Стронгилоидоз — паразитарное заболевание человека , вызываемое нематодой Strongyloides stercoralis , а иногда и близкородственной ей S. fülleborni . Эти гельминты принадлежат к группе нематод , называемых круглыми червями . Эти кишечные черви могут вызывать у людей ряд симптомов, в основном кожные, боли в животе , диарею и потерю веса , а также многие другие специфические и неопределенные симптомы при диссеминированном заболевании, а также тяжелые опасные для жизни состояния вследствие гиперинфекции. У некоторых людей, особенно у тех, кто нуждается в кортикостероидах или других иммунодепрессантах, Strongyloides может вызвать синдром гиперинфекции , который может привести к смерти, если его не лечить. Диагноз ставят по анализам крови и кала. Препарат ивермектин широко используется для лечения стронгилоидоза.
Стронгилоидоз — разновидность гельминтозов, передающихся через почву . Низкие оценки предполагают, что от этой инфекции страдают 30–100 миллионов человек во всем мире, [1] в основном в тропических и субтропических странах, в то время как более высокие оценки консервативно экстраполируют, что инфекция достигает или превышает 370 миллионов человек. [2] Он принадлежит к группе забытых тропических болезней , и усилия во всем мире направлены на искоренение этой инфекции. [3]
Стронгилоидная инфекция встречается в пяти формах. По мере продолжения инфекции и созревания личинок могут возникнуть респираторные симптомы ( синдром Леффлера ). Затем инфекция может стать хронической с преимущественно пищеварительными симптомами. При реинфекции (когда личинки мигрируют по организму) из кожи в легкие и, наконец, в тонкий кишечник могут возникнуть респираторные, кожные и пищеварительные симптомы. Наконец, синдром гиперинфекции вызывает симптомы во многих системах органов, включая центральную нервную систему . [4] [5]
Часто протекает бессимптомно . Симптомы со стороны желудочно-кишечной системы включают боль в животе и диарею и/или, наоборот, запор . Легочные симптомы (включая синдром Леффлера ) могут возникать во время легочной миграции нитевидных личинок. Легочный инфильтрат может быть выявлен при рентгенологическом исследовании. Дерматологические проявления включают уртикарные высыпания в области ягодиц и талии, а также личиночные язвы . [6] Обычно присутствует эозинофилия . Стронгилоидоз может перейти в хроническую форму, а затем протекать совершенно бессимптомно. [ нужна цитата ]
Диссеминированный стронгилоидоз возникает, когда у пациентов с хроническим стронгилоидозом наблюдается иммуносупрессия . Следует различать диссеминацию и гиперинфекцию. В основном это семантическое различие. Может быть легкая диссеминация, когда количество гельминтов относительно меньше, но вызывает коварные симптомы, или сильная диссеминация, для описания которой используется термин «гиперинфекция». Таким образом, гиперинфекция различной степени тяжести может проявляться болью в животе, вздутием живота, шоком , легочными и неврологическими осложнениями , сепсисом , кровотечением , мальабсорбцией и в зависимости от комбинации, степени, количества и тяжести симптомов потенциально фатальна. Черви попадают в кровоток через стенку кишечника, одновременно позволяя проникновению кишечных бактерий, таких как Escherichia coli . Это может вызвать такие симптомы, как сепсис (инфекция кровотока) [7] , а бактерии могут распространиться на другие органы, где они могут вызвать локализованную инфекцию, например менингит . [8] Диссеминация без гиперинфекции может в меньшей степени проявлять вышеперечисленные и многие другие симптомы. [ нужна цитата ]
Диссеминация может произойти через много десятилетий после первоначального заражения [9] и была связана с высокими дозами кортикостероидов , трансплантацией органов , любыми другими случаями и причинами иммуносупрессии, ВИЧ , [10] [11] лепроматозной проказой , третичным сифилисом , апластической анемией , недоеданием. , прогрессирующий туберкулез и радиационное отравление . [12] Часто рекомендуется пациентам, находящимся на иммуносупрессивной терапии, пройти обследование на наличие хронического стронгилоидоза; однако это часто непрактично (скрининговые тесты часто недоступны), а в развитых странах распространенность хронического стронгилоидоза очень мала, поэтому скрининг обычно не является экономически эффективным, за исключением эндемичных районов. Реальность глобальных путешествий и потребность в современном передовом здравоохранении, даже в так называемом «развитом мире», требуют, чтобы в неэндемичных регионах было легкодоступное тестирование и скрининг на забытые тропические болезни, такие как стронгилоидоз. [ нужна цитата ]
Важно отметить, что при диссеминированном заболевании не обязательно присутствует эозинофилия. Отсутствие эозинофилии при инфекции, ограниченной желудочно-кишечным трактом, может указывать на плохой прогноз. [13] Эозинофилия часто отсутствует при диссеминированной инфекции. Стероиды также подавляют эозинофилию, что приводит к ее диссеминации и потенциальной гиперинфекции. [ нужна цитата ]
Эскалация диссеминированных инфекций, вызванная иммуносупрессией, может привести к широкому разнообразию и разной степени несопоставимых симптомов в зависимости от состояния и других биологических аспектов человека, которые могут имитировать другие заболевания или диагнозы. В дополнение ко многим пальпируемым желудочно-кишечным и разнообразным другим симптомам часто присутствует резкая кахексия на фоне утомления, хотя тяжелые диссеминированные инфекции могут возникать у людей без потери веса, независимо от индекса массы тела . [ нужна цитата ]
Диагностика основывается на микроскопическом выявлении личинок (рабдитовидных и иногда нитевидных) в кале или двенадцатиперстной кишке. Исследование многих образцов может быть необходимым, но не всегда достаточным, поскольку прямое исследование кала относительно нечувствительно : один образец способен обнаружить личинки только примерно в 25% случаев. [14] От первоначального заражения до появления личинок в стуле может пройти 4 недели. [ нужна цитата ]
Стул можно исследовать во влажных образцах : [ нужна ссылка ]
Культуральные методы являются наиболее чувствительными, но на Западе они обычно не доступны. В Великобритании культуру можно получить в любой из школ тропической медицины в Ливерпуле или Лондоне. Непосредственное исследование необходимо проводить на свежесобранном стуле, которому не дают остыть, поскольку яйца анкилостомоза вылупляются при охлаждении, и личинки очень трудно отличить от Strongyloides . [ нужна цитата ]
Обнаружение Strongyloides в кале дает отрицательный результат до 70% тестов. При подозрении на серьезную инфекцию важно часто сдавать анализ кала, а также биопсию двенадцатиперстной кишки. Дуоденальную жидкость можно исследовать с помощью таких методов, как энтеротест или дуоденальная аспирация. [15] Личинки могут быть обнаружены в мокроте больных диссеминированным стронгилоидозом. [ нужна цитата ]
Учитывая низкую способность исследования кала диагностировать Strongyloides , может оказаться полезным обнаружение антител с помощью ИФА . [16] Серология может перекрестно реагировать с другими паразитами, оставаться положительной в течение многих лет после успешного лечения или быть ложноотрицательной у пациентов с ослабленным иммунитетом. [14] [17] У инфицированных пациентов также часто наблюдается повышенное количество эозинофилов , в среднем абсолютное количество эозинофилов составляет 1000 в одной серии. [18] Эозинофилия при желудочно-кишечной инфекции может колебаться в ответ на выделение личинок или может постоянно отсутствовать при некоторых диссеминированных инфекциях. Следовательно, отсутствие эозинофилии не является свидетельством отсутствия инфекции. Сочетание клинического подозрения, положительного результата на антитела и периферической эозинофилии может указывать на инфекцию. [ нужна цитата ]
Было бы очень полезно добиться значительных успехов в чувствительности средств диагностики, поскольку это также решило бы сложную проблему доказательства излечения. Если установлен окончательный диагноз, то, само собой разумеется, доказательство излечения становится легко осуществимым. [19]
Согласованным препаратом выбора для лечения неосложненного стронгилоидоза является ивермектин . Однако, даже если ивермектин считается основным препаратом выбора, недавние исследования продемонстрировали проблемы в лечении стронгилоидоза ивермектином. [20] Ивермектин не убивает личинки Strongyloides , а только взрослых червей, поэтому для должного уничтожения инфекции может потребоваться повторное введение дозы. Существует аутоинфекционный цикл продолжительностью примерно две недели, в течение которого следует повторно вводить ивермектин; однако дополнительная дозировка все же может потребоваться, поскольку она не убивает Strongyloides в крови или личинки глубоко в кишечнике или дивертикулах. [21] Другими препаратами, которые могут быть эффективными, являются альбендазол и тиабендазол (25 мг/кг два раза в день в течение 5 дней — максимум 400 мг (обычно)). [11] Все пациенты, которые подвержены риску диссеминированного стронгилоидоза, должны получать лечение. Оптимальная продолжительность лечения пациентов с диссеминированными инфекциями не ясна. [10]
Лечение стронгилоидоза может быть трудным, и если прекратить лечение до полного излечения, Strongyloides в результате аутоинфекционного цикла, как известно, живет у людей на протяжении десятилетий; [22] даже после первоначального или неадекватного длительного лечения. Таким образом, может потребоваться продолжение лечения, мониторинг крови и стула, даже если симптомы временно исчезнут. Как упоминалось ранее, из-за того, что некоторые инфекции коварно протекают бессимптомно, а относительно дорогой анализ крови часто не дает окончательных результатов из-за ложноположительных или ложноотрицательных результатов, [23] так же, как образцы кала могут быть ненадежными для диагностики, [24] еще существует к сожалению, настоящего золотого стандарта доказательства излечения не существует, что отражает отсутствие эффективной и надежной методологии диагностики. [4] [19] [25] Объективный стандарт ликвидации стронгилоидоза неясен, учитывая высокую степень подозрений, необходимую даже для начала лечения, иногда сложность единственного окончательного диагностического критерия обнаружения и изоляции личинок или взрослых особей Strongyloides , важность ранняя диагностика, особенно до лечения стероидами, [26] и очень широкая вариабельность и исключение/включение различных коллекций диффузных симптомов. Несмотря на ошибочное описание настоящих бредовых паразитозных расстройств, [27] [28] [29] стронгилоидоз должен быть более широко известен среди медицинских работников и серьезно рассматривать возможность проведения широких образовательных кампаний в затронутых географических регионах как в субтропических развитых странах, так и в других странах. а также в тропических развивающихся странах, где, среди многих других забытых тропических болезней, она является эндемической. [30] [31]
Правительственные программы необходимы, чтобы помочь обеззараживать эндемичные районы и помочь пострадавшему населению защититься от инфекции. [32] Кроме того, необходим прогресс в создании финансовой поддержки для облегчения и покрытия доступных лекарств для людей в регионах и сообществах, находящихся в зоне риска, чтобы помочь в продолжении лечения. [33]
Имеются противоречивые сообщения об эффективном медикаментозном лечении. Документально подтверждена неэффективность ивермектина и рост лекарственной устойчивости . [34] [35] Альбендазол отмечен ВОЗ как наименее эффективный. [36] Тиабендазол может иметь серьезные побочные эффекты и недоступен во многих странах. [37] Необходимы значительные усилия для продвижения успешных лекарств и протоколов лечения стронгилоидоза и других забытых тропических болезней. [38]
Заразность через текстильные изделия, в отличие от Enterobius vermcularis , необоснованна. Как и, вообще говоря, от человека к человеку заразность бессимптомной и диссеминированной инфекции. Он редко передается при трансплантации органов. [39] Женатые ветераны войны во Вьетнаме , которые были инфицированы, но у них никогда не развилась значительная гиперинфекция, жили в течение нескольких десятилетий с не изнурительной диссеминированной инфекцией, без лечения, с женами, которые никогда не заразились инфекцией. [40] Заражение происходит в подавляющем большинстве случаев при контакте кожи с любой загрязненной почвой, загрязненной почвой, загрязненной водой, отсутствием санитарных условий или факторами окружающей среды как потенциальными переносчиками. Почти никогда или чрезвычайно редко документируется передача инфекции от человека к человеку (кроме случаев заражения мужчин гомосексуальным сексом), за исключением тесного контакта с продуктивным кашлем очень больного гиперинфицированного человека. Было показано, что это может произойти в этой ситуации или, возможно, в других подобных сценариях; предполагается, что это происходит из-за легочных выделений тяжело гиперинфицированного человека. В этом случае может быть показано лечение других лиц, если это считается необходимым с учетом близости, симптомов, мер предосторожности, вероятного воздействия тех же переносчиков или путем скрининга серологических исследований и образцов стула, пока инфекция не будет искоренена. [41]
Перед назначением стероидов рекомендуется провести хотя бы некоторый скрининг инфекции даже у потенциально потенциально восприимчивых лиц, чтобы предотвратить эскалацию инфекции. Поскольку невыполнение этого требования в определенных когортах может иметь чрезвычайно высокий уровень смертности от непреднамеренно вызванной гиперинфекции в результате иммуносупрессии или применения определенных стероидов. Таким образом, крайняя осторожность в отношении ятрогенных рисков имеет решающее значение для предотвращения смертей или других неблагоприятных последствий лечения, что, конечно, является предпосылкой правильного диагноза. [42] [43] Люди с высоким уровнем воздействия Strongyloides stercoralis могут снизить риск гиперинфекции стронгилоидоза, связанной с лечением кортикостероидами, с предполагаемым использованием ивермектина. Такая гиперинфекция вызывала особую озабоченность во время пандемии COVID-19 из-за использования кортикостероидов для лечения симптомов COVID-19. CDC и другие международные организации рекомендуют использовать ивермектин беженцам из районов, где существует риск стронгилоидоза. [44]
В 1940-е годы методом выбора были таблетки генцианвиолета, покрытые кишечнорастворимой оболочкой , по 60 мг три раза в день в течение 16 дней. [45] Сообщалось, что уровень излечения составляет всего лишь от 50 до 70 процентов, что требует повторных курсов. Возможно, уровень излечения был даже ниже, чем опубликовано в литературе, из-за сложности положительной диагностики инфекции. [ нужна цитата ]
Низкие оценки предполагают, что от этой инфекции страдают 30–100 миллионов человек во всем мире, [1] в основном в тропических и субтропических странах, в то время как более высокие оценки консервативно экстраполируют, что инфекция достигает или превышает 370 миллионов человек. [2] Он принадлежит к группе забытых тропических болезней , и усилия во всем мире направлены на искоренение этой инфекции. [3]
Заболевание впервые было выявлено в 1876 году французским врачом Луи Алексисом Норманом, работавшим в военно-морском госпитале в Тулоне ; он идентифицировал взрослых червей и отправил их Артуру Рене Жану Батисту Баве, главному инспектору здравоохранения, который заметил, что это были взрослые формы личинок, обнаруженные в кале. В 1883 году немецкий паразитолог Рудольф Лейкарт сделал первые наблюдения за жизненным циклом паразита, а бельгийский врач Поль Ван Дюрме (основываясь на наблюдениях немецкого паразитолога Артура Лосса ) описал способ заражения через кожу. Немецкий паразитолог Фридрих Фюллеборн описал аутоинфекцию и путь поражения стронгилоидоза кишечника. Интерес к этому заболеванию возрос в 1940-х годах, когда было обнаружено, что у тех, кто заразился за границей, а затем получил иммуносупрессию, развился синдром гиперинвазии. [46]
{{cite journal}}
: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на январь 2024 г. ( ссылка ){{cite book}}
: |work=
игнорируется ( помощь )