Септический шок — это потенциально смертельное медицинское состояние, которое возникает, когда сепсис , который является повреждением или повреждением органов в ответ на инфекцию , приводит к опасно низкому кровяному давлению и нарушениям клеточного метаболизма. Третье международное консенсусное определение сепсиса и септического шока (сепсис-3) определяет септический шок как подвид сепсиса, при котором особенно глубокие циркуляторные, клеточные и метаболические нарушения связаны с более высоким риском смертности, чем при одном только сепсисе. Пациенты с септическим шоком могут быть клинически идентифицированы по требованию вазопрессора для поддержания среднего артериального давления 65 мм рт. ст. или выше и по уровню лактата в сыворотке более 2 ммоль/л (>18 мг/дл) при отсутствии гиповолемии . Эта комбинация связана с показателями госпитальной смертности более 40%. [1]
Первичная инфекция чаще всего вызывается бактериями , но также может быть вызвана грибками , вирусами или паразитами . Она может быть расположена в любой части тела, но чаще всего в легких, мозге, мочевыводящих путях , коже или органах брюшной полости . [2] Она может вызвать синдром полиорганной дисфункции (ранее известный как полиорганная недостаточность) и смерть . [3]
Часто люди с септическим шоком находятся в отделениях интенсивной терапии . Чаще всего это касается детей, лиц с ослабленным иммунитетом и пожилых людей, поскольку их иммунная система не может бороться с инфекцией так же эффективно, как у здоровых взрослых. Уровень смертности от септического шока составляет примерно 25–50%. [3]
Септический шок является результатом системного ответа на инфекцию или множественные инфекционные причины. Провоцирующие инфекции, которые могут привести к септическому шоку, если они достаточно серьезны, включают, но не ограничиваются аппендицитом , пневмонией , бактериемией , дивертикулитом , пиелонефритом , менингитом , панкреатитом , некротизирующим фасциитом , MRSA и мезентериальной ишемией . [4] [5]
Согласно более ранним определениям сепсиса, обновленным в 2001 году, [6] сепсис представляет собой совокупность симптомов, вторичных по отношению к инфекции, которая проявляется в виде нарушений частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры и количества лейкоцитов. Если сепсис ухудшается до точки дисфункции конечного органа (почечная недостаточность, дисфункция печени, изменение психического состояния или повреждение сердца), то состояние называется тяжелым сепсисом. При септическом шоке события в тканевых капиллярах вызывают распределительный шок, при котором восстановление артериального давления не достигается при введении дополнительных внутривенных жидкостей и требует сосудосуживающего средства, такого как норадреналин и/или вазопрессин. [7]
Патофизиология септического шока до конца не изучена, но известно, что ключевую роль в развитии тяжелого сепсиса играет иммунный и коагуляционный ответ на инфекцию. При септическом шоке играют роль как провоспалительные, так и противовоспалительные реакции. [8] Септический шок включает в себя широко распространенную воспалительную реакцию, которая вызывает гиперметаболический эффект. Это проявляется усилением клеточного дыхания , катаболизмом белков и метаболическим ацидозом с компенсаторным респираторным алкалозом . [9]
Большинство случаев септического шока вызываются грамположительными бактериями [10] , за которыми следуют грамотрицательные бактерии , продуцирующие эндотоксины , хотя грибковые инфекции становятся все более распространенной причиной септического шока. [9] Токсины, продуцируемые патогенами, вызывают иммунный ответ; у грамотрицательных бактерий это эндотоксины , которые представляют собой липополисахариды бактериальной мембраны (ЛПС).
В грамположительных бактериях это экзотоксины или энтеротоксины , которые могут различаться в зависимости от вида бактерий. Они делятся на три типа. Тип I, поверхностно-активные токсины клеток, разрушают клетки, не проникая в них, и включают суперантигены и термостабильные энтеротоксины . Тип II, повреждающие мембраны токсины, разрушают клеточные мембраны, чтобы проникнуть внутрь, и включают гемолизины и фосфолипазы . Тип III, внутриклеточные токсины или токсины A/B, нарушают внутреннюю функцию клеток и включают шига-токсин , холерный токсин и летальный токсин сибирской язвы . (обратите внимание, что шигелла и вибрион холеры являются грамотрицательными организмами). [ необходима ссылка ]
При грамотрицательном сепсисе свободный ЛПС прикрепляется к циркулирующему ЛПС-связывающему белку , а затем комплекс связывается с рецептором CD14 на моноцитах , макрофагах и нейтрофилах . Привлечение CD14 (даже в таких малых дозах, как 10 пг/мл) приводит к внутриклеточной сигнализации через связанный белок 4 «Toll-like рецептор» ( TLR-4 ). Эта сигнализация приводит к активации ядерного фактора каппаB ( NF-κB ), что приводит к транскрипции ряда генов, которые запускают провоспалительную реакцию. Это стало результатом значительной активации мононуклеарных клеток и синтеза эффекторных цитокинов. Это также приводит к глубокой активации мононуклеарных клеток и продукции мощных эффекторных цитокинов, таких как IL-1 , IL-6 и TNF-α . Активация, опосредованная TLR, помогает запустить врожденную иммунную систему для эффективного уничтожения вторгающихся микробов, но цитокины, которые они производят, также действуют на эндотелиальные клетки. Там они оказывают различные эффекты, включая снижение синтеза факторов антикоагуляции, таких как ингибитор пути тканевого фактора и тромбомодулин . Эффекты цитокинов могут быть усилены взаимодействием TLR-4 с эндотелиальными клетками. [ необходима цитата ]
В ответ на воспаление происходит компенсаторная реакция выработки противовоспалительных веществ, таких как IL-4 , антагонисты IL-10, рецептор IL-1 и кортизол . Это называется синдромом компенсаторного противовоспалительного ответа (CARS). [11] Как воспалительные, так и противовоспалительные реакции ответственны за течение сепсиса и описываются как MARS (синдром смешанного антагонистического ответа). Цель этих процессов — поддерживать воспаление на соответствующем уровне. CARS часто приводит к подавлению иммунной системы, что делает пациентов уязвимыми для вторичной инфекции. [8] Когда-то считалось, что SIRS или CARS могут преобладать у септического человека, и было предложено, что CARS следует за SIRS в двухволновом процессе. Сейчас считается, что системный воспалительный ответ и компенсаторный противовоспалительный ответ происходят одновременно. [11]
При высоких уровнях ЛПС развивается синдром септического шока; те же цитокины и вторичные медиаторы, теперь уже в высоких концентрациях, приводят к системной вазодилатации (гипотонии), снижению сократимости миокарда, распространенному повреждению эндотелия, активации, вызывающей системную адгезию лейкоцитов и диффузное повреждение альвеолярных капилляров в легких, а также активации системы коагуляции, которая завершается диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром).
Гипоперфузия от комбинированного воздействия широко распространенной вазодилатации, недостаточности миокардиального насоса и ДВС-синдрома вызывает полиорганную системную недостаточность, которая поражает печень, почки и центральную нервную систему, среди других систем органов. Недавно было отмечено тяжелое повреждение ультраструктуры печени при лечении бесклеточными токсинами сальмонеллы . [ 12] Если основную инфекцию (и перегрузку ЛПС) быстро не взять под контроль, пациент обычно умирает. [ необходима цитата ]
Способность TLR4 реагировать на отдельные виды ЛПС имеет клиническое значение. Патогенные бактерии могут использовать ЛПС с низкой биологической активностью, чтобы избежать надлежащего распознавания системой TLR4 / MD-2 , ослабляя иммунный ответ хозяина и увеличивая риск распространения бактерий. С другой стороны, такой ЛПС не сможет вызвать септический шок у восприимчивых пациентов, делая септические осложнения более управляемыми. Тем не менее, определение и понимание того, как даже самые незначительные структурные различия между очень похожими видами ЛПС могут влиять на активацию иммунного ответа, может обеспечить механизм для тонкой настройки последнего и новые знания об иммуномодуляторных процессах. [13]
Согласно действующим рекомендациям, для диагностики сепсиса необходимо «наличие (вероятного или документированного) инфекции вместе с системными проявлениями инфекции». [9] Эти проявления могут включать:
Документированные доказательства инфекции могут включать положительную культуру крови , признаки пневмонии на рентгенограмме грудной клетки или другие радиологические или лабораторные доказательства инфекции. Признаки дисфункции органов-мишеней присутствуют при септическом шоке, включая почечную недостаточность , дисфункцию печени, изменения психического состояния или повышенный уровень лактата в сыворотке .
Септический шок диагностируется, если наблюдается низкое артериальное давление (АД), которое не поддается лечению. Это означает, что внутривенное введение жидкости само по себе недостаточно для поддержания АД пациента. Диагноз септического шока ставится, когда систолическое артериальное давление составляет менее 90 мм рт. ст., среднее артериальное давление (САД) составляет менее 70 мм рт. ст. или систолическое АД снижается на 40 мм рт. ст. или более без других причин низкого АД. [9]
Септический шок является подклассом распределительного шока , состояния, при котором аномальное распределение кровотока в мельчайших кровеносных сосудах приводит к недостаточному кровоснабжению тканей организма , что приводит к ишемии и дисфункции органов. Септический шок относится конкретно к распределительному шоку из-за сепсиса в результате инфекции. [14]
Септический шок можно определить как вызванное сепсисом низкое артериальное давление , которое сохраняется, несмотря на лечение внутривенными жидкостями . [9] Низкое артериальное давление снижает перфузионное давление тканей, вызывая гипоксию тканей , характерную для шока. Цитокины, высвобождаемые при крупномасштабной воспалительной реакции, приводят к массивной вазодилатации , повышенной проницаемости капилляров , снижению системного сосудистого сопротивления и низкому артериальному давлению. Наконец, в попытке компенсировать пониженное артериальное давление, происходит расширение желудочков и дисфункция миокарда. [ необходима цитата ]
Септический шок можно рассматривать как стадию SIRS (системного воспалительного ответа), в котором сепсис, тяжелый сепсис и синдром полиорганной недостаточности (MODS) представляют собой различные стадии патофизиологического процесса. Если организм не может справиться с инфекцией, это может привести к системной реакции - сепсису, который может далее прогрессировать до тяжелого сепсиса, септического шока, органной недостаточности и в конечном итоге привести к смерти. [ необходима цитата ]
Лечение в основном состоит из следующего:
Поскольку пониженное кровяное давление при септическом шоке способствует плохой перфузии, инфузионная терапия является начальным лечением для увеличения объема крови. Пациенты, у которых наблюдается гипоперфузия, вызванная сепсисом, должны быть первоначально реанимированы с помощью внутривенного введения не менее 30 мл/кг кристаллоида в течение первых трех часов. [5] Кристаллоиды, такие как физиологический раствор и лактатный раствор Рингера, рекомендуются в качестве начальной жидкости выбора, в то время как использование коллоидных растворов, таких как гидроксиэтилкрахмал, не показало никаких преимуществ или снижения смертности. При введении больших объемов жидкости введение альбумина показало некоторую пользу. [10] Однако слишком высокая скорость инфузии жидкости может быть более рискованной; необходимо тщательно контролировать определенный тип скорости потока жидкости, а также состояние пациента и показатели жизнедеятельности. [16]
Руководства по лечению призывают к назначению антибиотиков широкого спектра действия в течение первого часа после распознавания септического шока. Немедленная антимикробная терапия важна, поскольку риск смерти увеличивается примерно на 10% за каждый час задержки приема антибиотиков. [10] Ограничения по времени не позволяют провести культивирование, идентификацию и тестирование на чувствительность к антибиотикам конкретного микроорганизма, ответственного за инфекцию. Поэтому комбинированная антимикробная терапия, которая охватывает широкий спектр потенциальных возбудителей, связана с лучшими результатами. [10] Антибиотики следует продолжать в течение 7–10 дней у большинства пациентов, хотя продолжительность лечения может быть короче или длиннее в зависимости от клинического ответа. [11]
Среди вариантов вазопрессоров норадреналин превосходит дофамин при септическом шоке. [17] Норадреналин является предпочтительным вазопрессором, в то время как адреналин может быть добавлен к норадреналину при необходимости. Низкие дозы вазопрессина также могут использоваться в качестве дополнения к норадреналину, но не рекомендуются в качестве терапии первой линии. Дофамин может вызывать учащенное сердцебиение и аритмии и рекомендуется только в сочетании с норадреналином у пациентов с медленным сердцебиением и низким риском аритмии. При первоначальном лечении низкого кровяного давления при септическом шоке целью лечения вазопрессорами является среднее артериальное давление (САД) 65 мм рт. ст. [10] В 2017 году FDA одобрило инъекцию ангиотензина II для внутривенной инфузии с целью повышения кровяного давления у взрослых с септическим или другим распределительным шоком. [18]
Было обнаружено, что метиленовый синий полезен при этом состоянии. [19] [20] [21] [22] Хотя метиленовый синий в основном использовался у взрослых, было также показано, что он эффективен и у детей. [23] [24] Считается, что его механизм действия заключается в ингибировании пути оксида азота - циклического гуанозинмонофосфата . [25] Этот путь чрезмерно активируется при септическом шоке. Было обнаружено, что метиленовый синий эффективен в случаях, устойчивых к обычным агентам. [26] Этот эффект был впервые зарегистрирован в начале 1990-х годов. [27] [28]
Хотя имеются предварительные доказательства того, что терапия β-блокаторами помогает контролировать частоту сердечных сокращений , эти доказательства недостаточно значимы для ее рутинного использования. [29] [30] Имеются предварительные доказательства того, что стероиды могут быть полезны для улучшения результатов. [31]
Существуют предварительные данные о том, что гемоперфузия с использованием волоконной колонки с иммобилизованным полимиксином В может быть полезной при лечении септического шока. [32] Испытания продолжаются, и в настоящее время метод используется в Японии и Западной Европе. [33]
В обзоре Cochrane 2011 года было обнаружено, что рекомбинантный активированный белок C ( дротрекогин альфа ) не снижает смертность и не увеличивает кровотечение, поэтому его не рекомендовали к применению. [34] Дротрекогин альфа (Xigris) был отозван с рынка в октябре 2011 года.
В мире ежегодно регистрируется более 20 миллионов случаев сепсиса, а смертность от септического шока достигает 50 процентов даже в промышленно развитых странах. [35]
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США , септический шок является тринадцатой по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах и наиболее частой причиной смерти в отделениях интенсивной терапии. В последние десятилетия наблюдается рост смертности от септического шока, что объясняется ростом инвазивных медицинских устройств и процедур, ростом числа пациентов с ослабленным иммунитетом и общим ростом числа пожилых пациентов. [ необходима цитата ]
В центрах третичной медицинской помощи (например, в хосписах ) уровень бактериемии в 2–4 раза выше, чем в центрах первичной медицинской помощи, 75% из которых — это внутрибольничные инфекции . [ необходима ссылка ]
Процесс инфицирования бактериями или грибками может привести к системным признакам и симптомам, которые описываются по-разному. Примерно 70% случаев септического шока когда-то были связаны с грамотрицательными бактериями , которые продуцируют эндотоксины , однако с появлением MRSA и более широким использованием артериальных и венозных катетеров грамположительные бактерии стали участвовать примерно так же часто, как и бациллы . В грубом порядке возрастания тяжести это: бактериемия или фунгемия; сепсис, тяжелый сепсис или синдром сепсиса; септический шок, рефрактерный септический шок, синдром полиорганной недостаточности и смерть. [ необходима цитата ]
35% случаев септического шока возникают из-за инфекций мочевыводящих путей , 15% - из-за инфекций дыхательных путей, 15% - из-за кожных катетеров (например, внутривенных ), и более 30% всех случаев имеют идиопатическое происхождение. [ необходима цитата ]
Уровень смертности от сепсиса, особенно если его не лечить быстро необходимыми лекарствами в больнице, составляет около 40% у взрослых и 25% у детей. Он значительно выше, когда сепсис остается без лечения более семи дней. [36]
{{cite journal}}
: Цитировать журнал требует |journal=
( помощь )