Экономика здравоохранения — это отрасль экономики, занимающаяся вопросами, связанными с эффективностью , результативностью, ценностью и поведением в производстве и потреблении здоровья и здравоохранения . Экономика здравоохранения важна для определения того, как улучшить показатели здоровья и образ жизни посредством взаимодействия между отдельными людьми, поставщиками медицинских услуг и клиническими учреждениями. [2] В широком смысле экономисты в области здравоохранения изучают функционирование систем здравоохранения и вредное для здоровья поведение, такое как курение, диабет и ожирение. [ нужна цитата ]
Одна из самых больших трудностей в экономике здравоохранения заключается в том, что она не подчиняется обычным экономическим правилам. Цена и качество часто скрываются сторонней системой плательщиков страховых компаний и работодателей. Кроме того, QALY (годы жизни с поправкой на качество), один из наиболее часто используемых показателей лечения, очень трудно измерить, и он основан на предположениях, которые часто являются необоснованными. [3]
Основополагающую статью Кеннета Эрроу, опубликованную в 1963 году , часто приписывают становлению экономики здравоохранения как дисциплины. Его теория проводила концептуальные различия между здоровьем и другими благами. [4] Факторы, которые отличают экономику здравоохранения от других областей, включают широкое государственное вмешательство , непреодолимую неопределенность в нескольких измерениях, асимметричную информацию , барьеры для входа , внешние эффекты и присутствие стороннего агента. [5] В здравоохранении сторонним агентом является страховая компания пациента, которая несет финансовую ответственность за медицинские товары и услуги, потребляемые застрахованным пациентом. [ нужна цитата ]
Экономисты здравоохранения оценивают несколько типов финансовой информации: затраты, сборы и расходы. [ нужна цитата ]
Неопределенность присуща здоровью, как в отношении результатов лечения пациентов, так и в отношении финансовых проблем. Разрыв в знаниях, существующий между врачом и пациентом, создает ситуацию явного преимущества для врача, которая называется асимметричной информацией . [ нужна цитата ]
Внешние эффекты часто возникают при рассмотрении вопросов здравоохранения и медицинской помощи, особенно в контексте последствий для здоровья, таких как инфекционные заболевания или злоупотребление опиоидами. Например, попытки избежать простуды затрагивают не только людей, принимающих решения [6] [7] [8] : vii–xi [9] или не находящих устойчивых, гуманных и эффективных решений проблемы опиоидной эпидемии.
Объем экономики здравоохранения четко выражен в « схеме водопровода » Алана Уильямса [10], разделяющей эту дисциплину на восемь отдельных тем:
В третьем веке до нашей эры Аристотель , древнегреческий мыслитель, однажды говорил об отношениях между земледельцами и врачами в сфере производства и обмена. [11] В 17 веке Уильям Петти , британский экономист-классик, отмечал, что расходы на медицинское обслуживание и здравоохранение, потраченные на рабочих, принесут экономическую выгоду. [ нужна цитата ]
В настоящее время современная экономика здравоохранения представляет собой видную междисциплинарную область, соединяющую экономическую теорию с практикой здравоохранения; очевидны его разнообразные субдисциплины и области исследований. Академические корни этих знаний обычно восходят к традициям США. [12]
Американская медицинская ассоциация (АМА) была создана в 1848 году, ее основными целями были научное развитие, создание стандартов медицинского образования, запуск программы медицинской этики и улучшение общественного здравоохранения. Тем не менее, только в 1931 году экономические проблемы встали на повестку дня, когда было создано Бюро медицинской экономики АМА, созданное для изучения всех экономических вопросов, влияющих на медицинскую профессию. [13]
После Второй мировой войны , на фоне быстрого повышения уровня медицинских исследовательских технологий, модернизации средств диагностики и лечения, а также медицинских учреждений и оборудования, старения населения, резкого роста хронических заболеваний и улучшения спроса населения по медицинским и другим причинам расходы на медицинское обслуживание и здравоохранение значительно возросли. Например, общие расходы на здравоохранение в США неуклонно росли как доля валового внутреннего продукта (ВВП), демонстрируя возросшее значение, которое общество придает здравоохранению по сравнению с другими товарами и услугами, не относящимися к здравоохранению. В период с 1960 по 2013 год расходы на здравоохранение как доля ВВП увеличились с 5,0 до 17,4 процента. За тот же период среднегодовой рост номинальных национальных расходов на здравоохранение составил 9,2 процента по сравнению с номинальным ростом ВВП в 6,7 процента. [14]
В то же время расходы на здравоохранение во многих европейских странах также увеличились, составив около 4% ВВП в 1950-е годы и 8% к концу 1970-х годов. Что касается темпов роста, доля расходов на здравоохранение в ВНП ( валовом национальном продукте ) во многих странах увеличилась на 1% в 1950-х годах, на 1,5% в 1960-х годах и на 2% в 1970-х годах. Эти высокие расходы на медицину и здравоохранение стали тяжелым экономическим бременем для правительства, владельцев бизнеса, рабочих и семей, что требовало способа сдержать их рост. [15]
Кроме того, увеличились масштабы здравоохранения, стала более совершенной техническая оснащенность, усилилось разделение труда и специализация. Медико-санитарная служба развилась в « отрасль здравоохранения », занимающую значительный капитал и рабочую силу и занимающую важное положение в социальной и экономической жизни. Важной темой экономических исследований стало исследование экономических проблем сферы здравоохранения. [16]
Сельма Маскин опубликовала «К определению экономики здравоохранения» в 1958 году, а четыре года спустя — статью «Здоровье как инвестиция». В то время здравоохранение широко рассматривалось как довольно потребительская отрасль экономики. Анализ Мухкина стал первым пониманием того, что инвестиции в здравоохранение имеют долгосрочные полезные последствия для общества. Вероятно, самым известным и цитируемым вкладом в эту дисциплину была работа Кеннета Эрроу «Неопределенность и экономика благосостояния в медицинской помощи», опубликованная в 1963 году. [12] [17]
После 1960-х годов исследования в области экономики здравоохранения получили дальнейшее развитие, и второй академический семинар по экономике здравоохранения был проведен в Соединенных Штатах в 1962 году, а затем третий в 1968 году. В 1968 году Всемирная организация здравоохранения провела свой первый международный семинар по экономике здравоохранения в Москве. . Проведение трех встреч показало, что экономика здравоохранения стала академическим форумом как независимая дисциплина, что также ознаменовало официальное формирование экономики здравоохранения. [18]
После 1970-х годов экономика здравоохранения вступила в период быстрого развития, и постепенно возникла экономика сестринского дела. В 1979 году Пол Фельдштейн, известный американский экономист в области здравоохранения, впервые использовал принципы экономики для обсуждения рынка долгосрочного ухода, зарегистрированного рынка и других вопросов экономики сестринского дела, заложив основу для возникновения экономики сестринского дела. [19]
В 1983 году в США был основан журнал Nursing Economic Magazine, и его основные исследования включали развитие рынка сестринского дела, учет затрат на сестринский уход, политику, связанную с сестринскими услугами, управление экономикой сестринского дела и т. д. Публикация журнала стала знаком формального формирования сестринская экономика. В 1993 году Центр исследования затрат Университета Айовы провел систематическое исследование затрат на уход за больными, просто используя систему NIC. Конкретная практика заключалась в создании специального научно-исследовательского учреждения, укомплектованного штатными исследователями, выяснении содержания учета затрат на сестринское дело и, наконец, выявлении 433 позиций в 6 категориях. В то же время Центр внедрил компьютерные технологии для управления расходами на сестринское дело, включая оценку затрат, разумный бюджет, принятие решений и т. д., что сыграло решающую роль в повышении эффективности управления сестринским делом и смягчении кризиса управления сестринским делом. [20]
Спрос на здравоохранение является производным спросом от спроса на здоровье. Здравоохранение востребовано как средство для потребителей получить больший запас «капитала здоровья». Спрос на здоровье отличается от большинства других товаров, поскольку люди распределяют ресурсы как на потребление, так и на производство здоровья. [ нужна цитата ]
Приведенное выше описание дает три роли человека в экономике здравоохранения. В Докладе о состоянии здравоохранения в мире (стр. 52) говорится, что люди выполняют четыре роли в здравоохранении:
Модель производства здоровья Майкла Гроссмана 1972 года [21] оказала огромное влияние в этой области исследований и имеет несколько уникальных элементов, которые делают ее примечательной. Модель Гроссмана рассматривает каждого человека как производителя и потребителя здоровья. Здоровье рассматривается как запас, который со временем деградирует при отсутствии «инвестиций» в здоровье, поэтому здоровье рассматривается как своего рода капитал . Модель признает, что здоровье является одновременно потребительским товаром , который приносит прямое удовлетворение и полезность , и инвестиционным товаром , который косвенно приносит удовлетворение потребителям за счет меньшего количества больничных дней. Инвестиции в здоровье обходятся дорого, поскольку потребителям приходится тратить время и ресурсы, посвященные здоровью, например, занятиям в местном спортзале, другим целям. Эти факторы используются для определения оптимального уровня здоровья, который потребуется человеку. Модель делает прогнозы относительно последствий изменений цен на здравоохранение и другие товары, результатов на рынке труда, таких как занятость и заработная плата, а также технологических изменений. Эти прогнозы и другие прогнозы, основанные на моделях, расширяющих работу Гроссмана 1972 года, составляют основу большей части эконометрических исследований, проводимых экономистами в области здравоохранения. [ нужна цитата ]
В модели Гроссмана оптимальный уровень инвестиций в здравоохранение достигается там, где предельные издержки капитала здоровья равны предельной выгоде . С течением времени здоровье в некоторой степени обесценивается . Процентная ставка, с которой сталкивается потребитель, обозначается . Предельные издержки капитала здравоохранения можно найти, сложив следующие переменные: . Предельная выгода от капитала здравоохранения — это норма прибыли от этого капитала как в рыночном, так и в нерыночном секторах. В этой модели на оптимальный запас здоровья могут влиять такие факторы, как возраст, заработная плата и образование. Например, он увеличивается с возрастом, поэтому достижение того же уровня капитала здоровья или запаса здоровья по мере старения становится все более и более дорогостоящим. Возраст также снижает предельную выгоду от запаса здоровья. Таким образом, оптимальный запас здоровья будет уменьшаться с возрастом. [ нужна цитата ]
Помимо вопросов фундаментального, «реального» спроса на медицинскую помощь, вытекающего из желания иметь хорошее здоровье (и, таким образом, находящегося под влиянием производственной функции здоровья), существует важное различие между «предельной выгодой» медицинской помощи (которая всегда связана с с этой кривой «реального спроса», основанной на производном спросе), и отдельной кривой «эффективного спроса», которая суммирует объем спроса на медицинскую помощь по конкретным рыночным ценам. Поскольку большая часть медицинской помощи не приобретается напрямую у поставщиков, а предоставляется по субсидированным ценам благодаря страховке, наличные цены, с которыми сталкиваются потребители, обычно намного ниже рыночных цен. Потребитель устанавливает из своего кармана, и поэтому «эффективный спрос» будет иметь отдельную связь между ценой и количеством, отличную от «кривой предельной выгоды» или зависимости реального спроса. Это различие часто описывается под рубрикой «моральный риск ex post» (который опять же отличается от морального риска ex ante, который встречается на любом типе рынка страхования).
Экономическая оценка и, в частности , анализ экономической эффективности , стали фундаментальной частью процессов оценки технологий для агентств в ряде стран. Например, Институт качества и экономики медицинских услуг ( Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen – IQWiG) в Германии и Национальный институт передового опыта в области здравоохранения и ухода (NICE) в Великобритании рассматривают экономическую эффективность новых выход фармацевтических препаратов на рынок.
Некоторые агентства, в том числе NICE, рекомендуют использовать анализ затрат и полезности (CUA). Этот подход измеряет результаты с помощью комплексного показателя продолжительности и качества жизни — года жизни с поправкой на качество (QALY).
Обычно анализируются пять рынков здравоохранения :
Хотя предположения моделей экономических рынков из учебников достаточно хорошо применимы к рынкам здравоохранения, здесь имеются важные отклонения. Во многих штатах созданы пулы риска , в которых относительно здоровые участники субсидируют уход за остальными. Страховщикам приходится справляться с неблагоприятным отбором , который происходит, когда они не могут полностью предсказать медицинские расходы участников; неблагоприятный отбор может разрушить пул рисков. Особенности пулов рисков страхового рынка, такие как групповые покупки, преференциальный отбор («выбор вишен») и исключения ранее существовавших условий , предназначены для борьбы с неблагоприятным отбором.
Застрахованные пациенты, естественно, меньше беспокоятся о расходах на здравоохранение, чем если бы они платили полную стоимость лечения. Возникающий в результате моральный риск приводит к увеличению затрат, как показал знаменитый эксперимент RAND по медицинскому страхованию . Страховщики используют несколько методов для ограничения затрат, связанных с моральным риском, включая введение доплаты пациентам и ограничение стимулов врачей оказывать дорогостоящую помощь. Страховщики часто конкурируют по выбору предлагаемых услуг, требованиям по распределению затрат и ограничениям для врачей.
Потребителям на рынках здравоохранения часто не хватает адекватной информации о том, какие услуги им необходимо покупать и какие поставщики предлагают наилучшее ценовое предложение. Экономисты здравоохранения задокументировали проблему со спросом, вызванным поставщиками , когда поставщики основывают рекомендации по лечению на экономических, а не на медицинских критериях. Исследователи также зафиксировали существенные «варианты практики», при этом лечение также зависит от доступности услуг, чтобы обуздать стимулы и вариации практики.
Некоторые экономисты утверждают, что требование наличия у врачей медицинской лицензии ограничивает затраты, препятствует инновациям и увеличивает затраты для потребителей, в то же время принося пользу только самим врачам. [22]
Фолланд, Годман и Стино, авторы книги «Экономика здравоохранения и здравоохранения» [24], перечисляют несколько отдельных и независимых причин, по которым правительства вмешиваются в системы здравоохранения, а не оставляют их на усмотрение частных рыночных сил.
1. Первое – обеспечить наличие оптимального уровня производства и потребления общественных благ (больниц, вакцин) и товаров частично общественного характера.
2. Во-вторых, причина заключается в повышении качества и справедливости страхования тех услуг, которые могут быть предоставлены в частном секторе, но требуют разделения рисков из-за затрат и неопределенности в отношении потребностей. Например; инвестирование в исследования и разработки новых лекарств и медицинского оборудования. Правительства обычно субсидируют тех, кто не может позволить себе страховку или, в определенных ситуациях, те недорогие виды деятельности и услуги, которые небедные граждане могут позволить себе самостоятельно. Например; крупнейшая в мире программа медицинского страхования была запущена в Индии под названием Аюшман Бхарат в 2018 году. [25]
3. Третья причина, по которой правительство может захотеть вмешаться, – это предотвращение провалов рынка . [26] Классическим примером провала рынка является монопольная власть. Некоторые рынки здравоохранения, как правило, имеют потенциал для осуществления монопольного контроля. Медицинская помощь на рынках с небольшим количеством больниц, рецептурными препаратами, защищенными патентами, а также на некоторых рынках медицинского страхования является основной причиной более высоких затрат, особенно в тех случаях, когда поставщиками являются частные компании. [27]
4. Знания можно воспринимать как общественное благо, имеющее большую экономическую ценность. Информация, предоставленная одним пользователем, не ограничивает информацию, доступную другому. В то время как тем, кто не платит, часто отказывают в доступе к информации, а предельная стоимость предоставления информации другому человеку зачастую невелика. В результате можно утверждать, что частные рынки будут производить недостаточно знаний, что потребует государственного вмешательства для повышения их доступности. В этом случае вмешательство правительства можно рассматривать как помощь в распространении установленной информации среди населения либо напрямую, либо путем субсидирования операций частного сектора.
5. Последний пункт в этом разделе относится к неполным рынкам. Неполные рынки могут возникнуть, когда частные рынки изо всех сил пытаются удовлетворить существующий спрос. Такая ситуация может возникнуть, когда лечение болезней, таких как рак, очень дорогое или широкое распространение новых заболеваний, таких как ВИЧ / СПИД или COVID-19 . В таких случаях либо частные страховщики требуют высокой премии, поскольку фактор риска и затраты высоки, либо они могут не застраховать людей в конкретном случае. Это приводит к образованию пустоты на рынке, где определенная часть населения не сможет позволить себе медицинскую помощь. Некоторые рынки страхования, например рынки для пациентов с ВИЧ/СПИДом, раком или другими ранее существовавшими заболеваниями , которые ищут новое страхование, могут быть неполными в том смысле, что эти пациенты могут быть не в состоянии позволить себе страхование по любой цене. В таких случаях правительство обычно вмешивается и предоставляет медицинскую помощь в таких случаях. Например, во время пандемии COVID-19 ни одна частная страховая компания не предсказала (или не могла предсказать), что произойдет такая вспышка; в результате для лечения людей стало необходимым вмешательство государства.
Разверните диаграммы ОЭСР ниже, чтобы увидеть разбивку:
.png/1280px-Health_spending_by_country._Percent_of_GDP_(Gross_domestic_product).png)
.png/1280px-Health_spending._OECD_countries._US_dollars_per_capita_(using_economy-wide_PPPs).png)
Часто используемая как синоним экономики здравоохранения, медицинская экономика , согласно Кальеру , [29] представляет собой отрасль экономики, занимающуюся применением экономической теории к явлениям и проблемам, обычно связанным со вторым и третьим рынком здравоохранения, описанным выше: врачами и поставщиками институциональных услуг. . Однако обычно это относится к анализу затрат и выгод фармацевтических продуктов и экономической эффективности различных методов лечения. Медицинская экономика часто использует математические модели для синтеза данных биостатистики и эпидемиологии для поддержки принятия медицинских решений как для отдельных лиц, так и для более широкой политики здравоохранения. [ нужна цитата ]
Экономика психического здоровья включает в себя широкий спектр предметов: от фармакоэкономики до экономики труда и экономики благосостояния . Психическое здоровье может быть напрямую связано с экономикой благодаря способности пострадавших людей внести свой вклад в виде человеческого капитала . В 2009 году Карри и Стабиле опубликовали статью «Психическое здоровье в детстве и человеческий капитал», в которой они оценили, как распространенные детские проблемы психического здоровья могут изменить накопление человеческого капитала пострадавших детей. [30] Внешние факторы могут включать влияние, которое пострадавшие лица оказывают на окружающий человеческий капитал, например, на рабочем месте или дома. [31] В свою очередь, экономика также влияет на человека, особенно в свете глобализации. Например, исследования в Индии, где наблюдается все более широкое распространение западного аутсорсинга, продемонстрировали растущую гибридную идентичность среди молодых специалистов, которые сталкиваются с очень разными социокультурными ожиданиями на рабочем месте и дома. [32]
Экономика психического здоровья ставит перед исследователями уникальный набор задач. Люди с когнитивными нарушениями могут быть не в состоянии сообщить о своих предпочтениях. Эти факторы представляют собой проблемы с точки зрения оценки состояния психического здоровья человека, особенно в отношении потенциала человека как человеческого капитала. Кроме того, статистика занятости часто используется в экономических исследованиях в области психического здоровья как средство оценки индивидуальной производительности; однако эта статистика не отражает « презентеизм », когда человек работает с пониженным уровнем производительности, не дает количественной оценки потерь неоплачиваемого рабочего времени или не учитывает внешние факторы, такие как наличие пострадавшего члена семьи. Кроме того, учитывая различия в мировых ставках заработной платы или социальных ценностях, используемая статистика может быть контекстуально и географически ограничена, а результаты исследования могут быть неприменимы на международном уровне. [31]
Хотя исследования показали, что психиатрическая помощь снижает общие затраты на здравоохранение, демонстрирует эффективность и сокращает прогулы сотрудников, одновременно улучшая их функционирование, доступность комплексных услуг в области психического здоровья снижается. Петрасек и Рапин (2002) называют три основные причины этого снижения: (1) стигматизация и проблемы конфиденциальности, (2) сложность количественной оценки медицинских сбережений и (3) стимул врачей принимать лекарства без направления к специалисту. [33] Эверс и др. (2009) предположили, что улучшения могут быть достигнуты путем содействия более активному распространению экономического анализа психического здоровья, налаживанию партнерских отношений с участием политиков и исследователей, а также более широкому использованию посредников в области знаний . [31]
В целом экономисты предполагают, что люди действуют рационально с целью максимизировать свою пожизненную полезность, в то время как все они подвержены тому факту, что они не могут покупать больше, чем позволяют их ресурсы. Однако эта модель усложняется, поскольку существует неопределенность в отношении продолжительности жизни людей. Таким образом, проблема разделена на две части: 1. Как здоровье приносит пользу и 2. Что влияет на здоровье (например, медицинское обслуживание и выбор образа жизни). [34]
Вероятно, самая фундаментальная вещь в теории потребительского спроса заключается в том, что товар увеличивает полезность человека. Здоровье на самом деле не является благом в традиционном смысле этого слова, но здоровье само по себе приносит счастье. Мы можем думать о здоровье как о долгосрочном товаре, подобном, например, машине, дому или образованию. Каждый человек приходит в мир с некоторым присущим «запасом» здоровья, и здоровый ребенок имеет достаточно высокий запас здоровья. По сути, каждое решение, которое человек принимает в течение своей жизни, повлияет на его запас здоровья. [34]
Пусть X — набор других товаров, а H — запас здоровья. С учетом этих переменных формула индивидуальной полезности выглядит следующим образом: Полезность = U(X, H). Для простоты можно сказать, что запас здоровья производит полезность, но технически это поток услуг, создаваемый запасом здоровья, который производит полезность. Согласно традиционной моде на товары, «чем больше, тем лучше», другими словами, улучшение здоровья приводит к увеличению полезности. Исходя из этого предположения, X растет вместе со здоровьем: например, ходить в зоопарк приятнее, когда не болит голова. [34]
Как и другие товары длительного пользования, запасы здоровья со временем изнашиваются, как и другие товары длительного пользования. Этот процесс можно назвать старением. Когда запас здоровья упадет достаточно низко, человек потеряет способность функционировать. В экономической терминологии можно сказать, что запас здоровья обесценивается. Поскольку ожидаемая продолжительность жизни значительно выросла в течение этого столетия, это означает, что, например, уровень амортизации снизился за это время. Принимаются меры общественного здравоохранения и индивидуальной медицинской помощи для восстановления запаса здоровья или снижения нормы амортизации запаса здоровья. График запаса здоровья человека на протяжении всей жизни будет неуклонно возрастать вначале в детстве, а затем постепенно снижаться из-за старения, при этом иметь внезапные падения, вызванные случайными событиями, такими как травма или болезнь. [34]
Помимо «случайных» событий в области здравоохранения, которые люди потребляют или совершают в течение своей жизни, существует множество других вещей, которые влияют на скорость старения, а также на тяжесть и частоту падений. Выбор образа жизни может глубоко улучшить или ухудшить здоровье человека. Переменная X, набор товаров и услуг, может иметь множество характеристик: некоторые из них повышают ценность, а другие заметно уменьшают запас здоровья. Среди таких вариантов образа жизни выделяются решение употреблять алкоголь, курить табак, употреблять наркотики, состав диеты, количество физических упражнений и так далее. X и H не только могут заменять друг друга при производстве полезности, но X также может влиять на H в производственном смысле. Затем X можно разделить на разные категории в зависимости от того, какой эффект он оказывает на H, например, «хорошие» типы (например, умеренные физические упражнения), «плохие» типы (например, пища с высоким содержанием холестерина) и «нейтральные» типы (например, концерты и книги). Нейтральные товары не оказывают явного влияния на здоровье людей. [34]
