Абсцесс мозга (или церебральный абсцесс ) — это абсцесс в мозговой ткани, вызванный воспалением и скоплением инфицированного материала, поступающего из местных (ушная инфекция, дентальный абсцесс , инфекция околоносовых пазух , инфекция сосцевидных воздушных ячеек височной кости, эпидуральный абсцесс ) или отдаленных ( легкие , сердце , почки и т. д.) инфекционных источников. Инфекция также может быть занесена через перелом черепа после черепно-мозговой травмы или хирургических процедур. Абсцесс мозга обычно связан с врожденным пороком сердца у маленьких детей. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается в третьем десятилетии жизни.
Лихорадка, головная боль и неврологические проблемы, хотя и являются классическими, наблюдаются лишь у 20% людей с абсцессом мозга. [2]
Знаменитая триада лихорадки, головной боли и очаговых неврологических симптомов весьма характерна для абсцесса мозга. Эти симптомы вызваны сочетанием повышенного внутричерепного давления из-за объемного поражения (головная боль, рвота, спутанность сознания, кома ), инфекции (лихорадка, усталость и т. д.) и очагового неврологического повреждения мозговой ткани ( гемипарез , афазия и т. д.). [3]
Наиболее частыми симптомами являются головная боль, сонливость, спутанность сознания , судороги , гемипарез или трудности с речью вместе с лихорадкой с быстро прогрессирующим течением. Головная боль обычно усиливается ночью и утром, так как внутричерепное давление естественным образом повышается в положении лежа на спине . Это возвышение также стимулирует медуллярный рвотный центр и area postrema , что приводит к утренней рвоте. [4]
Другие симптомы и результаты в значительной степени зависят от конкретного расположения абсцесса в мозге. Абсцесс в мозжечке, например, может вызвать дополнительные жалобы в результате компрессии ствола мозга и гидроцефалии . Неврологическое обследование может выявить ригидность затылочных мышц в отдельных случаях (ошибочно предполагая менингит). [ необходима цитата ] [5]
Анаэробные и микроаэрофильные кокки и грамотрицательные и грамположительные анаэробные палочки являются преобладающими бактериальными изолятами . Многие абсцессы мозга являются полимикробными. Преобладающие организмы включают: Staphylococcus aureus , аэробные и анаэробные стрептококки (особенно Streptococcus intermedius ), Bacteroides , Prevotella и виды Fusobacterium , Enterobacteriaceae, виды Pseudomonas и другие анаэробы. [6] Менее распространенные организмы включают: Haemophillus influenzae , Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis . [7]
Бактериальные абсцессы редко (если вообще когда-либо) возникают de novo в мозге, хотя установление причины может быть затруднено во многих случаях. Почти всегда существует первичное поражение в другом месте тела, которое необходимо тщательно искать, поскольку отсутствие лечения первичного поражения приведет к рецидиву. В случаях травмы, например, при сложных переломах черепа, когда фрагменты кости вдавливаются в вещество мозга, причина абсцесса очевидна. Аналогичным образом, пули и другие инородные тела могут стать источниками инфекции, если их оставить на месте. Расположение первичного поражения можно предположить по расположению абсцесса: инфекции среднего уха приводят к поражениям в средней и задней черепных ямках; [8] врожденные пороки сердца с шунтами справа налево часто приводят к абсцессам в распределении средней мозговой артерии ; [9] [10] а инфекция лобной и решетчатой пазух обычно приводит к скоплению в субдуральных пазухах. [ необходима цитата ]
Грибы и паразиты также могут вызывать заболевание. Грибы и паразиты особенно связаны с пациентами с ослабленным иммунитетом. Другие причины включают: Nocardia asteroides , Mycobacterium , грибки (например, Aspergillus , Candida , Cryptococcus , Mucorales , Coccidioides , Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis , Bipolaris , Exophiala dermatitidis , Curvularia pallescens , Ochroconis gallopava , Ramichloridium mackenziei , Pseudallescheria boydii ), простейшие (например, Toxoplasma gondii , Entamoeba histolytica , Trypanosoma cruzi , Schistosoma , Paragonimus ) и гельминты (например, Taenia solium ). Организмами, которые чаще всего связаны с абсцессом мозга у пациентов со СПИДом, являются полиовирус , Toxoplasma gondii и Cryptococcus neoformans , хотя при заражении последним организмом обычно преобладают симптомы менингита . [ необходима ссылка ]
Эти организмы связаны с определенными предрасполагающими условиями: [ необходима ссылка ]
_--_showing_a_small_ring-enhancing_lesion_with_mild_surrounding_edema_adjacent_to_the_ventricular_catheter_and_ventricular_dilatation..jpg/1280px-thumbnail.jpg)
Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии (КТ) (с контрастом). На начальной стадии воспаления (которую называют церебритом ) незрелый очаг не имеет капсулы, и его может быть трудно отличить от других объемных очагов или инфарктов мозга. В течение 4–5 дней воспаление и сопутствующая мертвая мозговая ткань окружаются капсулой, которая придает очагу известный кольцевой вид очага на КТ-исследовании с контрастом (поскольку внутривенно введенный контрастный материал не может пройти через капсулу, он собирается вокруг очага и выглядит как кольцо, окружающее относительно темный очаг). Процедура люмбальной пункции , которая проводится при многих инфекционных заболеваниях центральной нервной системы, противопоказана при этом состоянии (как и при всех объемных поражениях мозга), поскольку удаление определенной части спинномозговой жидкости может изменить баланс внутричерепного давления и вызвать смещение мозговой ткани по структурам внутри черепа ( грыжа мозга ). [ необходима цитата ]
Кольцевое усиление может также наблюдаться при кровоизлияниях в мозг (кровотечениях) и некоторых опухолях мозга . Однако при наличии быстро прогрессирующего течения с лихорадкой, очаговыми неврологическими симптомами (гемипарез, афазия и т. д.) и признаками повышенного внутричерепного давления наиболее вероятным диагнозом должен быть абсцесс мозга. [ необходима цитата ]
Лечение включает снижение повышенного внутричерепного давления и начало внутривенного введения антибиотиков (и одновременное выявление возбудителя, в основном с помощью исследований культуры крови). [ необходима цитата ]
Гипербарическая оксигенотерапия (ГБО2 или ГБО) показана в качестве основного и вспомогательного лечения, которое обеспечивает четыре основные функции. Во-первых, ГБО снижает внутричерепное давление. [11] Во-вторых, высокое парциальное давление кислорода действует как бактерицид и, таким образом, подавляет анаэробную и функционально анаэробную флору, распространенную при абсцессе мозга. В-третьих, ГБО оптимизирует иммунную функцию, тем самым усиливая защитные механизмы хозяина, и, в-четвертых, было обнаружено, что ГБО приносит пользу, когда абсцесс мозга сопровождается краниальным остеомиелитом.
Вторичные функции ГБ-терапии включают увеличение продукции стволовых клеток и повышение регуляции VEGF, что способствует процессу заживления и восстановления. [12]
Хирургическое дренирование абсцесса остается частью стандартного лечения бактериальных абсцессов мозга. Местоположение и лечение первичного поражения также имеют решающее значение, как и удаление любого инородного материала (кости, грязи, пуль и т. д.).
Из этого правила есть несколько исключений: менингит , вызванный Haemophilus influenzae , часто связан с субдуральными выпотами, которые ошибочно принимают за субдуральные эмпиемы. Эти выпоты разрешаются антибиотиками и не требуют хирургического лечения. Туберкулез может вызывать абсцессы мозга, которые на КТ выглядят идентично обычным бактериальным абсцессам. Хирургическое дренирование или аспирация часто необходимы для выявления Mycobacterium tuberculosis , но после постановки диагноза дальнейшее хирургическое вмешательство не требуется.
Стереотаксическая аспирация под контролем КТ также показана при лечении абсцесса мозга. Использование предоперационной визуализации, вмешательства с послеоперационным клиническим и биохимическим мониторингом, используемое для лечения абсцессов мозга сегодня, восходит к системе Пеннибакера, впервые разработанной нейрохирургом из Сомерсета, штат Кентукки, Джозефом Буфордом Пеннибакером, директором нейрохирургического отделения больницы Рэдклиффа в Оксфорде с 1952 по 1971 год. [13]
Хотя смерть наступает примерно в 10% случаев, люди чувствуют себя хорошо примерно в 70% случаев. [2] Это большой прогресс по сравнению с 1960-ми годами, обусловленный улучшением возможности получения изображений головы, более эффективной нейрохирургией и более эффективными антибиотиками. [2]