Управление болью — это аспект медицины и здравоохранения , включающий облегчение боли ( облегчение боли , анальгезия , контроль боли ) в различных измерениях: от острой и простой до хронической и сложной. Большинство врачей и других медицинских работников обеспечивают определенный контроль боли в ходе своей обычной практики, а в более сложных случаях боли они также обращаются за дополнительной помощью к специалисту по конкретной медицинской специальности , посвященному боли, который называется обезболивающей медициной .
В лечении боли часто используется междисциплинарный подход для облегчения страданий и улучшения качества жизни любого, кто испытывает боль [2] , будь то острая боль или хроническая боль . Облегчение боли в целом (анальгезия) часто является острой мерой, тогда как лечение хронической боли требует дополнительных мер.
Типичная многопрофильная команда по лечению боли может включать в себя: практикующих врачей , фармацевтов , клинических психологов , физиотерапевтов , эрготерапевтов , рекреационных терапевтов , ассистентов врачей , медсестер и стоматологов . [3] В команду могут также входить другие специалисты в области психического здоровья и массажисты . Боль иногда быстро проходит после заживления основной травмы или патологии , и ее лечит один практикующий врач с помощью таких лекарств, как обезболивающие ( анальгетики ), а иногда и анксиолитики .
Однако эффективное лечение хронической (долговременной) боли часто требует скоординированных усилий команды специалистов по лечению боли. [4] Эффективное обезболивание не всегда означает полное устранение всей боли. Скорее, это часто означает достижение адекватного качества жизни при наличии боли посредством любого сочетания уменьшения боли и/или лучшего ее понимания и возможности жить счастливо, несмотря на нее. Медицина лечит травмы и заболевания, чтобы поддержать и ускорить заживление. Он лечит тревожные симптомы, такие как боль и дискомфорт, чтобы уменьшить любые страдания во время лечения, исцеления и смерти .
Задача медицины — облегчить страдания при трёх обстоятельствах. Первый – когда болезненная травма или патология устойчивы к лечению и сохраняются. Второй – когда боль сохраняется после заживления травмы или патологии. Наконец, третье обстоятельство – это когда медицинская наука не может определить причину боли. Подходы к лечению хронической боли включают фармакологические меры, такие как анальгетики (обезболивающие), антидепрессанты и противосудорожные средства ; интервенционные процедуры, физиотерапия, физические упражнения , применение льда или тепла; и психологические меры, такие как биологическая обратная связь и когнитивно-поведенческая терапия .
В профессии медсестры одним из распространенных определений боли является любая проблема, которая «независимо от того, что говорит испытывающий ее человек, существует всякий раз, когда испытывающий человек говорит об этом». [5]
Управление болью включает в себя пациента и информирование о проблеме боли. [6] Чтобы определить проблему боли, поставщик медицинских услуг, скорее всего, задаст такие вопросы, как: [6]
Задав такие вопросы, поставщик медицинских услуг получит описание боли. [6] Затем для устранения этой боли будет использоваться обезболивание. [6]
Существует много видов лечения боли. У каждого есть свои преимущества, недостатки и ограничения. [6]
Распространенной проблемой при лечении боли является общение между поставщиком медицинских услуг и человеком, испытывающим боль. [6] Людям, испытывающим боль, может быть трудно распознать или описать то, что они чувствуют и насколько они интенсивны. [6] Медицинским работникам и пациентам может быть трудно общаться друг с другом о том, как боль реагирует на лечение. [6] При многих видах обезболивания существует риск того, что пациент примет лечение, которое будет менее эффективным, чем необходимо, или которое вызовет другие трудности и побочные эффекты. [6] Некоторые методы лечения боли могут быть вредными, если ими злоупотреблять. [6] Целью лечения боли для пациента и его лечащего врача является определение объема лечения, необходимого для устранения боли, не выходя за этот предел. [6]
Другая проблема, связанная с обезболиванием, заключается в том, что боль — это естественный способ организма сообщить о проблеме. [6] Предполагается, что боль пройдет по мере того, как тело исцеляет себя со временем и с помощью управления болью. [6] Иногда обезболивание скрывает проблему, и пациент может меньше осознавать, что ему необходимо лечение более глубокой проблемы. [6]
Физическая медицина и реабилитация используют ряд физических методов, таких как тепло и электротерапия , а также лечебные упражнения и поведенческая терапия. Эти методы обычно являются частью междисциплинарной или мультидисциплинарной программы, которая также может включать фармацевтические препараты. [7] Спа-терапия показала положительный эффект в уменьшении боли у пациентов с хронической болью в пояснице. Однако существует ограниченное количество исследований, посвященных этому подходу. [8] Исследования показали, что кинезиотейп можно использовать у людей с хронической болью в пояснице для уменьшения боли. [9] Центр по контролю заболеваний рекомендует назначать физиотерапию и физические упражнения в качестве положительной альтернативы опиоидам для уменьшения боли при множественных травмах, заболеваниях или заболеваниях. [10] Это может включать хроническую боль в пояснице, остеоартрит бедра и колена или фибромиалгию . [10] Упражнения сами по себе или в сочетании с другими реабилитационными дисциплинами (например, психологическими подходами) могут оказать положительное влияние на уменьшение боли. [10] Помимо облегчения боли, физические упражнения также могут улучшить самочувствие и общее состояние здоровья. [10]
Манипулятивная и мобилизационная терапия являются безопасными вмешательствами, которые, вероятно, уменьшают боль у пациентов с хронической болью в пояснице. Однако манипуляция дает больший эффект, чем мобилизация. [11]
В частности, при хронической боли в пояснице обучение тому, как мозг обрабатывает боль, в сочетании с обычными физиотерапевтическими вмешательствами может обеспечить кратковременное облегчение инвалидности и боли. [12]
Занятия физической активностью, такие как тай-чи, йога и пилатес, способствуют гармонии разума и тела посредством полного осознания тела. Эти практики включают в себя дыхательные техники, медитацию и широкий спектр движений, одновременно тренируя тело для функциональной деятельности за счет увеличения силы, гибкости и диапазона движений. [13] Физическая активность и физические упражнения могут облегчить хроническую боль (боль, продолжающуюся более 12 недель), [14] и общее качество жизни, сводя при этом к минимуму потребность в обезболивающих препаратах. [13] В частности, ходьба эффективна для облегчения боли при хронической боли в пояснице. [15]
Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) — это портативное устройство с автономным управлением, предназначенное для регулирования и контроля хронической боли с помощью электрических импульсов. [16] Ограниченные исследования изучали эффективность TENS в отношении обезболивания при рассеянном склерозе (РС). Рассеянный склероз представляет собой хроническое аутоиммунное неврологическое заболевание, которое проявляется демиелинизацией нервных аксонов и нарушением скорости и эффективности нервной проводимости. [16] В одном исследовании электроды были помещены на поясничный отдел позвоночника, и участники получали лечение дважды в день и в любое время, когда у них возникал болевой эпизод. [16] Это исследование показало, что ЧЭНС будет полезна пациентам с рассеянным склерозом, у которых наблюдаются локализованные или ограниченные симптомы на одной конечности. [16] Исследования неоднозначны относительно того, помогает ли ЧЭНС справиться с болью у пациентов с рассеянным склерозом.
Было обнаружено, что чрескожная электрическая стимуляция нервов неэффективна при болях в пояснице . Однако это может помочь при диабетической нейропатии [17] , а также при других заболеваниях.
Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) — это неинвазивный метод стимуляции мозга, который может модулировать активность в определенных областях коры головного мозга и включает в себя подачу постоянного постоянного тока низкой интенсивности (до 2 мА) на кожу головы через электроды в с целью модуляции возбудимости крупных областей коры. [18] tDCS может играть роль в оценке боли, способствуя различению соматических и аффективных аспектов переживания боли. [18] Заги и коллеги (2011) обнаружили, что моторная кора при стимуляции tDCS повышает порог восприятия как безболезненных, так и болевых стимулов. [18] Хотя существует большая потребность в исследованиях, изучающих механизм электрической стимуляции в отношении лечения боли, одна теория предполагает, что изменения в активности таламуса могут быть связаны с влиянием стимуляции моторной коры на уменьшение болевых ощущений. [18]
Что касается рассеянного склероза, исследование показало, что после ежедневных сеансов tDCS субъективное ощущение боли у человека уменьшилось по сравнению с симуляционным состоянием. [16] Кроме того, исследование выявило аналогичное улучшение за 1–3 дня до и после каждого сеанса tDCS. [16]
Фибромиалгия — это расстройство, при котором человек испытывает дисфункциональную мозговую деятельность, скелетно-мышечные боли, усталость и болезненность в локализованных областях. [19] Исследования по изучению применения tDCS для лечения боли при фибромиалгии выявили первоначальные доказательства уменьшения боли. [19] В частности, стимуляция первичной моторной коры приводила к значительно большему уменьшению боли по сравнению с контрольной группой (например, имитация стимуляции, стимуляция DLPFC). [19] Однако этот эффект уменьшился после окончания лечения, но оставался значительным в течение трех недель после прекращения лечения. [19]
Иглоукалывание включает в себя введение игл в определенные точки тела и манипуляции с ними для облегчения боли или в терапевтических целях. Анализ 13 исследований высочайшего качества по лечению боли с помощью иглоукалывания, опубликованный в январе 2009 года в Британском медицинском журнале , не смог количественно оценить разницу в эффекте на боль от настоящей, симулятивной и без иглоукалывания. [20] Систематический обзор, проведенный в 2019 году, показал, что инъекционная терапия иглоукалыванием является эффективным методом лечения пациентов с неспецифической хронической болью в пояснице и широко используется в странах Юго-Восточной Азии. [21]
Исследования обнаружили доказательства того, что светотерапия , такая как низкоинтенсивная лазерная терапия, является эффективной терапией для облегчения боли в пояснице . [22] [23] Вместо термического метода, при котором энергия реагента возникает за счет тепла, LLLT использует фотохимические реакции. [24] Для проведения фотохимических реакций необходим свет. Фотоны, энергия, создаваемая светом, снабжают реагенты энергией. [25] При острых и хронических состояниях можно помочь с помощью лазерной терапии более низкого уровня. [24]
Аудиоанальгезия и музыкальная терапия являются примерами использования слуховых раздражителей для облегчения боли или других страданий. Их обычно считают недостаточными, если использовать их отдельно, но они также считаются полезным дополнением к другим формам терапии .
Интервенционные радиологические процедуры для контроля боли, обычно используемые при хронической боли в спине , включают эпидуральные инъекции стероидов , инъекции фасеточных суставов , нейролитические блокады , стимуляторы спинного мозга и интратекальные имплантаты системы доставки лекарств.
Импульсная радиочастота , нейромодуляция , прямое введение лекарств и абляция нервов могут использоваться для воздействия либо на тканевые структуры и органы/системы, ответственные за стойкую ноцицепцию , либо на ноцицепторы структур, являющихся источником хронической боли. [26] [27] [28] [29] [30] Было замечено, что радиочастотное лечение уменьшает боль у пациентов с болью в пояснице в фасеточных суставах. Однако непрерывная радиочастота более эффективна при боли, чем импульсная радиочастота. [31]
Интратекальный насос , используемый для доставки очень небольших количеств лекарств непосредственно в спинномозговую жидкость. Это похоже на эпидуральную инфузию, используемую в родах и после операции. Основные различия заключаются в том, что препарат гораздо чаще доставляется в спинномозговую жидкость (интратекально), а не эпидурально, и помпа может быть полностью имплантирована под кожу. [ нужна медицинская ссылка ]
Стимулятор спинного мозга — это имплантируемое медицинское устройство, которое создает электрические импульсы и применяет их вблизи дорсальной поверхности спинного мозга, вызывая ощущение парестезии («покалывания»), которое изменяет восприятие боли пациентом. [ нужна медицинская ссылка ]
Было замечено, что внутрисуставная озонотерапия эффективно облегчает хроническую боль у пациентов с остеоартритом коленного сустава. [32]
Терапия принятия и приверженности (ACT) — это форма когнитивно-поведенческой терапии, которая фокусируется на изменении поведения, а не на изменении симптомов, включает методы, предназначенные для изменения контекста вокруг психологических переживаний, а не для изменения структуры переживаний, и делает упор на использовании эмпирического опыта. методы изменения поведения. [33] Центральный процесс в ACT вращается вокруг психологической гибкости, которая, в свою очередь, включает процессы принятия, осознания, качество ориентации на настоящее при взаимодействии с опытом, способность сохранять или изменять поведение, а также способность руководствоваться своими ценностями. . [33] ACT имеет расширенную доказательную базу для ряда проблем со здоровьем и поведением, включая хроническую боль. [33] ACT влияет на пациентов, заставляя их принять тандемный процесс принятия и изменения, что обеспечивает большую гибкость в фокусе лечения. [33]
Недавние исследования успешно применили АКТ для лечения хронической боли у пожилых людей благодаря тому, что она частично ориентирована на индивидуальные ценности и легко адаптируется к любому этапу жизни. [33] В соответствии с терапевтической моделью АКТ, значительное увеличение переменных процесса, принятия боли и внимательности также наблюдалось в исследовании, применяющем АКТ для лечения хронической боли у пожилых людей. [33] Кроме того, эти первичные результаты показали, что лечение на основе АКТ может значительно улучшить уровень физической инвалидности, психосоциальной инвалидности и депрессии после лечения и при трехмесячном наблюдении у пожилых людей с хронической болью. [33]
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) помогает пациентам с болью понять взаимосвязь между их болью, мыслями, эмоциями и поведением. Основной целью лечения является когнитивная реструктуризация (мышления, рассуждения или запоминания) для поощрения полезных моделей мышления. [34] Это будет нацелено на здоровую деятельность, такую как регулярные физические упражнения и кардиостимуляция. Изменения образа жизни также проводятся для улучшения режима сна и развития навыков преодоления боли и других стрессоров с использованием различных методов (например, релаксации, диафрагмального дыхания и даже биологической обратной связи).
Исследования продемонстрировали полезность когнитивно-поведенческой терапии в лечении хронической боли в пояснице, что приводит к значительному снижению физической и психосоциальной инвалидности. [35] КПТ значительно более эффективна, чем стандартная помощь, при лечении людей с болью во всем теле, такой как фибромиалгия. Доказательства полезности КПТ в лечении хронической боли у взрослых, как правило, плохо изучены, отчасти из-за распространения методов сомнительного качества и низкого качества отчетов в клинических исследованиях. [ нужна ссылка ] Решающее содержание отдельных вмешательств не было изолировано, и важные контекстуальные элементы, такие как обучение терапевтов и разработка руководств по лечению, не были определены. Широко варьирующийся характер полученных данных делает полезный систематический обзор и метаанализ в этой области очень трудным. [36]
В 2020 году систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) оценил клиническую эффективность психологических методов лечения хронической боли у взрослых (за исключением головных болей). Нет никаких доказательств того, что поведенческая терапия (ПТ) эффективна для уменьшения этого типа боли, однако БТ может быть полезна для улучшения настроения человека сразу после лечения. Это улучшение представляется небольшим и кратковременным. [37] КПТ может иметь небольшой положительный краткосрочный эффект на боль сразу после лечения. КПТ также может иметь небольшой эффект на снижение инвалидности и потенциальных катастроф , которые могут быть связаны с хронической болью у взрослых. Эти преимущества, по-видимому, не сохраняются очень долго после терапии. [37] КПТ может способствовать улучшению настроения взрослого человека, испытывающего хроническую боль, которая может сохраняться в течение более длительных периодов времени. [37]
Обзор РКИ, оценивающих эффективность психологической терапии для лечения хронической и рецидивирующей боли у детей и подростков, показал, что психологические методы лечения эффективны для уменьшения боли, когда у людей младше 18 лет возникают головные боли. [38] Этот положительный эффект может сохраняться в течение как минимум трех месяцев после терапии. [39] Психологическое лечение также может улучшить контроль боли у детей и подростков, испытывающих боль, не связанную с головными болями. Неизвестно, улучшает ли психологическая терапия настроение ребенка или подростка и снижает вероятность инвалидности, связанной с их хронической болью. [39]
Обзор 13 исследований, проведенный в 2007 году, обнаружил доказательства эффективности гипноза в уменьшении боли при некоторых состояниях. Однако исследования имели некоторые ограничения, такие как небольшие размеры исследований, поднимание вопросов о возможности выявления групповых различий и отсутствие надежного контроля плацебо или ожиданий. Авторы пришли к выводу, что «хотя результаты подтверждают общую применимость гипноза в лечении хронической боли, потребуются значительно больше исследований, чтобы полностью определить эффекты гипноза при различных состояниях хронической боли». [40] : 283
Гипноз позволил уменьшить боль при некоторых вредных медицинских процедурах у детей и подростков. [41] В клинических испытаниях на других группах пациентов он значительно уменьшал боль по сравнению с отсутствием лечения или некоторыми другими негипнотическими вмешательствами. [42] Влияние самовнушения на хроническую боль примерно сопоставимо с эффектом прогрессивной мышечной релаксации. [43]
Было замечено, что гипноз с анальгетиками (болеутоляющими) облегчает хроническую боль у большинства людей и может быть безопасной и эффективной альтернативой лекарствам. Однако для обобщения на всю популяцию пациентов с хронической болью необходимы высококачественные клинические данные. [44]
Метаанализ исследований 2013 года, в которых использовались методы, основанные на концепции осознанности , пришел к выводу, что «MBI [вмешательства, основанные на осознанности] уменьшают интенсивность боли у пациентов с хронической болью». [45] Обзор исследований краткосрочных вмешательств, основанных на осознанности (BMBI), проведенный в 2019 году, пришел к выводу, что BMBI не рекомендуется в качестве лечения первой линии, и не смог подтвердить их эффективность в лечении хронической или острой боли. [46]
Управление болью на основе осознанности (MBPM) — это вмешательство на основе осознанности (MBI), обеспечивающее конкретные применения для людей, живущих с хронической болью и заболеваниями. [47] [48] Адаптируя основные концепции и практики снижения стресса на основе осознанности (MBSR) и когнитивной терапии, основанной на осознанности (MBCT), MBPM включает особый акцент на практику « любящей доброты », и это было замечено. столь же чувствителен к опасениям по поводу исключения учения осознанности из его первоначальных этических рамок в буддизме . [47] [49] Он был разработан Видьямалой Берч и предоставляется через программы Breathworks . [47] [48] Он прошел ряд клинических исследований, продемонстрировавших его эффективность. [50] [51] [52 ] [ 53 ] [54 ] [55] [56] [47]
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует лестницу боли для облегчения боли с помощью фармацевтических препаратов. Впервые он был описан для использования при болях, вызванных раком . Однако медицинские работники могут использовать его в качестве общего принципа при лечении любого типа боли. [57] [58] При лечении хронической боли трехступенчатая лестница анальгетиков ВОЗ предоставляет рекомендации по выбору подходящего лекарства. Точные рекомендуемые лекарства будут различаться в зависимости от страны и конкретного лечебного центра, но ниже приводится пример подхода ВОЗ к лечению хронической боли с помощью лекарств. Если в какой-то момент лечение не обеспечивает адекватного облегчения боли, врач и пациент переходят к следующему шагу.
Парацетамол (ацетаминофен) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, облегчат легкую боль. [60] [ нужна ссылка ]
Парацетамол, НПВП или парацетамол в комбинации со слабым опиоидом , таким как трамадол , могут принести большее облегчение, чем их отдельное применение. Часто можно использовать комбинацию опиоидов с ацетаминофеном , например Percocet, Vicodin или Norco. [ нужна цитата ]
При лечении умеренной и сильной боли необходимо учитывать тип боли: острую или хроническую. Тип боли может привести к назначению различных лекарств. Некоторые лекарства могут лучше действовать при острой боли, другие — при хронической боли, а некоторые могут одинаково эффективно снимать и то, и другое. Препараты для лечения острой боли предназначены для быстрого возникновения боли, например, в результате нанесенной травмы , или для лечения послеоперационной боли . Лекарства от хронической боли предназначены для облегчения длительной, продолжающейся боли.
Морфин – золотой стандарт , с которым сравнивают все наркотики . Полусинтетические производные морфина, такие как гидроморфон (Дилаудид), оксиморфон (Нуморфан, Опана), никоморфин (Вилан), гидроморфинол и другие, различаются по продолжительности действия, профилю побочных эффектов и силе действия в миллиграммах. Преимущество фентанила заключается в меньшем высвобождении гистамина и, следовательно, меньшем количестве побочных эффектов . Его также можно вводить через трансдермальный пластырь , который удобен для лечения хронической боли. В дополнение к интратекальным пластырям и инъекционным формам фентанила FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами) одобрило различные продукты фентанила с немедленным высвобождением для лечения резкой боли при раке (Actiq/OTFC/Fentora/Onsolis/Subsys/Lazanda/Abstral). Оксикодон используется в Америке и Европе для облегчения серьезной хронической боли. Его основная формула медленного высвобождения известна как OxyContin . Доступны таблетки короткого действия, капсулы, сиропы и ампулы , содержащие оксикодон, что делает их пригодными для лечения острой неизлечимой боли или прорывной боли . Диаморфин и метадон используются реже. [ нужна ссылка ] Клинические исследования показали, что трансдермальный бупренорфин эффективен для уменьшения хронической боли. [61] Петидин , известный в Северной Америке как меперидин, не рекомендуется [ кем? ] для обезболивания из-за его низкой эффективности, короткой продолжительности действия и токсичности, связанной с повторным применением. [ нужна цитация ] Пентазоцин , декстроморамид и дипипанон также не рекомендуются новым пациентам, за исключением случаев острой боли, когда другие анальгетики не переносятся или не подходят по фармакологическим причинам и причинам, связанным с неправильным использованием. В некоторых странах при сильной боли используются сильнодействующие синтетические препараты, такие как пиритрамид и кетобемидон . Тапентадол – новый препарат, представленный в последнее десятилетие.
При умеренной боли применяют трамадол , кодеин , дигидрокодеин и гидрокодон , а также никокодеин , этилморфин и пропоксифен или декстропропоксифен (реже).
Лекарства других типов могут использоваться, чтобы помочь опиоидам бороться с определенными типами боли. Амитриптилин назначают при хронической мышечной боли в руках, ногах, шее и пояснице с опиатом, а иногда и без него или с НПВП.
Хотя опиаты часто используются для лечения хронической боли, высокие дозы связаны с повышенным риском передозировки опиоидами . [62]
В 2009 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов заявило: «По данным Национальных институтов здравоохранения , исследования показали, что правильно организованное медицинское использование опиоидных анальгетиков (принимаемых точно в соответствии с предписаниями) безопасно, может эффективно снимать боль и редко вызывает зависимость. " [63] В 2013 году FDA заявило, что «злоупотребление и неправильное использование этих продуктов создали серьезную и растущую проблему общественного здравоохранения». [64]
Опиоидные препараты могут обеспечивать аналгезию короткого, среднего или длительного действия в зависимости от конкретных свойств лекарства и от того, разработано ли оно как препарат пролонгированного действия. Опиоидные препараты можно вводить перорально, путем инъекции, через слизистую оболочку носа или полости рта, ректально, чрескожно, внутривенно, эпидурально и интратекально. При хронических болевых состояниях, чувствительных к опиоидам, часто назначают комбинацию препаратов длительного действия (оксиконтин, MS-контин, опана ER, эксалго и метадон) или препаратов пролонгированного действия вместе с препаратами более короткого действия (оксикодон, морфин или гидроморфон). при прорывной боли или обострениях.
Большинство опиоидных препаратов, применяемых пациентами за пределами медицинских учреждений, являются пероральными ( таблетки , капсулы или жидкости), но могут назначаться суппозитории и кожные пластыри. Инъекция опиоидов редко требуется пациентам с хронической болью.
Хотя опиоиды являются сильными анальгетиками, они не обеспечивают полной аналгезии независимо от того, является ли боль острой или хронической. Опиоиды являются эффективными анальгетиками при хронической злокачественной боли и умеренно эффективны при лечении доброкачественной боли. [65] Однако существуют сопутствующие побочные эффекты, особенно в начале лечения или изменении дозы. При длительном применении опиоидов возникает толерантность к препарату . Другие риски могут включать химическую зависимость , отвлечение и зависимость . [66] [67]
Клинические рекомендации по назначению опиоидов при хронической боли были выпущены Американским обществом боли и Американской академией медицины боли. В эти рекомендации включена важность оценки пациента на предмет риска злоупотребления психоактивными веществами, неправильного употребления или зависимости. Факторы, коррелирующие с повышенным риском злоупотребления опиоидами, включают расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ в анамнезе, более молодой возраст, глубокую депрессию и использование психотропных препаратов. [68] Врачи, назначающие опиоиды, должны интегрировать это лечение с любым психотерапевтическим вмешательством, которое может получать пациент. В рекомендациях также рекомендуется контролировать не только боль, но и уровень функционирования и достижения терапевтических целей. Врач, назначающий лекарство, должен с подозрением относиться к злоупотреблениям, когда пациент сообщает об уменьшении боли, но не имеет сопутствующего улучшения функций или прогресса в достижении поставленных целей. [69]
В приведенном ниже списке представлены широко используемые опиоидные анальгетики длительного действия. В скобках указаны распространенные торговые марки препарата с пролонгированным высвобождением.
*Метадон и бупренорфин используются как для лечения опиоидной зависимости , так и в качестве анальгетиков.
Другая основная группа анальгетиков — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они действуют путем ингибирования высвобождения простагландинов , которые вызывают воспалительную боль. Ацетаминофен /парацетамол не всегда включается в этот класс лекарств. Однако ацетаминофен можно назначать отдельно или в сочетании с другими анальгетиками (как НПВП, так и опиоидами). Альтернативно назначаемые НПВП, такие как кетопрофен и пироксикам, имеют ограниченную пользу при хронических болевых расстройствах, а при длительном применении связаны со значительными побочными эффектами . Использование селективных НПВП, называемых селективными ингибиторами ЦОГ-2, сопряжено со значительными сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными рисками, что ограничивает их использование. [70] [71] Общие НПВП включают аспирин , ибупрофен и напроксен . Существует множество НПВП, таких как парекоксиб (селективный ингибитор ЦОГ-2), эффективность которых доказана после различных хирургических процедур. Широкое использование неопиоидных анальгетиков может уменьшить побочные эффекты, вызванные опиоидами. [72]
Некоторые антидепрессанты и противоэпилептические препараты используются для лечения хронической боли и действуют в первую очередь на болевые пути центральной нервной системы, хотя также приписывают и периферические механизмы. Их обычно используют для лечения нервов головного мозга, возникших в результате повреждения нервной системы. Нейропатия может быть связана с хроническим высоким уровнем сахара в крови ( диабетическая невропатия ). Эти препараты также уменьшают боль, вызываемую вирусами, такими как опоясывающий лишай, фантомные боли в конечностях и боли после инсульта. [73] Эти механизмы различаются и в целом более эффективны при нейропатических болевых расстройствах, а также при сложном регионарном болевом синдроме . [74] Распространенным противоэпилептическим препаратом является габапентин , а примером антидепрессанта может быть амитриптилин .
Доказательства влияния медицинской марихуаны на уменьшение боли в целом убедительны. В отчете Института медицины за 1999 год подробно описано: «Имеющиеся данные исследований на животных и людях указывают на то, что каннабиноиды могут оказывать существенное обезболивающее действие». [75] В обзорном исследовании 2013 года, опубликованном в журнале « Фундаментальная и клиническая фармакология» , были приведены различные исследования, демонстрирующие, что каннабиноиды демонстрируют сопоставимую эффективность с опиоидами в моделях острой боли и даже большую эффективность в моделях хронической боли. [76] В основном штамм медицинской марихуаны ТГК обеспечивает обезболивающее действие, в отличие от штамма КБД. [ нужна медицинская ссылка ]
Низкие дозы кетамина иногда используются в качестве альтернативы опиоидам для лечения острой боли в отделениях неотложной помощи больниц . [77] [78] Наверное, кетамин ? уменьшает боль в большей степени, чем опиоиды, и уменьшает тошноту и рвоту. [79]
Другие препараты, которые могут усиливать действие обычных анальгетиков или обладать обезболивающими свойствами при определенных обстоятельствах, называются обезболивающими адъювантными препаратами. [80] Габапентин , противосудорожное средство, может уменьшать нейропатическую боль, а также усиливать действие опиатов. [81] Препараты с антихолинергической активностью, такие как орфенадрин и циклобензаприн , назначаются в сочетании с опиоидами при нейропатической боли. Орфенадрин и циклобензаприн также являются миорелаксантами и полезны при болезненных состояниях опорно-двигательного аппарата. Клонидин , агонист рецептора альфа-2, является еще одним препаратом, который нашел применение в качестве обезболивающего адъюванта. [80] В 2021 году исследователи описали новый тип обезболивающей терапии — метод редактирования эпигенома CRISPR-dCas9 для подавления экспрессии гена Na v 1.7 , который показал терапевтический потенциал на трех мышиных моделях хронической боли. [82] [83]
Самоконтроль хронической боли описывается как способность человека управлять различными аспектами своей хронической боли. [84] Самоконтроль может включать в себя повышение самоэффективности , мониторинг собственных симптомов, постановку целей и планирование действий. Это также включает, среди прочего, совместное принятие решений пациентом и врачом. [84] Преимущества самоуправления варьируются в зависимости от используемых методов самоуправления. Они имеют лишь незначительные преимущества в лечении хронической скелетно-мышечной боли. [85] Некоторые исследования показали, что для самостоятельного контроля боли можно использовать разные подходы. Эти подходы могут варьироваться от различных методов лечения, таких как йога, иглоукалывание, физические упражнения и другие методы релаксации. Пациенты также могут использовать более естественный подход, принимая различные минералы, витамины или травы. Однако исследования показали, что существует разница между сельскими и несельскими пациентами, имеющими больший доступ к различным подходам самоуправления. Врачи в этих районах могут с готовностью прописывать больше обезболивающих в этих сельских городах из-за меньшего опыта в обезболивании. Проще говоря, сельским пациентам иногда легче получить рецепт, оплачиваемый страховкой, вместо естественных подходов, которые стоят больше денег, чем они могут позволить себе потратить на обезболивание. Самоуправление может оказаться более дорогой альтернативой. [86]
Медицинское лечение боли, практикуемое в Греции и Турции , называется альгологией (от греческого άλγος, algos , « боль »). Греческое общество альгологии [87] и Турецкое общество альгологии боли [88] являются соответствующими местными организациями, входящими в Международную ассоциацию по изучению боли (IASP). [89]
Недостаточное лечение боли – это отсутствие терапии по обезболиванию у человека, испытывающего боль , когда лечение показано .
Консенсус в области доказательной медицины и рекомендации специализированных медицинских организаций устанавливают руководящие принципы для определения лечения боли, которое должны предлагать медицинские работники. [90] По различным социальным причинам люди, испытывающие боль, могут не обращаться за лечением или не иметь доступа к нему. [90] Поставщики медицинских услуг могут не предоставлять лечение, рекомендованное властями. [90] Некоторые исследования гендерных предубеждений пришли к выводу, что женщины, получающие боль, часто упускаются из виду, когда дело доходит до восприятия их боли. Для наблюдателей не имело значения, испытывали ли они сильную боль. Женщины-участницы исследований по-прежнему считались испытывающими меньше боли, чем на самом деле. С другой стороны, участникам-мужчинам было предложено обезболивание, хотя их самоотчеты показали, что уровень их боли не обязательно требует лечения. Предубеждения существуют, когда дело касается пола. Были замечены случаи, когда лица, назначающие лекарства, слишком часто прописывали лечение лицам, основываясь на том, являются ли они мужчинами или женщинами [91] . Есть и другие распространенные причины недостаточного лечения боли. Пол является таким же фактором, как и раса. Когда дело доходит до врачей, лечащих пациентов, расовые различия становятся реальным фактором. Исследования показали, что восприятие боли небелыми людьми влияет на их лечение. Было показано, что афроамериканское сообщество значительно страдает, когда дело доходит до доверия медицинскому сообществу в их лечении. Часто лекарства, хотя и доступны для назначения, выдаются в меньших количествах, поскольку боль от них воспринимается в меньшем масштабе. Черное сообщество может быть подорвано тем, что врачи думают, что им не так больно, как они сообщают. Другим случаем может быть то, что врачи просто принимают решение не лечить пациента соответствующим образом, несмотря на самооценку уровня боли. Расовое неравенство, безусловно, является реальной проблемой в мире обезболивания. [92]
Острая боль часто возникает у детей и подростков в результате травмы, болезни или необходимых медицинских процедур. [93] Хроническая боль присутствует примерно у 15–25% детей и подростков. Это может быть вызвано основным заболеванием, таким как серповидно-клеточная анемия , муковисцидоз , ревматоидный артрит . Рак или функциональные расстройства, такие как мигрень, фибромиалгия и комплексная регионарная боль, также могут вызывать хроническую боль у детей. [94]
Оценка боли у детей часто является сложной задачей из-за ограничений уровня развития, когнитивных способностей или предыдущего опыта боли. Для проведения оценки клиницисты должны наблюдать физиологические и поведенческие сигналы ребенка. Самоотчет, если это возможно, является наиболее точным показателем боли. Шкалы боли для самоотчета включают в себя детей младшего возраста, которые сопоставляют интенсивность своей боли с фотографиями лиц других детей, например, шкала Оучера, указывая на схемы лиц, показывающие разные уровни боли, или указывая расположение боли на контуре тела. [95] Анкеты для детей старшего возраста и подростков включают Детский опросник по боли Варни-Томпсона (PPQ) и Детский комплексный опросник по боли. Их часто используют для людей с хронической или постоянной болью. [95]
Ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные средства и опиоидные анальгетики обычно используются для лечения острых или хронических болевых симптомов у детей и подростков. Однако перед применением любого лекарства следует проконсультироваться с педиатром. [95]
Лица, осуществляющие уход, могут проводить нефармакологическое лечение для детей и подростков, поскольку оно несет минимальный риск и является экономически эффективным по сравнению с фармакологическим лечением. Нефармакологические вмешательства различаются в зависимости от возраста и факторов развития. Физические вмешательства для облегчения боли у младенцев включают пеленание, укачивание или использование соски с сахаром. Для детей и подростков физические вмешательства включают горячие или холодные аппликации, массаж или иглоукалывание . [96] Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) направлена на уменьшение эмоционального стресса и улучшение повседневного функционирования детей школьного возраста и подростков, страдающих от боли, путем изменения взаимосвязи между их мыслями и эмоциями. Кроме того, эта терапия учит их адаптивным стратегиям преодоления трудностей . Комплексные вмешательства в КПТ включают технику релаксации , осознанность , биологическую обратную связь и принятие (в случае хронической боли). [97] Многие терапевты проводят занятия для лиц, осуществляющих уход, чтобы предоставить им эффективные стратегии управления. [94]
Специалисты по лечению боли представляют все области медицины. Помимо практикующих врачей, команда по лечению боли часто может извлечь пользу из вклада фармацевтов , физиотерапевтов , клинических психологов и эрготерапевтов , среди других. Вместе многопрофильная команда может помочь создать пакет медицинской помощи, подходящий пациенту.
Врачи, специализирующиеся на боли, часто являются сертифицированными анестезиологами , неврологами , физиотерапевтами , врачами неотложной помощи или психиатрами , прошедшими стажировку . Врачи паллиативной помощи также являются специалистами по лечению боли. Американское общество врачей интервенционной боли, Американский совет анестезиологии , Американский остеопатический совет анестезиологии (признанный AOABOS ), Американский совет физической медицины и реабилитации, Американский совет неотложной медицины и Американский совет психиатрии и неврологии. [98] каждый из них предоставляет сертификат по узкой специальности в области лечения боли после стажировки. Обучение по стипендиям признано Американским советом медицинских специальностей (ABMS) или Бюро специалистов-остеопатов Американской остеопатической ассоциации (AOABOS). Поскольку область медицины боли быстро развивается, в нее вошли многие практикующие врачи, некоторые из которых не сертифицированы советом ACGME. [99]
Управление болью: междисциплинарный подход.
Кетамин в субдиссоциативной дозе (SDK) может использоваться отдельно или как часть мультимодального подхода к облегчению боли при травматической и нетравматической боли.