stringtranslate.com

Окклюзия ушка левого предсердия

Окклюзия ушка левого предсердия (LAAO), также называемая закрытием ушка левого предсердия (LAAC), представляет собой процедуру, используемую для снижения риска попадания тромбов из ушка левого предсердия в кровоток и возникновения инсульта у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией .

Обоснование

Ушко левого предсердия представляет собой мешкообразную структуру, расположенную в верхней части левого предсердия. [1] Окклюзия ушка левого предсердия (LAAO) является альтернативной терапией пероральным антикоагулянтам у определенной подгруппы пациентов с мерцательной аритмией . Мерцательная аритмия характеризуется нерегулярной и нескоординированной насосной функцией предсердий. Этот хаотичный характер сокращения может привести к снижению эффективности насосной функции и последующему образованию тромбов, особенно в ушке левого предсердия. [1] Более 90% вызывающих инсульт тромбов, которые возникают в сердце у пациентов с неклапанной ФП, образуются в ушке левого предсердия. [2] [3] LAAO не полностью устраняет риск инсульта у пациентов с ФП, но снижает риск инсульта от эмболов, которые возникают в ушке левого предсердия. [4] Ушко левого предсердия может быть намеренно окклюзировано (т.е. закрыто) для предотвращения образования тромбов одним из двух способов.

  1. Операция Лариата — это хирургическая процедура, которая может быть выполнена для лигирования ушка левого предсердия извне сердца.
  2. Эндоваскулярная имплантация — это процедура с использованием катетера, которая позволяет поместить окклюзионное устройство внутрь отверстия ушка левого предсердия.

Показания

Наиболее распространенное лечение, направленное на облегчение тяжести инсульта при ФП, включает антикоагуляцию (препараты, разжижающие кровь), которые используются для снижения вероятности образования тромбов. Эти препараты, в частности прямые пероральные антикоагулянты (например, дабигатран , апиксабан , ривароксабан , эдоксабан ) и антагонисты витамина К (например, варфарин ), очень эффективны для снижения риска инсульта у пациентов с ФП. Большинство пациентов могут переносить антикоагуляцию в течение многих лет (и даже десятилетий) без серьезных побочных эффектов. Однако существуют определенные подгруппы лиц, которые не могут переносить антикоагуляцию и могут быть подвержены повышенному кровотечению или гематологическим рискам. Эти пациенты могут быть хорошими кандидатами для LAAO: [5]

Устройства и альтернативы

Ушко левого предсердия — это структура, похожая на ветроуказатель , которая берет начало в левом предсердии (3 часа ).

Хирургическая процедура

Процедура лариата

Окклюзия ушка левого предсердия может быть достигнута снаружи сердца (устройство Lariat) или изнутри сердца (эндоваскулярно) с помощью имплантата, контактирующего с кровью (устройства Watchman и Amulet). Первый метод представляет собой форму лигирования, которая устраняет перфузию LAA. Хотя он эффективен для предотвращения многих эмболических инсультов, он также сводит на нет эндокринный вклад ( предсердный натрийуретический пептид ) LAA. Второй подход также имеет много опасностей, но сохраняет сердечные эндокринные свойства LAA. Дальнейшая оценка обоих подходов заслуживает внимания.

Оверлочная строчка

УЛП также может быть удалено хирургическим путем одновременно с другими сердечными процедурами, такими как операция лабиринта или во время операции на митральном клапане ; в частности, его можно закрыть или исключить путем наложения швов, иссечения и резекции, лигирования, сшивания скрепками с ампутацией УЛП или без нее или применения системы клипс [7] [8] [9] Наконец, ушко левого предсердия было закрыто у ограниченного числа пациентов с использованием подхода грудной замочной скважины . [10] [11]

Устройства для крепления

УЛП также можно закрыть с помощью клипс, таких как AtriClip или Penditure.

Процедура имплантации LAAC с использованием катетера

Рентгенограмма, показывающая AtriClip, прикрепленный к левому ушку предсердия. Также виден протез аортального клапана.

Устройство сторожа

13 марта 2015 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило имплант Watchman LAAC от Boston Scientific для снижения риска тромбоэмболии из ушка левого предсердия у пациентов с неклапанной ФП, которые подвержены повышенному риску инсульта, и у них есть веская причина искать немедикаментозную альтернативу препаратам для разжижения крови. Имплант Watchman изучался в двух рандомизированных клинических испытаниях и нескольких клинических реестрах. [12] Имплант был одобрен в Европе в 2009 году. [13]

Watchman — это одноразовый имплантат, который обычно устанавливается под общим наркозом с помощью трансэзофагеального эхоконтроля (TEE). Подобно процедуре стентирования, устройство направляется в сердце через гибкую трубку ( катетер ), вставленную через бедренную вену в верхней части ноги. Имплантат вводится в правое предсердие , а затем проходит в левое предсердие через отверстие в перегородке, разделяющей два предсердия сердца. [14] Это небольшое отверстие в перегородке обычно исчезает в течение шести месяцев. [15] [16] После подтверждения положения имплантат высвобождается и остается постоянно зафиксированным в сердце. Имплантат не требует операции на открытом сердце и не нуждается в замене. Восстановление обычно занимает двадцать четыре часа. [14]

Пациент продолжает принимать варфарин с аспирином в течение 45 дней после имплантации, после чего он возвращается для проведения трансэзофагеальной эхокардиографии, чтобы оценить полноту закрытия и наличие тромбов. Если УЛП полностью закупорен, то пациент может прекратить прием варфарина и начать прием клопидогреля и аспирина в течение шести месяцев после имплантации. Через шесть месяцев после имплантации пациенту рекомендуется продолжать принимать аспирин неопределенно долго. [14] В клиническом исследовании PREVAIL 92% пациентов прекратили прием варфарина через 45 дней, а 99% прекратили прием варфарина через год. [17]

Другое устройство, названное PLAATO (чрескожная транскатетерная окклюзия ушка левого предсердия), было первым устройством окклюзии LAA, [18] [19] хотя его производитель (Appriva Medical, Inc. из Саннивейла, Калифорния ) больше не разрабатывает его . У 210 пациентов, получивших устройство PLAATO, было отмечено снижение расчетного риска инсульта на 61%. [20]

Устройство Амулета Амплатцера

Устройство Amplatzer от St. Jude Medical, используемое для закрытия дефектов межпредсердной перегородки, также использовалось для окклюзии ушка левого предсердия. [21] [22] Это можно выполнить без общей анестезии и без эхокардиографического контроля. Также сообщалось о транскатетерной заплате облитерации LAA. [15] Устройство Amulet вводится очень похоже на имплантат Watchman LAAC. Катетер вводится в пах и продвигается к сердцу, где он пересекает правое предсердие в левое предсердие через отверстие в перегородке. Затем устройство выводится в LAA. В конечном итоге ткань разрастается над устройством Amulet и полностью перекрывает LAA. [23]

Устройство ULTRASEAL LAA от Cardia — это чрескожное транскатетерное устройство, предназначенное для предотвращения тромбоэмболии из ушка левого предсердия у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией. Как и все устройства Cardia (такие как: устройство для закрытия дефекта межпредсердной перегородки или устройство для закрытия открытого овального отверстия), Ultraseal полностью извлекается и повторно устанавливается в системе Cardia Delivery System, используемой для развертывания. Устройство можно извлекать и повторно развертывать несколько раз за одну процедуру без замены устройства или оболочки для доставки.

Существуют и другие устройства для окклюзии ушка левого предсердия изнутри сердца, такие как устройство Wavecrest [24] и устройство Lariat [25] . Последний метод подразумевает закрытие удушающей петли вокруг УЛП, которая продвигается от грудной стенки с помощью специальной оболочки после введения баллона в УЛП с внутренней поверхности сердца ( эндокарда ).

Неблагоприятные события

Основные нежелательные явления , связанные с этими процедурами, включают перикардиальный выпот , неполное закрытие УЛП, смещение устройства, образование тромба на устройстве, требующее длительной пероральной антикоагуляции, и общие риски катетерных методов (такие как воздушная эмболия ). [26] Анатомия левого предсердия также может препятствовать использованию устройства у некоторых пациентов. [27]

Теоретические опасения связаны с ролью LAA в регуляции жажды и удержании воды, поскольку он является важным источником предсердного натрийуретического фактора . [28] [29] Сохранение ушка правого предсердия может ослабить этот эффект. [30]

Сноски

  1. ^ ab "Процедуры закрытия ушка левого предсердия". www.hopkinsmedicine.org . 2023-03-15 . Получено 2023-11-05 .
  2. ^ Blackshear JL, Odell JA (февраль 1996 г.). «Облитерация придатков для снижения инсульта у кардиохирургических пациентов с мерцательной аритмией». Ann. Thorac. Surg . 61 (2): 755–759. doi : 10.1016/0003-4975(95)00887-X . PMID  8572814.
  3. ^ Baudo M, Rosati F, Benussi S (2024). «Хирургические варианты лечения фибрилляции предсердий во время сопутствующих сердечных процедур». Annals of Cardiothoracic Surgery . 13 (2): 135–145. doi : 10.21037/acs-2023-afm-0208 . PMC 10998971. PMID  38590994 . 
  4. ^ Яги, Шади; Сонг, Кристофер; Грей, Уильям А.; Фьюри, Карен Л.; Элкинд, Митчелл С.В.; Камел, Хуман (декабрь 2015 г.). «Функция ушка левого предсердия и риск инсульта». Stroke . 46 (12): 3554–3559. doi : 10.1161/STROKEAHA.115.011273 . PMC 4659748 . PMID  26508750. 
  5. ^ "UpToDate". www.uptodate.com . Получено 2023-11-05 .
  6. ^ Джани и др. (апрель 2014 г.). «Прием новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с неклапанной и клапанной фибрилляцией предсердий: результаты регистра NCDR-Pinnacle», J Am Coll Cardiol 63 (12). Таблица 1.
  7. ^ Crystal E, Lamy A, Connolly SJ и др. (январь 2003 г.). «Исследование окклюзии ушка левого предсердия (LAAOS): рандомизированное клиническое исследование окклюзии ушка левого предсердия во время плановой операции аортокоронарного шунтирования для долгосрочной профилактики инсульта». Am. Heart J . 145 (1): 174–178. doi :10.1067/mhj.2003.44. PMID  12514671.
  8. ^ Healey JS, Crystal E, Lamy A и др. (август 2005 г.). «Исследование окклюзии ушка левого предсердия (LAAOS): результаты рандомизированного контролируемого пилотного исследования окклюзии ушка левого предсердия во время операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с риском инсульта». Am. Heart J . 150 (2): 288–293. doi :10.1016/j.ahj.2004.09.054. PMID  16086933.
  9. ^ Торстен Ханке, «Хирургическое лечение ушка левого предсердия: необходимость или миф?», Европейский журнал кардиоторакальной хирургии , том 53, выпуск 1, апрель 2018 г., стр. i33–i38, doi : 10.1093/ejcts/ezy088
  10. ^ Джонсон В. Д., Ганджу А. К., Стоун К. Д., Шривьяс Р. К., Ховард М. (июнь 2000 г.). «Ушко левого предсердия: наша самая смертоносная человеческая привязанность! Хирургические последствия». Eur J Cardiothorac Surg . 17 (6): 718–722. doi : 10.1016/S1010-7940(00)00419-X . PMID  10856866.
  11. ^ Blackshear JL, Johnson WD, Odell JA, et al. (октябрь 2003 г.). «Торакоскопическая экстракардиальная облитерация ушка левого предсердия для снижения риска инсульта при фибрилляции предсердий». J. Am. Coll. Cardiol . 42 (7): 1249–1252. doi : 10.1016/S0735-1097(03)00953-7 . PMID  14522490.
  12. ^ Технология закрытия Watchman LAA – P130013. ( Управление по контролю за продуктами и лекарствами США ), апрель 2015 г.
  13. ^ P De Backer O, Arnous S, Ihlemann N и др. (апрель 2014 г.). «Чрескожная окклюзия ушка левого предсердия для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий: обновление». Open Heart . 1 (e000020): e000020. doi :10.1136/openhrt-2013-000020. PMC 4195925 . PMID  25332785. 
  14. ^ Устройство для закрытия ушка левого предсердия abc Watchman с системой доставки. Архивировано 24 июня 2015 г. в Wayback Machine . 14 ( Boston Scientific ), март 2015 г.
  15. ^ ab Onalan O, Crystal E (февраль 2007 г.). «Исключение ушка левого предсердия для профилактики инсульта у пациентов с неревматической фибрилляцией предсердий». Stroke . 38 (2 Suppl): 624–630. doi : 10.1161/01.STR.0000250166.06949.95 . PMID  17261703.
  16. ^ Шмидт Х., Хаммерстингл К., фон дер Рекке Г., Хардунг Д., Омран Х. (2006). «Длительное наблюдение за пациентами с системой чрескожной транскатетерной окклюзии ушка левого предсердия (PLAATO): риск образования тромба и развития обструкции легочных вен после чрескожной окклюзии ушка левого предсердия». J. Am. Coll. Cardiol . 47 : 36A.[ постоянная мертвая ссылка ]
  17. ^ Холмс Д. и др. (июль 2014 г.). «Проспективная рандомизированная оценка устройства Watchman Left Atrial Appendage Closure у пациентов с фибрилляцией предсердий по сравнению с долгосрочной терапией варфарином: исследование PREVAIL». J. Am. Coll. Cardiol . 64 (1): 1–12. doi : 10.1016/j.jacc.2014.04.029 . PMID  24998121.
  18. ^ Sievert H, Lesh MD, Trepels T и др. (апрель 2002 г.). «Чрескожная транскатетерная окклюзия ушка левого предсердия для профилактики инсульта у пациентов с высоким риском фибрилляции предсердий: ранний клинический опыт». Circulation . 105 (16): 1887–1889. doi : 10.1161/01.CIR.0000015698.54752.6D . hdl : 2434/206370 . PMID  11997272.
  19. ^ Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH и др. (июль 2005 г.). «Чрескожная транскатетерная окклюзия ушка левого предсердия (система PLAATO) для профилактики инсульта у пациентов с высоким риском и неревматической фибрилляцией предсердий: результаты международных многоцентровых испытаний осуществимости». J. Am. Coll. Cardiol . 46 (1): 9–14. doi : 10.1016/j.jacc.2005.03.042 . PMID  15992628.
  20. ^ Bayard Y, Omran H, Kramer P и др. (2005). «Мировой опыт чрескожной транскатетерной окклюзии ушка левого предсердия (PLAATO)». J. Neurol. Sci . 238 : S70. doi :10.1016/s0022-510x(05)80271-0. S2CID  54365763.
  21. ^ Meier B, Palacios I, Windecker S и др. (ноябрь 2003 г.). «Транскатетерная окклюзия ушка левого предсердия с помощью устройств Amplatzer для устранения антикоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий». Катетеризация и сердечно-сосудистые вмешательства . 60 (3): 417–422. doi :10.1002/ccd.10660. PMID  14571497. S2CID  2978865.
  22. ^ Nietlispach F, Gloekler S, Krause R, Shakir S, Schmid M, Khattab AA, Wenaweser P, Windecker S, Meier B (2013). «Окклюзия ушка левого предсердия по Amplatzer: 10-летний опыт одного центра». Катетеризация и сердечно-сосудистые вмешательства . 82 (2): 283–289. doi :10.1002/ccd.24872. PMID  23412815. S2CID  1895296.
  23. ^ Здоровье, Центр приборов и радиологии (2021-10-04). "Окклюдер ушка левого предсердия Amplatzer Amulet – P200049". FDA .
  24. ^ Ченг Яньпин; МакГрегор Дженн; Соммер Роберт (2012). «TCT-764 Безопасность и биосовместимость окклюдера ушка левого предсердия Coherex WaveCrest™ в 30-дневном исследовании на собаках». J Am Coll Cardiol . 60 (17S): B222–B223. doi : 10.1016/j.jacc.2012.08.807 .
  25. ^ Bartus K, Han FT, Bednarek J (июль 2013 г.). «Чрескожная перевязка ушка левого предсердия с использованием устройства LARIAT у пациентов с фибрилляцией предсердий: начальный клинический опыт». J Am Coll Cardiol . 62 (2): 108–118. doi : 10.1016/j.jacc.2012.06.046 . PMID  23062528.
  26. ^ Sick PB, Schuler G, Hauptmann KE и др. (апрель 2007 г.). «Первоначальный мировой опыт использования системы левого предсердного ушка Watchman для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий». J. Am. Coll. Cardiol . 49 (13): 1490–1495. doi :10.1016/j.jacc.2007.02.035. PMID  17397680.
  27. ^ Fountain R, Holmes DR, Hodgson PK, Chandrasekaran K, Van Tassel R, Sick P (октябрь 2006 г.). «Потенциальная применимость и использование устройств для окклюзии ушка левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий». Am. Heart J . 152 (4): 720–723. doi :10.1016/j.ahj.2006.05.001. PMID  16996847.
  28. ^ Zimmerman MB, Blaine EH, Stricker EM (январь 1981). «Потребление воды у гиповолемических овец: эффекты раздавливания ушка левого предсердия». Science . 211 (4481): 489–491. Bibcode :1981Sci...211..489Z. doi :10.1126/science.7455689. PMID  7455689.
  29. ^ Yoshihara F, Nishikimi T, Kosakai Y, et al. (август 1998 г.). «Секреция предсердного натрийуретического пептида и баланс жидкости в организме после двусторонней атриальной аппендэктомии методом лабиринта». J. Thorac. Cardiovasc. Surg . 116 (2): 213–219. doi : 10.1016/S0022-5223(98)70119-9 . PMID  9699572.
  30. ^ Омари БО, Нельсон Р. Дж., Робертсон Дж. М. (август 1991 г.). «Влияние аппендэктомии правого предсердия на высвобождение предсердного натрийуретического гормона». J. Thorac. Cardiovasc. Surg . 102 (2): 272–279. doi :10.1016/S0022-5223(19)36560-2. PMID  1830916.