Реконструкция груди свободным лоскутом — это тип реконструкции груди аутологичной тканью , применяемый после мастэктомии по поводу рака груди , без установки протеза грудного имплантата . Как тип пластической хирургии, процедура реконструкции груди свободным лоскутом использует ткани, взятые из другой части тела женщины, для создания васкуляризированного лоскута, который снабжен собственными кровеносными сосудами. Реконструкция груди маммопластика иногда может быть реализована с применением лоскута ткани на ножке, взятого из широчайшей мышцы спины, которая является самой широкой мышцей спины, к которой ножка («ножка») лоскута ткани остается прикрепленной до тех пор, пока она успешно не приживется на принимающее место, рану после мастэктомии. Более того, если объем иссеченной ткани груди был относительно небольшим, процедуры увеличения груди , такие как аутологичная пересадка жира, также могут применяться для реконструкции груди, утраченной в результате мастэктомии. [1]
В хирургической практике живот является основным донорским участком для забора тканей для создания свободного лоскута, поскольку эта область тела женщины обычно содержит достаточное (избыточное) количество адипоцитов, жира и кожи , которые биологически совместимы и эстетически адекватны для создания заменителя груди. Вторичными донорскими участками для забора адипоцитов и кожи для создания свободного лоскута являются области: (i) большой ягодичной мышцы , (ii) медиальной поверхности бедра , ( iii) ягодиц и ( iv) талии тела женщины.
Клиническим преимуществом процедуры реконструкции груди свободным лоскутом является избежание медицинских осложнений — инфекции , неправильного расположения грудного имплантата(ов), капсулярной контрактуры , — которые иногда возникают вследствие хирургических процедур по реконструкции груди, в ходе которых в раны после мастэктомии вставляются грудные протезы. В таких случаях исправление таких медицинских осложнений может потребовать хирургического вмешательства — ревизии (перестановки) или эксплантации (удаления) грудных имплантатов.
Для женщины анатомическими, эстетическими и психологическими преимуществами процедуры реконструкции свободным лоскутом являются естественная форма, текстура и внешний вид реконструированной груди, а также тот факт, что она будет претерпевать те же биологические изменения, которые являются естественными и нормальными для организма женщины по мере ее старения; грудь, реконструированная с использованием аутологичных тканей, не останется неестественно молодой, как это было бы в случае процедуры реконструкции с помощью грудных имплантатов.
Клиническими недостатками операции по реконструкции груди с использованием свободного лоскута являются: (i) техническая сложность процедуры пластической хирургии, (ii) длительное время хирургической операции , (iii) дополнительное, вторичное рубцевание в месте забора лоскутной ткани, (iv) возможные медицинские осложнения в месте забора лоскутной ткани и (v) возможный некроз тканей, собранных для создания свободного лоскута. [2]
Терапевтически, процедура реконструкции груди свободным лоскутом всегда возможна после лучевой терапии рака груди . Технически, реконструкция груди аутологичной тканью является хорошим решением для неудачной реконструкции груди с помощью имплантата. [3]
Свободный лоскут поперечной прямой мышцы живота, созданный из поперечной мышцы живота , представляет собой лоскут для реконструкции груди, взятый из живота женщины. Лоскут TRAM состоит из кожи, адипоцитного жира и мышцы прямой мышцы живота , которая перфузируется (орошается) глубокой нижней эпигастральной артерией и глубокой нижней эпигастральной веной . После того, как свободный лоскут TRAM переносится на грудь женщины, кровеносные сосуды эпигастральной области анастомозируются (соединяются) с внутренней грудной веной для поддержания жизнеспособности ткани реконструированной груди.
Технически забор свободного лоскута TRAM выполняется относительно легко и быстро; поскольку он имеет хорошее кровоснабжение, риск некроза тканей (как лоскута, так и адипоцитного жира) невелик , а реконструированная грудь может переносить онкологическую радиотерапию .
Помимо длинного рубца на животе, хирургическое жертвоприношение прямой мышцы живота может привести к более высокому риску медицинских осложнений в области донорства живота, таких как грыжа , и последующее выпячивание кишечника (выпячивание) и боль. Указанные состояния требуют укрепления брюшной стенки женщины синтетической сеткой.
Женщина должна быть психологически мотивирована на проведение таких крупных хирургических вмешательств (реконструкция и забор), и она должна физически обладать достаточным количеством тканей брюшной полости (кожи, мышц и жира), из которых можно построить замещающую грудь. Разделение верхнего эпигастрального кровоснабжения предыдущей операцией исключает использование лоскута TRAM на ножке как возможного метода реконструкции груди. Дефект радикальной мастэктомии (отверстие), требующий большого объема замещающей ткани. История облучения грудной стенки. Большая противоположная грудь, которую трудно совместить с грудным имплантатом ; и a. предыдущая неудачная реконструкция с грудным имплантатом.
Женщина не является подходящим пациентом для хирургической операции по реконструкции груди с использованием свободного лоскута, если у нее есть любой из следующих симптомов или комбинация этих симптомов: ASA III или ASA IV хирургическая степень здоровья, нарушение свертываемости крови, нестабильное психическое заболевание, ИМТ > 35, степень ожирения, предыдущая операция, которая нарушила кровоснабжение лоскута TRAM, или противопоказания к антикоагулянтной терапии. [1] [4] [5]
Конструкция свободного лоскута DIEAP похожа на конструкцию лоскута TRAM; однако лоскут DIEAP состоит только из кожи, жировой клетчатки и одного или нескольких перфорантных сосудов глубокой нижней эпигастральной кровеносной системы. Во время забора лоскута DIEAP из донорского участка особое внимание пластического хирурга уделяется сохранению целостности прямой мышцы живота и ее иннервации.
Хирургическая процедура с использованием свободного лоскута DIEAP менее болезненна и позволяет женщине сократить период послеоперационного восстановления, поскольку процедура сбора сохраняет все мышцы живота и соответствующую иннервацию. Аналогично, долгосрочное сохранение силы брюшной полости снижает риск осложнений в брюшной полости, таких как грыжа , вздутие кишечника и боль. Реконструкция груди свободным лоскутом DIEAP может выдерживать онкологическую радиотерапию .
Более сложная хирургическая техника, необходимая для забора свободного лоскута DIEAP, включает в себя возможность повреждения перфорантных кровеносных сосудов; длительное пребывание пациента под наркозом ; и длинный хирургический рубец в месте забора брюшной ткани.
Женщина должна быть психологически мотивирована на проведение таких крупных хирургических вмешательств (реконструкция и забор), и она должна физически обладать достаточным количеством тканей брюшной полости (кожи, мышц и жира), из которых можно построить замещающую грудь. Разделение верхнего эпигастрального кровоснабжения предыдущей операцией исключает использование лоскута TRAM на ножке как возможного метода реконструкции груди. Дефект радикальной мастэктомии (отверстие), требующий большого объема замещающей ткани. История облучения грудной стенки. Большая противоположная грудь, которую трудно совместить с грудным имплантатом ; и предыдущая неудачная реконструкция с грудным имплантатом.
Женщина не является подходящим пациентом для хирургической операции по реконструкции груди свободным лоскутом, если у нее есть любой из следующих симптомов или комбинация этих симптомов: ASA III или ASA IV хирургическая степень здоровья, нарушение свертываемости крови, нестабильное психическое заболевание, ИМТ > 35 степень ожирения, предыдущая операция, которая нарушила кровоснабжение свободного лоскута DIEAP, или противопоказания к антикоагулянтной терапии. [4] [5] [6] [7]
Техника лоскута MS-TRAM похожа на технику лоскута DIEAP, но лоскут MS-TRAM используется, если перфоранты брюшной стенки расположены в разных внутримышечных слоях и мышечные волокна между этими сосудами необходимо разделить. Это приводит к повреждению прямой мышцы живота, что требует восстановления армирующей сеткой и повышает вероятность послеоперационных осложнений, таких как слабость брюшной стенки, выпячивание или грыжа. В этой ситуации выполняется лоскут MS-TRAM, в который включается небольшая манжета мышечных волокон между перфорантами и вокруг них.
Большая часть мышц сохраняется, что снижает вероятность послеоперационных осложнений в донорской зоне и устраняет необходимость в синтетической сетке. Это хорошая альтернатива лоскуту DIEAP.
То же самое, что и для лоскута DIEAP.
Когда DIEAP-лоскут невозможен из-за неподходящих или недостаточных перфораторов.
Аналог техники лоскута DIEAP. [5] [8]
Конструкция лоскута SIEA более или менее похожа на конструкцию лоскута DIEAP, однако он перфузируется другими кровеносными сосудами. Поверхностные эпигастральные сосуды ответвляются от общих бедренных сосудов в паховой области и васкуляризируют ипсилатеральную нижнюю половину живота. В отличие от лоскута DIEAP, лоскут SIEA не является перфорантным лоскутом, поскольку сосуды не перфорируют мускулатуру брюшной стенки. Таким образом, лоскут можно поднять без разреза передней прямой мышцы живота и рассечения внутри прямых мышц, что еще больше снижает вероятность осложнений в донорской зоне.
Снижение риска осложнений в области брюшного донорства, поскольку не происходит рассечения прямой мышцы живота.
Меньший диаметр и меньшая длина сосудистой ножки по сравнению с лоскутами TRAM и DIEAP. SIEA отсутствует или недостаточен у многих пациентов, что можно определить только во время операции. Необходимо спроектировать меньший лоскут, поскольку сосуды перфузируют меньшую область нижней части живота, что может привести к неадекватному размеру реконструированной груди. Длинный абдоминальный донорский рубец.
То же, что и для лоскута DIEAP, и наличие поверхностной нижней эпигастральной артерии адекватного диаметра.
То же, что и для лоскута DIEAP, и отсутствующая или неадекватная поверхностная нижняя эпигастральная артерия. [5] [6] [7]
Лоскут SGAP включает кожу и жир с верхней части ягодицы с одним или несколькими перфораторами верхней ягодичной артерии и вены, которые кровоснабжают ткань. Лоскут обычно собирают в положении лежа на животе или на боку, что требует поворота пациента во время операции.
Ягодичные мышцы сохраняются, а донорский рубец скрывается под нижним бельем.
Сложная хирургическая операция; рассечение мышцы технически сложно, чтобы получить рабочий лоскут, который имеет относительно короткую васкуляризированную ножку. Во время операции пациент должен вращаться в ходе процедуры. Существует вероятность того, что контур участка донорской ткани может вызвать деформацию высоко в области ягодиц; и у женщины могут быть асимметричные ягодицы в случае односторонней реконструкции груди.
Неподходящий или недостаточный участок брюшной полости. Избыточный ягодичный жир и кожа ягодиц.
Недостаточное количество ягодичной ткани. Повреждение перфораторов из-за предыдущей хирургической операции, например, липосакции. [6] [7] [9] [10] [11] [12] [13]
Перфоратор лоскута sc-GAP проходит между средней и большой ягодичными мышцами. Использование перфоратора перегородчатой ягодичной артерии устраняет необходимость внутримышечной диссекции.
Внутримышечная диссекция не требуется, что делает операцию более легкой, чем при использовании традиционных GAP-лоскутов.
Перегородочно-кожный перфорант присутствует не всегда; необходимость поворота пациента во время операции; возможность деформации контура донорской зоны высоко в области ягодиц; асимметричная область ягодиц в случае односторонней реконструкции молочной железы.
Идентичен клапану SGAP.
То же самое, что и лоскут SGAP, и отсутствие септокутального перфоранта. [14]
Сбор лоскута IGAP аналогичен забору лоскута SGAP, однако лоскут берется из нижней части ягодицы, включая один или несколько перфорантов нижних ягодичных сосудов.
Более длинная сосудистая ножка по сравнению с лоскутом SGAP. Рубец скрыт в ягодичной складке.
Достаточно утомительное рассечение лоскута и возможность повреждения заднего кожного нерва бедра. Необходимость поворота пациента во время операции. Болезненность рубца, вызывающая проблемы при сидении. Видимость рубца латеральнее нижнего белья/купальник. Необходимость поворота пациента во время операции. Возможность деформации контура донорской зоны в области ягодиц. Асимметричные ягодицы в случае односторонней реконструкции груди.
Идентичен клапану SGAP.
То же, что и для закрылка SGAP. [6] [7] [10] [13]
Лоскут TUG (также лоскут TMG) состоит из тонкой мышцы и поперечно ориентированного острова кожи и жира на верхней внутренней поверхности бедра. Жертвоприношение тонкой мышцы не приводит к функциональным нарушениям. Лоскут TUG питается восходящей ветвью медиальной огибающей бедренной артерии с двумя комитантными венами, которые берут начало от сосудов profunda femoris. Сосуды обычно анастомозируются с внутренними грудными сосудами, а не с торако-дорсальными сосудами в подмышечной впадине, поскольку кровеносные сосуды лоскута TUG относительно короткие.
Относительно легкое рассечение лоскута. Двусторонний сбор лоскута возможен, когда пациент находится в положении лежа на спине. Шрам хорошо скрыт в паховой складке. Еще одним преимуществом операции является «подтяжка внутренней поверхности бедра», которую получают пациенты.
Лоскут обеспечивает довольно небольшой кожный островок с относительно тонкой жировой прослойкой, что делает возможным восстановление только груди небольшого или среднего размера. Небольшой кожный островок также делает его менее подходящим лоскутом для отсроченных реконструкций груди. Атрофия тонкой мышцы может вызвать вторичные деформации объема и контура реконструированной груди, для которых могут потребоваться дополнительные коррекции.
При наличии противопоказаний к абдоминальному лоскуту или в случае отказа пациентки от рубца на животе или ягодицах. Грудь небольшого или среднего размера. Первичная двусторонняя реконструкция после мастэктомии с сохранением кожи.
Большие груди. Пациенты с неадекватной тканью бедра или после предыдущей подтяжки бедра. Отсроченные реконструкции. [15] [16] [17]
Лоскут PAP включает кожу и жировую клетчатку задней поверхности бедра, расположенную непосредственно под ягодичной складкой, и питается за счет перфорирующих сосудов из глубокой артерии бедра, которые проходят через большую приводящую мышцу.
Относительно длинная сосудистая ножка. Рубец скрыт в нижней ягодичной складке.
Необходимость поворота пациента во время операции. Болезненность рубца, вызывающая проблемы при сидении. Видимость рубца сбоку от нижнего белья/купальник. Асимметричное донорское место в случае односторонней реконструкции груди.
Неподходящий или недостаточный абдоминальный участок донора. Тело «грушевидной формы».
Недостаточная кожно-жировая избыточность задней поверхности бедра. Отсутствие перфоранта. [18]
Реконструкция лоскута TFL включает мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, и питается восходящей ветвью латеральной огибающей бедренной артерии. Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, расположена на латеральной поверхности верхней части ноги.
Широкая фасция, покрывающая мышцу TFL, очень толстая, что делает ее хорошим донорским участком для закрытия дефектов. Нет необходимости поворачивать пациента во время операции.
Вертикальный рубец на боковой поверхности верхней части ноги. Количество жира может быть недостаточным для реконструкции всей груди. Асимметричная верхняя часть ноги после односторонней реконструкции груди.
В случае отсутствия других потенциальных донорских участков.
Предыдущая операция на донорском участке. Недостаточная избыточность кожи и жира на боковой поверхности бедра. [19]
Лоскут LTTF представляет собой горизонтальный вариант вертикального лоскута TFL, питаемый перфорирующими сосудами либо восходящей, либо поперечной ветви латеральной огибающей бедренную артерию и вены. Лоскут ориентирован поперечно на напрягателе широкой фасции бедра, также известном как область «седловидной сумки».
Довольно длинная ножка, расположенная по краю лоскута, делает лоскут очень универсальным в возможностях позиционирования. Сбор лоскута возможен, когда пациент находится в положении лежа на животе. Относительно легкое рассечение лоскута. Обычно имеется хорошая внутренняя проекция лоскута без необходимости его складывания или подворачивания.
Шрам на донорском участке может быть более эстетически неприемлемым, чем шрам при другой технике реконструкции груди с использованием свободного лоскута. У некоторых женщин может быть недостаточно ткани на донорском участке. Как правило, для осуществления переноса доступно меньше покрывающей кожи. Асимметричные бедра после односторонней реконструкции груди.
Пациенты с недостатком ткани брюшной стенки и большими седловидными мешками, которые принимают рубец и деформацию донорского участка. В случае, если другие свободные лоскуты невозможны.
Аналогично технике TFL-лоскута. [20]
ALT-лоскут состоит из кожи и подкожной жировой клетчатки переднелатеральной поверхности бедра чуть выше колена. Сосуды, питающие ALT-лоскут, являются перфорантными сосудами нисходящей ветви латеральной огибающей бедренной артерии и вен.
Обычно в этом донорском месте находится большое количество жира. Мышечносберегающая операция. Нет необходимости поворачивать пациента во время операции. Длинная сосудистая ножка.
Вертикальный и довольно заметный донорский рубец может быть более нежелательным. Асимметричная верхняя часть ноги после односторонней реконструкции груди.
Предпочтение пациента. В случае, если другие свободные лоскуты невозможны.
Неподходящее место донора. [21] [22] [23]
Лоскут Рубенса состоит из жировой ткани около подвздошной кости, которая опирается на глубокую огибающую подвздошную артерию и вену. Ножка лоскута имеет длину 5–6 см, а кровеносные сосуды имеют диаметр около 2,5 мм.
Длина и калибр сосудистой ножки лоскута обычно достаточны. Возможна двусторонняя реконструкция. Рассечение лоскута возможно в положении пациента на животе. Дефект донорского участка представляется более приемлемым, чем при LTTF-лоскуте, а в отдельных случаях он может быть даже менее заметным, чем донорский участок абдоминального лоскута.
Глубокий свободный лоскут, огибающий подвздошную артерию, технически сложнее, чем лоскут TRAM, и формирование новой груди кажется более сложным, чем с лоскутом TRAM или ягодичной артерией из-за его веретенообразной формы. Асимметричное донорское место после односторонней реконструкции груди. Кровоснабжение лоскута менее надежное, а иногда глубокая огибающая подвздошная вена мала, что затрудняет венозный анастомоз, необходимый для переноса лоскута. Часть шрама донорского места может быть видна в купальнике. Неправильная реинсерция мышц донорского места на гребне подвздошной кости может вызвать послеоперационные осложнения, такие как грыжа. Также возможны парестезии нервов.
Лоскут Рубенса показан в случае, если применение лоскута TRAM невозможно из-за ранее перенесенной операции на брюшной полости или если пациент не приемлет рубец на брюшной полости.
Недостаточный избыток кожи и жира в донорском месте. [24] [25]
Лоскут LAP представляет собой лоскут из дорсальной поясничной области, простирающийся до латерального края прямой мышцы живота, который состоит из жира, кожи и одного паравертебрального перфоранта из поясничных сосудов. Поясничные сосуды проходят через мышцы, выпрямляющие позвоночник, или между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и квадратной мышцей поясницы. До операции перфоранты определяются с помощью ручного допплера. Сосуды разрезаются в начале vasa lumbales.
Большой клапан.
Сбор лоскута в положении лежа на животе, требующий поворота пациента во время операции. Не во всех случаях имеется подходящий перфоратор.
В случае, если другие свободные закрылки невозможны.
Недостаточный или неподходящий перфоратор. Недостаточная избыточность кожи и жира в донорском месте. [26]
После операции могут быть назначены лекарства для облегчения боли, а также дренажи могут быть установлены в хирургической ране для удаления жидкости. Поддерживающий бюстгальтер или эластичный бинт часто рекомендуются для уменьшения отека и поддержки заживления. [27] [28]
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )