Инфекции кровотока ( BSI ) — это инфекции крови , вызванные передающимися через кровь патогенами. [1] Кровь обычно является стерильной средой, [2] поэтому обнаружение микробов в крови (чаще всего выполняемое с помощью посева крови [3] ) всегда является ненормальным. Инфекция кровотока отличается от сепсиса , который характеризуется тяжелыми воспалительными или иммунными реакциями организма хозяина на патогены. [4]
Бактерии могут попасть в кровоток как тяжелое осложнение инфекций (таких как пневмония или менингит ), во время хирургического вмешательства (особенно при поражении слизистых оболочек , таких как желудочно-кишечный тракт ) или из-за попадания катетеров и других инородных тел в артерии или вены (в том числе во время внутривенного введения ). злоупотребление наркотиками ). [5] Транзиторная бактериемия может возникнуть после стоматологических процедур или чистки зубов. [6]
Бактериемия может иметь несколько важных последствий для здоровья. Иммунные реакции на бактерии могут вызвать сепсис и септический шок , которые имеют высокий уровень смертности . [7] Бактерии также могут распространяться через кровь в другие части тела (это называется гематогенным распространением), вызывая инфекции вдали от исходного места инфекции, такие как эндокардит или остеомиелит . [ нужна цитация ] Лечение бактериемии проводится с помощью антибиотиков , а профилактика с помощью антибиотикопрофилактики может проводиться в ситуациях высокого риска. [8]
Бактеремия обычно носит преходящий характер и быстро удаляется из крови иммунной системой . [6]
Бактериемия часто вызывает реакцию иммунной системы, называемую сепсисом , которая состоит из таких симптомов, как лихорадка , озноб и гипотония . [9] Тяжелые иммунные реакции на бактериемию могут привести к септическому шоку и синдрому полиорганной дисфункции , [9] которые потенциально смертельны.
В зависимости от типа возбудителя инфекции кровотока подразделяются на несколько типов:
Бактерии могут попасть в кровоток разными способами. Однако для каждой основной классификации бактерий (грамотрицательные, грамположительные или анаэробные) существуют характерные источники или пути проникновения в кровоток, которые приводят к бактериемии. Причины бактериемии дополнительно можно разделить на внутрибольничные (приобретенные в процессе лечения в лечебном учреждении) и внебольничные (приобретенные вне лечебного учреждения, часто до госпитализации). [ нужна цитата ]
Грамположительные бактерии становятся все более важной причиной бактериемии. [14] Стафилококки, стрептококки и энтерококки являются наиболее важными и наиболее распространенными видами грамположительных бактерий, которые могут попадать в кровоток. Эти бактерии обычно обнаруживаются на коже или в желудочно-кишечном тракте . [ нужна цитата ]
Staphylococcus aureus является наиболее распространенной причиной бактериемии, связанной со оказанием медицинской помощи, в Северной и Южной Америке, а также важной причиной внебольничной бактериемии. [15] Изъязвления или раны кожи, инфекции дыхательных путей и внутривенное употребление наркотиков являются наиболее важными причинами внебольничной бактериемии стафилококка. В медицинских учреждениях наиболее распространенными причинами бактериемии стафилококка являются внутривенные катетеры, катетеры мочевыводящих путей и хирургические процедуры. [16]
Существует много различных типов стрептококков , которые могут вызывать бактериемию. Стрептококк группы А (ГАЗ) обычно вызывает бактериемию при инфекциях кожи и мягких тканей. [17] Стрептококк группы B является важной причиной бактериемии у новорожденных , часто сразу после рождения. [18] Виды стрептококков Viridans представляют собой нормальную бактериальную флору полости рта. Стрептококк Viridans может вызывать временную бактериемию после еды, чистки зубов или использования нити. [18] Более тяжелая бактериемия может возникнуть после стоматологических процедур или у пациентов, получающих химиотерапию. [18] Наконец, Streptococcus bovis является частой причиной бактериемии у пациентов с раком толстой кишки. [19]
Энтерококки являются важной причиной бактериемии, связанной со оказанием медицинской помощи. Эти бактерии обычно обитают в желудочно-кишечном тракте и женских половых путях. Внутривенные катетеры, инфекции мочевыводящих путей и хирургические раны являются факторами риска развития бактериемии, вызванной энтерококковыми видами. [20] Устойчивые виды энтерококков могут вызывать бактериемию у пациентов, которые в прошлом длительное время находились в больнице или часто принимали антибиотики (см. « Злоупотребление антибиотиками »). [21]
Виды грамотрицательных бактерий ответственны примерно за 24% всех случаев внутрибольничной бактериемии и 45% всех случаев внебольничной бактериемии. [22] [23] Как правило, грамотрицательные бактерии попадают в кровоток при инфекциях дыхательных путей , мочеполовых путей , желудочно-кишечного тракта или гепатобилиарной системы . Грамотрицательная бактериемия чаще встречается у пожилых людей (65 лет и старше) и связана с более высокой заболеваемостью и смертностью в этой популяции. [24] E.coli является наиболее распространенной причиной внебольничной бактериемии, на которую приходится примерно 75% случаев. [25] Бактеремия E.coli обычно является результатом инфекции мочевыводящих путей. Другие организмы, которые могут вызывать внебольничную бактериемию, включают Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis . Сальмонеллезная инфекция, несмотря на то, что в развитых странах она в основном приводит к гастроэнтериту, является распространенной причиной бактериемии в Африке. [26] В основном оно поражает детей, у которых отсутствуют антитела к сальмонелле, и ВИЧ-положительных пациентов всех возрастов. [27]
Среди случаев бактериемии, связанных с оказанием медицинской помощи, грамотрицательные организмы являются важной причиной бактериемии в отделениях интенсивной терапии . [28] Катетеры в венах, артериях или мочевыводящих путях могут создавать путь для грамотрицательных бактерий, попадающих в кровоток. [17] Хирургические вмешательства на мочеполовом тракте, кишечном тракте или гепатобилиарном тракте также могут привести к грамотрицательной бактериемии. [17] Виды Pseudomonas и Enterobacter являются наиболее важными причинами грамотрицательной бактериемии в отделениях интенсивной терапии. [28]
Существует несколько факторов риска, повышающих вероятность развития бактериемии, вызванной любым типом бактерий. [14] [29] К ним относятся:
Бактеремия может перемещаться с током крови в отдаленные участки тела и вызывать инфекцию (гематогенное распространение). Гематогенное распространение бактерий является частью патофизиологии некоторых инфекций сердца ( эндокардит ), структур головного мозга ( менингит ), туберкулеза позвоночника ( болезнь Потта ). Гематогенное распространение бактерий является причиной многих инфекций костей ( остеомиелита ). [31]
Протезы сердечных имплантатов (например, искусственные клапаны сердца) особенно уязвимы для заражения бактериемией. [32] До широкого использования вакцин скрытая бактериемия была важным фактором у детей с лихорадкой, которые в остальном выглядели хорошо. [33]
Бактеремию чаще всего диагностируют с помощью посева крови , при котором образец крови, взятый из вены путем прокола иглой, инкубируется со средой , способствующей росту бактерий. [34] Если на момент получения образца в кровотоке присутствуют бактерии, бактерии будут размножаться и, таким образом, их можно будет обнаружить. [ нужна цитата ]
Любые бактерии, случайно попавшие в культуральную среду, также будут размножаться. Например, если кожа не будет должным образом очищена перед проколом иглы, может произойти загрязнение образца крови нормальными бактериями, живущими на поверхности кожи. [35] По этой причине при посеве крови необходимо уделять большое внимание стерильности процесса. Присутствие в культуре крови определенных бактерий, таких как Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae и Escherichia coli , почти никогда не свидетельствует о загрязнении образца. С другой стороны, подозрение на контаминацию может быть более вероятным, если в культуре крови растут такие организмы, как Staphylococcus epidermidis или Cutibacterium Acnes . [ нужна цитата ]
Двух культур крови, взятых из разных участков тела, часто бывает достаточно для диагностики бактериемии. [35] Две из двух культур, выращивающих один и тот же тип бактерий, обычно представляют собой настоящую бактериемию, особенно если растущий организм не является обычным загрязнителем. [35] Один из двух положительных результатов посева обычно требует повторного взятия посева крови, чтобы подтвердить наличие примеси или реальной бактериемии. [35] Перед взятием крови кожу пациента обычно очищают спиртосодержащим средством, чтобы предотвратить загрязнение. [35] Посевы крови можно повторять через определенные промежутки времени, чтобы определить, присутствует ли стойкая, а не транзиторная, бактериемия. [35]
Перед взятием посева крови необходимо тщательно собрать анамнез пациента, уделив особое внимание наличию лихорадки и озноба, других очаговых признаков инфекции, таких как кожа или мягкие ткани , состояния иммуносупрессии или любых недавних инвазивных процедур. [34]
УЗИ сердца рекомендуется всем пациентам с бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus , для исключения инфекционного эндокардита . [36]
Бактеремия – это наличие в кровотоке бактерий , живых и способных к размножению. Это тип инфекции кровотока. [37] Бактериемия определяется как первичный или вторичный процесс. При первичной бактериемии бактерии попадают непосредственно в кровоток. [38] Инъекционное употребление наркотиков может привести к первичной бактериемии. В условиях больницы использование катетеров кровеносных сосудов , загрязненных бактериями, также может привести к первичной бактериемии. [38] Вторичная бактериемия возникает, когда бактерии проникают в организм из другого места, например, через порезы на коже или слизистые оболочки легких ( дыхательные пути), рта или кишечника ( желудочно-кишечный тракт), мочевого пузыря (мочевыводящие пути) , или гениталии. [39] Бактерии, заразившие организм в этих местах, могут затем распространиться в лимфатическую систему и получить доступ к кровотоку, где может произойти дальнейшее распространение. [40]
Бактеремию также можно определить по времени присутствия бактерий в кровотоке: преходящее, периодическое или постоянное. При транзиторной бактериемии бактерии присутствуют в кровотоке от нескольких минут до нескольких часов, прежде чем выводятся из организма, и результат обычно безвреден для здоровых людей. [41] Это может произойти после манипуляций с частями тела, обычно колонизированными бактериями, такими как слизистые оболочки рта во время чистки зубов, использования зубной нити или стоматологических процедур, [42] или после обработки мочевого пузыря или толстой кишки . [37] Интермиттирующая бактериемия характеризуется периодическим попаданием одних и тех же бактерий в кровоток из-за существующей инфекции в других частях тела, такой как абсцесс , пневмония или инфекция костей , с последующим выведением этих бактерий из кровотока. Этот цикл часто повторяется до тех пор, пока существующая инфекция не будет успешно вылечена. [37] Персистирующая бактериемия характеризуется постоянным присутствием бактерий в кровотоке. [37] Обычно это является результатом инфицирования сердечного клапана , инфекции центрального кровотока (CLABSI) , инфицированного тромба (гнойный тромбофлебит) или инфицированного трансплантата кровеносного сосуда . [37] Стойкая бактериемия может также возникать как часть инфекционного процесса брюшного тифа , бруцеллеза и бактериального менингита . При отсутствии лечения состояния, вызывающие стойкую бактериемию, могут быть потенциально смертельными. [18]
Бактериемия клинически отличается от сепсиса , который представляет собой состояние, при котором инфекция кровотока связана с воспалительной реакцией организма, часто вызывающей отклонения в температуре тела , частоте сердечных сокращений, частоте дыхания, артериальном давлении и количестве лейкоцитов . [43]
Наличие бактерий в крови почти всегда требует лечения антибиотиками . Это связано с высокими показателями смертности от прогрессирования до сепсиса , если отсрочить прием антибиотиков. [28]
Лечение бактериемии следует начинать с эмпирического применения антибиотиков. Любому пациенту с признаками или симптомами бактериемии или положительным результатом посева крови следует начать внутривенное введение антибиотиков. [24] Выбор антибиотика определяется наиболее вероятным источником инфекции и характерными микроорганизмами, которые обычно вызывают эту инфекцию. Другие важные факторы включают историю применения пациентом антибиотиков, тяжесть имеющихся симптомов и наличие аллергии на антибиотики. [44] Эмпирический набор антибиотиков следует сузить, предпочтительно до одного антибиотика, как только в культуре крови будут обнаружены определенные бактерии, которые были выделены. [44]
Американское общество инфекционистов (IDSA) рекомендует лечить неосложненную бактериемию метициллин-резистентного стафилококка (MRSA) 14-дневным курсом внутривенного введения ванкомицина. [45] Неосложненная бактериемия определяется как наличие положительных результатов посева крови на MRSA, но без признаков эндокардита, отсутствия имплантированных протезов , отрицательных результатов посева крови через 2–4 дня лечения и признаков клинического улучшения через 72 часа. [45]
Антибиотическая терапия выбора при стрептококковых и энтерокковых инфекциях различается в зависимости от вида. Тем не менее, важно изучить структуру устойчивости к антибиотикам для каждого вида из культуры крови, чтобы лучше лечить инфекции, вызванные резистентными микроорганизмами. [14]
Лечение грамотрицательной бактериемии также во многом зависит от организма-возбудителя. Эмпирическая антибиотикотерапия должна основываться на наиболее вероятном источнике инфекции и прошлом контакте пациента с медицинскими учреждениями. [46] В частности, недавний опыт воздействия в медицинских учреждениях может обусловить необходимость применения антибиотиков с действием на псевдомонас aeruginosa или с более широким охватом для резистентных микроорганизмов. [46] Цефалоспорины расширенного поколения , такие как цефтриаксон или бета- лактамы / антибиотики- ингибиторы бета-лактамаз, такие как пиперациллин-тазобактам, часто используются для лечения грамотрицательной бактериемии. [46]
В отношении бактериемии, связанной со здравоохранением, вызванной внутривенными катетерами, IDSA опубликовало рекомендации по удалению катетера. Кратковременные катетеры (установленные <14 дней) следует удалить, если бактериемия вызвана любыми грамотрицательными бактериями, золотистым стафилококком, энтерококками или микобактериями. [47] Катетеры длительного действия (>14 дней) следует удалить, если у пациента развиваются признаки или симптомы сепсиса или эндокардита или если результаты посева крови остаются положительными в течение более 72 часов. [47]
{{cite book}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )