Перикардиальный выпот — это аномальное скопление жидкости в полости перикарда . Перикард — это двухкомпонентная мембрана, окружающая сердце: внешняя фиброзная соединительная мембрана и внутренняя двухслойная серозная мембрана . Два слоя серозной мембраны охватывают полость перикарда ( потенциальное пространство ) между ними. [1] Это перикардиальное пространство содержит небольшое количество перикардиальной жидкости , обычно объемом 15–50 мл. [2] Перикард, в частности перикардиальная жидкость, обеспечивает смазку, поддерживает анатомическое положение сердца в грудной клетке ( левокардия ), а также служит барьером для защиты сердца от инфекции и воспаления в соседних тканях и органах. [3] [4]
По определению, перикардиальный выпот возникает, когда объем жидкости в полости превышает нормальный предел. [5] Если он достаточно большой, он может сдавливать сердце, вызывая тампонаду сердца и обструктивный шок . [6] Некоторые из присутствующих симптомов - одышка , давление/боль в груди и недомогание . Важными этиологиями перикардиального выпота являются воспалительные и инфекционные ( перикардит ), неопластические , травматические и метаболические причины. Эхокардиограмма , КТ и МРТ являются наиболее распространенными методами диагностики, хотя рентген грудной клетки и ЭКГ также часто выполняются. Перикардиоцентез может быть как диагностическим, так и терапевтическим (форма лечения).
Проявление перикардиального выпота у разных людей различается в зависимости от размера, остроты и основной причины выпота. [5] У некоторых людей симптомы могут отсутствовать, и выпот может быть случайной находкой при обследовании. [1] У других с большим выпотом могут быть сдавление или боль в груди , одышка , затрудненное дыхание и недомогание (общее чувство дискомфорта или болезни). У других же с тампонадой сердца, опасным для жизни осложнением, могут быть одышка, низкое кровяное давление , слабость, беспокойство, гипервентиляция (учащенное дыхание), дискомфорт в положении лежа, головокружение, обморок или даже потеря сознания. [2] Это вызывает тип шока, называемый обструктивным шоком, который может привести к повреждению органов. [6]
Некардиальные симптомы также могут присутствовать из-за увеличивающегося перикардиального выпота, сдавливающего близлежащие структуры. Некоторые примеры — тошнота и чувство переполнения живота, дисфагия и икота из-за сдавливания желудка, пищевода и диафрагмального нерва соответственно. [4]
Любой процесс, который приводит к повреждению или воспалению перикарда или препятствует надлежащему лимфооттоку жидкости из полости перикарда, приводит к накоплению жидкости. [4] Перикардиальные выпоты можно обнаружить у всех групп населения по всему миру, но преобладающая этиология со временем изменилась, варьируясь в зависимости от возраста, местоположения и сопутствующих заболеваний рассматриваемой группы населения. [2] Из всех многочисленных причин перикардиального выпота некоторые из основных причин являются воспалительными, инфекционными, неопластическими и травматическими. Эти причины можно разделить на различные классы, но простой способ понять их — разделить их на воспалительные и невоспалительные. [ необходима цитата ]
Количество жидкости, хранящейся в перикардиальной сумке в определенный момент времени, зависит от баланса между выработкой и реабсорбцией. Исследования показали, что большая часть жидкости, которая накапливается в перикардиальной сумке, образуется в результате плазменной фильтрации эпикардиальных капилляров и небольшое количество из миокарда, в то время как жидкость, которая дренируется, в основном через париетальные лимфатические капилляры. [3] Перикардиальный выпот обычно возникает из-за нарушенного равновесия между этими двумя процессами или из-за структурной аномалии, которая позволяет избытку жидкости попадать в перикардиальную полость. [3] Из-за ограниченного количества анатомического пространства в перикардиальной полости и ограниченной эластичности перикарда накопление жидкости сверх нормального количества приводит к повышению внутриперикардиального давления, что может отрицательно повлиять на функцию сердца . [ необходима цитата ]
Перикардиальный выпот с достаточным давлением, чтобы неблагоприятно повлиять на функцию сердца, называется тампонадой сердца . [1] Перикардиальный выпот может вызвать тампонаду сердца в острых ситуациях при объеме жидкости всего в 150 мл. Однако в хронических ситуациях жидкость может накапливаться в любом месте до 2 л, прежде чем выпот вызовет тампонаду сердца. Причиной этого является эластичность перикарда. Когда жидкость быстро заполняет полость, перикард не может быстро растягиваться, но при хронических выпотах постепенное накопление жидкости дает перикарду достаточно времени, чтобы приспособиться и растянуться с увеличивающимся уровнем жидкости. [2]
Пациенты с перикардиальным выпотом могут иметь ничем не примечательные физические осмотры, но часто имеют тахикардию , отдаленные сердечные тоны и тахипноэ . [5] Физические данные, характерные для перикардиального выпота, - это притупление перкуссии, бронхиальные дыхательные шумы и эгофония над нижним углом левой лопатки. Это явление известно как признак Эварта и обусловлено сдавлением основания левого легкого. [2]
Пациенты с подозрением на тампонаду сердца могут иметь аномальные показатели жизнедеятельности и то, что классически известно как триада Бека , которая состоит из гипотонии (низкого артериального давления), растяжения яремных вен и отдаленных сердечных тонов. Хотя это классические результаты, все три возникают одновременно только у небольшого числа пациентов. [1] Пациенты с тампонадой сердца также могут быть обследованы на наличие парадоксального пульса . Парадоксальный пульс — это явление, при котором систолическое артериальное давление падает на 10 мм рт. ст. или более во время вдоха. При тампонаде сердца давление внутри перикарда значительно выше, следовательно, снижается податливость камер (способность расширяться/соответствовать изменениям объема). Во время вдоха увеличивается заполнение правого желудочка, что приводит к выпячиванию межжелудочковой перегородки в левый желудочек, что приводит к снижению наполнения левого желудочка и, следовательно, снижению ударного объема и низкому систолическому артериальному давлению. [2]
У некоторых пациентов с перикардиальным выпотом симптомы могут отсутствовать, и диагноз может быть поставлен случайно при визуализации других заболеваний. Пациенты с одышкой или болью в груди имеют широкий дифференциальный диагноз , и может потребоваться исключить другие причины, такие как инфаркт миокарда , тромбоэмболия легочной артерии , пневмоторакс , острый перикардит, пневмония и разрыв пищевода. [2] Первоначальные тесты включают электрокардиографию (ЭКГ) и рентген грудной клетки.
Рентгенография грудной клетки: неспецифична и может не помочь идентифицировать перикардиальный выпот, но очень большой хронический выпот может проявляться как «симптом бутылки с водой» на рентгеновском снимке, который возникает, когда кардиоперикардиальный силуэт увеличивается и принимает форму фляги или бутылки с водой. [2] Рентгенография грудной клетки также полезна для исключения пневмоторакса, пневмонии и разрыва пищевода. [ необходима ссылка ]
ЭКГ: может проявляться синусовой тахикардией , низким вольтажом QRS, а также электрической альтернацией . [2] Из-за накопления жидкости вокруг сердца, сердце находится дальше от грудных отведений, что приводит к низкому вольтажу QRS. Электрическая альтернация означает изменение амплитуды QRS вверх и вниз с каждым ударом из-за качания сердца в жидкости (как показано на ультразвуковом изображении во введении). [1] Эти три признака вместе должны вызвать подозрение на надвигающуюся гемодинамическую нестабильность, связанную с тампонадой сердца. [ необходима цитата ]
Эхокардиограмма (ультразвуковое исследование): при подозрении на перикардиальный выпот эхокардиография обычно подтверждает диагноз и позволяет оценить размер, местоположение и признаки гемодинамической нестабильности. [4] Трансторакальной эхокардиограммы (ТТЭ) обычно достаточно для оценки перикардиального выпота, и она также может помочь отличить перикардиальный выпот от плеврального выпота и инфаркта миокарда. Большинство перикардиальных выпотов выглядят как анэхогенная область (черная или без эха) между висцеральной и париетальной мембранами. [1] Сложные или злокачественные выпоты более неоднородны по внешнему виду, что означает, что они могут иметь вариации эха на УЗИ. [5] ТТЭ также может дифференцировать перикардиальный выпот на основе размера. Хотя сложно определить классификации размеров, поскольку они различаются в зависимости от учреждения, чаще всего они следующие: небольшой <10, умеренный 10–20, большой >20. [5] Эхокардиограмма необходима для срочной оценки, когда есть опасения по поводу нарушения гемодинамики, быстро развивающегося выпота или анамнеза недавней операции на сердце/процедур. [1]
КТ и МРТ сердца: поперечное сечение с помощью компьютерной томографии (КТ) может помочь локализовать и количественно оценить выпот, особенно при осумкованном выпоте (выпот, сосредоточенный в одной области). [12] КТ также помогает оценить патологию перикарда (утолщение перикарда, констриктивный перикардит, перикардит, связанный со злокачественными новообразованиями). [1] В то время как МРТ сердца предназначена для пациентов с плохими результатами эхокардиограммы и для оценки воспаления перикарда, особенно для пациентов с продолжающимся воспалением, несмотря на лечение. [5] КТ и МРТ также могут использоваться для дальнейшего наблюдения за пациентами. [ необходима цитата ]
Перикардиоцентез : это процедура, при которой жидкость аспирируется из полости перикарда с помощью иглы и катетера. Эта процедура может использоваться для анализа жидкости, но, что более важно, может также обеспечить симптоматическое облегчение, особенно у пациентов с гемодинамическими нарушениями. Перикардиоцентез обычно проводится под контролем эхокардиограммы для определения точного местоположения выпота и оптимального местоположения места пункции, чтобы свести к минимуму риск осложнений. [5] После процедуры аспирированная жидкость анализируется на общий вид (цвет, консистенция, наличие крови), количество клеток и концентрацию глюкозы, белка и других клеточных компонентов (например, лактатдегидрогеназы ). [13] Жидкость также может быть отправлена на окраску по Граму, кислотоустойчивую окраску или посев, если есть высокие подозрения на инфекционную причину. [1] Кровянистые жидкости также могут быть исследованы на наличие злокачественных клеток. [13]
Анализ жидкости может дать:
Лечение зависит от основной причины и тяжести сердечной недостаточности. [1] Например, при перикардиальном выпоте аутоиммунной этиологии могут помочь противовоспалительные препараты. Перикардиальный выпот, вызванный вирусной инфекцией, обычно проходит в течение нескольких недель без какого-либо лечения. [8] Небольшие перикардиальные выпоты без каких-либо симптомов не требуют лечения и могут наблюдаться с помощью последовательных ультразвуковых исследований. [2] Если выпот нарушает функцию сердца и вызывает тампонаду сердца, его необходимо дренировать. [1] Жидкость можно дренировать с помощью игольчатого перикардиоцентеза, как обсуждалось выше, или хирургических процедур, таких как перикардиальное окно . [2] Используемое вмешательство зависит от причины перикардиального выпота и клинического состояния пациента. [ необходима цитата ]
Перикардиоцентез является методом выбора для нестабильных пациентов: его можно выполнить у постели больного и своевременно. [4] Дренажную трубку часто оставляют на месте на 24 часа или более для оценки повторного накопления жидкости, а также для продолжения дренирования. [4] Пациентам с тампонадой сердца также вводят внутривенные жидкости и/или вазопрессоры для повышения системного артериального давления и сердечного выброса. [1]
Но при локализованных или злокачественных выпотах вместо этого может потребоваться хирургическое дренирование. Чаще всего это делается путем разрезания перикарда и создания перикардиального окна [1]. Это окно обеспечивает путь для дренирования жидкости непосредственно в грудную полость, что предотвращает будущее развитие тампонады сердца. При локализованных выпотах может быть сложно получить безопасный доступ для перикардиоцентеза, поэтому предпочтительнее хирургическая процедура. В случае злокачественных выпотов высокая вероятность рецидива накопления жидкости является основной причиной хирургической процедуры. [4] Перикардиоцентез не является предпочтительным для хронических вариантов лечения из-за риска инфекции. [ необходима цитата ]
