмах колена, таких как разрыв передней крестообразной связки.
Разрыв мениска обычно называют разрывом хряща колена. Мениски рвутся по-разному, их можно отличить по тому, как они выглядят, а также по тому, где в мениске происходит разрыв. Два типа разрывов включают незначительные, которые включают скованность и отек в течение двух-трех дней, но обычно проходят через две-три недели. Затем возникает тяжелая форма, при которой без лечения кусок мениска может оторваться и попасть в суставную щель. Разрывы бывают продольные, «попугайно-клювые», «створчатые», «ручечковые» и смешанные/сложные.
Эпидемиология
Повреждение медиального мениска примерно в пять раз превышает повреждение латерального мениска из-за его анатомического прикрепления к MCL. [8] Разрывы латерального мениска чаще встречаются при острых травмах ПКС, тогда как повреждения медиального мениска чаще встречаются при хроническом дефиците ПКС и более поддаются восстановлению. [9]
Метаанализ показывает, что при острых повреждениях ПКС, связанных с разрывом мениска, 44% приходились на медиальный мениск, тогда как 56% - на латеральный мениск; при хронической недостаточности передней крестообразной связки 70% были медиальными, тогда как 30% — латеральными. [10]
Рана
Поскольку медиальная коллатеральная связка препятствует расширению внутренней части коленного сустава, связка обычно повреждается при ударе по внешней стороне коленного сустава. Эта сила приводит к тому, что внешняя часть колена прогибается, а внутренняя расширяется. Когда MCL растянута слишком сильно, она подвержена разрывам и травмам. Это травма, наблюдаемая при «подрезке» в футбольном матче.
Травма MCL может возникнуть как изолированная травма или быть частью комплексной травмы колена. Другие связки ACL или мениск могут быть разорваны вместе с травмой MCL.
Симптомы
Наиболее частым симптомом травмы MCL является боль непосредственно над связкой. Может появиться отек над разорванной связкой, а через 1–2 дня после травмы часто возникают синяки и общий отек суставов. При более тяжелых травмах пациенты могут жаловаться на нестабильность колена.
Уход
Лечение разрыва MCL зависит от тяжести травмы. Лечение всегда начинается с утихания боли, начала работы над подвижностью, после чего следует укрепление колена, чтобы вернуться к занятиям спортом и активной деятельностью. Фиксация часто может быть полезна при лечении травм MCL. К счастью, для лечения разрыва MCL чаще всего хирургическое вмешательство не требуется.
Лечение несчастной триады обычно требует хирургического вмешательства. Операция по ПКС является распространенной, и мениск также можно лечить во время операции. MCL восстанавливается с помощью времени и иммобилизации. Физиотерапия после операции и использование коленного бандажа помогают ускорить процесс заживления. Типичная операция при разрыве колена включает в себя:
Цель реконструктивной операции — предотвратить нестабильность и восстановить функцию разорванной связки, создавая стабильное колено. Существуют определенные факторы, которые пациент должен учитывать при принятии решения за или против операции.
Важным послеоперационным методом лечения несчастной триады является физиотерапия (ФТ). ФТ включает в себя амбулаторные программы упражнений, мобилизацию и методы, помогающие облегчить симптомы и ускорить процесс восстановления. Целью физиотерапии является укрепление мышц и увеличение диапазона движений колена без повреждения новых трансплантатов. [11] Амбулаторные программы упражнений назначаются физиотерапевтом и должны использоваться во время выздоровления. Физиотерапевт обеспечит немедленную мобилизацию колена вручную или с помощью непрерывного пассивного движения (CPM) в течение первой недели. Нервно-мышечную электростимуляцию (NMES) следует использовать в течение 6–8 недель после операции. Для лечения также может быть использована немедленная криотерапия. Комбинация функциональных тестов и проверенных отчетов пациентов используется для определения готовности пациента вернуться к деятельности. [12]
В исследовании, включавшем 100 последовательных пациентов с недавней травмой передней крестообразной связки, оценивали тип спортивной деятельности, вызвавшей травму. Из 100 последовательных повреждений передней крестообразной связки также было 53 повреждения медиальной коллатеральной связки, 12 медиальных, 35 латеральных и 11 двухкамерных повреждений мениска. 59 из 100 пациентов получили травмы во время контактных видов спорта, 30 из 100 — при катании на горных лыжах и 11 из 100 — при других видах отдыха, дорожно-транспортных происшествиях или на работе. [13]
Сопутствующий разрыв медиальной коллатеральной связки чаще встречался при катании на лыжах (22/30), чем при контактных видах спорта (23/59), тогда как двухкамерное поражение мениска чаще обнаруживалось при контактных видах спорта (9/59), чем при катании на лыжах (0/30). ). О нагрузке на вес сообщили 56/59 пациентов с контактными спортивными травмами и 8/30 пациентов с травмами при катании на лыжах. Отсутствие нагрузки на ногу в ситуации травмы приводило к той же частоте разрывов MCL (18/28), что и нагрузка на ногу (35/72), но значительно чаще интактных менисков (19/28 против 23/72). Таким образом, контактные спортивные травмы чаще возникали во время поднятия тяжестей, что приводило к компрессии суставов обоих бедренно-большеберцовых отделов, о чем свидетельствует более высокая частота двухотделенных поражений мениска. Классическая «несчастная триада» была редкой находкой (8/100), и Фриден Т., Эрландссон Т., Заттерстрем Р., Линдстранд А. и Моритц У. предполагают, что эту сущность следует заменить «несчастной компрессионной травмой». [13]
В 1936 году Кэмбелл заявил, что «поражение передней крестообразной и медиальной связок связано с повреждениями внутреннего хряща». В 1950 году О'Донохью описал несчастную триаду как: (1) разрыв медиальной коллатеральной связки, (2) повреждение медиального мениска и (3) разрыв передней крестообразной связки. О'Донохью оценил частоту возникновения травм спортивного колена в 25%. [3]
В 1991 году Шелбурн и Нитц поставили под сомнение достоверность ужасного исследования триад О'Донохью. Был проведен обзор всех артроскопически подтвержденных острых повреждений ПКС и ПКС второй степени или хуже. Из 52 обследованных коленных суставов в 80% группы 1 наблюдались разрывы латерального мениска, а в 29% - сопутствующие разрывы медиального мениска. Ни один из разрывов медиального мениска не был изолирован; разрывов медиального мениска не было при отсутствии разрыва латерального мениска. [3] В результате этого исследования был сделан вывод, что структурами, чаще всего участвующими в триаде, являются передняя крестообразная связка, медиальная коллатеральная связка и латеральный (не медиальный) мениск.
Термин «несчастная триада» был придуман О'Донохью в 1950 году. [3] [14] [15] Однако с тех пор этот термин и термин «ужасная триада» стали также использоваться для описания нескольких других комбинаций травм суставов. , включая ужасную триаду локтя [16] и плеча . [17]
Термин «ужасная триада» также иногда используется в популярной прессе для описания состояний, связанных с болью, или даже для обозначения триады Макдональда социопатического поведения.