«Как думают врачи» — книга, выпущенная в марте 2007 года Джеромом Групманом , заведующим кафедрой медициныДины и Рафаэля Реканати в Гарвардской медицинской школе , руководителем отдела экспериментальной медицины в Медицинском центре Бет Исраэль Диаконесса в Бостоне и штатным автором журнала The New Yorker . [1]
Книга открывается рассказом о женщине лет тридцати, которая ежедневно страдала от спазмов желудка и серьезно теряла вес и посетила около 30 врачей за 15 лет. Прежде чем у нее наконец обнаружили целиакию , ей поставили несколько неправильных диагнозов . [1] Гррупман объясняет, что никто не может ожидать от врача непогрешимости, поскольку медицина — это неопределенная наука, и каждый врач иногда допускает ошибки в диагностике и лечении. Но частоту и серьезность этих ошибок можно уменьшить, «понимая, как думает врач и как он или она может думать лучше». [1]
В книгу включен собственный опыт Гррупмана как онколога и пациента, а также интервью Гррупмана с выдающимися врачами медицинского сообщества. Примечательно, что он описывает свои трудности с рядом хирургов-ортопедов , когда он обращался за лечением изнурительной слабости связок правой руки, которая в течение нескольких лет привела к образованию кист в костях его запястья. [1]
Гррупман посвящает большую часть книги обсуждению проблемы, поставленной перед ним доктором Дибом Салемом, заведующим отделением внутренних болезней Медицинского центра Тафтс-Новая Англия , во время презентации, которую автор сделал на торжественном обходе их больницы . Во время презентации Гррупман обсуждал важность сострадания и общения при оказании медицинской помощи, когда Салем задал следующий вопрос:
В каждой больнице есть врачи первичной медико-санитарной помощи, которые говорят с большой чуткостью и беспокойством, и их давние пациенты любят их, но с клинической точки зрения они некомпетентны — откуда пациенту это знать? [1]
На момент презентации Groopman не смог дать удовлетворительного ответа. Вопрос Салема напомнил Гррупману его опыт общения с врачами в Филлипс-хаусе всемирно известной Массачусетской больницы общего профиля , где он стажировался в качестве ординатора в 1970-х годах. Согласно его аккаунту:
Некоторые из [врачей в Philips House] обладали высокой квалификацией, но некоторые были в лучшем случае маргинальными в своей клинической проницательности. Тем не менее, их пациенты были преданы им. Задача жителей заключалась в том, чтобы заткнуть дыры в медицинской помощи этих маргинальных врачей. Точно так же, как врач должен опасаться своего первого впечатления о состоянии пациента, вы, как пациент, должны быть осторожны со своим первым впечатлением о враче... К счастью, сейчас в медицинские школы поступает меньше студентов из-за социального положения и семейных связей, чем во время моего обучения. Америка стала более меритократической в профессиях. Приемные комиссии медицинских школ больше не принимают записи джентльменов с тройками в колледжах Лиги Плюща.
В лучшем случае, сказал я Салему, непрофессионалу следует спрашивать друзей и, если возможно, других врачей, а также медсестер о клинических качествах врача, выходящих за рамки его личности. Его полномочия можно найти в Интернете или обратившись в местную медицинскую комиссию... Вопрос Салема требовал гораздо более подробного ответа, который, я надеюсь, поможет дать эта книга. [1]
В начале работы Групман обсуждает работу Амоса Тверски и нобелевского лауреата Дэниела Канемана , психологов из Еврейского университета в Иерусалиме . В частности, он исследует развитие в начале 1980-х годов концепции, известной как эвристика доступности . [1]
В теории «доступность» определяется как тенденция судить о вероятности объяснения события по легкости, с которой соответствующие примеры приходят на ум. В клинической ситуации диагноз может быть поставлен потому, что врач в своей практике часто встречает подобные случаи — например, ошибочную классификацию токсичности аспирина за вирусную пневмонию или неправильное распознавание эссенциального тремора за белую горячку вследствие отмены алкоголя у больного. бедная городская обстановка. Гррупман утверждает, что врачи ошибочно припишут общий симптом как специфический для определенного заболевания, основываясь на частоте, с которой они сталкиваются с этим заболеванием в своей практике. [1]
Канеман получил Нобелевскую премию по экономике в 2002 году за свою работу в области эвристики , и, по мнению Гррупмана, Тверски разделил бы эту награду, если бы он не умер в 1996 году. [1]
Групман также выступает в роли защитника врачей первичной медико-санитарной помощи в своей книге. Он утверждает, что врачи-привратники недоплачивают за свою работу, полагая, что это наследие периода начала этого столетия, когда хирурги возглавляли медицинские общества, которые договаривались со страховщиками о том, какой должна быть «обычная» оплата за услуги. [1]
Он предполагает, что плохое возмещение расходов и отсутствие признания врачей первичной медико-санитарной помощи в корне ошибочны. В защиту своего утверждения он цитирует книгу доктора Эрика Дж. Касселла « Врачение: природа первичной медицинской помощи» :
Распространенная ошибка в представлении о первичной медико-санитарной помощи состоит в том, чтобы рассматривать ее как медицину начального уровня... и, следовательно, элементарную медицину... Это ошибочное представление. Не следует путать высокотехнические, даже сложные медицинские знания – специальные практические знания о необычных заболеваниях, методах лечения, состояниях или технологиях – со сложными, многогранными житейскими знаниями, которые мы ожидаем от лучших врачей.
Самый узкий узкий специалист, рассуждают они, тоже должен быть в состоянии предоставить этот [широкий] спектр медицинских услуг. Эта наивная идея, как и многие другие ошибочные представления о первичной медицинской помощи, возникает из-за концепции, согласно которой врачи лечат болезни. Болезни, продолжает идея, образуют иерархию от простого к сложному. Специалисты лечат сложные заболевания, поэтому, конечно, они хорошо справятся и с простыми заболеваниями. Неправильный. Врачи заботятся о людях, у некоторых из которых есть заболевания, и у всех есть какие-то проблемы. Люди, привыкшие делать сложные вещи, обычно делают сложные вещи в простых ситуациях - например, заказывая анализы или рентген, ожидая несколько дней, может быть достаточно - таким образом, чрезмерно лечат людей с простыми заболеваниями и упускают из виду подсказки о других проблемах, которые могли вызвать пациента к врачу. [1]
В следующей главе Групман сообщает об откровенной беседе с доктором Джеймсом Э. Локком, заведующим отделением кардиологии Бостонской детской больницы . Во время разговора Гррупман спрашивает всемирно известного кардиолога о случаях в его карьере, когда он допускал ошибки в лечении пациентов. [1]
На этот вопрос Лок дает загадочный ответ: «Все мои ошибки имеют одно и то же». [1]
Затем Лок уточняет, обсуждая рекомендации, которые он дал для лечения определенных пороков сердца у новорожденных , которые в конечном итоге привели к худшим клиническим результатам и потенциально предотвратимым смертям. Рекомендации, которые он дал, были основаны на чисто логическом понимании физиологии сердца. [1] Решающим моментом дискуссии Локка стало его признание:
Безупречной логики не всегда достаточно. Моя ошибка заключалась в том, что я рассуждал, исходя из первых принципов , хотя у меня не было предварительного опыта. Я оказался неправ, потому что есть переменные, которые вы не можете учитывать, пока не сделаете это на самом деле. И вы дадите неправильную рекомендацию, и пациент не выживет. Я не оставил достаточно места для того, что кажется [ sic ] незначительным эффектом - небольшими колебаниями уровня кислорода, которые могут составлять один, два или три процента, но на самом деле могут сигнализировать о серьезных проблемах с сердцем... предлагаемое лечение] является очень здравой логикой. Но это неправильно... У этих детей развилась правожелудочковая недостаточность , и клинически им стало хуже. Есть аспекты человеческой биологии и физиологии человека, которые невозможно предсказать. Дедуктивное рассуждение работает не в каждом случае. Шерлок Холмс — образцовый детектив, но человеческая биология — это не кража или убийство, в которых все улики могут совпадать. [1]
Групман продолжает писать: «Лок отвел взгляд, и его лицо поникло; ошибаться в отношении ребенка — это форма страдания, уникальная для его профессии [педиатра]». [1]
Гррупман также обсуждает работу Рене Фокс, врача и профессионального социолога, которая наблюдала за пациентами и обслуживающим персоналом в условиях больничной палаты , отмечая их различные способы справиться с неопределенностью медицинского лечения. Механизмы преодоления трудностей, которые наблюдал Фокс, включали, например, черный юмор , заключение пари о том, кто будет прав в отношении прогноза пациента, и участие в магическом мышлении , чтобы поддерживать чувство равновесия и компетентности перед пациентами при выполнении осмотрительных процедур. [1]
Джей Кац , клинический преподаватель Йельской юридической школы, с тех пор назвал эти механизмы преодоления проблем «игнорированием неопределенности», которые, по его мнению, врачи развивают, чтобы справиться с тревогой, связанной с переходом от уверенности в теоретических дискуссиях о медицине на ранних этапах обучения к его более случайное практическое применение. [1]
Гррупман вспоминает, что в ситуациях, когда он не решался предпринять клинические действия, основываясь на неполных данных, временами было разумнее последовать совету своего наставника, доктора Линды А. Льюис: «Не делайте что-то просто, стойте там. " Гррупман утверждает, что существуют ситуации, в которых бездействие может быть самым мудрым решением. [1]
Групман завершает эпилогом, давая советы пациентам. Он предлагает следующие инструменты, которые пациенты могут использовать, чтобы уменьшить или исправить когнитивные ошибки: