Жгут — это устройство, которое используется для оказания давления на конечность или конечность , чтобы остановить поток крови. Его можно использовать в экстренных случаях, в хирургии или в послеоперационной реабилитации.
Простой жгут можно сделать из палки и веревки, но со временем использование самодельных жгутов сократилось из-за их неэффективности по сравнению с коммерческими и профессиональными жгутами. Это может остановить поток крови, но могут возникнуть и побочные эффекты, такие как повреждение мягких тканей и нервов.
Во время военных кампаний Александра Македонского в четвертом веке до нашей эры жгуты использовались для остановки кровотечения раненых солдат. [1] Римляне использовали их для остановки кровотечения, особенно во время ампутаций. [2] Эти жгуты представляли собой узкие ремни из бронзы, в которых для удобства использовалась только кожа. [2]
В 1718 году французский хирург Жан Луи Пети разработал винтовое устройство для перекрытия кровотока в местах хирургического вмешательства. До этого изобретения жгут представлял собой простую удавку, затягивавшуюся путем скручивания стержня (отсюда и название «жгут» , от «tourner» = поворачивать).
В 1785 году сэр Гилберт Блейн выступал за то, чтобы в бою каждый моряк Королевского флота имел при себе жгут:
Часто случается, что мужчины истекают кровью до того, как удается оказать помощь, или теряют столько крови, что не могут пройти операцию. Чтобы предотвратить это, было предложено и в некоторых случаях практиковалось заставлять каждого человека носить с собой подвязку или кусок веревочной пряжи, чтобы перевязать конечность в случае обильного кровотечения. Если возразят, что это из-за своей торжественности может запугать простых людей, офицерам, по крайней мере, следует принять некоторые меры предосторожности, особенно потому, что многие из них, в том числе и лица самого высокого ранга, размещены на квартердеке, который Это одна из наиболее уязвимых ситуаций, удаленная от кабины, где находятся хирург и его ассистенты. Это стало причиной смерти моего друга капитана Бэйна с «Альфреда», которому пулей было настолько раздроблено колено, что пришлось ампутировать конечность, и он скончался во время операции из-за слабости, вызванной потерей кровь, за которую он дошел до сих пор. Поскольку в этих случаях адмирал удостоил меня чести находиться рядом с ним, я носил в кармане несколько жгутов простой конструкции на тот случай, если при несчастном случае с кем-либо на квартердеке потребуется их использование. [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
В 1864 году Джозеф Листер создал бескровное операционное поле с помощью жгута. [12] [13] В 1873 году Фридрих фон Эсмарх представил резиновую повязку, которая одновременно останавливала кровотечение и обескровливала. [14] [15] Это устройство известно как повязка Эсмарха. [15] В 1881 году Рихард фон Фолькманн заметил, что от использования жгута Эсмарха может возникнуть паралич, если его завязать слишком туго. [12] Сообщалось о многих случаях серьезного и постоянного паралича конечностей в результате использования непневматических жгутов Эсмарха. [14] [15] [12] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
После наблюдения значительного количества параличов давления при использовании непневматических эластичных жгутов, Харви Кушинг в 1904 году создал пневматический жгут. [12] [16] Пневматические жгуты превосходили жгут Эсмарха по двум причинам: (1) более быстрое наложение и снятие. ; и (2) снизить риск нервного паралича. [12]
В 1908 году Огюст Бир применил два пневматических жгута с внутривенной местной анестезией для обезболивания конечности без применения общего наркоза. [17]
В начале 1980-х годов Джеймс МакИвен изобрел микропроцессорные пневматические системы жгутов . [18] [19] [13] Эти современные электронные пневматические системы жгутов обычно регулируют давление в манжете жгута в пределах 1% от заданного давления и позволяют контролировать время надувания в режиме реального времени. [19] Современные пневматические системы жгутов включают в себя аудиовизуальную сигнализацию, предупреждающую пользователя о наличии опасно высокого или низкого давления в манжете, автоматическую самопроверку и калибровку, а также резервный источник питания. [13]
В 2000-х годах силиконовый кольцевой жгут, или эластичный кольцевой жгут, был разработан Ноамом Гавриэли, профессором медицины и бывшим врачом неотложной помощи. [20] [21] Жгут состоит из эластичного кольца из силикона, трикотажной ткани и ленточных ремней, которые используются для наматывания устройства на конечность. Силиконовый кольцевой жгут обескровливает конечность во время наложения устройства, а затем перекрывает конечность, как только будет достигнуто желаемое место окклюзии. [22] В отличие от исторических механических жгутов, устройство снижает риск паралича нервов. [23] [24] Версия устройства с хирургическим жгутом полностью стерильна и обеспечивает улучшенную хирургическую доступность благодаря узкому профилю, что приводит к увеличению операционного поля. Было обнаружено, что это безопасный альтернативный метод для большинства ортопедических операций на конечностях, но он не полностью заменяет использование современных жгутов. [25] [26] Совсем недавно силиконовый кольцевой жгут стал использоваться в сфере неотложной медицины и сосудистых процедурах. [21] [27] Однако в 2015 году Фельдман и др. ал. сообщили о двух случаях легочной эмболии после наложения кровоостанавливающего силиконового жгута у пациентов с травматическими повреждениями. [4] В одном случае двусторонней тромбоэмболии легочной артерии, вызванной кровоостанавливающим жгутом, после быстрого вмешательства 65-летняя женщина была выписана в хорошем состоянии через 7 дней после операции. [4] Во втором случае с множественной легочной эмболией, несмотря на обширные усилия по вмешательству, состояние 53-летнего мужчины быстро ухудшилось после операции, и через 2 дня после него была объявлена смерть мозга. [4] Хотя Фельдман и др. ал. обсуждая потенциальный риск ТГВ при различных типах жгутов и методах обескровливания, авторы рекомендуют проявлять крайнюю осторожность и предлагают избегать применения кровоостанавливающего жгута у пациентов с факторами риска ТГВ, в том числе у пациентов с травматическим повреждением конечностей. [4]
Большинство современных систем пневматических жгутов имеют возможность измерять окклюзионное давление конечности (LOP) пациента и рекомендовать давление жгута на основе измеренного LOP, чтобы установить более безопасное и более низкое давление жгута. [13] Давление окклюзии конечности определяется как «минимальное давление, необходимое в определенное время с помощью определенной манжеты-жгута, наложенной на конкретную конечность пациента в определенном месте, чтобы остановить поток артериальной крови в конечность, дистальную от манжеты. » [13]
После Второй мировой войны американские военные сократили использование жгута, поскольку время между наложением и обращением к врачу было настолько долгим, что ущерб от остановки кровообращения был хуже, чем от потери крови. С начала 21 века власти США возобновили его использование как в военных, так и в невоенных ситуациях, поскольку задержки в лечении резко сократились. Полиция штата Вирджиния и полицейские управления Далласа, Филадельфии и других крупных городов предоставляют жгуты и другие современные повязки. В Афганистане и Ираке погибло только 2 процента солдат с сильным кровотечением по сравнению с 7 процентами во время войны во Вьетнаме , отчасти из-за сочетания жгутов и быстрого доступа к врачам. [ нужна цитата ] В период с 2005 по 2011 год жгуты спасли 2000 жизней американцев в войнах в Ираке и Афганистане. [28] В гражданском использовании новые методы включают транспортировку пациентов с жгутами еще до прибытия служб экстренной помощи, а также использование жгутов с дефибрилляторами для экстренного использования.
В настоящее время не существует стандартов для тестирования жгутов, хотя было предложено несколько устройств, гарантирующих создание соответствующего давления, включая множество коммерческих систем и систему с открытым исходным кодом , которую можно в основном распечатать на 3D-принтере . [29] Это позволит обеспечить распределенное производство жгутов. [30] [31]
Риски и противопоказания, связанные с использованием хирургического жгута, включают: повреждения нервов, повреждения кожи, компартмент-синдром, тромбоз глубоких вен и боль. [32] Риск травмы можно свести к минимуму, сводя к минимуму давление жгута и градиенты давления. [32] [13] Давление жгута и градиенты давления можно свести к минимуму, используя давление жгута, основанное на давлении окклюзии конечности пациента, а также используя более широкую контурную манжету пневматического жгута. [13]
Некоторые исследования показывают, что при некоторых плановых хирургических процедурах, таких как тотальное эндопротезирование коленного сустава, использование жгута может быть связано с повышенным риском побочных эффектов, боли и более длительным пребыванием в больнице, несмотря на то, что использование жгута позволяет сократить время пребывания в операционной. [33] Однако такие данные (метаанализы и обзоры) часто упускают из виду анализ ключевых параметров жгута и их корреляцию с исходами, что приводит к ограниченным, неубедительным и противоречивым результатам. [34]
В исследовании Павао и соавторов сравнивалось отсутствие использования жгута с оптимизированным использованием жгута при тотальном эндопротезировании коленного сустава, и не было обнаружено существенных различий в сроках хирургического вмешательства, кровопотере, боли в бедре и колене, отеках, диапазоне движений, функциональных показателях и осложнениях, что позволило сделать хирургическое вмешательство. происходить с преимуществами чистого и сухого операционного поля благодаря оптимизированному жгуту без увеличения сопутствующих заболеваний, связанных с процедурой. [35] Таким образом, использование жгута, оптимизированное для снижения рисков, связанных с жгутом, при сохранении преимуществ чистого бескровного поля и более быстрого времени операции, может быть достигнуто за счет минимизации давления жгута и увеличения времени наложения жгута. [32] [34] [35]
Существует три типа жгутов: хирургические, экстренные и реабилитационные.
Хирургические жгуты предотвращают приток крови к конечности и позволяют хирургам работать в бескровном операционном поле. [36] Это позволяет выполнять хирургические процедуры с повышенной точностью, безопасностью и скоростью. [36] Хирургические турникеты можно разделить на две группы: пневматические и непневматические. [36]
Хирургические пневматические жгуты регулярно и безопасно используются в ортопедической и пластической хирургии, а также при внутривенной регионарной анестезии (блокада Биера), где они выполняют дополнительную функцию предотвращения центрального распространения местных анестетиков в конечности. [36] Современные пневматические системы жгутов состоят из пневматического инструмента для жгута, манжет для жгута, пневматических трубок и защитных рукавов для конечностей.
Современные пневматические жгуты созданы на базе микрокомпьютера и обладают следующими характеристиками: [13]
Многие исследования, опубликованные в медицинской литературе, показали, что более высокое давление жгута и градиенты давления связаны с более высоким риском травм, связанных с жгутом. [13] [37] Достижения в области технологии жгутов снизили риск травм, связанных с нервами, за счет оптимизации и персонализации давления жгута на основе окклюзионного давления конечности (LOP) пациента, а не установки стандартных давлений жгута, которые, как правило, выше и более опасны. . [38] LOP определяется как «минимальное давление, необходимое в определенное время с помощью определенного жгута-манжеты, наложенного на конкретную конечность пациента в определенном месте, чтобы остановить поток артериальной крови в конечность, дистальную от манжеты». [13] LOP учитывает такие переменные, как конструкция манжеты (ширина мочевого пузыря), наложение манжеты (плотное прилегание), характеристики конечностей пациента (форма, размер, ткани) и систолическое артериальное давление пациента. [13] После измерения LOP индивидуальное давление жгута устанавливается на LOP плюс запас безопасности для учета любого увеличения давления окклюзии конечности, обычно ожидаемого во время операции. [13] Было обнаружено, что использование индивидуального давления и широких контурных манжет жгута снижает среднее давление жгута на 33–42% по сравнению с типичным давлением. [39] Установка давления жгута на основе LOP сводит к минимуму давление и связанные с ним градиенты давления, прикладываемые манжетой к нижележащей конечности, что помогает минимизировать риск травм, связанных с жгутом. [13]
LOP можно измерить вручную с помощью ультразвуковой допплерографии. Однако метод требует много времени, а его точность во многом зависит от навыков и опыта оператора. [40] LOP также можно измерять автоматически с помощью дистального датчика фотоплетизмографии, прикрепляемого к пальцу руки или ноги оперируемой конечности, для обнаружения объемных изменений крови в периферическом кровообращении по мере постепенного увеличения давления в манжетке. [40] Наконец, совсем недавно ЛОП можно измерить с помощью жгута-манжеты двойного назначения для мониторинга артериальной пульсации в нижней конечности по мере постепенного увеличения давления в манжете. [40]
Пневматические жгуты и манжеты доступны в однолинейной (однопортовой) или двухлинейной (двухпортовой) конфигурации. [41] В конфигурации с одним портом используется одна и та же пневматическая линия, которая соединяет прибор с манжетой как для регулирования давления, так и для мониторинга давления. [41] В конфигурации с двумя портами используется одна пневматическая линия для регулирования давления и одна пневматическая линия для контроля давления. [42] [43] [18] [41] Конфигурация с двумя портами может способствовать более быстрой регулировке давления в манжете и обнаружению закупорок в шлангах. [42] [41] [43] [18]
Сжатый газ вводят в мочевой пузырь внутри манжеты пневматического жгута с помощью инструмента пневматического жгута через пневматическую трубку. [36] Надутая манжета оказывает давление на окружность конечности пациента, перекрывая кровоток. [36]
Сжатие надутой манжеты может привести к повреждению тканей. [44] Хорошая посадка манжеты жгута обеспечивает равномерное распределение давления на подлежащие мягкие ткани, тогда как плохая посадка манжеты жгута может привести к образованию областей более высокого давления, что может привести к ишемии мягких тканей. [44] Таким образом, чтобы безопасно и эффективно перекрыть кровоток дистальнее наложенного жгута-манжеты, необходимо соблюдать правильный выбор и наложение жгута-манжеты.
При выборе жгута-манжеты следует учитывать следующее: [36] [44]
Рекомендуется защитить конечность под манжетой, наложив вокруг конечности неворсистую мягкую прокладку перед надеванием манжеты в соответствии с инструкциями по использованию производителя манжеты. [45] Было показано, что подходящие рукава для защиты конечностей, соответствующие ширине манжеты и окружности конечности пациента, вызывают значительно меньше и менее серьезные морщины и защемления на поверхности кожи, чем другие протестированные типы набивок. [41] [46]
В силиконовых кольцевых жгутах или эластичных кольцевых жгутах жгут бывает разных размеров. Чтобы определить правильный размер жгута, необходимо измерить окружность конечности пациента в желаемом месте окклюзии, а также артериальное давление, чтобы выбрать лучшую модель. [22] После выбора правильной модели для установки устройства обычно потребуются два стерильных медицинских персонала. В отличие от пневматического жгута, силиконовый кольцевой жгут следует накладывать после наложения простыней на пациента. Это связано с тем, что устройство полностью стерильно. [47] Большинство устройств требуют обслуживания двух человек (за исключением очень большой модели):
Жгут с эластичным кольцом соответствует тем же рекомендациям, что и для использования пневматического жгута:
Жгуты для экстренной помощи отличаются от хирургических жгутов, поскольку они используются в боевых действиях, неотложной медицинской помощи и в аварийных ситуациях, когда электроэнергия недоступна, и их может потребоваться наложить помогающему лицу или самостоятельно наложить пострадавшему. [49] Жгуты для экстренной помощи оцениваются по эффективности контроля кровотечения, остановке пульса дистальнее жгута, времени остановки кровотечения, общей кровопотере и приложенному давлению. [50] [49] Однако следует учитывать их конструкцию и безопасное использование, поскольку они связаны с повреждением нервов, реперфузионным повреждением, повреждением мягких тканей и болью. [49]
Раннее внедрение использования непневматических жгутов в девятнадцатом веке для хирургических процедур без ампутации часто приводило к сообщениям о постоянных и временных параличах конечностей, повреждениях нервов и других повреждениях мягких тканей. [13] В результате были разработаны пневматические жгуты для хирургии, в которых приложенное давление и градиенты давления можно контролировать, минимизировать и контролировать, и тем самым минимизировать риск травм, связанных с жгутом. [13]
Экстренный и военный турникет (EMT) — это пример пневматического жгута, разработанного для безопасного использования в догоспитальных или военных условиях. В исследовании, в котором оценивались 5 систем жгутов для экстренной помощи, используемых в канадских вооруженных силах, жгуты скорой помощи оказались одними из наиболее эффективных и вызывали наименьшую боль. [51] В другом исследовании, сравнивающем эффективность трех систем экстренных жгутов, хотя все устройства были эффективны как в контроле кровотечения, так и в остановке кровотока, ЕМТ также показала лучшие результаты в кратчайшие сроки для остановки кровотока, наименьшую общую кровопотерю и потребовала наименьшее давление для остановки кровотока. [50]
Силиконовый кольцевой аутотрансфузионный жгут (SRT/ATT/EED) или хирургический аутотрансфузионный жгут (HemaClear) представляет собой простой в использовании автономный механический жгут, состоящий из силиконового кольца, трикотажной ткани и ремней, которые приводит к обескровливанию и окклюзии конечности в течение нескольких секунд после применения. [52] Жгут можно использовать для операций на конечностях в операционной или в неотложной медицинской помощи в качестве средства для стабилизации пациента до тех пор, пока не будет применено дальнейшее лечение. [53]
Жгут боевого применения (CAT) был разработан Тедом Уэстморлендом. Он используется вооруженными силами США и коалиции в качестве небольшого и эффективного жгута для солдат в полевых боевых действиях. Он также используется в Великобритании службами скорой помощи NHS, а также некоторыми пожарными и спасательными службами Великобритании. В устройстве используется лебедка с запирающим механизмом, и его можно устанавливать самостоятельно. CAT принят на вооружение военными и службами экстренной помощи по всему миру. [54]
Открытый проект 3D-печати на основе аппаратного обеспечения под названием Glia Tourniquet [55] (типа лебедки) позволяет использовать распределенное производство для изготовления аварийных жгутов по цене 7 долларов за материалы. [56] Проблемы контроля качества распространяемых жгутов были частично решены с помощью испытательного оборудования с открытым исходным кодом. [57] Тестер жгутов стоит менее 100 долларов США, и после калибровки с помощью тонометра на встроенном ЖК-дисплее отображается диапазон измерений тестера (от 0 до 200 Н), который можно использовать для проверки валидации всех жгутов. [57]
Недавно пневматические жгуты были успешно использованы в методике под названием «Персонализированная тренировка по ограничению кровотока» (PBFRT) для ускорения реабилитации пациентов-ортопедов, травмированных профессиональных спортсменов и раненых солдат. [58]
Обычно, чтобы увеличить размер и силу мышц, человеку необходимо поднимать вес, равный или превышающий 65% от максимума одного повторения. [59] Тем не менее, травмированные пациенты часто ограничиваются упражнениями с отягощениями с низкой нагрузкой, где преимущества в силе и размере ограничены по сравнению с упражнениями с отягощениями с высокой нагрузкой. [58]
В литературе показано, что упражнения с отягощениями с низкой нагрузкой в сочетании с ограничением кровотока (BFR) увеличивают как мышечную силу, так и размер в разных возрастных группах. [58] При использовании BFR упражнения можно выполнять со значительно более низкими нагрузками и интенсивностью, создавая при этом мышечную и физиологическую адаптацию, аналогичную наблюдаемой при тренировках с отягощениями высокой интенсивности. [60] Для групп населения с скомпрометированной нагрузкой это уменьшает боль во время упражнений и приводит к общему улучшению физических функций. [60]
Чтобы обеспечить последовательный стимул давления BFR для пациентов, рекомендуется (1) применять ограничительное давление, индивидуальное для каждого отдельного пациента в зависимости от давления окклюзии конечности пациента, [61] и (2) использовать систему BFR, которая может обеспечить хирургическое вмешательство. -степенная авторегуляция жгута. [62]
{{cite journal}}
: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на февраль 2024 г. ( ссылка )