stringtranslate.com

Предварительно существующие условия

В контексте здравоохранения в Соединенных Штатах ранее существовавшее заболевание — это заболевание , которое началось до вступления в силу медицинской страховки человека . До 2014 года некоторые страховые полисы не покрывали расходы из-за ранее существовавших условий. Эти исключения со стороны страховой отрасли были призваны справиться с неблагоприятным выбором со стороны потенциальных клиентов. Подобные исключения запрещены с 1 января 2014 года Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании .

По данным Фонда семьи Кайзер , в 2016 году более четверти взрослых в возрасте до 65 лет (приблизительно 52 миллиона человек) уже имели ранее существовавшие заболевания.

Определения

Медицинский центр Университета Питтсбурга определяет ранее существовавшее заболевание как «заболевание, возникшее до вступления в силу программы льгот по здоровью». [1] Дж. Джеймс Рохак, президент Американской медицинской ассоциации , заявил в воскресном интервью Fox News, что исключения, основанные на этих условиях, действуют как форма « нормирования » медицинской помощи. [2]

По словам Лизы Смит из Investopedia , условия можно разделить на две дополнительные категории: [ 3]

Большинство страховых компаний используют одно из двух определений для определения таких состояний. Согласно определению «объективного стандарта», ранее существовавшим заболеванием является любое состояние, по поводу которого пациент уже получил медицинскую консультацию или лечение до регистрации в новом плане медицинского страхования. Согласно более широкому определению «разумного человека», ранее существовавшим заболеванием является все, симптомы которого присутствовали и разумный человек обратился бы за лечением.

Какое определение можно использовать, иногда регулировалось законами штата. Некоторые штаты требовали от страховых компаний использования объективного стандарта, в то время как другие требовали стандарта разумного человека. В 10 штатах не было указано ни одно из определений, в 21 штате требовался стандарт «разумного человека», а в 18 — стандарт «объективности». [4]

По данным Фонда семьи Кайзер, в 2016 году более четверти взрослых в возрасте до 65 лет (около 52 миллионов человек) уже имели ранее существовавшие заболевания. [5]

Текущее федеральное регулирование США

Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (Pub.L. 111–148), принятый 23 марта 2010 г. [6]

Прежнее регулирование

Регулирование ранее существовавших исключений по состоянию здоровья в индивидуальных (негрупповых) и небольших группах (от 2 до 50 сотрудников) планах медицинского страхования в Соединенных Штатах было оставлено на усмотрение отдельных штатов США в результате Закона Маккаррана-Фергюсона 1945 года, который делегировал страхование. Закон о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года (ERISA), который освободил самозастрахованные планы медицинского страхования для больших групп от государственного регулирования. После того, как к началу 1990-х годов большинство штатов ввели некоторые ограничения на ранее существовавшие исключения по заболеваниям для небольших групп (от 2 до 50 сотрудников) планов медицинского страхования, Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования ( Закон Кассебаума - Кеннеди ) 1996 года (HIPAA) расширил некоторые минимальные ограничения на ранее существовавшие исключения по условиям для всех планов группового медицинского страхования, включая самострахованные планы медицинского страхования для больших групп, которые охватывают половину тех, кто имеет медицинскую страховку, предоставляемую работодателем, но освобождены от государственного регулирования страхования. [8] [9] [10] [11] [12] [13]

Индивидуальные (негрупповые) планы медицинского страхования [14] [15]
Планы медицинского страхования для небольших групп (от 2 до 50 сотрудников) [16]
Планы медицинского страхования для больших групп (самострахования)

Ранее существовавшие исключения по состоянию были запрещены для лиц, имеющих право на участие в программе HIPAA (лиц с 18-месячным непрерывным страховым покрытием, продолжающимся не более 63 дней и участвующим в групповом плане медицинского страхования).

Индивидуальные (негрупповые) планы медицинского страхования могут исключать покрытие материнства при уже существующем состоянии беременности. [2]

Планы группового медицинского страхования, спонсируемые работодателями с 15 или более сотрудниками, были запрещены Законом о дискриминации при беременности 1978 года исключать страхование беременности и рода при уже существовавших обстоятельствах беременности; этот запрет был распространен на все планы группового медицинского страхования Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA). [2]

Практика и эффект

Защитники ранее существовавших правил о заболеваниях утверждают, что они жестоко отказывают людям, нуждающимся в лечении. Представитель совхоза К.С. Эйнаттен заявила: «Мы поняли, что наша позиция основана на интуиции, а не на твердых цифрах... мы осознали, что являемся одной из причин, по которой женщина и ее дети не могут оставить обидчика. потеряют свою страховку, а мы не хотели в этом участвовать». [17] Джерри Флэнаган, директор по политике здравоохранения Consumer Watchdog , заявил, что «страховые компании хотят получать премии без какого-либо риска» и идут на крайние меры, «чтобы пойти на получение прибыли». [18] InsureMe, веб-сайт, предоставляющий страховые котировки, утверждает, что, хотя медицинское страхование в основном предназначено для защиты людей от очень высоких затрат на медицинское обслуживание, коммерческая система медицинского страхования не работает честно и всегда пытается избежать риска, чтобы увеличить свою прибыль. [19]

Некоторые практики некоторых компаний медицинского страхования , такие как определение домашнего насилия как исключаемого ранее существовавшего состояния, были названы злоупотреблениями Марией Чижовой, координатором новых СМИ Международного союза работников сферы услуг , и в отчете Управления политики сельского здравоохранения . [17] [20] [21]

По мнению тех, кто защищает полисы, обоснование ранее существовавших условий заключается в том, что они снижают стоимость медицинского страхования для тех, кто все еще его получает, тем самым давая большему количеству людей возможность позволить себе страховку. [17] [22] Газета San Francisco Chronicle сообщила, что «стоимости для тех, у кого есть страховка, могут вырасти, потому что люди с плохим здоровьем, которые были исключены из страхового пула, теперь будут включены… они получат медицинскую помощь, к которой они раньше не могли получить доступ». [22] Сенатор Майк Энзи , республиканец от Вайоминга , проголосовал за то, чтобы позволить страховым компаниям рассматривать домашнее насилие как уже существующее состояние, и поддержал его голос, заявив, что страхование таких людей может поднять страховые взносы до такой степени, что это будет препятствовать другим. от покупки. Он заметил: «Если у вас нет страховки, не имеет значения, какие услуги требуются государством». [17] [23]

По данным калифорнийской правозащитной группы Consumer Watchdog , другими возможными ситуациями, подпадающими под уже существующие условия, являются хронические заболевания, такие как прыщи , геморрой , грибок ногтей на ногах , аллергия , тонзиллит и шишки , опасные профессии, такие как работа полицейского , каскадера , испытателя . пилот , работник цирка и пожарный , а также беременность и/или намерение усыновить ребенка . [18]

Комментарий законодателей

Согласно либертарианскому блогу Питера Судермана на Reason.com , в « Обещании Америке », опубликованном Республиканской партией в сентябре 2010 года, говорится: «Здравоохранение должно быть доступно для всех, независимо от ранее существовавших состояний или перенесенных заболеваний... . Мы сделаем незаконным отказ страховой компании в страховании тому, у кого уже было страховое покрытие, на основании ранее существовавшего заболевания». [24] В своем обращении от 3 марта 2010 года президент Барак Обама заявил, что отказ в страховании людям с уже существующими заболеваниями является серьезной проблемой, которая будет только усугубляться без серьезных реформ. [25] Во время визита в сентябре 2010 года к жителям Фоллс-Черч, штат Вирджиния , Обама упомянул женщину с заболеванием глаз и женщину с неходжкинской лимфомой как личные примеры среди аудитории тех, кто извлекает выгоду из изменения ранее существовавших правил заболевания. [26]

Общественное мнение

Опрос Time -Abt SRBI, проведенный в конце июля 2009 года, показал, что подавляющее большинство американцев (80%) поддерживают требование, чтобы страховые компании страховали людей, даже если у них уже есть существующие заболевания. [27]

В сентябре 2009 года в ежемесячном отчете Kaiser Health Tracking Poll говорилось: [28]

Наиболее единодушную и двухпартийную поддержку общественность получила у предложения о том, чтобы федеральное правительство потребовало от компаний медицинского страхования страховать каждого, кто подает заявку, даже если у него/нее уже есть какое-либо заболевание. В целом восемь из десяти поддержали это предложение, в том числе 67 процентов республиканцев, 80 процентов политических независимых и 88 процентов демократов.

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ «Терминология выставления счетов» . Питтсбург: Медицинский центр Питтсбургского университета (UPMC). 2010. Архивировано из оригинала 3 октября 2010 года . Проверено 16 января 2010 г.
  2. ^ abc Джейкобсон, Луи (18 августа 2009 г.). «Беременность - это« ранее существовавшее состояние »? Да, для некоторых». PolitiFact.com . Проверено 17 января 2010 г.
  3. ↑ Смит, Лиза (16 февраля 2009 г.). «Медицинское страхование: оплата уже существующих условий». Инвестопедия . Проверено 17 января 2010 г.
  4. ^ «Правила переносимости индивидуального рынка (не применимы к лицам, имеющим право на участие в HIPAA)» . 21 июля 2014 года . Проверено 8 марта 2019 г.
  5. ↑ Джули Ровнер (11 октября 2018 г.). «ПРОВЕРКА ФАКТА: Кто прав в отношении защиты от ранее существовавших состояний?». NPR.org . Проверено 12 октября 2018 г.
  6. ^ «Параллельное сравнение основных предложений по реформе здравоохранения» (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзер . 22 марта 2010 г.
  7. ↑ Министерство здравоохранения и социальных служб США (28 июня 2010 г.). «Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Требования к групповым планам медицинского страхования и эмитентам медицинского страхования в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании в отношении исключений по ранее существовавшим заболеваниям, пожизненных и годовых ограничений, аннулирования и защиты пациентов; Окончательное правило и предлагаемое правило». Федеральный реестр . 75 (123): 37187–37241 . Проверено 26 июля 2010 г.
  8. ^ Гэйбл, Джон; Листон, Дерек; Дженсен, Гейл; Марстеллер, Джилл (весна 1994 г.). «Картина медицинского страхования в 1993 году: несколько редких хороших новостей» (PDF) . Дела здравоохранения . 13 (1): 327–336. doi :10.1377/hlthaff.13.1.327. ПМИД  8188152 . Проверено 22 февраля 2010 г.
  9. ^ Кассебаум, Нэнси Лэндон; Кеннеди, Эдвард М.; и другие. (21 августа 1996 г.). «Публичный закон 104-191. Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA)» (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Государственная типография . Проверено 22 февраля 2010 г.
  10. ^ Ачкинсон, Брайан К.; Фокс, Дэниел М. (май – июнь 1997 г.). «Политика Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования» (PDF) . Дела здравоохранения . 16 (3): 146–150. doi :10.1377/hlthaff.16.3.146. ПМИД  9141331 . Проверено 22 февраля 2010 г.
  11. ^ Николс, Лен М.; Блумберг, Линда Дж. (май – июнь 1998 г.). «Другой вид« нового федерализма »? Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года» (PDF) . Дела здравоохранения . 17 (3): 25–42. doi :10.1377/hlthaff.17.3.25. ПМИД  9637965 . Проверено 22 февраля 2010 г.
  12. ^ Поллитц, Карен; Тапай, Николь; Хэдли, Элизабет; Шпехт, Джалена (июль – август 2000 г.). «Ранний опыт «нового федерализма» в регулировании медицинского страхования» (PDF) . Дела здравоохранения . 19 (4): 7–22. дои :10.1377/hlthaff.19.4.7. ПМИД  10916957 . Проверено 22 февраля 2010 г.
  13. ^ Габель, Джон Р.; Дженсен, Гейл А.; Хокинс, Саманта (март – апрель 2009 г.). «Самострахование во времена растущего и уменьшающегося управляемого медицинского обслуживания» (PDF) . Дела здравоохранения . 22 (2): 202–210. doi :10.1377/hlthaff.22.2.202. ПМИД  12674423 . Проверено 22 февраля 2010 г.
  14. ^ Джорджтаунский институт политики здравоохранения (январь 2010 г.). «Правила переносимости индивидуального рынка (не применимы к лицам, имеющим право на участие в HIPAA), январь 2010 г.». Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзер . Проверено 31 марта 2010 г. {{cite web}}: |author=имеет общее имя ( справка )
  15. ^ Джорджтаунский институт политики здравоохранения (январь 2010 г.). «Правила негруппового покрытия для лиц, имеющих право на участие в HIPAA, январь 2010 г.». Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзер . Проверено 31 марта 2010 г. {{cite web}}: |author=имеет общее имя ( справка )
  16. ^ Джорджтаунский институт политики здравоохранения (январь 2010 г.). «Правила исключения ранее существовавших состояний на рынке медицинского страхования для небольших групп, январь 2010 г.». Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзер . Проверено 31 марта 2010 г. {{cite web}}: |author=имеет общее имя ( справка )
  17. ^ abcd Грим, Брайан (14 сентября 2009 г.). «Когда тебя избивает муж, это уже существующее состояние». Хаффингтон Пост . Проверено 19 сентября 2009 г.
  18. ^ аб Хильзенрат, Дэвид С. (19 сентября 2009 г.). «Акне, беременность среди дисквалифицирующих состояний». Вашингтон Пост . п. А3 . Проверено 16 января 2010 г.
  19. ^ «Уловки медицинского страхования, которых следует остерегаться» . allinsuranceinfo.org. 2007 . Проверено 20 января 2010 г.
  20. ↑ Джонсон, Ронда М. (30 августа 2000 г.). «Реакция сельского здравоохранения на насилие в семье: вопросы политики и практики». Вашингтон, округ Колумбия: Управление политики сельского здравоохранения . Архивировано из оригинала 25 апреля 2009 года . Проверено 15 сентября 2009 г.
  21. ↑ Чижов, Мария (11 сентября 2009 г.). «Домашнее насилие — это «ранее существовавшее состояние»?». Блог СЭИУ . Международный союз работников сферы обслуживания . Архивировано из оригинала 16 сентября 2009 года . Проверено 15 сентября 2009 г.
  22. ^ аб Рикардо Алонсо-Сальдивар; Тревор Томпсон (17 ноября 2009 г.). «Американцы опасаются, что закон о здравоохранении приведет к увеличению затрат» Хроники Сан-Франциско . Проверено 16 января 2010 г.[ мертвая ссылка ]
  23. ^ Алонсо-Сальдивар, Рикардо; Томпсон, Тревор (17 ноября 2009 г.). «Американцы опасаются, что закон о здравоохранении приведет к увеличению затрат» Хроники Сан-Франциско . Ассошиэйтед Пресс). п. А118 . Проверено 16 января 2010 г.
  24. ↑ Судерман, Питер (блог мнений) (23 сентября 2010 г.). «Что общего у обещания Республиканской партии с ObamaCare». Ударь и беги . Причина . Проверено 23 сентября 2010 г.
  25. ^ «Текст речи президента Обамы о здравоохранении» . 3 марта 2010 года . Проверено 15 сентября 2018 г.
  26. ^ Айзенман, Северная Каролина; Корнблут, Энн Э. (23 сентября 2010 г.). «Обама возвращается в тупик из-за здравоохранения» . Вашингтон Пост .
  27. ^ «Журнал Time/Abt SRBI — обзор от 27–28 июля 2009 г.» (PDF) . Нью-Йорк: SRBI. 29 июля 2009 г. Архивировано из оригинала (PDF) 16 января 2011 г. . Проверено 21 сентября 2009 г.
  28. ^ «Опрос Kaiser Health Tracking — сентябрь 2009 г.: Общественное мнение по вопросам здравоохранения» (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзер . 29 сентября 2009 года . Проверено 16 января 2010 г.

дальнейшее чтение