Плацебо ( / p l ə ˈ s iː b oʊ / plə- SEE -boh ) — это вещество или метод лечения, которые не имеют терапевтической ценности. [1] Обычные плацебо включают инертные таблетки (например, сахарные пилюли), инертные инъекции (например, физиологический раствор ), фиктивную операцию [2] и другие процедуры [3] .
Плацебо используются в рандомизированных клинических испытаниях для проверки эффективности медицинских методов лечения . В плацебо-контролируемом клиническом испытании любое изменение в контрольной группе известно как реакция на плацебо , а разница между этим и результатом отсутствия лечения — эффект плацебо . [4] Плацебо в клинических испытаниях в идеале должно быть неотличимо от так называемых настоящих методов лечения, находящихся в стадии исследования, за исключением конкретного гипотетического лечебного эффекта последнего. [5] Это делается для того, чтобы защитить участников испытаний (с их согласия ) от знания того, кто получает плацебо, а кто получает тестируемое лечение, поскольку ожидания эффективности со стороны пациентов и врачей могут влиять на результаты. [6] [7]
Идея эффекта плацебо обсуждалась в психологии 18 века, [8] но стала более заметной в 20 веке. Современные исследования показывают, что плацебо может влиять на некоторые результаты, такие как боль и тошнота , но в остальном, как правило, не имеет важных клинических эффектов. [9] Улучшения, которые испытывают пациенты после лечения плацебо, также могут быть вызваны не связанными с этим факторами, такими как регрессия к среднему значению (статистический эффект, при котором необычно высокое или низкое измерение, вероятно, будет сопровождаться менее экстремальным). [10] Использование плацебо в клинической медицине вызывает этические проблемы, особенно если они замаскированы под активное лечение, поскольку это вносит нечестность в отношения между врачом и пациентом и обходит осознанное согласие . [11]
Плацебо также популярны, потому что иногда они могут вызывать облегчение через психологические механизмы (явление, известное как «эффект плацебо»). Они могут влиять на то, как пациенты воспринимают свое состояние, и стимулировать химические процессы в организме для облегчения боли [10] и некоторых других симптомов, [12], но не оказывают никакого влияния на само заболевание . [9] [10]
Латинский термин плацебо (произносится /plaˈkebo/ или /plaˈt͡ʃebo) означает [Я] буду угоден . Он использовался как название для вечерни в служении мертвых , взятое из его зачатка , цитаты из Псалма 115:9 Вульгаты ( Псалом 113 : 9 в современных Библиях), placēbō Dominō in regiōne vīvōrum , «[Я] буду угоден Господу на земле живых». [13] [14] [15] Из-за этого певец плацебо стал ассоциироваться с кем-то, кто ложно утверждал о своей связи с умершим, чтобы получить долю в поминальной трапезе, и, следовательно, льстецом, и, таким образом, обманным действием, чтобы угодить. [16]
Определение плацебо было предметом споров. [17] Одно из определений гласит, что процесс лечения является плацебо, когда ни один из характерных факторов лечения не является эффективным (лечебным или вредным) для пациента с данным заболеванием . [18]
В клиническом исследовании реакция на плацебо — это измеренная реакция субъектов на плацебо; эффект плацебо — это разница между этой реакцией и отсутствием лечения. [4] Реакция на плацебо может включать улучшения, вызванные естественным заживлением, ухудшения, вызванные естественным прогрессированием заболевания, тенденцию людей, которые временно чувствовали себя лучше или хуже обычного, возвращаться к своим средним ситуациям ( регрессия к среднему ), а также ошибки в записях клинических исследований, из-за которых может показаться, что произошло изменение, когда ничего не изменилось. [19] Это также часть зафиксированной реакции на любое активное медицинское вмешательство. [20]
Измеримые эффекты плацебо могут быть как объективными (например, снижение артериального давления ), так и субъективными (например, снижение восприятия боли). [1]
Плацебо может улучшить результаты, сообщаемые пациентами, такие как боль и тошнота . [9] [21] Метаанализ эффекта плацебо 2001 года рассмотрел испытания при 40 различных медицинских состояниях и пришел к выводу, что единственным, где было показано, что оно имеет значительный эффект, было при боли. [22] Другой обзор Кокрейна в 2010 году предположил, что эффекты плацебо очевидны только в субъективных, непрерывных измерениях и при лечении боли и связанных с ней состояний. Обзор показал, что плацебо, по-видимому, не влияет на реальные заболевания или результаты, которые не зависят от восприятия пациента. Авторы, Асбьёрн Хробьяртссон и Питер К. Гётше , пришли к выводу, что их исследование «не обнаружило, что вмешательства плацебо имеют важные клинические эффекты в целом». [9] Эта интерпретация была подвергнута критике, поскольку существование эффектов плацебо кажется неоспоримым. [23] [24] [25] [26] [27] Например, недавние исследования связали плацебо-вмешательства с улучшением двигательных функций у пациентов с болезнью Паркинсона . [12] [28] [29] Другие объективные результаты, на которые влияет плацебо, включают иммунные и эндокринные параметры, [30] [31] функции органов-мишеней, регулируемые автономной нервной системой , [32] и спортивные результаты. [33]
Считается, что плацебо способны изменять восприятие боли человеком. По данным Американского онкологического общества, «Человек может переосмыслить острую боль как неприятное покалывание». [10]
Измерение степени эффекта плацебо затруднено из-за сопутствующих факторов. [34] Например, пациент может чувствовать себя лучше после приема плацебо из-за регрессии к среднему значению (т. е. естественного восстановления или изменения симптомов), [35] [36] [37], но это можно исключить, сравнив группу плацебо с группой без лечения (как это делают все исследования плацебо). Еще сложнее определить разницу между эффектом плацебо и эффектами смещения реакции , смещения наблюдателя и другими недостатками методологии исследования, поскольку исследование, сравнивающее лечение плацебо и отсутствие лечения, не будет слепым экспериментом . [9] [35] В своем метаанализе эффекта плацебо 2010 года Асбьёрн Хробьяртссон и Питер К. Гётше утверждают, что «даже если бы не было истинного эффекта плацебо, можно было бы ожидать регистрации различий между группами плацебо и без лечения из-за смещения, связанного с отсутствием ослепления». [9]
Один из способов измерения величины анальгезии плацебо — проведение «открытых/скрытых» исследований, в которых некоторые пациенты получают анальгетик и информируются о том, что они его получат (открытые), в то время как другим вводят тот же препарат без их ведома (скрытые). Такие исследования показали, что анальгетики значительно более эффективны, когда пациент знает, что он их получает. [38]
Обзор, опубликованный в JAMA Psychiatry, показал, что в испытаниях антипсихотических препаратов изменение в ответе на прием плацебо значительно увеличилось в период с 1960 по 2013 год. Авторы обзора выявили несколько факторов, которые могли быть ответственны за это изменение, включая инфляцию базовых баллов и включение в исследование меньшего количества тяжелобольных пациентов. [39] Другой анализ, опубликованный в Pain в 2015 году, показал, что ответы на плацебо значительно увеличились в клинических испытаниях нейропатической боли , проведенных в Соединенных Штатах с 1990 по 2013 год. Исследователи предположили, что это может быть связано с тем, что такие испытания «увеличились по размеру и продолжительности исследования» за этот период времени. [40]
Дети, по-видимому, реагируют на плацебо сильнее, чем взрослые . [41]
Назначение плацебо может определить силу эффекта плацебо. Исследования показали, что прием большего количества таблеток усилит эффект. Капсулы, по-видимому, более эффективны, чем таблетки, а инъекции даже сильнее, чем капсулы. [42]
В некоторых исследованиях изучалось использование плацебо, когда пациент полностью осознает, что лечение инертно, известное как открытое плацебо . Клинические испытания показали, что открытое плацебо может иметь положительные эффекты по сравнению с отсутствием лечения, что может открыть новые возможности для лечения, [43] но обзор таких испытаний отметил, что они проводились с небольшим количеством участников и, следовательно, должны интерпретироваться с «осторожностью» до тех пор, пока не будут проведены дальнейшие, лучше контролируемые испытания. [44] Обновленный систематический обзор 2021 года и метаанализ, основанный на 11 исследованиях, также выявили значительный, хотя и немного меньший общий эффект открытого плацебо, отметив при этом, что «исследования OLP все еще находятся в зачаточном состоянии». [45]
Если человек, выдающий плацебо, проявляет заботу о пациенте, дружелюбен и сочувствен или имеет большие ожидания относительно успеха лечения, то плацебо более эффективно. [42]
В книге «Эпигенетика и предвосхищение», опубликованной издательством Springer в 2022 году , Голи объединяет многие специфические и неспецифические факторы, влияющие на эффект плацебо, в формулу предполагаемой реакции на исцеление, разработанную на основе основных исследований плацебо. [46] [ актуально? ]
В 2008 году метаанализ под руководством психолога Ирвинга Кирша , анализировавшего данные Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), пришел к выводу, что 82% реакции на антидепрессанты были обусловлены плацебо. [47] Однако другие авторы выразили серьезные сомнения относительно использованных методов и интерпретации результатов, особенно использования 0,5 в качестве точки отсечения для размера эффекта . [48] Полный повторный анализ и пересчет, основанный на тех же данных FDA, показали, что исследование Кирша имело «важные недостатки в расчетах». Авторы пришли к выводу, что хотя большой процент реакции на плацебо был обусловлен ожиданием, это не было верно для активного препарата. Помимо подтверждения эффективности препарата, они обнаружили, что эффект препарата не был связан с тяжестью депрессии. [49]
Другой метаанализ показал, что 79% пациентов с депрессией, получавших плацебо, оставались в хорошем состоянии (в течение 12 недель после первых 6–8 недель успешной терапии) по сравнению с 93% тех, кто получал антидепрессанты. Однако в фазе продолжения у пациентов, принимавших плацебо, рецидивы случались значительно чаще, чем у пациентов, принимавших антидепрессанты. [50]
Также наблюдалось явление, противоположное эффекту плацебо. Когда неактивное вещество или лечение назначается реципиенту, который ожидает, что оно окажет негативное воздействие, такое вмешательство известно как ноцебо ( лат. nocebo = «я причиню вред»). [51] Эффект ноцебо возникает, когда реципиент инертного вещества сообщает об отрицательном воздействии или ухудшении симптомов, причем результат обусловлен не самим веществом, а негативными ожиданиями относительно лечения. [52] [53]
Другим негативным последствием является то, что плацебо может вызывать побочные эффекты , связанные с реальным лечением. [54]
Симптомы отмены могут также возникнуть после лечения плацебо. Это было обнаружено, например, после прекращения исследования Инициативы по охране здоровья женщин по заместительной гормональной терапии при менопаузе . Женщины принимали плацебо в среднем 5,7 лет. Умеренные или тяжелые симптомы отмены были зарегистрированы у 4,8% тех, кто принимал плацебо, по сравнению с 21,3% тех, кто принимал заместительную гормональную терапию. [55]
Сознательное назначение человеку плацебо при наличии эффективного лечения является биоэтически сложной проблемой. Хотя плацебо-контролируемые испытания могут предоставить информацию об эффективности лечения, они лишают некоторых пациентов того, что может быть наилучшим доступным (хотя и не доказанным) лечением. Для того, чтобы исследование считалось этичным, обычно требуется информированное согласие , включая раскрытие информации о том, что некоторые испытуемые получат плацебо-лечение.
Этика плацебо-контролируемых исследований обсуждалась в процессе пересмотра Хельсинкской декларации . Особую озабоченность вызвала разница между испытаниями, сравнивающими инертные плацебо с экспериментальными методами лечения, и сравнением наилучшего доступного лечения с экспериментальным методом лечения; и различия между испытаниями в развитых странах спонсора и в целевых развивающихся странах испытания. [56]
Некоторые предлагают использовать существующие методы лечения вместо плацебо, чтобы избежать ситуации, когда некоторые пациенты не получают лекарств во время испытания. [57]
Практика назначения врачами плацебо, замаскированных под настоящие лекарства, является спорной. Главной проблемой является то, что это обманчиво и может нанести вред отношениям между врачом и пациентом в долгосрочной перспективе. В то время как некоторые говорят, что полное согласие или общее согласие на неопределенное лечение, данное пациентами заранее, является этичным, другие утверждают, что пациенты всегда должны получать конкретную информацию о названии препарата, который они получают, его побочных эффектах и других вариантах лечения. [58] Эту точку зрения разделяют некоторые на основании автономии пациента . [59] Существуют также опасения, что законные врачи и фармацевты могут подвергнуться обвинениям в мошенничестве или халатности, используя плацебо. [60] Критики также утверждали, что использование плацебо может задержать надлежащую диагностику и лечение серьезных заболеваний. [61]
Несмотря на вышеупомянутые проблемы, 60% опрошенных врачей и старших медсестер сообщили об использовании плацебо в израильском исследовании, и только 5% респондентов заявили, что использование плацебо должно быть строго запрещено. [62] В редакционной статье British Medical Journal говорилось: «то, что пациент получает облегчение боли от плацебо, не означает, что боль не является реальной или органической по происхождению ... использование плацебо для «диагностики» того, является ли боль реальной или нет, является ошибочным». [63] Опрос в Соединенных Штатах среди более чем 10 000 врачей пришел к выводу, что в то время как 24% врачей назначили бы лечение, являющееся плацебо, просто потому, что пациент хотел лечения, 58% не стали бы этого делать, а для оставшихся 18% это зависело бы от обстоятельств. [64]
Говоря конкретно о гомеопатии , Комитет по науке и технологиям Палаты общин Соединенного Королевства заявил:
По мнению Комитета, гомеопатия является плацебо-лечением, и правительство должно иметь политику в отношении назначения плацебо. Правительство неохотно рассматривает вопрос уместности и этичности назначения плацебо пациентам, что обычно основано на некоторой степени обмана пациента. Назначение плацебо не соответствует осознанному выбору пациента, который, по утверждению правительства, очень важен, поскольку это означает, что у пациентов нет всей информации, необходимой для того, чтобы сделать выбор осмысленным. Еще одна проблема заключается в том, что эффект плацебо ненадежен и непредсказуем. [65]
В своей книге 2008 года « Плохая наука » Бен Голдакр утверждает, что вместо того, чтобы обманывать пациентов с помощью плацебо, врачи должны использовать эффект плацебо для повышения эффективности лекарств. [66] Эдзард Эрнст утверждал аналогичным образом, что «Как хороший врач, вы должны быть способны передавать эффект плацебо через сострадание, которое вы проявляете к своим пациентам». [67] В статье-мнении о гомеопатии Эрнст утверждает, что неправильно поддерживать альтернативную медицину на том основании, что она может заставить пациентов чувствовать себя лучше с помощью эффекта плацебо. [68] Он обеспокоен тем, что она обманчива и что эффект плацебо ненадежен. [68] Голдакр также приходит к выводу, что эффект плацебо не оправдывает альтернативную медицину, утверждая, что ненаучная медицина может привести к тому, что пациенты не получат профилактических рекомендаций. [66] Исследователь плацебо Фабрицио Бенедетти также выражает обеспокоенность по поводу возможности неэтичного использования плацебо, предупреждая об увеличении «шарлатанства» и развитии «альтернативной индустрии, которая наживается на уязвимых слоях населения». [69]
Механизм того, как плацебо может оказывать воздействие, неясен. С социокогнитивной точки зрения преднамеренная реакция на плацебо объясняется «ритуальным эффектом», который вызывает ожидание перехода к лучшему состоянию. [70] Плацебо, представленное как стимулятор, может вызвать эффект на сердечный ритм и артериальное давление , но при назначении в качестве депрессанта — противоположный эффект. [71]
В психологии две основные гипотезы эффекта плацебо — это теория ожидания и классическое обусловливание . [72]
В 1985 году Ирвинг Кирш выдвинул гипотезу, что эффекты плацебо производятся самореализующимися эффектами ожиданий реакции, в которых вера в то, что человек будет чувствовать себя по-другому, заставляет человека действительно чувствовать себя по-другому. [73] Согласно этой теории, вера в то, что человек получил активное лечение, может вызывать субъективные изменения, которые, как считается, производятся реальным лечением. Аналогичным образом, появление эффекта может быть результатом классического обусловливания, когда плацебо и фактический стимул используются одновременно до тех пор, пока плацебо не будет связано с эффектом от фактического стимула. [74] Как обусловливание, так и ожидания играют роль в эффекте плацебо, [72] и вносят разный вклад. Обусловливание имеет более длительный эффект, [75] и может влиять на более ранние стадии обработки информации. [76] Те, кто думает, что лечение сработает, демонстрируют более сильный эффект плацебо, чем те, кто этого не делает, о чем свидетельствует исследование иглоукалывания. [77]
Кроме того, мотивация может способствовать эффекту плацебо. Активные цели человека изменяют его соматический опыт, изменяя обнаружение и интерпретацию симптомов, соответствующих ожиданиям, и изменяя поведенческие стратегии, которых придерживается человек. [78] Мотивация может быть связана со смыслом, через который люди переживают болезнь и лечение. Такой смысл вытекает из культуры, в которой они живут, и которая информирует их о природе болезни и о том, как она реагирует на лечение. [ необходима цитата ]
Функциональная визуализация при анальгезии плацебо указывает на связь с активацией и усиление функциональной корреляции между этой активацией в передней поясной извилине , префронтальной , орбитофронтальной и островковой коре, прилежащем ядре , миндалевидном теле , периакведуктальном сером веществе ствола мозга [ 79] [80] и спинном мозге . [81] [82] [83]
С 1978 года известно, что плацебо-анальгезия зависит от высвобождения эндогенных опиоидов в мозге. [84] Такая анальгетическая активация плацебо изменяет обработку ниже в мозге, усиливая нисходящее торможение через околоводопроводное серое вещество на спинномозговые ноцицептивные рефлексы , в то время как ожидания антианальгетического ноцебо действуют противоположным образом, блокируя это. [81]
Функциональная визуализация при анальгезии плацебо была обобщена как показывающая, что реакция плацебо «опосредована процессами «сверху вниз», зависящими от лобных корковых областей, которые генерируют и поддерживают когнитивные ожидания. Дофаминергические пути вознаграждения могут лежать в основе этих ожиданий». [85] «Заболевания, не имеющие значительной «сверху вниз» или основанной на коре регуляции, могут быть менее склонны к улучшению, связанному с плацебо». [86]
При обусловливании нейтральный стимул сахарин сочетается в напитке с агентом, который вызывает безусловную реакцию. Например, этим агентом может быть циклофосфамид , который вызывает иммуносупрессию . После изучения этой пары вкус сахарина сам по себе способен вызывать иммуносупрессию как новую условную реакцию посредством нейронного контроля сверху вниз. [87] Было обнаружено, что такое обусловливание влияет на разнообразные не только основные физиологические процессы в иммунной системе, но и на такие, как уровень сывороточного железа , уровни окислительного повреждения ДНК и секрецию инсулина . Недавние обзоры утверждают, что эффект плацебо обусловлен нисходящим контролем со стороны мозга для иммунитета [31] и боли. [88] Пачеко-Лопес и коллеги подняли вопрос о возможности «неокортикально-симпатическо-иммунной оси, обеспечивающей нейроанатомические субстраты, которые могли бы объяснить связь между плацебо/условными и плацебо/ожидаемыми реакциями». [31] : 441 Также проводились исследования, направленные на понимание основных нейробиологических механизмов действия при облегчении боли, иммуносупрессии , болезни Паркинсона и депрессии . [89]
Дофаминергические пути участвуют в реакции плацебо на боль и депрессию. [90]
Плацебо-контролируемые исследования, а также исследования самого эффекта плацебо часто не в состоянии адекватно определить сопутствующие факторы. [10] [91] Ложные впечатления об эффектах плацебо вызваны многими факторами, включая: [10] [35] [91] [72] [92]
Слово плацебо использовалось в медицинском контексте в конце 18 века для описания «обычного метода или лекарства», а в 1811 году оно было определено как «любое лекарство, приспособленное больше для того, чтобы угодить, чем принести пользу пациенту». Хотя это определение содержало уничижительный подтекст [16], оно не обязательно означало, что средство не имело никакого эффекта. [93]
В XVIII и XIX веках было признано, что лекарства или средства часто считались наиболее эффективными, пока они были новыми: [94]
Мы знаем, что в Париже мода навязывает свои диктаты медицине, как и всему остальному. Что ж, одно время кора вяза пирамидального [95] имела большую репутацию; ее принимали в виде порошка, экстракта, эликсира, даже в ваннах. Она была полезна для нервов, груди, желудка — что я могу сказать? — это была настоящая панацея. На пике моды один из пациентов Бувара [ sic ] спросил его, не стоит ли принять ее: «Примите, мадам», — ответил он, — «и поторопитесь, пока она [еще] лечит». [dépêchez-vous pendant qu'elle guérit]
- Гастон де Леви цитирует Мишеля-Филиппа Бувара в 1780-х годах [96]
Плацебо использовались в медицине вплоть до двадцатого века. [97] Влиятельное исследование 1955 года под названием «Мощное плацебо» твердо установило идею о том, что эффекты плацебо были клинически важны, [22] и были результатом роли мозга в физическом здоровье . Переоценка 1997 года не нашла никаких доказательств какого-либо эффекта плацебо в исходных данных, поскольку исследование не учитывало регрессию к среднему значению . [35] [34] [98]
Эффект плацебо затрудняет оценку новых методов лечения. Клинические испытания контролируют этот эффект, включая группу субъектов, которые получают фиктивное лечение. Испытуемые в таких испытаниях не знают, получают ли они лечение или плацебо. Если человеку дают плацебо под одним названием, и он реагирует, он будет реагировать таким же образом в более позднем случае на это плацебо под этим названием, но не под другим. [99]
Клинические испытания часто проводятся двойным слепым методом, так что исследователи также не знают, какие испытуемые получают активное или плацебо-лечение. Эффект плацебо в таких клинических испытаниях слабее, чем при обычной терапии, поскольку испытуемые не уверены, является ли лечение, которое они получают, активным. [100]
{{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )