В медицине внутренних болезней рецидив или рецидивизм — это рецидив прошлого (обычно медицинского) состояния. Например, рассеянный склероз и малярия часто демонстрируют пики активности, а иногда и очень длительные периоды покоя, за которыми следует рецидив или рецидив .
В психиатрии рецидив или восстановление поведения, связанного с употреблением наркотиков , — это рецидив патологического употребления наркотиков , членовредительства или других симптомов после периода выздоровления. Рецидивы часто наблюдаются у лиц, у которых развилась наркотическая зависимость или форма наркотической зависимости , а также у лиц, страдающих психическими расстройствами .
Наличие дофаминового рецептора D2 играет роль в самостоятельном приеме и усилении эффектов кокаина и других стимуляторов . Доступность рецептора D2 имеет обратную зависимость от уязвимости усиления эффектов препарата . Поскольку рецепторы D2 становятся ограниченными, пользователь становится более восприимчивым к усиливающему эффекту кокаина. В настоящее время неизвестно, возможна ли предрасположенность к низкой доступности рецепторов D2; однако большинство исследований подтверждают идею о том, что изменения в доступности рецепторов D2 являются результатом , а не предшественником употребления кокаина. Также было отмечено, что рецепторы D2 могут вернуться к уровню, существовавшему до приема препарата, в течение длительных периодов воздержания , и этот факт может иметь значение при лечении рецидивов. [1]
Социальные взаимодействия , такие как формирование линейных иерархий доминирования , также играют роль в уязвимости к употреблению психоактивных веществ. Исследования на животных показывают, что существует разница в доступности рецепторов D2 между доминирующими и подчиненными животными в социальной иерархии , а также разница в функции кокаина по усилению самостоятельного приема в этих группах животных. Социально доминантные животные демонстрируют более высокую доступность рецепторов D2 и не способны поддерживать самоуправление. [2]
Прием наркотиков и рецидивы находятся под сильным влиянием ряда факторов, включая фармакокинетику , дозу и нейрохимию самого препарата, а также среду, в которой находится наркоман, и историю употребления наркотиков. Возобновление употребления наркотиков после периода неупотребления или воздержания обычно инициируется одним или комбинацией трех основных триггеров: стрессом , повторным воздействием наркотика или введением препарата, а также факторами окружающей среды. Эти факторы могут вызвать у принимающего наркотик нейрохимическую реакцию, которая имитирует прием препарата и, таким образом, запускает восстановление. [3] Эти сигналы могут привести к сильному желанию или намерению принять наркотик, чувству, названному Абрахамом Виклером в 1948 году «тягой» . Склонность к тяге находится под сильным влиянием всех трех триггеров рецидива и в настоящее время является общепринятым признаком зависимости от психоактивных веществ . . [4] Стресс является одним из самых мощных стимулов для возобновления употребления наркотиков, поскольку сигналы стресса стимулируют тягу к наркотикам и поведение, связанное с поиском наркотиков во время воздержания . Вызванная стрессом тяга также является предиктором времени до рецидива. Для сравнения, зависимые люди демонстрируют повышенную восприимчивость к стрессорам , чем независимые люди из контрольной группы. Примеры стрессоров, которые могут вызвать восстановление, включают эмоции страха , печали или гнева , физический стрессор, такой как удар ногой или повышенный уровень звука, или социальное событие. [5] Прайминг наркотиков подвергает абстинентного потребителя воздействию веществ, вызывающих привыкание, что приводит к восстановлению поведения, связанного с поиском наркотиков, и к самостоятельному приему наркотиков. [6] Стимулы, которые уже были связаны с данным наркотиком или с его употреблением, могут вызвать как тягу, так и восстановление. Эти сигналы включают любые предметы, места или людей, связанных с наркотиком. [7]
Термин «лечение рецидива» в некоторой степени неправилен , поскольку рецидив сам по себе является неудачей лечения; однако существуют три основных подхода, которые в настоящее время используются для снижения вероятности рецидива употребления наркотиков. К ним относятся фармакотерапия , когнитивно-поведенческие методы и управление непредвиденными обстоятельствами . Основными целями лечения зависимости от психоактивных веществ и предотвращения рецидивов являются выявление потребностей , которые ранее удовлетворялись за счет употребления наркотика, и развитие навыков, необходимых для удовлетворения этих потребностей альтернативным способом. [7]
Различные лекарства используются для стабилизации наркозависимого потребителя, сокращения первоначального употребления наркотиков и предотвращения повторного употребления наркотика. Лекарства способны нормализовать долговременные изменения, происходящие в мозге и нервной системе в результате длительного употребления наркотиков. Этот метод терапии сложен и многогранен, поскольку мишень в мозгу желания применить препарат может отличаться от мишени, индуцируемой самим препаратом. [8] Доступность различных рецепторов нейромедиаторов , таких как рецептор дофамина D2 , и изменения в медиальной префронтальной коре являются важными целями фармакотерапии для предотвращения рецидивов, поскольку они тесно связаны с лекарственными препаратами, стрессом и сигналами. рецидив. Восстановление рецепторов можно активировать путем введения антагонистов рецепторов , в то время как фармакотерапевтическое лечение нейроадаптаций в медиальной префронтальной коре все еще относительно неэффективно из-за отсутствия знаний об этих адаптациях на молекулярном и клеточном уровне. [1] [9]
Различные поведенческие подходы к лечению рецидива сосредоточены на предвестниках и последствиях приема наркотиков и восстановления на работе. Когнитивно-поведенческие методы (КПТ) включают павловское обусловливание и оперантное обусловливание , характеризующееся положительным и отрицательным подкреплением , с целью изменить когнитивные способности , мысли и эмоции, связанные с поведением, связанным с употреблением наркотиков. Основным подходом КПТ является воздействие по сигналу, во время которого воздерживающийся потребитель неоднократно подвергается воздействию наиболее выраженных триггеров без воздействия вещества в надежде, что вещество постепенно потеряет способность вызывать поведение, связанное с поиском наркотиков. Такой подход, скорее всего, уменьшит тяжесть рецидива, чем предотвратит его полное возникновение. Другой метод обучает наркоманов основным механизмам преодоления трудностей , позволяющим избегать употребления запрещенных наркотиков . Важно устранить любые недостатки в навыках преодоления трудностей, выявить потребности, которые, вероятно, побуждают к поиску наркотиков , и разработать другой способ их удовлетворения. [10]
Предотвращение рецидива пытается сгруппировать факторы, способствующие рецидиву, в две широкие категории: непосредственные детерминанты и скрытые предшественники. Непосредственными определяющими факторами являются экологические и эмоциональные ситуации, которые связаны с рецидивом, включая ситуации высокого риска, которые угрожают чувству контроля человека, стратегиям преодоления трудностей и ожиданиям результата . Скрытые предшественники, которые являются менее очевидными факторами, влияющими на рецидив, включают факторы образа жизни, такие как уровень стресса и баланс, а также побуждения и тяги . Модель предотвращения рецидивов учит наркоманов предвидеть рецидив, распознавая и справляясь с различными непосредственными детерминантами и скрытыми предшественниками. Модель RP демонстрирует наибольший успех при лечении алкоголизма , но не доказано ее превосходство над другими вариантами лечения. [7] [10] Рецидив также может с большей вероятностью произойти в определенное время, например, в период отпусков, когда уровень стресса обычно выше. [11] Таким образом, в это время идеальным является акцент на стратегиях предотвращения рецидивов.
В отличие от поведенческих подходов, описанных выше, управление непредвиденными обстоятельствами концентрируется на последствиях употребления наркотиков, а не на его предшественниках. Поведение наркомана подкрепляется вознаграждением или наказанием в зависимости от способности воздерживаться от употребления наркотиков . Типичным примером управления непредвиденными обстоятельствами является система жетонов или ваучеров , в которой воздержание вознаграждается жетонами или ваучерами, которые люди могут обменять на различные розничные товары. [12]
Существуют огромные этические ограничения в исследованиях наркозависимости , поскольку людям нельзя разрешать самостоятельно принимать наркотики в целях изучения. [8] Однако многое можно узнать о наркотиках и нейробиологии их приема, исследуя лабораторных животных. [13] Большинство исследований проводится на грызунах или приматах, причем последние наиболее сопоставимы с людьми по фармакокинетике , анатомии префронтальной коры , социальному поведению и продолжительности жизни . [14] Другие преимущества изучения рецидивов у приматов, кроме человека, включают способность животного восстановить самостоятельное введение препарата и научиться сложному поведению, чтобы получить препарат. [8] Исследования на животных показали, что уменьшение негативных симптомов абстиненции не является необходимым для продолжения приема наркотиков у лабораторных животных; Ключом к этим исследованиям является оперантное обусловливание и подкрепление. [3]
Для самостоятельного введения интересующего препарата животному имплантируют внутривенный катетер и сажают в кресло примата, оснащенное рычагом реагирования. Животное сажают в вентилируемую камеру и обучают графику самостоятельного введения препарата. Во многих исследованиях задача самостоятельного управления начинается с предъявления стимулирующего света (расположенного рядом с панелью реагирования), который может менять цвет или выключаться после завершения оперантного задания. Смена зрительного стимула сопровождается введением данного препарата через имплантированный катетер. Этот график сохраняется до тех пор, пока животные не освоят задание. [15]
Вымирание приматов, кроме человека, аналогично, с некоторыми ограничениями, воздержанию у людей. Чтобы подавить поведение, связанное с поиском наркотиков, наркотик заменяют физиологическим раствором. Когда животное выполняет задачу, которой оно было обучено, оно больше не подкрепляется инъекцией препарата. Также удаляется зрительный стимул, связанный с приемом препарата и выполнением задания. Сеансы угашения продолжаются до тех пор, пока животное не прекратит поиск наркотика, нажав на рычаг. [16]
После того, как поведение животного, связанное с поиском наркотиков, прекращается, ему предъявляется стимул, способствующий восстановлению того же самого поведения, связанного с поиском наркотиков (т. е. рецидиву). Например, если животное получит инъекцию рассматриваемого препарата, оно, скорее всего, начнет работать над оперантной задачей, для выполнения которой оно ранее было подкреплено. [6] Стимулом может быть сам препарат, визуальный стимул, который изначально был связан с приемом препарата, или стрессор, такой как акустический испуг или удар ногой. [15] Однако стимул, используемый для восстановления на работе, может влиять на вовлеченные психологические процессы. [17] [18]
Нейровизуализация способствовала выявлению нервных компонентов, участвующих в восстановлении приема препарата, а также факторов, определяющих прием препарата, таких как фармокинетика , нейрохимия и доза препарата. Методы нейровизуализации, используемые у приматов, кроме человека, включают позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), в которой используются радиоактивно меченные индикаторы лигандов для измерения нейрохимии in vivo , и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). [3] Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) широко используется у людей, поскольку она имеет гораздо более высокое разрешение и исключает воздействие радиации . [14]
Хотя протоколы восстановления часто используются в лабораторных условиях, существуют некоторые ограничения применимости этих процедур в качестве модели тяги и рецидива у людей. Основным ограничивающим фактором является то, что у людей рецидив редко следует за строгим прекращением поведения, связанного с поиском наркотиков. Кроме того, самоотчеты людей показывают, что стимулы , связанные с наркотиками , играют меньшую роль в формировании тяги у людей, чем в лабораторных моделях. Валидность модели можно проверить тремя способами: формальная эквивалентность , корреляционные модели и функциональная эквивалентность. Существует умеренная формальная эквивалентность, или «лицевая валидность» , означающая, что модель чем-то напоминает рецидив, возникающий за пределами лабораторных условий; однако внешне эти процедуры как модель тяги мало обоснованы. Прогностическая достоверность этих процедур, которая оценивается с помощью корреляционных моделей, еще не определена. Модель имеет надежную функциональную эквивалентность, что позволяет предположить, что рецидив в лаборатории достаточно похож на рецидив в природе. Дальнейшие исследования других манипуляций или подкреплений, которые могли бы ограничить употребление наркотиков приматами, не являющимися людьми, были бы чрезвычайно полезны для этой области. [19]
У женщин наблюдается более высокий уровень рецидивов, более короткие периоды воздержания и более высокая чувствительность к сигналам, связанным с наркотиками, по сравнению с мужчинами. Одно исследование предполагает, что гормоны яичников , эстрадиол и прогестерон , которые присутствуют у самок на колеблющихся уровнях на протяжении менструального цикла (или эстрального цикла у грызунов), играют значительную роль в рецидиве, вызванном приемом лекарств. Во время лютеиновой фазы наблюдается заметное повышение уровня прогестерона и снижение уровня эстрадиола . Тревога , раздражительность и депрессия — три симптома абстиненции и нарушения менструального цикла человека — наиболее выражены в лютеиновой фазе. Симптомы абстиненции, не связанные с циклом, такие как голод, также усиливаются во время лютеиновой фазы, что предполагает роль эстрадиола и прогестерона в усилении симптомов, превышающих естественный уровень менструального цикла. Симптомы тяги также усиливаются во время лютеиновой фазы у людей (важно отметить, что противоположный результат наблюдается у женщин с кокаиновой зависимостью, что позволяет предположить, что циклические изменения могут быть специфичными для разных веществ, вызывающих привыкание). Кроме того, реакция на препарат снижается во время лютеиновой фазы, что позволяет предположить, что это период цикла, в течение которого желание продолжать прием может быть уменьшено. Эти результаты подразумевают циклический, основанный на гормонах выбор времени для отказа от вызывающего привыкание вещества и подготовки к усилению симптомов абстиненции или предрасположенности к рецидиву. [20] [21]