Глазной протез , искусственный глаз или стеклянный глаз — это тип черепно-лицевого протеза , который заменяет отсутствующий естественный глаз после энуклеации , эвисцерации или экзентерации глазницы . Протез устанавливается на орбитальный имплантат и под веки . Хотя глазной протез часто называют стеклянным глазом, он примерно имеет форму выпуклой оболочки и изготовлен из акрилового пластика медицинского назначения . Сегодня некоторые глазные протезы изготавливаются из криолитового стекла. Вариант глазного протеза представляет собой очень тонкую твердую оболочку, известную как склеральная оболочка, которую можно носить на поврежденном или выпотрошенном глазу. Производителей глазных протезов называют окулистами . Глазной протез не обеспечивает зрение; это будет зрительный протез . Человек с глазным протезом полностью слеп на пораженной стороне и имеет монокулярное (одностороннее) зрение .
Самым ранним известным свидетельством использования глазного протеза является свидетельство женщины, найденное в Шахр-И-Сохта , Иран [1], датируемое 2900–2800 гг. до н.э. [2] Он имеет полусферическую форму и диаметр чуть более 2,5 см (1 дюйм). Он состоит из очень легкого материала, вероятно, битумной пасты. Поверхность искусственного глаза покрыта тонким слоем золота, на котором выгравирован центральный круг (изображающий радужную оболочку) и золотые линии в виде солнечных лучей. По обеим сторонам глаза просверлены крошечные отверстия, через которые золотая нить могла бы удерживать глазное яблоко на месте. Поскольку микроскопические исследования показали, что на глазнице видны четкие отпечатки золотой нити, глазное яблоко, должно быть, носилось при ее жизни. В дополнение к этому, в одном из ранних еврейских текстов упоминается женщина, носившая искусственный глаз из золота. [3] Известно, что римские и египетские священники уже в пятом веке до нашей эры изготавливали искусственные глаза, сделанные из раскрашенной глины, прикрепленной к ткани и носившиеся вне глазницы. [4]
Первые искусственные глаза в гнездах были сделаны из золота с цветной эмалью, а позже в конце шестнадцатого века венецианцы начали использовать стекло (отсюда и название «стеклянный глаз»). Они были грубыми, неудобными и хрупкими, а методология производства оставалась известна только венецианцам до конца 18 века, когда парижане стали центром искусственного изготовления глаз. Но центр снова сместился, на этот раз в Германию из-за их превосходной техники выдувания стекла. Вскоре после появления в Соединенных Штатах искусства изготовления стеклянных глаз немецкие товары стали недоступны из-за Второй мировой войны. В результате в США вместо этого сделали искусственные глаза из акрилового пластика. [4]
Производство современных глазных протезов расширилось от простого использования стекла до множества различных типов материалов. В Соединенных Штатах большинство индивидуальных глазных протезов изготавливаются с использованием ПММА (полиметилметакрилата) или акрила. В некоторых странах, особенно в Германии, протезы по-прежнему чаще всего изготавливаются из стекла. [4]
Хирурги-офтальмологи всегда работали вместе, чтобы искусственные глаза выглядели более реалистично. На протяжении десятилетий все усилия и инвестиции в улучшение внешнего вида искусственных глаз сводились на нет из-за неподвижности зрачков. Одно из решений этой проблемы было недавно продемонстрировано в устройстве на основе ЖК-дисплея, которое моделирует размер зрачка в зависимости от окружающего освещения. [5]
Существует много различных типов имплантатов, их классификация варьируется от формы (сферические или яйцевидные (овальные)), стандартных и индивидуальных, [4] пористых и непористых, специфического химического состава и наличия штифта или подвижного штифта. Самым простым упрощением можно разделить типы имплантатов на две основные группы: неинтегрированные (непористые) и интегрированные (пористые). [6]
Хотя есть свидетельства того, что глазные имплантаты существуют уже тысячи лет, [2] современные неинтегрированные сферические интракональные имплантаты появились примерно в 1976 году (а не только стеклянные глаза). [4] [7] Неинтегрированные имплантаты не содержат уникального аппарата для прикрепления к экстраокулярным мышцам и не допускают врастания органической ткани в их неорганическое вещество. Такие имплантаты не имеют прямого крепления к глазному протезу. [6] Обычно эти имплантаты покрыты материалом, который позволяет фиксировать экстраокулярные прямые мышцы, например, донорской склерой или полиэфирной марлей, что улучшает подвижность имплантата, но не допускает прямого механического соединения между имплантатом и искусственным глазом. [7] Неинтегрированные имплантаты включают акриловые (ПММА), [6] стеклянные и силиконовые сферы. [8]
Полиметилметакрилат (ПММА), [6] широко известный как акрил, представляет собой прозрачный термопласт, доступный для использования в качестве глазных протезов, замены интраокулярных линз, когда исходная линза была удалена при лечении катаракты, и исторически использовался в качестве жестких контактных линз.
ПММА имеет хорошую степень совместимости с тканями человека, гораздо большую, чем стекло. Хотя в прошлом для изготовления неинтегрированных имплантатов использовались различные материалы, одним из предпочтительных имплантатов является полиметилметакрилат. [6]
Пористая природа интегрированных имплантатов позволяет фиброваскулярному врастанию по всему имплантату и, таким образом, также вставлять штифты или штифты. [9] Поскольку считается, что прямое механическое соединение улучшает подвижность искусственного глаза, были предприняты попытки разработать так называемые «интегрированные имплантаты», которые напрямую соединяются с искусственным глазом. [7] Исторически сложилось так, что имплантаты, которые непосредственно прикреплялись к протезу, были неудачными из-за хронического воспаления или инфекции, возникающей из-за обнаженного непористого материала имплантата. [9] Это привело к разработке квазиинтегрированных имплантатов со специально разработанной передней поверхностью, которая предположительно лучше передавала подвижность имплантата искусственному глазу через закрытую конъюнктиву и тенонову капсулу . [7] В 1985 году считалось, что проблемы, связанные с интегрированными имплантатами, в значительной степени решены с появлением сферических имплантатов, изготовленных из пористого гидроксиапатита кальция. Этот материал позволяет врастать фиброваскулярные ткани в течение нескольких месяцев. [7] Пористые энуклеационные имплантаты в настоящее время изготавливаются из различных материалов, включая природный и синтетический гидроксиапатит , оксид алюминия и полиэтилен .
Хирург может изменить контур пористых имплантатов перед установкой, а также изменить контур на месте, хотя иногда это бывает сложно. [9]
Имплантаты из гидроксиапатита имеют сферическую форму, изготавливаются различных размеров и из разных материалов (коралловых/синтетических). [8] [9]
С момента своего появления в 1989 году, когда имплантат, изготовленный из гидроксиапатита, получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, сферические имплантаты из гидроксиапатита приобрели широкую популярность в качестве имплантата для энуклеации [7] [9] и в какой-то момент были наиболее часто используемыми орбитальными имплантатами в Соединенных Штатах. . [10] [11] Пористая природа этого материала обеспечивает прорастание фиброваскулярных сосудов по всему имплантату и позволяет вводить соединительное устройство (ПЭГ) со сниженным риском воспаления или инфекции, связанного с более ранними типами открытых интегрированных имплантатов. [9]
Гидроксиапатит ограничивается предварительно сформированными (штатными) [4] сферами (для энуклеации) или гранулами (для наращивания дефектов). [12]
Одним из основных недостатков ГА является то, что его необходимо покрывать экзогенным материалом, таким как склера, полиэтилентерефталат или викриловая сетка (недостаток которой заключается в создании грубой поверхности раздела ткани имплантата, что может привести к техническим трудностям при имплантации и последующей эрозии ткани имплантата). вышележащую ткань с конечной стадией экструзии), поскольку прямое наложение швов для прикрепления мышц невозможно. Склеральное покрытие несет в себе риск передачи инфекции, воспаления и отторжения. [10]
Исследование 2008 года показало, что HA имеет более высокую скорость фиброваскуляризации, чем MEDPOR, [10] имплантат из пористого полиэтилена высокой плотности [9] , изготовленный из линейного полиэтилена высокой плотности. [13]
Развитие химии полимеров позволило внедрить новый биосовместимый материал, такой как пористый полиэтилен (ПП), в область хирургии орбитальных имплантатов. [10] Имплантаты для энуклеации из пористого полиэтилена используются, по крайней мере, с 1989 года. [9] Они доступны в десятках готовых сферических и несферических форм, а также в различных размерах или простых блоках для индивидуальной интраоперационной настройки. [9] Материал прочный, но податливый и позволяет накладывать швы на мышцы для имплантации без наматывания или дополнительных действий. Кроме того, гладкая поверхность менее абразивна и раздражает, чем другие материалы, используемые для аналогичных целей. [12] Полиэтилен также васкуляризируется, что позволяет установить титановый штифт, который соединяет имплантат с протезом таким же образом, как штифт используется для имплантатов из гидроксиапатита. [9]
Было показано, что PP дает хорошие результаты, и в 2004 году он был наиболее часто используемым орбитальным имплантатом в Соединенных Штатах. [10] [14] Пористый полиэтилен отвечает нескольким критериям успешного имплантата, включая небольшую склонность к миграции и анатомическому восстановлению дефекта; он легко доступен, экономически эффективен и может быть легко модифицирован или адаптирован для каждого дефекта. [12] Имплантат из ПП не требует покрытия и, следовательно, позволяет избежать некоторых проблем, связанных с имплантатами из гидроксиапатита. [10]
Биокерамические протезы изготавливаются из оксида алюминия ( Al
2О
3). Оксид алюминия — это керамический биоматериал, который уже более 35 лет используется в ортопедической и стоматологической областях для различных протезных целей из-за его низкого трения, долговечности, стабильности и инертности. [15] Глазные имплантаты из оксида алюминия могут быть сферической и несферической (яйцеобразной) формы и разных размеров [9] для использования в анофтальмологической лунке. Он получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в апреле 2000 года и был одобрен Министерством здравоохранения и благосостояния Канады в феврале 2001 года. [15]
Ранее было показано, что оксид алюминия более биосовместим, чем ГК, в исследованиях клеточных культур, и его предлагали в качестве стандартного эталонного материала, когда исследования биосовместимости необходимы для изучения новых продуктов. Частота воздействия, ранее связанная с биокерамическим имплантатом (2%), была меньше, чем в большинстве сообщений об имплантатах из ГК или пористого полиэтилена (от 0% до 50%). [15]
Безопасная и эффективная сфера (по-прежнему популярная и простая в использовании) была дополнена пирамидкой или имплантатом COI. [12] COI имеет уникальные элементы дизайна, которые были включены в общую коническую форму, включая плоскую переднюю поверхность, превосходный выступ и предварительно сформированные каналы для прямых мышц. Шовные иглы из викрила 5-0 можно с небольшими трудностями провести прямо через имплантат и закрепить на его передней поверхности. Кроме того, этот имплантат имеет слегка утопленную прорезь для верхней прямой мышцы и выступ для заполнения верхнего свода. [12]
Новейшая модель [ требует обновления ] — это многоцелевой конический орбитальный имплантат (MCOI), который был разработан для решения проблем послеоперационной анофтальмической орбиты, подверженной риску развития аномалий лунки, включая энофтальм, ретракцию верхнего века, углубление глазницы. верхняя борозда, наклон протеза назад и растяжение нижнего века после эвисцерации или энуклеации. Обычно считается, что эти проблемы вторичны по отношению к дефициту орбитального объема, который также решается с помощью MCOI. Коническая форма MCOI более точно соответствует анатомической форме орбиты, чем сферический имплантат. Более широкая передняя часть в сочетании с более узкой и длинной задней частью позволяет более полно и естественно восполнить утраченный объем орбиты. Такая форма снижает риск деформации верхней борозды и увеличивает объем мышечного конуса. [16] С помощью этих имплантатов мышцы можно разместить в любом месте по желанию хирурга. Это выгодно в случаях, когда мышцы повреждены или потеряны после травмы, а оставшиеся мышцы транспонируются для улучшения послеоперационной подвижности. В ожидании будущей установки штифта имеется плоская поверхность диаметром 6 мм (0,24 дюйма), что устраняет необходимость брить плоскую переднюю поверхность перед установкой штифта. [12]
Оба имплантата (COI и MCOI) состоят из соединяющихся каналов, которые позволяют врастать соединительной ткани хозяина. Полная васкуляризация имплантата снижает риск инфекции, экструзии и других осложнений, связанных с неинтегрированными имплантатами. Кроме того, оба имплантата обеспечивают превосходную подвижность и послеоперационный косметический эффект. [12]
При использовании гидроксиапатитовых имплантатов при вторичной процедуре в имплантат можно вставить вынесенный наружу штифт с круглой головкой или винт. Протез модифицирован для размещения штифта, образуя шаровидный шарнир. [9] После завершения врастания фиброваскулярных сосудов в передней поверхности имплантата можно просверлить небольшое отверстие. После конъюнктивализации этого отверстия в него можно установить штифт с закругленной вершиной, который входит в соответствующую ямочку на задней поверхности искусственного глаза. Таким образом, этот штифт напрямую передает подвижность имплантата искусственному глазу. [7] Однако привязка для моторики устанавливается у меньшинства пациентов. Частично это может быть связано с проблемами, связанными с установкой штифта, тогда как предполагается, что имплантаты из гидроксиапатита обеспечивают превосходную искусственную подвижность глаз даже без штифта. [7]
Полиэтилен также васкуляризируется, что позволяет установить титановый штифт, который соединяет имплантат с протезом таким же образом, как штифт используется для имплантатов из гидроксиапатита. [9]
Движение имплантата и протеза являются важными аспектами общего косметического внешнего вида после энуклеации и необходимы для создания реалистичного глаза, во всех аспектах похожего на нормальный парный глаз. [6] [17] Существует несколько теорий улучшения движения глаз, таких как использование интегрированного протезного материала, привязка имплантата, покрытие имплантата (например, склеральной тканью) или пришивание глазных мышц непосредственно к протезному имплантату. Эффективность передачи движения от имплантата к протезу определяет степень подвижности протеза. Движение передается от традиционных непористых сферических имплантатов за счет поверхностного натяжения на границе конъюнктивы и протеза и движения сводов. Квазиинтегрированные имплантаты имеют поверхности неправильной формы, которые создают механизм непрямого соединения между имплантатом и протезом, который придает протезу большее движение. Ожидается, что непосредственная интеграция имплантата в протез через внешний соединительный механизм еще больше улучшит подвижность. [9]
Несмотря на рассуждения о том, что орбитальные имплантаты из гидроксиапатита без опоры для подвижности обеспечивают превосходную искусственную подвижность глаза, [18] при использовании аналогичных хирургических методов, пористые (гидроксиапатитовые) энуклеационные имплантаты без опор и покрытые донорской склерой непористые (акриловые) сферические энуклеационные имплантаты дают сопоставимая искусственная подвижность глаз. [7] [9] В двух исследованиях, [7] [19] не было выявлено различий в максимальной амплитуде между гидроксиапатитовыми и акриловыми или силиконовыми сферическими энуклеационными имплантатами, [7] что указывает на то, что сам материал имплантата может не иметь влияния на имплантат. движение до тех пор, пока мышцы прямо или косвенно прикреплены к имплантату и имплантат не закреплен. [6] Подвижность неинтегрированного искусственного глаза может быть вызвана как минимум двумя силами:
Традиционно считалось, что наложение прямых мышц на неинтегрированный имплантат придает движение имплантату и протезу. Подобно шаровому суставу, когда имплантат движется, перемещается и протез. Однако поскольку так называемые шар и лунка разделены слоями теноновой капсулы, черепитчатых мышц и конъюнктивы, механическая эффективность передачи движения от имплантата к протезу неоптимальна. Более того, вызывает беспокойство то, что наложение прямых мышц на неинтегрированные имплантаты на самом деле может привести к миграции имплантата. [20] Недавняя миоконъюктивальная техника энуклеации является альтернативой имбрикации мышц. [6] [19] [21]
Хотя общепринято, что интеграция протеза с пористым имплантатом с установкой штифта улучшает подвижность протеза, в литературе мало данных, подтверждающих степень улучшения. [9] В дополнение к этому, хотя сообщается, что пористые имплантаты обеспечивают улучшенное движение имплантата, [22] они более дорогие и интрузивные, требуют обертывания и последующей визуализации для определения васкуляризации и фиксации, чтобы обеспечить лучшую передачу движения имплантата протез и склонны к обнажению имплантата. [6]
Возраст и размер имплантата также могут влиять на подвижность, поскольку в исследовании, сравнивавшем пациентов с имплантатами из гидроксиапатита и пациентов с непористыми имплантатами, движение имплантата уменьшалось с возрастом в обеих группах. Это исследование также продемонстрировало улучшение движения имплантатов большего размера независимо от материала. [9]
Операция по энуклеации и орбитальной имплантации состоит из следующих этапов: [9]
Также под наркозом:
Операция проводится под общей анестезией с добавлением в некоторых случаях дополнительных субконъюнктивальных и/или ретробульбарных анестетиков, вводимых местно. Ниже приводится описание хирургической процедуры, выполненной Custer et al. : [9]
Перитомию конъюнктивы выполняют на лимбе роговицы, сохраняя как можно больше здоровой ткани. Передняя тенонова фасция отделяется от склеры. Тупой диссекцией в четырех квадрантах между прямыми мышцами отделяется глубокая тенонова фасция.
Швы можно провести через прямые мышцы перед их отделением от глазного яблока. Некоторые хирурги также ушивают одну или обе косые мышцы. К местам прикрепления горизонтальных прямых мышц можно наложить тяговые швы или зажимы, чтобы облегчить вращение и подъем глазного яблока во время последующей диссекции. Капсулу Тенона можно открыть сзади, чтобы визуализировать зрительный нерв. Перед разделением нерва и удалением глаза можно прижечь вихревые вены и задние ресничные сосуды. Альтернативно, перед перерезкой зрительный нерв можно локализовать с помощью зажима. Гемостаз достигается либо прижиганием, либо пальцевым давлением.
Орбитальный имплантат вводится во время энуклеации. Имплантат подходящего размера должен заменять объем глазного яблока и оставлять достаточно места для глазного протеза. Имплантаты для энуклеации доступны в различных размерах, которые можно определить с помощью размеров имплантатов или рассчитать путем измерения объема глазного яблока или осевой длины контралатерального глаза.
Раньше сферические непористые имплантаты помещали во внутриконусное пространство, а экстраокулярные мышцы либо оставляли неприкрепленными, либо привязывали к имплантату. Обертывание этих имплантатов позволяет прикрепить мышцы к покрывающему материалу — метод, который, по-видимому, улучшает движение имплантата и снижает вероятность его миграции. Пористые имплантаты перед установкой можно пропитать раствором антибиотика. Поскольку хрупкая природа гидроксиапатита препятствует прямому пришиванию мышц к имплантату, эти имплантаты обычно покрывают каким-либо оберточным материалом. Мышцы прикрепляются к имплантату по методике, аналогичной той, которая используется для сферических непористых имплантатов. Мышцы можно пришивать непосредственно к имплантатам из пористого полиэтилена, пропуская шовный материал через материал имплантата или используя имплантат с изготовленными шовными туннелями. Некоторые хирурги также оборачивают имплантаты пористым полиэтиленом либо для облегчения прикрепления мышц, либо для снижения риска обнажения имплантата. Для покрытия пористых имплантатов использовались различные оберточные материалы, включая сетку из полиглактина или полигликолевой кислоты, гетерологичную ткань (бычий перикард), гомологичную донорскую ткань (склера, дерма) и аутогенную ткань (широкая фасция, височная фасция, задняя ушная мышца, влагалища прямых мышц живота).
В местах прикрепления экстраокулярных мышц в оберточном материале создаются фенестрации, позволяющие прикрепленным мышцам контактировать с имплантатом и улучшающие васкуляризацию имплантата. Для облегчения васкуляризации имплантатов из гидроксиапатита выполняется сверление отверстий диаметром 1 мм в имплантате в местах прикрепления мышц. Тенонова фасция натягивается на имплантат и закрывается в один или два слоя. Затем конъюнктиву зашивают.
Временный глазной конформер вставляется по завершении процедуры и носится до тех пор, пока пациент не получит протез через 4–8 недель после операции.
Плановая вторичная процедура необходима для установки соединительного штифта или штифта тем пациентам, которые желают улучшить подвижность протеза. Эту процедуру обычно откладывают минимум на 6 месяцев после энуклеации, чтобы дать время для васкуляризации имплантата. Магнитно-резонансная томография костей с технецием или гадолинием в настоящее время не используется повсеместно, но их используют для подтверждения васкуляризации перед установкой штифта. Под местной анестезией в месте введения спицы делается разрез конъюнктивы. В пористом имплантате создается отверстие, позволяющее вставить штифт или штифт. Затем протез модифицируется для установки штифта или штифта. Некоторые хирурги предварительно устанавливают соединительные штифты в имплантаты из пористого полиэтилена во время энуклеации. Штифт может обнажаться спонтанно или выводится наружу в ходе более поздней процедуры через разрез конъюнктивы.
Независимо от процедуры, после нее всегда необходим тип глазного протеза. В конце операции хирург вставит временный протез, известный как стандартный глаз, [23] и направит пациента к окулисту , который не является врачом, а сертифицированным окулистом Американского общества окулистов. [24] Процесс изготовления глазного протеза или индивидуального глаза начинается обычно через шесть недель после хирургической процедуры и обычно занимает до трех посещений до окончательной установки протеза. В большинстве случаев пациенту подгоняют протез во время первого визита, затем он возвращается для ручной покраски протеза и, наконец, возвращается для окончательной примерки. Методы, используемые для установки, придания формы и окраски протеза, часто различаются в зависимости от потребностей как окулиста, так и пациента.
Жизнь с глазным протезом требует осторожности, но зачастую пациенты, у которых были неизлечимые заболевания глаз, такие как микрофтальмия , анофтальмия или ретинобластома , достигают лучшего качества жизни с помощью своих протезов. Обычно рекомендуется как можно дольше оставлять протез в лунке, хотя может потребоваться некоторая очистка и смазка, а также регулярная полировка и осмотры у окулиста. [25]
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )Водителем аварии стал 21-летний Пумипон Адульядет, назначенный король Таиланда. Будущий монарх потерял глаз в результате несчастного случая в Во, и с тех пор ему пришлось жить со стеклянным глазом и параличом лицевого нерва.
{{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite book}}: |journal=игнорируется ( помощь ){{cite book}}: |journal=игнорируется ( помощь ){{cite book}}: |journal=игнорируется ( помощь )