Витрэктомия — это операция по удалению части или всего стекловидного тела глаза .
Передняя витрэктомия подразумевает удаление небольших участков стекловидного тела из передних структур глаза — часто из-за того, что они запутались в интраокулярной линзе или других структурах.
Витрэктомия pars plana — это общий термин для группы операций, выполняемых в более глубокой части глаза, каждая из которых подразумевает удаление части или всего стекловидного тела — прозрачной внутренней студенистой жидкости глаза.
Даже до современной эпохи некоторые хирурги проводили грубую витрэктомию. Например, голландский хирург Антон Нук (1650–1692) утверждал, что удалил стекловидное тело путем отсасывания у молодого человека с воспаленным глазом. [1] В Бостоне Джон Коллинз Уоррен (1778–1856) провел грубую ограниченную витрэктомию при закрытоугольной глаукоме . [2]
Вариантами анестезии при витрэктомии являются общая анестезия , местная анестезия , топическая анестезия и внутрикамерное орошение лидокаином . [ необходима медицинская ссылка ]
Каждый метод анестезии имеет свои преимущества и недостатки, и выбор анестезии будет зависеть от различных факторов, включая выбор хирурга и пациента, заболевание и необходимые дополнительные хирургические этапы. [ необходима цитата ]
Витрэктомия была разработана Робертом Мачемером [3] при участии Томаса М. Ааберга-старшего в конце 1969 и начале 1970 годов. Первоначальной целью витрэктомии было удаление помутневшего стекловидного тела, обычно содержащего кровь. [ необходима ссылка ]
Успех этих первых процедур привел к разработке методов и инструментов для удаления помутнений, а также для отслаивания рубцовой ткани от светочувствительной оболочки глаза — сетчатки (мембранэктомии), для обеспечения пространства для материалов, вводимых в глаз для повторного прикрепления сетчатки, таких как газы или жидкий силикон, и для повышения эффективности других хирургических этапов, таких как пломбирование склеры .
Разработка новых инструментов и хирургических стратегий в 1970-х и 1980-х годах возглавлялась хирургом и инженером Стивом Чарльзом . [4] Более поздние достижения включали меньшие и более совершенные инструменты для использования в глазу, инъекцию различных лекарств во время операции для манипуляции отслоившейся сетчаткой в ее правильном положении и маркировки расположения слоев ткани, чтобы обеспечить их удаление, а также для долгосрочной защиты от образования рубцовой ткани. Существует несколько технологий и систем для лечения витрэктомии. [5]
Дополнительные хирургические этапы, используемые в рамках современных операций витрэктомии, могут включать:
Мембранэктомия — удаление слоев нездоровой ткани с сетчатки с помощью мельчайших инструментов, таких как щипцы (крошечные захватывающие инструменты), кирки (миниатюрные крючки) и вискодиссекция (разделение слоев ткани струями жидкости). Этот слой нездоровой ткани называется эпиретинальной мембраной и может возникнуть у любого человека, но чаще встречается у пожилых людей или у людей, у которых ранее были заболевания глаз или операции на глазах. [6] Если у пациента есть эпиретинальная мембрана и он также жалуется на такие симптомы, как снижение остроты зрения, то в дополнение к витрэктомии выполняется мембранэктомия. Осложнения этого дополнительного шага аналогичны осложнениям стандартной процедуры витрэктомии. [6]
Обмен жидкостью/воздухом – инъекция воздуха в глаз для удаления внутриглазной жидкости из заднего сегмента глазного яблока с сохранением внутриглазного давления для временного удержания сетчатки на месте или закрытия отверстий в сетчатке. Давление воздуха временное, так как задний сегмент вскоре снова наполнится жидкостью.
Воздух/газообмен – в некоторых случаях газ может использоваться для удержания сетчатки на месте. Газ или, как правило, смесь газа и воздуха вводится через склеру в задний сегмент глазного яблока. Эту процедуру часто называют пневматической ретинопексией. Типичные используемые газы – перфторпропан или гексафторид серы . Газы смешиваются с воздухом для нейтрализации их расширяющих свойств, чтобы обеспечить более длительную (чем воздух в чистом виде) тампонаду сетчатки . Тампонада сетчатки удерживает сетчатку на месте или временно закрывает отверстия в сетчатке. Смешанные газы исчезают спонтанно, как только они выполняют свою задачу, и задний сегмент снова заполняется жидкостью. [7]
Инъекция силиконового масла – Подобно воздухо/газообмену или пневматической ретинопексии, глаз также может быть заполнен жидким силиконом , чтобы удерживать сетчатку на месте. [7] Однако, в отличие от пневматической ретинопексии, силиконовое масло остается в глазу до тех пор, пока его не удалят хирургическим путем. Масла имеют меньшее поверхностное натяжение и плавучесть, чем газы, поэтому натяжение, оказываемое маслом, примерно в 30 раз меньше, чем у газа. [8]
Фотокоагуляция – в случаях, когда есть разрыв сетчатки или когда есть нездоровые, повреждающие кровеносные сосуды (которые можно увидеть у пациентов с диабетической ретинопатией), может быть использовано лазерное лечение. [7] В таких случаях лазер используется для запечатывания отверстия или предотвращения роста нездоровых, повреждающих кровеносных сосудов.
Склеральное пломбирование – размещение опоры, расположенной как пояс вокруг глазного яблока, для поддержания сетчатки в правильном, прикрепленном положении. Это называется «экзоплант». Было показано, что размещение склерального пломбирования у пациентов, у которых была отслойка сетчатки, приводит к повторному прикреплению примерно в 80–90 процентах случаев после одной операции. В случае неудачи большинство пациентов лечат витрэктомией.
Ленсэктомия – В некоторых случаях ленсэктомия, или «операция по удалению катаракты», проводится в сочетании с витрэктомией. Эта дополнительная процедура выполняется, когда хрусталик глаза помутнел (катаракта), поврежден во время витрэктомии, если есть прикрепленная рубцовая ткань или если давление в глазу необходимо снизить (как в случае с некоторыми пациентами с глаукомой). [7]
Состояния, при которых может быть полезна витрэктомия, включают:
Отслоение сетчатки — состояние, приводящее к слепоте, при котором оболочка глаза отслаивается и свободно плавает внутри глаза. Шаги по повторному прикреплению сетчатки могут включать в себя витрэктомию для очистки внутреннего желе, склеральное вдавливание для создания поддержки для повторно прикрепленной сетчатки, мембранэктомию для удаления рубцовой ткани, инъекцию плотных жидкостей для выравнивания сетчатки на месте, фотокоагуляцию для приклеивания сетчатки обратно к стенке глаза и инъекцию газа или силиконового масла для фиксации сетчатки на месте по мере ее заживления.
Макулярная складка – образование участка нездоровой ткани в центральной сетчатке ( макуле ), искажающего зрение. Также называется эпиретинальной мембраной . После витрэктомии для удаления стекловидного тела проводится мембранэктомия для отслаивания ткани.
Диабетическая ретинопатия – может повредить зрению как непролиферативной, так и пролиферативной ретинопатией. Пролиферативный тип характеризуется образованием новых нездоровых, свободно кровоточащих кровеносных сосудов внутри глаза (так называемое кровоизлияние в стекловидное тело) и/или приводит к разрастанию толстой фиброзной рубцовой ткани на сетчатке, отслаивая ее. Часто диабетическую ретинопатию лечат на ранних стадиях с помощью лазера в кабинете врача, чтобы предотвратить эти проблемы. Когда происходит кровотечение или отслоение сетчатки, применяется витрэктомия для очистки крови, мембранэктомия удаляет рубцовую ткань, а для восстановления зрения может потребоваться инъекция газа или силикона со склеральной пломбой. Диабетикам следует ежегодно проходить осмотр у офтальмолога.
Макулярные отверстия – естественное уменьшение стекловидного тела с возрастом может иногда приводить к разрыву центральной части сетчатки, вызывая образование макулярного отверстия со слепым пятном, блокирующим зрение.
Кровоизлияние в стекловидное тело – кровотечение в глазу из-за травм, разрывов сетчатки, субарахноидальных кровоизлияний (как синдром Терсона ) или закупорки кровеносных сосудов. После удаления крови фотокоагуляция с помощью лазера может сжать нездоровые кровеносные сосуды или запечатать отверстия в сетчатке.
Стекловидные плавающие помутнения – отложения различного размера, формы, консистенции, показателя преломления и подвижности в обычно прозрачном стекловидном теле глаза, которые могут затруднять зрение. В этом случае было показано, что витрэктомия pars plana облегчает симптомы. [9] Из-за возможных побочных эффектов она используется только в тяжелых случаях.
Существует несколько осложнений, которые могут возникнуть в результате операции по витрэктомии. Катаракта является наиболее частым осложнением. У многих пациентов катаракта развивается в течение первых нескольких лет после операции. [10] Поскольку не было опубликованных контролируемых исследований, оценивающих преимущества и риски, вытекающие из операции по удалению катаракты после витрэктомии, у офтальмологов нет четких доказательств, на которые можно было бы положиться при консультировании пациентов по поводу операции по удалению катаракты. [11]
Другие распространенные осложнения включают высокое внутриглазное давление, кровотечение в глазу и отек сетчатки , припухлость в задней части глаза. [12] В большинстве случаев отек сетчатки можно контролировать с помощью безрецептурных лекарств. В тяжелых случаях этот отек можно лечить с помощью внутриглазных инъекций. [13]
Более серьезными осложнениями после витрэктомии являются эндофтальмит (воспаление жидкости в глазу) или супрахориоидальное кровоизлияние (кровотечение над сосудистой оболочкой глаза). Сообщается, что частота этих осложнений составляет менее 0,5%.
Наконец, хотя витрэктомия часто проводится для исправления отслоения сетчатки, последующее отслоение сетчатки также является возможным осложнением. Сообщается, что частота отслоения сетчатки составляет менее 5%.
Пациенты используют глазные капли в течение нескольких недель или дольше, чтобы поверхность глаза зажила. В некоторых случаях в течение нескольких недель следует избегать подъема тяжестей.
Внутрь глаза может быть помещен газовый пузырек, чтобы удерживать сетчатку на месте. Если используется газовый пузырек, иногда необходимо поддерживать определенное положение головы ( позу ), например, лицом вниз или спать на правом или левом боку. Газовый пузырек со временем растворится, но это займет несколько недель. Пока газовый пузырек все еще присутствует, следует избегать полетов.
Такие проблемы, как возвращение к исходному состоянию, кровотечение или инфекция после операции, могут потребовать дополнительного лечения или привести к слепоте. В случае, если пациенту необходимо будет оставаться лицом вниз после операции, можно арендовать систему поддержки витрэктомии, чтобы помочь во время восстановления. Это конкретное оборудование может использоваться от пяти дней до трех недель. Обзор Cochrane показал, что в одном исследовании операция по удалению катаракты потребовалась в течение двух лет примерно для половины глаз, прооперированных по поводу идиопатического макулярного отверстия, а отслоение сетчатки было обнаружено примерно в одном из 20 глаз. [14]
Возвращение зрения после витрэктомии зависит от основного заболевания, которое вызвало необходимость операции. Оно также зависит от возраста пациента и его остроты зрения до операции. Например, если глаз здоров, но наполнен кровью, то витрэктомия может привести к возвращению зрения 20/20 . При более серьезных проблемах, таких как сетчатка, которая отслаивалась несколько раз, окончательное зрение может быть достаточным только для безопасной ходьбы (амбулаторное зрение) или меньше.
При отслойке сетчатки очень важными факторами являются то, как долго сетчатка была отслоена, и какая часть сетчатки была отслоена. Например, если макула сетчатки тоже отслаивается, результаты могут быть не такими хорошими, как если бы макула все еще была прикреплена. Кроме того, чем больше времени прошло между отслоением и повторным прикреплением, тем хуже результаты. Некоторые офтальмологи считают, что если у пациента отслоение сетчатки, которое затрагивает макулу, и прошло более 6 месяцев, то витрэктомия вряд ли поможет этому пациенту. Однако недавние исследования показали, что у этих пациентов все еще может наблюдаться улучшение зрения. Учитывая высокую вариабельность результатов у разных пациентов с отслоением сетчатки, очень важно как можно скорее пройти обследование у офтальмолога.
Обзор Cochrane показал, что витрэктомия у пациентов с идиопатическим макулярным отверстием улучшила остроту зрения примерно на 1,5 строки на шкале остроты зрения. Закрытие макулярного отверстия составило 76% у тех, кто прошел витрэктомию, по сравнению с 11% у тех, кто наблюдался. [14]
В 1996 году Сполдинг Грей , американский актёр, сценарист и драматург, выпустил фильм «Анатомия Грея» — фильм-монолог, описывающий его опыт борьбы с макулярной складкой и его решение сделать операцию. [15]
{{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)