Тромболизис

Разрушение (лиз) тромбов, образовавшихся в сосудах, с применением медикаментов.

Тромболизис, также называемый фибринолитической терапией , представляет собой разрушение ( лизис ) тромбов , образующихся в кровеносных сосудах , с помощью лекарств. Его применяют при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST , инсульте и в случаях тяжелой венозной тромбоэмболии (массивная тромбоэмболия легочной артерии или обширный тромбоз глубоких вен ). ^{[ нужна цитата ]}

Основным осложнением является кровотечение (которое может быть опасным), поэтому в некоторых ситуациях тромболизис может оказаться непригодным. Тромболизис также может играть важную роль в реперфузионной терапии , направленной конкретно на заблокированные артерии .

Медицинское использование

Заболевания, при которых применяют тромболизис:

• Инфаркт миокарда с подъемом ST : Крупные исследования показали, что смертность можно снизить с помощью тромболизиса (особенно фибринолиза ) при лечении сердечных приступов . ^[1] Он действует путем стимуляции вторичного фибринолиза плазмином посредством введения аналогов тканевого активатора плазминогена (tPA), белка, который в норме активирует плазмин.
• Инсульт : Тромболизис снижает тяжелую инвалидность или смертность, если его проводить в течение 3 часов (или, возможно, даже 6 часов) от начала ишемического инсульта, когда нет противопоказаний к лечению. ^{[2] [3] [4]}
• Массивная легочная эмболия . Для лечения массивной легочной эмболии катетерная терапия является более безопасной и эффективной альтернативой системному тромболизису. Это предполагает введение лекарств непосредственно в тромб. ^[5]
• Тяжелый тромбоз глубоких вен (ТГВ), такой как флегмазия церулеа доленс , которая угрожает потерей конечности, или подвздошно-феморальный ТГВ , при котором тромбы затрагивают как минимум общую подвздошную вену ^[6]
• Острая ишемия конечностей ^[7]
• Свернувшийся гемоторакс ^[8]

Тромболизис обычно проводится внутривенно . Его также можно использовать непосредственно в пораженный кровеносный сосуд во время ангиографии (внутриартериальный тромболизис), например, когда у пациентов наблюдается инсульт в течение трех часов или при тяжелом тромбозе глубоких вен (катетер-направленный тромболизис). ^[9]

Тромболизис проводится многими медицинскими специалистами, в том числе интервенционными радиологами , сосудистыми хирургами, кардиологами, интервенционными нейрорадиологами и нейрохирургами. В некоторых странах, таких как Соединенные Штаты Америки , специалисты скорой медицинской помощи могут назначать тромболитики при сердечных приступах на догоспитальном этапе по медицинскому направлению онлайн. В странах с более обширной и независимой квалификацией догоспитальный тромболизис ( фибринолиз ) может быть начат врачом неотложной помощи (ECP). Другие страны, которые используют ECP, включают Южную Африку , Великобританию и Новую Зеландию . Догоспитальный тромболизис всегда является результатом расчета риска и пользы сердечного приступа, рисков тромболизиса и доступности первичного чрескожного коронарного вмешательства (пЧКВ). ^{[ нужна цитата ]}

Противопоказания

Тромболизис не лишен рисков. Таким образом, врачи должны выбирать пациентов, которые лучше всего подходят для процедуры и имеют наименьший риск фатальных осложнений. Абсолютного противопоказания самого по себе достаточно, чтобы избежать тромболизиса, тогда как относительное противопоказание необходимо учитывать в зависимости от общей клинической ситуации. ^{[ нужна цитата ]}

Инфаркт миокарда

Абсолютные противопоказания: ^[10]

• Любая предыдущая история геморрагического инсульта , ишемического инсульта в течение 3 месяцев.
• Инсульт, деменция или повреждение центральной нервной системы в анамнезе в течение 1 года.
• Травма головы в течение 3 недель или операция на головном мозге в течение 6 месяцев.
• Известное внутричерепное новообразование
• Подозрение на расслоение аорты
• Внутреннее кровотечение в течение 6 недель.
• Активное кровотечение или известное нарушение свертываемости крови
• Травматическая сердечно-легочная реанимация в течение 3 недель.

Относительные противопоказания: ^[10]

• Пероральная антикоагулянтная терапия
• Острый панкреатит
• Беременность или в течение 1 недели после родов
• Активная пептическая язва
• Транзиторная ишемическая атака в течение 6 мес.
• Деменция
• Инфекционный эндокардит
• Активный кавитирующий туберкулез легких
• Прогрессирующее заболевание печени
• Внутрисердечные тромбы
• Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление >180 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление >110 мм рт.ст.)
• Пункция несжимаемого кровеносного сосуда в течение 2 недель.
• Предыдущая терапия стрептокиназой
• Крупная операция, травма или кровотечение в течение 2 недель.

Гладить

Абсолютные противопоказания: ^{[11] [12]}

• Неопределенность времени начала инсульта (например, пробуждение пациентов ото сна).
• Кома или тяжелое притупление зрения с фиксированным отклонением глаз и полной гемиплегией.
• Гипертония: систолическое артериальное давление ≥ 185 мм рт. ст.; или диастолическое артериальное давление >110 мм рт. ст. при повторных измерениях до исследования (в случае изменения пациент может пройти лечение).
• Клиническая картина позволяет предположить субарахноидальное кровоизлияние, даже если КТ в норме.
• Предположительно септическая эмболия.
• Пациент, получавший препарат гепарина в течение последних 48 часов и имеющий повышенное активированное протромбиновое время (АЧТВ) или имеющий известный наследственный или приобретенный геморрагический диатез.
• МНО >1,7
• Известное запущенное заболевание печени, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность или прием антикоагулянтов и МНО > 1,5 (нет необходимости ждать результата МНО при отсутствии первых трех состояний).
• Известное количество тромбоцитов <100 000 мкл.
• Уровень глюкозы в сыворотке < 2,8 ммоль/л или > 22,0 ммоль/л.

Относительные противопоказания: ^[13]

• Тяжелые неврологические нарушения с оценкой NIHSS >22.
• Возраст >80 лет.
• КТ-признаки обширного инфаркта территории средней мозговой артерии (СМА) (сглаживание борозды или размытие серо-белого перехода более чем на 1/3 территории СМА).
• Инсульт или серьезная травма головы в течение последних трех месяцев, когда считается, что риск кровотечения перевешивает пользу от терапии.
• Обширное хирургическое вмешательство в течение последних 14 дней (рассмотрим возможность внутриартериального тромболизиса).
• У пациента в анамнезе имеется внутричерепное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, известная внутричерепная артериовенозная мальформация или ранее известное внутричерепное новообразование.
• Подозрение на недавний (в течение 30 дней) инфаркт миокарда.
• Недавняя (в течение 30 дней) биопсия паренхиматозного органа или хирургическое вмешательство, которое, по мнению ответственного врача, может увеличить риск неуправляемого (например, неконтролируемого местным давлением) кровотечения.
• Недавняя (в течение 30 дней) травма с повреждениями внутренних органов или язвенными ранами.
• Желудочно-кишечное или мочевыводящее кровотечение в течение последних 30 дней или любое активное или недавнее кровотечение, которое, по мнению ответственного врача, может увеличить риск неконтролируемого (например, путем местного давления) кровотечения.
• Артериальная пункция на несжимаемом участке в течение последних 7 дней.
• Сопутствующее серьезное, запущенное или неизлечимое заболевание или любое другое состояние, которое, по мнению ответственного врача, представляет неприемлемый риск.
• Незначительный или быстро улучшающийся дефицит.
• Припадок: если имеющийся неврологический дефицит считается следствием припадка.
• Беременность не является абсолютным противопоказанием. Рассмотрите возможность внутриартериального тромболизиса.

Побочные эффекты

Геморрагический инсульт — редкое, но серьезное осложнение тромболитической терапии. Если пациенту ранее проводили тромболизис, возможно развитие аллергии на тромболитический препарат (особенно на стрептокиназу ). Если симптомы легкие, инфузию прекращают и перед возобновлением инфузии начинают прием антигистаминных препаратов . Анафилаксия обычно требует немедленного прекращения тромболизиса. ^{[ нужна цитата ]}

Агенты

В терапии тромболизиса используются тромболитические препараты, растворяющие тромбы. Большинство этих препаратов нацелены на фибрин (один из основных компонентов тромбов) и поэтому называются фибринолитиками. Все одобренные в настоящее время тромболитические препараты являются биологическими препаратами , либо полученными из видов Streptococcus , либо, с недавних пор, с использованием рекомбинантной биотехнологии , при которой tPA производится с использованием клеточной культуры, что приводит к образованию рекомбинантного тканевого активатора плазминогена или rtPA. ^{[ нужна цитата ]}

Некоторые фибринолитики:

• Стрептокиназа (Кабикиназа) ^[14]
• Урокиназа ^[15]
• Рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена (rtPA)
  • Альтеплаза (активаза или актилизе) ^[14]
  • Ретеплаза (Ретаваза) ^[16]
  • Тенектеплаза ^[16]
  • Анистреплаза (Эминаза) ^[14]

Исследовать

У людей, получающих тромболитическую терапию, проводимую через катетер, существует риск кровотечения как побочного эффекта. Ученые изучили, можно ли использовать измерение фибриногена в крови в качестве биомаркера для прогнозирования кровотечения. По состоянию на 2017 год не было известно, работает это или нет. ^[17]

Исследователи показали 10-кратное изменение доли пациентов, получивших тромболизис после инсульта в Англии и Уэльсе: от 1 из 50 (2%) до 1 из 4 (24%). Команда также показала, что большая часть различий объяснялась больничными процессами (например, тем, как быстро люди могут пройти сканирование мозга) и принятием решений врачами (кто, по их мнению, должен или не должен проходить тромболизис), а не знанием времени. инсульта. ^{[18] [19]}

Смотрите также

• TIMI – тромболизис при инфаркте миокарда

Рекомендации

1. «Показания к фибринолитической терапии при подозрении на острый инфаркт миокарда: совместный обзор результатов ранней смертности и основной заболеваемости по результатам всех рандомизированных исследований с участием более чем 1000 пациентов. Совместная группа специалистов по фибринолитической терапии (FTT)» . Ланцет . 343 (8893): 311–22. 5 февраля 1994 г. doi : 10.1016/s0140-6736(94)91161-4. ПМИД  7905143.
2. Уордлоу Дж. М., Мюррей В., Берге Э., Дель Зоппо GJ (2014). «Тромболизис при остром ишемическом инсульте». Cochrane Database Syst Rev. 2016 (7): CD000213. дои : 10.1002/14651858.CD000213.pub3. ПМК 4153726 . ПМИД  25072528. 
3. Векслер ЛР (2011). «Внутривенная тромболитическая терапия при остром ишемическом инсульте». N Engl J Med . 364 (22): 2138–46. дои : 10.1056/NEJMct1007370. PMID  21631326. S2CID  18769949.
4. Мистри EA (2017). «Результаты механической тромбэктомии с внутривенным тромболизисом и без него у пациентов с инсультом: метаанализ». Гладить . 48 (9): 2450–2456. дои : 10.1161/СТРОКЕАХА.117.017320 . PMID  28747462. S2CID  3751956.
5. Куо В.Т., Гулд М.К., Луи Дж.Д., Розенберг Дж.К., Се Д.Ю., Хофманн Л.В. (ноябрь 2009 г.). «Катетер-направленная терапия для лечения массивной легочной эмболии: систематический обзор и метаанализ современных методов». J Vasc Interv Radiol . 20 (11): 1431–40. дои : 10.1016/j.jvir.2009.08.002. ПМИД  19875060.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
6. Тран Х.А., Гиббс Х., Мерриман Э., Курноу Дж.Л., Янг Л., Беннетт А., Тан С., Чунилал С.Д., Уорд СМ, Бейкер Р., Нандуркар Х (март 2019 г.). «Новые рекомендации Общества тромбозов и гемостаза Австралии и Новой Зеландии по диагностике и лечению венозной тромбоэмболии». Медицинский журнал Австралии . 210 (5): 227–235. дои : 10.5694/mja2.50004. hdl : 11343/285435 . PMID  30739331. S2CID  73433650.
7. «Острая ишемия конечностей». Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 11 августа 2021 г.
8. Свет, RW (2013). «Глава 1: Анатомия плевры». Плевральные заболевания (6-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 1–7. ISBN 978-1-4511-7599-8.
9. Катанезе Л., Тарсия Дж., Фишер М. (3 февраля 2017 г.). «Обзор терапии острого ишемического инсульта». Цир Рес . 120 (3): 541–558. дои : 10.1161/CIRCRESAHA.116.309278 . ПМИД  28154103.
10. Харви Д. Уайт; Франс Дж. Дж. Ван де Верф (1998). «Клиническая кардиология: новые рубежи тромболиза при остром инфаркте миокарда». Тираж . 97 (16): 1632–1646. дои : 10.1161/01.CIR.97.16.1632 . ПМИД  9593569.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
11. Министерство здравоохранения Западной Австралии. «Протокол применения альтеплазы при остром ишемическом инсульте» (PDF) . Перт: Отделение сетей здравоохранения, Министерство здравоохранения, Западная Австралия . Проверено 12 июня 2013 г.
12. «Протокол внутривенного тромболизиса при остром ишемическом инсульте» (PDF) . Департамент здравоохранения штата Западная Австралия . Октябрь 2022.
13. Джейсон Турман; Эдвард К. Яух (2002). «Острый ишемический инсульт: неотложная оценка и лечение». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 20 (3): 609–630. дои : 10.1016/s0733-8627(02)00014-7. ПМИД  12379964.
14. «Терапевтические биологические применения (BLA)> Трудности в получении достаточного количества урокиназы (аббокиназы)» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. 4 октября 2016 г. [11 декабря 1998 г.]. Архивировано из оригинала 18 января 2017 года . Проверено 28 декабря 2016 г.
15. "Урокиназа". www.drugbank.ca . Проверено 17 марта 2019 г.
16. «Применение терапевтических биологических препаратов (BLA)». Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. 24 февраля 2020 г. Проверено 28 декабря 2016 г.
17. Портуис, Мишель Х.Ф.; Бренд, Eelco C.; Хазенберг, Константин EVB; Шутгенс, Роджер Э.Г.; Вестеринк, Ян; Молл, Франс Л.; де Борст, Герт Дж. (5 марта 2017 г.). «Уровень фибриногена в плазме как потенциальный предиктор геморрагических осложнений после катетер-направленного тромболизиса при окклюзиях периферических артерий». Журнал сосудистой хирургии . 65 (5): 1519–1527.e26. дои : 10.1016/j.jvs.2016.11.025 . ISSN  1097-6809. ПМИД  28274749.
18. Аллен, Майкл; Джеймс, Шарлотта; Фрост, Джулия; Лябо, Кристин; Пирн, Керри; Монкс, Томас; Желев, Живко; Логан, Стюарт; Эверсон, Ричард; Джеймс, Мартин; Штейн, Кен (21 октября 2022 г.). «Использование моделирования и машинного обучения для максимизации пользы от внутривенного тромболизиса при остром инсульте в Англии и Уэльсе: моделирование и качественное исследование SAMueL». Исследования в сфере здравоохранения и социальной помощи . 10 (31): 1–148. дои : 10.3310/GVZL5699. hdl : 10871/131624 .
19. «Увеличение использования тромболизиса после инсульта: уроки машинного обучения» . Доказательства НИХР . 5 июля 2023 г. doi : 10.3310/nihrevidence_58696.