Трепетание предсердий ( ТП ) — это распространенный аномальный сердечный ритм , который начинается в предсердных камерах сердца . [1] Когда это происходит впервые, это обычно связано с учащенным сердцебиением и классифицируется как тип наджелудочковой тахикардии . [2] Трепетание предсердий характеризуется внезапно возникающим (обычно) регулярным аномальным сердечным ритмом на электрокардиограмме (ЭКГ), при котором частота сердечных сокращений быстрая. Симптомы могут включать ощущение слишком быстрого, слишком сильного сердцебиения или пропусков ударов сердца , дискомфорт в груди, затрудненное дыхание , ощущение, будто живот опустился, чувство головокружения или потеря сознания .
Хотя этот аномальный сердечный ритм обычно встречается у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, повышенным кровяным давлением , ишемической болезнью сердца и кардиомиопатией ) и сахарным диабетом , он может возникать спонтанно у людей с нормальным сердцем. Обычно это нестабильный ритм, который часто переходит в фибрилляцию предсердий (ФП). [3] Но редко он сохраняется в течение месяцев или лет. Подобно аномальному сердечному ритму, фибрилляции предсердий, трепетание предсердий также приводит к плохому сокращению предсердных камер сердца. Это приводит к скоплению крови в сердце и может привести к образованию тромбов в сердце, что представляет значительный риск отрыва и перемещения по кровотоку , что приводит к инсультам .
Суправентрикулярная тахикардия с частотой желудочкового сердцебиения 150 ударов в минуту является признаком (хотя и не обязательно диагностическим) трепетания предсердий. Введение аденозина в вену (внутривенно) может помочь медицинскому персоналу отличить трепетание предсердий от других форм суправентрикулярной тахикардии. [2] Немедленное лечение трепетания предсердий сосредоточено на замедлении частоты сердечных сокращений с помощью таких лекарств, как бета-блокаторы (например, метопролол ) или блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем ), если у пострадавшего нет боли в груди, он не потерял сознание и если его артериальное давление в норме (известно как стабильное трепетание предсердий). Если у пострадавшего есть боль в груди, он потерял сознание или у него низкое артериальное давление (нестабильное трепетание предсердий), то необходимо срочно применить электрический шок к сердцу для восстановления нормального сердечного ритма. Длительное использование препаратов для разжижения крови (например, варфарина или апиксабана ) является важным компонентом лечения для снижения риска образования тромбов в сердце и последующих инсультов. [3] [4] Лекарства, используемые для восстановления нормального сердечного ритма (антиаритмические средства), такие как ибутилид, эффективно контролируют трепетание предсердий примерно в 80% случаев, когда они начинаются, но трепетание предсердий рецидивирует с высокой частотой (в 70–90% случаев), несмотря на постоянное использование. [1] Трепетание предсердий можно лечить более радикально с помощью метода, известного как катетерная абляция . Он включает в себя введение катетера через вену в паху, который прослеживается до сердца и используется для выявления и прерывания электрической цепи, вызывающей трепетание предсердий (путем создания небольшого ожога и рубца).
Трепетание предсердий было впервые идентифицировано как самостоятельное медицинское состояние в 1920 году британским врачом сэром Томасом Льюисом (1881–1945) и его коллегами. [5] ТП является второй по распространенности патологической наджелудочковой тахикардией, но встречается с частотой менее одной десятой от наиболее распространенной наджелудочковой тахикардии (мерцательной аритмии). [2] [3] Общая заболеваемость ТП оценивается в 88 случаев на 100 000 человеко-лет . Заболеваемость ТП значительно ниже (~5 случаев/100 000 человеко-лет) у лиц моложе 50 лет и гораздо более распространена (587 случаев/100 000 человеко-лет) у лиц старше 80 лет. [3]
Хотя трепетание предсердий иногда может оставаться незамеченным, его начало часто отмечается характерными ощущениями, как будто сердце бьется слишком быстро или сильно . Такие ощущения обычно длятся до тех пор, пока эпизод не разрешится или пока частота сердечных сокращений не будет взята под контроль. [6]
Трепетание предсердий обычно хорошо переносится изначально (у большинства людей высокая частота сердечных сокращений является нормальной реакцией на физическую нагрузку); однако у людей с другими сопутствующими заболеваниями сердца (например, ишемической болезнью сердца ) или с плохой переносимостью физических нагрузок могут быстро развиться такие симптомы, как одышка , боль в груди, головокружение, тошнота и, у некоторых пациентов, нервозность и чувство надвигающейся гибели. [6]
Длительное трепетание предсердий с высокой частотой сердечных сокращений может привести к декомпенсации с потерей нормальной функции сердца ( сердечная недостаточность ). Это может проявляться в виде непереносимости физических нагрузок (одышка при физической нагрузке), затрудненного дыхания ночью или отеков ног и/или живота. [6]
Хотя часто считается относительно доброкачественной проблемой сердечного ритма, трепетание предсердий имеет те же осложнения, что и связанное с ним состояние мерцательная аритмия . Существует мало опубликованных данных, напрямую сравнивающих эти два состояния, но общая смертность при этих состояниях, по-видимому, очень похожа. [7]
Учащенное сердцебиение может вызывать серьезные симптомы у пациентов с уже имеющимися заболеваниями сердца и может привести к недостаточному притоку крови к сердечной мышце и даже к сердечному приступу . [1]
В редких случаях трепетание предсердий, связанное с учащенным сердечным ритмом, сохраняется в течение длительного периода времени без коррекции до нормального сердечного ритма и приводит к кардиомиопатии, вызванной тахикардией . [1] Даже у людей с нормальным сердцем, если сердце бьется слишком быстро в течение длительного периода времени, это может привести к желудочковой декомпенсации и сердечной недостаточности. [ необходима цитата ]
Поскольку эффективное сокращение предсердий незначительно, если вообще происходит, в предсердиях происходит стаз (скопление) крови. Стаз крови у восприимчивых людей может привести к образованию тромба ( сгустка крови) в сердце. Тромб, скорее всего, образуется в придатках предсердий . Сгусток крови в придатках левого предсердия особенно важен, поскольку левая сторона сердца снабжает кровью все тело через артерии. Таким образом, любой тромб, который смещается с этой стороны сердца, может эмболизировать (оторваться и перемещаться) в артерии мозга, что может иметь потенциально разрушительные последствия в виде инсульта . Тромб может эмболизировать любую другую часть тела, хотя обычно с менее серьезным исходом. [8]
Внезапная смерть напрямую не связана с трепетанием предсердий. Однако у людей с уже существующим дополнительным путем проведения, таким как пучок Кента при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта , дополнительный путь может проводить активность от предсердий к желудочкам со скоростью, которую обычно блокирует AV-узел. Обходя AV-узел, частота предсердий 300 ударов в минуту приводит к частоте желудочков 300 ударов в минуту (проводимость 1:1). Даже если желудочки способны поддерживать сердечный выброс с такой высокой частотой, трепетание 1:1 со временем может перерасти в фибрилляцию желудочков , вызывая гемодинамический коллапс и смерть . [9]
Трепетание предсердий вызывается ритмом re-entry . Обычно это происходит вдоль каво-трикуспидального перешейка правого предсердия, хотя трепетание предсердий может возникнуть и в левом предсердии. Обычно инициируемое преждевременным электрическим импульсом, возникающим в предсердиях , трепетание предсердий распространяется из-за различий в рефрактерных периодах ткани предсердий. Это создает электрическую активность, которая движется в локализованной самосохраняющейся петле, которая обычно длится около 200 миллисекунд для полного цикла. Для каждого цикла вокруг петли возникает электрический импульс, который распространяется через предсердия. [ необходима цитата ]
Влияние и симптомы трепетания предсердий зависят от частоты сердечных сокращений пострадавшего человека. Частота сердечных сокращений является мерой желудочковой, а не предсердной активности. Импульсы от предсердий проводятся к желудочкам через атриовентрикулярный узел (АВ-узел) . У человека с трепетанием предсердий 12-канальная электрокардиограмма (ЭКГ) покажет, что предсердные камеры сердца сокращаются с частотой 280–300 ударов в минуту, тогда как желудочковые камеры сердца обычно бьются с частотой 140–150 ударов в минуту. [2] В первую очередь из-за своего более длительного рефрактерного периода АВ-узел оказывает защитное действие на частоту сердечных сокращений, блокируя предсердные импульсы, превышающие примерно 180 ударов в минуту, например, частоту сердечных сокращений в состоянии покоя. (Эта блокировка зависит от возраста пациента и может быть приблизительно рассчитана путем вычитания возраста пациента из 220). Если частота трепетания составляет 300 ударов в минуту, будет проведена только половина этих импульсов, что даст желудочковую частоту 150 ударов в минуту или блокаду сердца 2:1 . Добавление препаратов, контролирующих частоту, или заболевания проводящей системы может существенно усилить эту блокаду [10]
Типичное трепетание предсердий распознается на электрокардиограмме по наличию характерных «волн трепетания» с регулярной частотой от 250 до 350 ударов в минуту. Волны трепетания могут не быть очевидны на ЭКГ при атипичных формах трепетания предсердий. Отдельные волны трепетания могут быть симметричными, напоминающими зубцы P, или могут быть асимметричными с «пилообразной» формой, постепенно нарастающими и резко падающими или наоборот. Если трепетание предсердий подозревается клинически, но не четко проявляется на ЭКГ, получение ЭКГ в отведении Льюиса может быть полезным для выявления волн трепетания. [ необходима цитата ]
Существует два типа трепетания предсердий: распространенный тип I и более редкий тип II . [11] У большинства людей с трепетанием предсердий проявляется только один из них. Редко у кого-то могут проявляться оба типа; однако они могут проявляться только по одному типу за раз. [ необходима цитата ]
Трепетание предсердий типа I, также известное как обычное трепетание предсердий или типичное трепетание предсердий, имеет частоту сокращений предсердий от 240 до 340 ударов в минуту. Однако эта частота может быть замедлена антиаритмическими средствами . [ необходима цитата ]
Возвратная петля огибает правое предсердие, проходя через каво-трикуспидальный перешеек — тело фиброзной ткани в нижнем предсердии между нижней полой веной и трехстворчатым клапаном . [1] Трепетание типа I далее подразделяется на два подтипа, известные как трепетание предсердий против часовой стрелки и трепетание предсердий по часовой стрелке, в зависимости от направления тока, проходящего через петлю. [1]
Трепетание предсердий типа II (атипичное) следует значительно иному пути повторного входа, чем трепетание типа I, и обычно происходит быстрее, обычно 340–350 ударов в минуту. [12] Атипичное трепетание предсердий редко встречается у людей, которые ранее не подвергались операции на сердце или процедурам катетерной абляции. Трепетание левого предсердия считается атипичным и часто встречается после процедур неполной абляции левого предсердия. [13] Также было описано атипичное трепетание предсердий, возникающее в правом предсердии и перегородке сердца. [ необходима цитата ]
В целом, трепетание предсердий следует лечить так же, как и мерцательную аритмию . Поскольку оба ритма могут привести к образованию тромба в предсердии, людям с трепетанием предсердий обычно требуется некоторая форма антикоагулянтов или антиагрегантных средств. Оба ритма могут быть связаны с опасно высокой частотой сердечных сокращений и, таким образом, требуют приема лекарств для контроля частоты сердечных сокращений (например, бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов ) и/или контроля ритма с помощью антиаритмических средств класса III (например, ибутилида или дофетилида ). Однако трепетание предсердий более устойчиво к коррекции такими лекарствами, чем мерцательная аритмия. [1] Например, хотя антиаритмическое средство класса III ибутилид является эффективным средством лечения трепетания предсердий, частота рецидивов после лечения довольно высока (70–90%). [1] Кроме того, существуют некоторые особые соображения, касающиеся лечения трепетания предсердий. [ необходима цитата ]
Трепетание предсердий значительно более чувствительно к электрической кардиоверсии постоянного тока , чем мерцательная аритмия, при этом удара всего лишь в 20–50 джоулей обычно достаточно, чтобы вызвать возвращение к нормальному сердечному ритму (синусовому ритму). Точное расположение электродов не кажется важным. [14]
Из-за возвратного характера трепетания предсердий часто возможно удалить контур, который вызывает трепетание предсердий, с помощью радиочастотной катетерной абляции или импульсной абляции . Катетерная абляция считалась методом лечения первой линии для многих людей с типичным трепетанием предсердий из-за ее высокой успешности (>90%) и низкой частоты осложнений [1], хотя импульсная абляция теперь предлагает нетермический вариант. Это делается в лаборатории электрофизиологии сердца, вызывая гребень рубцовой ткани в кавотрикуспидальном перешейке, который пересекает путь контура, который вызывает трепетание предсердий. Устранение проводимости через перешеек предотвращает повторный вход, и в случае успеха предотвращает рецидив трепетания предсердий. Мерцательная аритмия часто возникает (30% в течение 5 лет) после катетерной абляции трепетания предсердий. [1]