Заместитель лица, принимающего решения , также известный как доверенное лицо в сфере здравоохранения или агенты, выступает в защиту некомпетентных пациентов . Если пациент не может самостоятельно принимать решения о личном уходе, за него должен принимать решения замещающий агент. Если имеется долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание, агент, назначенный этим документом, уполномочен принимать решения в области здравоохранения в пределах полномочий, предоставленных этим документом. Если у людей есть опекуны, назначенные судом и обладающие полномочиями принимать решения о медицинском обслуживании, опекун является уполномоченным суррогатным родителем. [1]
На ежегодном собрании Американской медицинской ассоциации в 1991 году АМА приняла отчет Совета по этическим и юридическим вопросам, известный как «Решения об отказе от поддерживающего жизнь лечения некомпетентных пациентов». Рекомендации отчета легли в основу поправки к Заключению 2.20, известной как «Отказ от поддерживающего жизнь медицинского лечения или отказ от него». Сам отчет содержит рекомендации для врачей , которым, возможно, придется определить заместителя, принимающего решения, помочь суррогатному лицу ( доверенному лицу ) в принятии решений для некомпетентных пациентов и разрешить конфликты, которые могут возникнуть между лицами, принимающими решения, или между выбором лица, принимающего решения, и подходящими с медицинской точки зрения вариантами. . С момента первого включения этих рекомендаций в Кодекс медицинской этики АМА совет отложил рассмотрение Мнения 2.20 для рассмотрения запросов , связанных с замещающим принятием решений, хотя рекомендации, представленные в этом Мнении, относятся только к решениям, принятым ближе к концу жизни.
Благодаря продолжающемуся обсуждению предпочтений в отношении медицинского обслуживания для всех пациентов, включая некомпетентных, появилось больше возможностей для обеспечения директив медицинского обслуживания. Участие третьих лиц в здоровье пациента становится более вероятным при принятии решений, которые могут приниматься в других случаях, помимо конца жизни.
Кроме того, совет признает, что существует целый спектр возможностей принятия решений, начиная от незрелости до психических заболеваний и серьезных повреждений головного мозга , и что решения о медицинском обслуживании часто должны приниматься для людей с ограниченной способностью принимать решения в течение длительных периодов времени. Совет предлагает следующий отчет, чтобы расширить свои предыдущие рекомендации и определить особенности, связанные с значимыми и эффективными отношениями между врачом и доверенным лицом.
Отчет начинается с определения ряда терминов, связанных с директивами здравоохранения, а затем представляет теоретические основы, используемые при принятии решений для недееспособных пациентов. Затем он предоставляет протокол для определения лица, принимающего решения, а также рекомендации для врачей, которые могут столкнуться с конфликтом, либо помогая заместителю принять решение, либо принимая само решение. Наконец, в отчете предлагаются рекомендации по развитию эффективных отношений между врачом и доверенным лицом. [1]
Было проведено исследование с целью описать опыт врачей с суррогатным общением и принятием решений для госпитализированных взрослых. Был сделан вывод, что принятие решений врачом и заместителем может быть улучшено, если пациенты заранее обсудят свои предпочтения и если будет облегчен контакт врача с лицами, принимающими решения. [2] Дальнейшее исследование, проведенное той же группой исследователей, изучало степень, в которой врачи сообщают о том, что они полагаются на предпочтения пациентов при принятии медицинских решений для госпитализированных пациентов, не обладающих способностью принимать решения. Хотя большинство врачей считали предпочтения пациентов наиболее важным общим этическим ориентиром для принятия замещающих решений, они полагались на множество факторов при принятии решений о лечении пациента, лишенного способности принимать решения. [3]
Закон о самоопределении пациента гарантирует право пациента официально назначить доверенное лицо для принятия решений о лечении пациента, если пациент становится неспособным принимать собственные решения. Замещающее лицо, принимающее решения, или долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание (DPA/HC) должны быть документально подтверждены. Распространенной формой, действующей в 40 штатах, является Five Wishes . [4] [5]
При подаче предварительного распоряжения следует указать альтернативного представителя по медицинским вопросам. Заместитель лица, принимающего решения, должен быть доверенным лицом, способным принимать важные решения от имени клиента, получившего предварительное распоряжение. В предварительном распоряжении также должны быть указаны конкретные инструкции на случай, если пациент становится недееспособным. Варианты лечения следует изучить и обсудить с врачом, адвокатом и членами семьи. Общие инструкции могут включать инструкции по использованию зонда для кормления . Наклонности клиента должны быть четко изложены, а медицинский агент должен полностью понимать данные инструкции, а также то, как их выполнять. [6]
При составлении доверенности на медицинское обслуживание лучше всего проконсультироваться с врачом и адвокатом. Формы доступны у юристов , в больницах и на веб-сайтах, посвященных этике здравоохранения. Доверенное лицо должно идентифицировать клиента и агента клиента, включая всю контактную информацию. В предварительном распоряжении должно быть указано, что назначенный агент имеет полномочия принимать решения о медицинском обслуживании от имени пациента, а также какие ограничения, если таковые имеются, налагаются на полномочия агента. В документе должно быть четко указано, что полномочия агента начинаются только тогда, когда патент не может принимать решения в области здравоохранения. Когда документ готов, он должен быть подписан и засвидетельствован двумя лицами, которые не являются агентами, опекунами или родственниками пациента. Заполненный документ должен быть подписан понятыми и клиентом предварительного распоряжения. Документ должен быть передан врачу, юристу , супругу/партнеру и членам семьи патентообладателя . Предварительное распоряжение должно регулярно пересматриваться и отражать изменения в текущей семейной ситуации клиента (например, брак или развод ). Чтобы агент мог просмотреть медицинские записи клиента, клиент должен подписать форму выпуска HIPAA (Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования). [7] [8] [9] [10]
В случае, если лицо, принимающее решения, не было идентифицировано ни по медицинской доверенности, ни по назначенному судом законному опекуну, такой агент выбирается медицинским персоналом . Перед юридическим выбором суррогатного агента по оказанию медицинской помощи пациент должен соответствовать определенному набору критериев . Пациент должен иметь инвалидизирующее состояние, такое как психическое заболевание или немощь, нарушение способности выполнять повседневную деятельность , когнитивные нарушения и отсутствие какой-либо ранее указанной альтернативы опеке . Этого человека выбирает либо лечащий врач , либо его медсестра передовой практики . [11] В США иерархия суррогатных медицинских работников может варьироваться в зависимости от законодательства конкретного штата, но примерный порядок приоритетов указан здесь:
Когда в иерархической структуре имеется несколько кандидатов с одинаковым приоритетом, их обязанностью становится достижение соглашения относительно решений и ухода за пациентом. Если такие суррогатные агенты не могут достичь консенсуса, врач обращается к большинству агентов этой категории. [14]
Если становится доступным агент более высокой иерархии , чем текущий идентифицированный агент, приоритет имеет человек с более высоким приоритетом. Если какой-либо агент становится недоступным, врач возвращается к иерархической структуре, чтобы указать следующего кандидата. [14]
Ярким примером этого может быть Нэнси Крузан . Этот случай помог установить некоторые принципы суррогатного материнства, например, использование человека, который лучше всего знает пациента, а не только ближайших родственников .
Любому суррогатному агенту здравоохранения предоставляются те же права в отношении доступа к медицинской информации и принятия решений, что и внимательному и компетентному пациенту. Эти права сохраняются до тех пор, пока клиент не восстановит способность принимать решения , не будет назначен опекун или не наступит смерть пациента. Ожидается, что все суррогаты здравоохранения будут следовать одному и тому же набору стандартов: известные пожелания пациента, альтернативные суждения и наилучшие интересы пациента. [14] [15]
Следующие люди лишены возможности выступать в качестве суррогатных медицинских работников:
Заместитель лица, принимающего решения, должен использовать доктрину замещающего решения при согласии или отказе в предоставлении медицинской помощи от имени некомпетентного лица. Все заместители, независимо от того, назначены ли они самим лицом, по умолчанию или судом, обязаны следовать выраженным желаниям взрослого человека и действовать в его наилучших интересах, принимая во внимание его ценности, если они известны. Если предварительных указаний нет, доверенному лицу следует использовать принцип замещенного суждения, рассматривая, чего бы пациент хотел в данной ситуации. Это может потребовать дальнейшего обсуждения с другими людьми, которые знали пациента до текущего периода нетрудоспособности. [1] [17]
Иногда просто нет никакой информации о желаниях этого пациента, и команда больничного ухода применяет стандарт «разумного человека» или наилучших интересов . Этот стандарт используется, когда значения пациента неизвестны. Стандарт наилучших интересов является наименее предпочтительным стандартом, поскольку суррогатные матери используют свои собственные ценности, чтобы решить, что отвечает наилучшим интересам пациента, что ложится тяжелым бременем на суррогатную мать. Агенту не следует предоставлять право принимать решения против воли пациента, и он не лишает пациента права принимать решения. Это перестает быть эффективным, когда агент знает, что пациент умер. [18] [19] [20]
Конфликт интересов возникает, когда человек или организация вовлечены в несколько интересов, один из которых может исказить мотивацию действия другого. Например, женщина выходит замуж за богатого мужчину. В своем завещании мужчина хочет оставить жене свое многомиллионное имущество. Вскоре после этого мужчина заболевает и впадает в бессознательное стойкое вегетативное состояние . Жена считает, что медицинская бригада должна отключить ее мужа от системы жизнеобеспечения и позволить ему умереть. В этой ситуации команде по уходу придется принять во внимание, что может возникнуть конфликт интересов . По ссылкам, указанным ниже, есть и другие примеры случаев. [21]
Стандарт наилучших интересов определяется как наилучший возможный результат для пациента в данной ситуации, результат, который приносит пациенту наибольшую пользу. Необходимо учитывать ценности клиента. Религия, любые верования, связанные с жизнью и смертью. Каковы интересы пациента? Некоторые наилучшие интересы в порядке их стандартов включают жизнь любой ценой, свободу от боли, рациональность и достоинство . Все дело в том, что пациент считает для себя первостепенным. [22]
Чтобы принимать решения самостоятельно, пациент должен быть компетентен принимать решения. Это означает, что пациент должен быть сознательным и иметь возможность выбрать вариант, который, по его мнению, лучше всего подходит для его здоровья и благополучия. Это должно быть выполнено в первую очередь при любых обстоятельствах. Однако есть некоторые исключения. В некоторых штатах приняты законы, позволяющие некомпетентным пациентам с подтвержденным психическим заболеванием говорить за себя при принятии решений. [1]
Взрослые, признанные дееспособными, имеют право отказаться от лечения. Как указано выше, в некоторых штатах недееспособным взрослым разрешено отказываться от лечения. Недееспособным взрослым лицам также может быть рекомендовано прекращение лечения врачом. Двумя тестами на компетентность являются тест на замещающее суждение и тест на соблюдение наилучших интересов.
Текущие законодательные решения включают завещания о жизни или предварительные указания , в которых объясняются пожелания пациента в определенных медицинских ситуациях. Долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание (DPA/HC) — еще один способ определить окончательные пожелания пациента через адвоката. Закон о самоопределении пациентов гласит, что больницы и медицинские учреждения должны предоставлять информацию о предварительных распоряжениях и DPA/HC. Кроме того, доверенное лицо или заместитель лица, принимающего решения, может передать эти окончательные пожелания врачу или группе ухода, если DPA/HC или AD отсутствуют.
Некоторые вымышленные предположения , лежащие в основе судебных решений , включают следующие заблуждения:
1. Лучше совершить ошибку в пользу сохранения жизни больного . Это слишком распространенное заблуждение о суррогатном принятии решений и еще одна причина, почему так важно иметь DPA/HC или AD. В большинстве случаев пациенты желают умереть без боли и хотят, чтобы им был обеспечен только комфортный уход в оставшиеся часы их жизни .
2. Государство заинтересовано в сохранении жизни . Хотя эвтаназия запрещена в США, в некоторых штатах принят закон о самоубийстве с помощью врача.
3. Большинство людей хотят, чтобы их «живили» машины . Большинство людей не хотят истощать средства своей семьи, чтобы сохранить им жизнь, особенно когда они находятся в стойком вегетативном состоянии без каких-либо шансов на выздоровление . В этих случаях часто приходится взвешивать риски и преимущества сохранения дыхания пациента, когда он явно не проживает свою жизнь в полной мере.
4. Откладывать принятие решения не вредно. Часто откладывание решения оставить человека на аппарате жизнеобеспечения истощает ресурсы и средства.
5. Молодежь отказывается от медицинской помощи пожилым людям. Обычно ближайшие родственники пожилых людей моложе, знают, каковы интересы пожилых людей, и обсуждают их. Хотя иногда бывает трудно объяснить пожелания пациента врачу или медицинской бригаде, если доверенное лицо не согласно с мнением пациента, которого они представляют.
6. Семья может прекратить лечение по финансовым причинам. Члену семьи трудно видеть, как другой член семьи страдает от болезни или боли, поэтому часто члены семьи воздерживаются от системы жизнеобеспечения или использования зонда для кормления .
7. Отмена средств жизнеобеспечения является шагом к эвтаназии . Эвтаназия и отказ от лечения — это совершенно разные аспекты смерти. Эвтаназия обычно предполагает активный подход к смерти пациента, в то время как прекращение лечения просто позволяет пациенту умереть от болезни, обеспечивая при этом комфортный уход.
8. Религиозные люди выступают против прекращения поддерживающего жизнь лечения. Свобода от боли и комфортная забота чаще всего являются гуманным способом и принимаются большинством всех религий. [23]