stringtranslate.com

Существующее ранее состояние

В контексте здравоохранения в Соединенных Штатах , ранее существовавшее состояние — это медицинское состояние , которое началось до того, как медицинская страховка человека вступила в силу. До 2014 года некоторые страховые полисы не покрывали расходы из-за ранее существовавших состояний. Эти исключения страховой отрасли были призваны справиться с неблагоприятным выбором потенциальных клиентов. Такие исключения были запрещены с 1 января 2014 года Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании .

По данным Фонда семьи Кайзер , в 2016 году более четверти взрослых в возрасте до 65 лет (примерно 52 миллиона человек) имели какие-либо сопутствующие заболевания.

Определения

Медицинский центр Питтсбургского университета определяет существующее состояние как «медицинское состояние, возникшее до того, как программа медицинского страхования вступила в силу». [1] Дж. Джеймс Рохак, президент Американской медицинской ассоциации , заявил в интервью Fox News Sunday , что исключения, основанные на этих состояниях, функционируют как форма « нормирования » медицинской помощи. [2]

По словам Лизы Смит из Investopedia , состояния можно разделить на две дополнительные категории : [3]

Большинство страховых компаний используют одно из двух определений для идентификации таких состояний. Согласно определению «объективного стандарта», ранее существовавшее состояние — это любое состояние, по поводу которого пациент уже получил медицинскую консультацию или лечение до регистрации в новом плане медицинского страхования. Согласно более широкому определению «разумного человека», ранее существовавшее состояние — это все, симптомы чего присутствовали, и разумный человек обратился бы за лечением.

Какое определение может быть использовано, иногда регулировалось законами штата. Некоторые штаты требовали от страховых компаний использовать объективный стандарт, в то время как другие требовали стандарт благоразумного человека. 10 штатов не указали ни одно из определений, 21 требовал стандарт «благоразумного человека», а 18 требовали стандарт «объективного». [4]

По данным Фонда семьи Кайзер, в 2016 году более четверти взрослых в возрасте до 65 лет (примерно 52 миллиона человек) имели какие-либо сопутствующие заболевания. [5]

Действующее федеральное регулирование США

Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (Pub.L. 111–148), принятый 23 марта 2010 г. [6]

Бывшее положение

Регулирование исключений по ранее существовавшим заболеваниям в индивидуальных (негрупповых) и малых групповых (от 2 до 50 сотрудников) планах медицинского страхования в Соединенных Штатах было оставлено на усмотрение отдельных штатов США в результате Закона Маккаррана-Фергюсона 1945 года, который делегировал регулирование страхования штатам, и Закона о безопасности пенсионного дохода сотрудников 1974 года (ERISA), который освободил самозастрахованные большие групповые планы медицинского страхования от государственного регулирования. После того, как большинство штатов к началу 1990-х годов ввели некоторые ограничения на исключения по ранее существовавшим заболеваниям в малых групповых планах медицинского страхования (от 2 до 50 сотрудников), Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования ( Закон Кассебаума - Кеннеди ) 1996 года (HIPAA) расширил некоторые минимальные ограничения на исключения по ранее существовавшим заболеваниям для всех групповых планов медицинского страхования, включая самозастрахованные большие групповые планы медицинского страхования, которые покрывают половину тех, у кого есть медицинская страховка, предоставляемая работодателем, но освобождены от государственного регулирования страхования. [8] [9] [10] [11] [12] [13]

Индивидуальные (негрупповые) планы медицинского страхования [14] [15]
Планы медицинского страхования для небольших групп (от 2 до 50 сотрудников) [16]
Планы медицинского страхования для больших групп (самостоятельно застрахованных)

Исключения по ранее существовавшим заболеваниям были запрещены для лиц, имеющих право на страхование по закону HIPAA (лиц, имеющих 18 месяцев непрерывного покрытия, не прерываемого более чем на 63 дня, и входящих в групповой план медицинского страхования).

Индивидуальные (негрупповые) планы медицинского страхования могут исключать покрытие расходов по беременности и родам в случае уже имеющегося состояния беременности. [2]

Закон о дискриминации по беременности 1978 года запрещал групповым планам медицинского страхования, спонсируемым работодателями с 15 и более сотрудниками, исключать покрытие по беременности и родам в случае уже имеющегося состояния беременности; этот запрет был распространен на все групповые планы медицинского страхования Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA). [2]

Практика и эффект

Сторонники правил о ранее существовавших состояниях утверждают, что они жестоко лишают людей, нуждающихся в лечении. Представительница State Farm К.С. Эйнаттен заявила: «Мы поняли, что наша позиция основана на интуиции, а не на точных цифрах... мы осознали, что мы были частью причины, по которой женщина и ее дети не могли уйти от обидчика. Они боялись потерять свою страховку. И мы не хотели иметь с этим ничего общего». [17] Джерри Фланаган, директор по политике здравоохранения Consumer Watchdog , заявил, что «страховые компании хотят страховые премии без какого-либо риска» и идут на крайние «меры... чтобы получить прибыль». [18] InsureMe, веб-сайт поставщика страховых котировок, утверждает, что, хотя медицинское страхование в основном призвано защищать людей от очень высоких расходов на здравоохранение, коммерческая система медицинского страхования играет нечестно и всегда пытается избегать риска, чтобы увеличить свою прибыль. [19]

Некоторые практики некоторых компаний медицинского страхования , такие как определение домашнего насилия как исключаемого ранее существовавшего состояния, были названы злоупотреблениями Марией Чижовой, координатором по новым медиа Международного союза работников сферы услуг , и в отчете Управления политики в области сельского здравоохранения . [17] [20] [21]

Обоснование положений о ранее существовавших состояниях, по мнению тех, кто защищает политику, заключается в том, что они снижают стоимость медицинского страхования для тех, кто все еще его получает, тем самым давая большему количеству людей возможность позволить себе страховку в первую очередь. [17] [22] Газета San Francisco Chronicle сообщила, что «[c]оплата для тех, у кого есть страховка, может вырасти, поскольку люди со слабым здоровьем, которые были исключены из страхового пула, теперь будут включены... они получат медицинскую помощь, к которой раньше не могли получить доступ». [22] Сенатор Майк Энзи , республиканец из Вайоминга , проголосовал за то, чтобы разрешить страховым компаниям рассматривать домашнее насилие как ранее существовавшее состояние, и поддержал свой голос, заявив, что покрытие таких людей может повысить страховые взносы до такой степени, что это исключит возможность покупки ее другими. Он заметил, что «если у вас нет страховки, неважно, какие услуги предписаны штатом». [17] [23]

По данным калифорнийской правозащитной группы Consumer Watchdog , другими возможными ситуациями, подпадающими под положения о ранее существовавших состояниях, являются хронические заболевания, такие как акне , геморрой , грибок ногтей на ногах , аллергии , тонзиллит и косточки на ногах , опасные профессии, такие как полицейский , каскадер , летчик-испытатель , работник цирка и пожарный , а также беременность и/или намерение усыновить ребенка . [18]

Комментарии законодателей

Согласно блогу либертарианского мнения Reason.com Питера Судермана, « Обязательство Америке », выпущенное Республиканской партией в сентябре 2010 года, гласило: «Здравоохранение должно быть доступно для всех, независимо от имеющихся заболеваний или прошлых болезней... Мы сделаем незаконным для страховой компании отказывать в покрытии кому-либо с предыдущим покрытием на основании имеющегося заболевания». [24] В своем обращении от 3 марта 2010 года президент Барак Обама сказал, что отказ в покрытии лицам с имеющимися заболеваниями является серьезной проблемой, которая будет только усугубляться без серьезных реформ. [25] В сентябре 2010 года во время визита к жителям Фоллс-Черч, штат Вирджиния , Обама сослался на женщину с заболеванием глаз и женщину с неходжкинской лимфомой в качестве личных примеров среди аудитории тех, кто выигрывает от изменения правил в отношении уже существующих заболеваний. [26]

Общественное мнение

Опрос Time -Abt SRBI, проведенный в конце июля 2009 года, показал, что подавляющее большинство американцев (80%) поддерживают требование, чтобы страховые компании страховали людей, даже если у них есть какие-либо заболевания. [27]

В ежемесячном отчете Kaiser Health Tracking Poll , опубликованном в сентябре 2009 года, говорилось: [28]

Наиболее единодушная и двухпартийная поддержка общественности сохраняется за предложением о том, чтобы федеральное правительство потребовало, чтобы компании медицинского страхования покрывали любого, кто подает заявку, даже если у него/нее есть уже имеющееся заболевание. В целом, восемь из десяти поддерживают это предложение, включая 67 процентов республиканцев, 80 процентов независимых политиков и 88 процентов демократов.

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ "Терминология выставления счетов". Питтсбург: Медицинский центр Питтсбургского университета (UPMC). 2010. Архивировано из оригинала 3 октября 2010 года . Получено 16 января 2010 года .
  2. ^ abc Jacobson, Louis (18 августа 2009 г.). «Беременность — это «предсуществующее состояние»? Да, для некоторых». PolitiFact.com . Получено 17 января 2010 г. .
  3. ^ Смит, Лиза (16 февраля 2009 г.). «Медицинская страховка: оплата уже существующих заболеваний». Investopedia . Получено 17 января 2010 г.
  4. ^ «Правила переносимости на индивидуальный рынок (не применимы к лицам, имеющим право на HIPAA)». 21 июля 2014 г. Получено 8 марта 2019 г.
  5. ^ Джули Ровнер (11 октября 2018 г.). «ПРОВЕРКА ФАКТА: Кто прав в отношении защиты от уже существующих заболеваний?». NPR.org . Получено 12 октября 2018 г.
  6. ^ "Сравнение основных предложений по реформе здравоохранения" (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Kaiser Family Foundation . 22 марта 2010 г.
  7. ^ Министерство здравоохранения и социальных служб США (28 июня 2010 г.). «Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Требования к групповым планам медицинского страхования и эмитентам медицинского страхования в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, касающимся исключений по существующим заболеваниям, пожизненных и ежегодных лимитов, расторжений и защиты пациентов; Окончательное правило и предлагаемое правило». Федеральный реестр . 75 (123): 37187–37241 . Получено 26 июля 2010 г.
  8. ^ Гейбл, Джон; Листон, Дерек; Дженсен, Гейл; Марстеллер, Джилл (весна 1994 г.). «Картина медицинского страхования в 1993 г.: редкие хорошие новости» (PDF) . Health Affairs . 13 (1): 327–336. doi :10.1377/hlthaff.13.1.327. PMID  8188152 . Получено 22 февраля 2010 г. .
  9. ^ Кассебаум, Нэнси Лэндон; Кеннеди, Эдвард М.; и др. (21 августа 1996 г.). «Публичный закон 104-191. Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 г. (HIPAA)» (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Правительственная типография . Получено 22 февраля 2010 г.
  10. ^ Atchkinson, Brian K.; Fox, Daniel M. (май–июнь 1997 г.). «Политика Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования» (PDF) . Health Affairs . 16 (3): 146–150. doi :10.1377/hlthaff.16.3.146. PMID  9141331 . Получено 22 февраля 2010 г. .
  11. ^ Николс, Лен М.; Блумберг, Линда Дж. (май–июнь 1998 г.). «Другой вид „нового федерализма“? Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 г.» (PDF) . Health Affairs . 17 (3): 25–42. doi :10.1377/hlthaff.17.3.25. PMID  9637965 . Получено 22 февраля 2010 г. .
  12. ^ Поллитц, Карен; Тапай, Николь; Хэдли, Элизабет; Шпехт, Джалена (июль–август 2000 г.). «Ранний опыт «нового федерализма» в регулировании медицинского страхования» (PDF) . Health Affairs . 19 (4): 7–22. doi :10.1377/hlthaff.19.4.7. PMID  10916957 . Получено 22 февраля 2010 г. .
  13. ^ Gabel, Jon R.; Jensen, Gail A.; Hawkins, Samantha (март–апрель 2009 г.). «Самострахование в периоды роста и отступления управляемой медицинской помощи» (PDF) . Health Affairs . 22 (2): 202–210. doi :10.1377/hlthaff.22.2.202. PMID  12674423 . Получено 22 февраля 2010 г. .
  14. ^ «Индивидуальные правила переносимости рынка (не применимы к лицам, имеющим право на HIPAA), январь 2010 г.». Вашингтон, округ Колумбия: Kaiser Family Foundation . Январь 2010 г. Получено 31 марта 2010 г.
  15. ^ «Правила негруппового покрытия для лиц, имеющих право на HIPAA, январь 2010 г.». Вашингтон, округ Колумбия: Kaiser Family Foundation . Январь 2010 г. Получено 31 марта 2010 г.
  16. ^ «Правила исключения ранее существовавших условий на рынке медицинского страхования малых групп, январь 2010 г.». Вашингтон, округ Колумбия: Kaiser Family Foundation . Январь 2010 г. Получено 31 марта 2010 г.
  17. ^ abcd Grim, Brian (14 сентября 2009 г.). «Когда избиение мужем — это предсуществующее состояние». The Huffington Post . Получено 19 сентября 2009 г.
  18. ^ ab Hilzenrath, David S. (19 сентября 2009 г.). «Угри, беременность среди дисквалифицирующих состояний». The Washington Post . стр. A3 . Получено 16 января 2010 г.
  19. ^ "Уловки медицинского страхования, которых следует опасаться". allinsuranceinfo.org. 2007. Получено 20 января 2010 г.
  20. ^ Джонсон, Ронда М. (30 августа 2000 г.). «Реагирование системы здравоохранения в сельской местности на домашнее насилие: вопросы политики и практики». Вашингтон, округ Колумбия: Управление политики здравоохранения в сельской местности . Архивировано из оригинала 25 апреля 2009 г. Получено 15 сентября 2009 г.
  21. ^ Tchijov, Maria (11 сентября 2009 г.). «Домашнее насилие — это «предсуществующее состояние»?». Блог SEIU . Service Employees International Union . Архивировано из оригинала 16 сентября 2009 г. Получено 15 сентября 2009 г.
  22. ^ ab Рикардо Алонсо-Сальдивар; Тревор Томпсон (17 ноября 2009 г.). «Американцы опасаются расходов на закон о здравоохранении, согласно результатам опроса». San Francisco Chronicle . Получено 16 января 2010 г.
  23. ^ Алонсо-Сальдивар, Рикардо; Томпсон, Тревор (17 ноября 2009 г.). «Американцы опасаются расходов на законы о здравоохранении, согласно результатам опроса». San Francisco Chronicle . Associated Press). стр. A118 . Получено 16 января 2010 г.
  24. ^ Судерман, Питер (блог мнений) (23 сентября 2010 г.). «Что общего у GOP's Pledge с ObamaCare». Hit and Run . Reason . Получено 23 сентября 2010 г.
  25. ^ "Текст речи президента Обамы о здравоохранении". 3 марта 2010 г. Получено 15 сентября 2018 г.
  26. ^ Айзенман, NC; Корнблут, Энн Э. (23 сентября 2010 г.). «Обама возвращается к агитации за здравоохранение». The Washington Post .
  27. ^ "Time magazine/Abt SRBI — обзор 27–28 июля 2009 г." (PDF) . Нью-Йорк: SRBI. 29 июля 2009 г. Архивировано из оригинала (PDF) 16 января 2011 г. . Получено 21 сентября 2009 г. .
  28. ^ "Kaiser Health Tracking Poll — сентябрь 2009 г.: общественное мнение по вопросам здравоохранения" (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Kaiser Family Foundation . 29 сентября 2009 г. . Получено 16 января 2010 г. .

Дальнейшее чтение