Трансартериальная мягкая эмболизация (TAE, также известная как HAE) — это лечение опухоли печени с помощью катетера . В этой процедуре эмболизирующие агенты (например, поливиниловый спирт , гель-пена , частицы акрилового сополимера желатина, эмбосферы) могут быть доставлены через питающую опухоль артерию , чтобы полностью перекрыть кровоснабжение опухоли. Противоопухолевые эффекты основаны исключительно на ишемии опухоли и инфаркте опухолевой ткани , поскольку химиотерапевтические агенты не вводятся. [1] Обоснование использования мягкой эмболизации при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК) и/или других гиперваскулярных опухолях основано на том факте, что нормальная печень получает двойное кровоснабжение от печеночной артерии (25%) и воротной вены (75%). По мере роста опухоли она становится все более зависимой от печеночной артерии для кровоснабжения. Как только опухолевый узел достигает диаметра 2 см или более, большая часть кровоснабжения осуществляется из печеночной артерии. Поэтому мягкая эмболизация и трансартериальная химиоэмболизация (TACE) состоят из селективной ангиографической окклюзии артериального кровоснабжения опухоли различными эмболизирующими агентами с предшествованием местной химиотерапии или без него. Окклюзия эмболическими частицами приводит к гипоксии и некрозу опухоли , не затрагивая нормальную печеночную паренхиму . [2] [3]
Хотя TACE считается золотым стандартом, а TAE в значительной степени была заброшена в качестве первичной печеночной внутриартериальной терапии первичного рака печени , есть несколько исследований, которые предполагают достаточные противоопухолевые эффекты TAE. [4] В серии из 322 пациентов, перенесших мягкую эмболизацию при ГЦК со средним периодом наблюдения 20 месяцев, 1-, 2- и 3-летняя общая выживаемость составила 66%, 46% и 33% соответственно. Когда пациенты с внепеченочным заболеванием или поражением воротной вены были исключены, общая 1-, 2- и 3-летняя выживаемость возросла до 84%, 66% и 51%, а медианная выживаемость составила 40 месяцев соответственно. [5] Был проведен метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих показатели выживаемости после TACE или TAE, который не смог продемонстрировать никакой существенной разницы между мягкой или химиоэмболизацией . [6] В более позднем проспективном рандомизированном исследовании сравнивали ответ между пациентами, перенесшими DEB-TACE, и пациентами, перенесшими TAE; это исследование продемонстрировало лучший локальный ответ опухоли при DEB-TACE по сравнению с TAE. [7] В одном слепом контролируемом исследовании сравнивали результаты TAE и DEB-TACE у 101 пациента с неоперабельной ГЦК стадии I или II по Окуде. Частота ответа опухоли была первичной конечной точкой с использованием критериев оценки ответа при солидных опухолях (RECIST) , в то время как время до прогрессирования (TTP), выживаемость без прогрессирования (PFS) и общая выживаемость (OS) были определены как вторичные конечные точки. В этом исследовании не было отмечено существенной разницы между группами, и обе группы показали сопоставимый ответ опухоли, PFS и TTP. [8]
Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени , различий между TAE и TACE нет. Однако рекомендации Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени не одобряют использование TAE. [9]
Наиболее распространенным показанием к применению этой терапии является лечение неоперабельной первичной гепатоцеллюлярной карциномы , в зависимости от анатомического распределения заболевания, сосудистой инвазии , базовой функции печени или комбинации этих факторов. [10]
Большинство пациентов с ГЦК имеют фоновое заболевание печени с последующим циррозом . Пациенты с нормальной функцией печени и, предположительно, нормальной печеночной паренхимой могут перенести резекцию 75% - 80% печени без развития послеоперационной печеночной недостаточности . Пациентам с фоновым заболеванием печени требуется больший объем остатка печени для поддержания функции печени, поэтому опухоли, которые обычно могут быть резектабельными у пациентов с нормальной паренхимой печени, могут быть нерезектабельными при наличии цирроза. Номинальная система стадирования печени Чайлд-Пью является наиболее точной для прогнозирования выживаемости пациентов с неоперабельной ГЦК, леченных ТАХЭ и ТАХЭ. [11] Пациенты с циррозом класса C по Чайлд-Пью могут с большей вероятностью умереть от фонового заболевания печени, чем от ГЦК, и вряд ли будут хорошо переносить артериальную эмболизацию, и поэтому эмболизационная терапия показана только пациентам с циррозом по Чайлд-Пью A или B. [ необходима цитата ]
При оценке пациента для эмболизации можно учитывать как тяжесть основного заболевания печени, так и размер опухоли, подлежащей лечению. В 1999 году Лловет и др. предложили классификацию стадий рака печени Барселонской клиники (BCLC) как средство как классификации пациентов, так и привязки их стадии к определенному лечению. [12] Хотя селективная эмболизация одиночной четко очерченной ГЦК у пациента с циррозом класса B по Чайлд-Питтл может переноситься хорошо, эмболизация половины печени у пациента класса A по Чайлд-Питтл с мультифокальной гепатомой, поражающей более 75% печени, и с тромбом опухоли воротной вены может привести к печеночной недостаточности и смерти.
Пациенты с метастатическим заболеванием печени, вызванным нейроэндокринными опухолями , желудочно-кишечными стромальными опухолями и другими саркомами , глазной меланомой и некоторыми « гиперваскулярными » метастазами (например, метастазами рака молочной железы или почечно-клеточного рака ) также могут быть кандидатами на мягкую эмболизацию, предполагая, что печень является единственным местом поражения, или когда процедура выполняется для облегчения симптомов. [13] [14] [15] [16] Поскольку целью печеночной эмболизации в этих случаях является либо лечение симптомов, либо продление выживаемости, пациентов, у которых отсутствуют симптомы вторичного заболевания печени и у которых есть заболевание в других органах, не рекомендуется рассматривать в качестве кандидатов. [ необходима цитата ] Не следует ожидать, что внутриартериальная терапия, основанная на ишемии, вызванной терминальной закупоркой сосудов, будет эффективной у пациентов с гиповаскулярными опухолями и не имеет доказанной роли в лечении типичной метастатической аденокарциномы, вызванной большинством желудочно-кишечных злокачественных новообразований.
В рамках предоперационной подготовки каждый пациент проходит трехфазную КТ в течение месяца после запланированной эмболизации. Трехфазная КТ необходима для документирования степени заболевания, демонстрации артериальной анатомии, оценки портальной венозной системы и поиска непеченочного кровоснабжения опухоли. Это исследование служит основой для плана лечения. Рассматриваются степень и распределение опухолей, артериальное кровоснабжение опухоли очевидно, и следует увидеть любой вклад от внепеченочной сосудистой сети, такой как диафрагмальные или внутренние грудные артерии. [ необходима цитата ]
Ангиография брюшной и брюшной полостей проводится для документирования артериальной анатомии, демонстрации гиперваскулярной опухоли и оценки направления кровотока, которое невозможно определить с помощью обычной трехфазной КТ. В то же время следует провести селективную ангиографию, инъецируя сосуды, которые, согласно предыдущей трехфазной КТ, снабжают опухоль. [ необходима цитата ]
При наличии мультифокального билобарного заболевания для лечения на первом сеансе выбирается одна сторона печени, обычно сторона с наибольшей опухолевой нагрузкой. Катетер селективно помещается в правую или левую печеночную артерию, и выполняется артериография. Целевой сосуд впоследствии эмболизируется эмбосферами, взвешенными в контрастном веществе, до тех пор, пока не станет очевидным стаз. Стаз определяется как отсутствие антеградного потока с признаками рефлюкса при инъекции даже небольшого количества контрастного вещества. При возникновении стаза процедура прекращается и выполняется заключительная артериограмма для документирования окклюзии целевого сосуда и сохранения кровотока в нецелевых сосудах.
Для одиночных опухолей делается попытка эмболизировать опухоль как можно более избирательно. Первоначальная артериограмма рассматривается, чтобы определить, какой сосуд или сосуды питают опухоль. Затем выбирается каждый сосуд, как правило, с помощью коаксиального катетера 2F или 3F, и этот сосуд эмболизируется до 10 мл частиц наименьшего размера. Если антеградный поток сохраняется после использования 10 мл частиц наименьшего размера, лечение продолжается частицей следующего размера и так далее до тех пор, пока не возникнет и не сохранится стаз. Если идентифицированы дополнительные сосуды, питающие опухоль, эти сосуды последовательно катетеризируются и лечатся, начиная с частиц наименьшего размера и продолжая до тех пор, пока стаз не станет очевидным.
После завершения эмболизации целевого сосуда или сосудов выполняется окончательная ангиограмма для документирования результата. При необходимости выполняется ангиография непеченочных сосудов, потенциально снабжающих опухоль (например, диафрагмальные, внутренние грудные или межреберные артерии). Если состояние пациента хорошее, использование контрастного вещества не было чрезмерным и эмболизация дополнительных сосудов считается безопасной, процедура продолжается. После того, как вся опухоль или половина печени обработаны, процедура прекращается, и немедленно выполняется КТ. Это сканирование покажет поглощение контраста в обработанной опухоли с круговым покрытием, предполагая, что были выбраны соответствующие сосуды. Намечается план лечения для следующей эмболизации.
До конца 1990-х годов частицы поливинилового спирта (ПВС) размером 50 мкм (Cook Medical, Bloomington, Ind.) были самыми маленькими доступными частицами Embospheres (Biosphere Medical, Rockland Mass.), гидрофильные трисакриловые желатиновые микросферы, позже стали доступны в размерах от 100 до 300 мкм. Несмотря на больший размер сферы, тот факт, что микросферы были сферическими и гидрофильными, означал, что они не «слипались», как ПВС, и были способны проникать более дистально в конечную сосудистую сеть. В конце концов, стали доступны Embospheres размером 40–120 мкм, и постепенно их начали использовать исключительно. [ необходима цитата ]
Подобно трансартериальной химиоэмболизации (TACE), постэмболизационный синдром является одним из наиболее распространенных побочных эффектов мягкой эмболизации. Он состоит из боли, лихорадки , тошноты и рвоты. PES следует считать побочным эффектом, а не осложнением эмболотерапии. Его можно рассматривать как тип синдрома лизиса опухоли. После внезапной ишемической гибели опухолевых клеток опухолевые клетки лизируются и высвобождают свой внутриклеточный материал в кровоток. PES лечится анальгетиками, жаропонижающими и противорвотными средствами и обычно проходит через 24–72 часа.
Абсцесс печени является редким осложнением печеночной эмболизации, поэтому типичный постэмболизационный вид урока низкой плотности с разбросанными пузырьками газа не следует путать с абсцессом печени. Чаще всего он наблюдается у пациентов, перенесших билиоэнтеральное шунтирование или у которых по какой-либо причине не сохранился сфинктер Одди. В обзоре почти 1000 пациентов, перенесших более 2000 процедур эмболизации, было обнаружено, что риск абсцесса печени у пациентов с загрязненным желчным деревом в 300 раз выше базового риска. [17]
Нецелевая эмболизация является одним из самых страшных осложнений печеночной эмболотерапии, но случается нечасто, если уделять пристальное внимание артериальной анатомии. Желчный пузырь обычно является наиболее часто вовлеченным нецелевым органом. Непреднамеренная эмболизация желчного пузыря приводит к длительному ПЭС с лихорадкой, болью, тошнотой и рвотой.
После эмболизации пациенты наблюдаются в отделении постанестезиологического наблюдения в течение нескольких часов. Пациенты выписываются из больницы при приеме адекватного питания через рот, при адекватном купировании боли пероральными наркотиками и при температуре ниже 38,5 в течение 24 часов.
Последующее трехфазное КТ выполняется через 2–4 недели после завершения лечения и проверяется на наличие признаков персистирующего нелеченого заболевания. Если нет признаков усиления пролеченной опухоли, пациенты контролируются трехфазным КТ каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев после этого. При наличии признаков нелеченого заболевания, рецидивирующего заболевания или нового заболевания в другом месте печени пациенту назначается дополнительная эмболизация. [ необходима цитата ]