stringtranslate.com

Ангионевротический отек

Ангионевротический отек — это область отека ( припухлость ) нижнего слоя кожи и тканей непосредственно под кожей или слизистыми оболочками . [1] [3] Отек может возникнуть на лице, языке, гортани , животе или руках и ногах. [1] Часто он связан с крапивницей , которая представляет собой отек в верхней части кожи . [1] [3] Начало обычно длится от нескольких минут до нескольких часов. [1]

Основной механизм обычно включает гистамин или брадикинин . [1] Версия, связанная с гистамином, возникает из-за аллергической реакции на такие агенты, как укусы насекомых, продукты питания или лекарства . [1] Версия, связанная с брадикинином, может возникнуть из-за наследственной проблемы, известной как дефицит ингибитора эстеразы С1 , лекарств, известных как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента , или лимфопролиферативного заболевания . [1]

Лечение для защиты дыхательных путей может включать интубацию или крикотиреотомию . [1] Ангионевротический отек, вызванный гистамином, можно лечить антигистаминными препаратами , кортикостероидами и адреналином . [1] У пациентов с заболеванием, вызванным брадикинином, можно использовать ингибитор эстеразы C1 , экаллантид или икатибант . [1] Вместо этого можно использовать свежезамороженную плазму . [1] В Соединенных Штатах это заболевание поражает около 100 000 человек в год. [1]

Признаки и симптомы

Ангионевротический отек половины языка
Ангионевротический отек лица, наиболее выраженный в области верхней губы.

Кожа лица, обычно вокруг рта, и слизистая оболочка рта и/или горла, а также язык , опухают в течение нескольких минут или часов. Опухоль может также возникнуть в другом месте, обычно в руках. Опухоль может быть зудящей или болезненной. Также может быть небольшое снижение чувствительности в пораженных областях из-за сдавливания нервов. Одновременно может развиться крапивница .

В тяжелых случаях возникает стридор дыхательных путей с хрипами или свистящим дыханием при вдохе и снижением уровня кислорода . В таких ситуациях требуется интубация трахеи, чтобы предотвратить остановку дыхания и риск смерти.

Иногда причиной является недавнее воздействие аллергена ( например, арахиса ), но чаще всего она либо идиопатическая (неизвестная), либо слабо связана с воздействием аллергена.

При наследственном ангионевротическом отеке (НАО) часто не удается определить прямую причину, хотя легкая травма , включая стоматологические процедуры и другие раздражители, может вызывать приступы. [4] Обычно зуд или крапивница не сопровождаются, поскольку это не аллергическая реакция. У пациентов с НАО также могут быть повторяющиеся эпизоды (часто называемые «приступами») боли в животе , обычно сопровождающиеся сильной рвотой, слабостью и в некоторых случаях водянистой диареей и невыпуклой, не зудящей пятнистой/спиральной сыпью. Эти приступы в животе могут длиться в среднем от одного до пяти дней и могут потребовать госпитализации для агрессивного лечения боли и гидратации. Известно также, что приступы в животе вызывают значительное увеличение количества лейкоцитов у пациента, обычно около 13 000–30 000. По мере того, как симптомы начинают уменьшаться, количество лейкоцитов медленно начинает уменьшаться, возвращаясь к норме, когда приступ стихает. Поскольку симптомы и диагностические тесты практически неотличимы от острого живота (например, перфорированного аппендицита ), у пациентов с недиагностированным НАО может возникнуть необходимость в лапаротомии (операции на брюшной полости) или лапароскопии (хирургии замочной скважины), что окажется ненужным.

НАО также может вызывать отек в различных других местах, чаще всего на конечностях, гениталиях, шее, горле и лице. Боль, связанная с этими отеками, варьируется от слегка неприятной до мучительной боли в зависимости от ее локализации и тяжести. Предсказать, где и когда произойдет следующий эпизод отека, невозможно. У большинства пациентов в среднем один эпизод в месяц, но есть также пациенты, у которых эпизоды случаются еженедельно или только один или два эпизода в год. Триггеры могут быть разными и включают инфекции, незначительные травмы, механическое раздражение, операции или стресс. В большинстве случаев отек развивается в течение 12–36 часов, а затем спадает в течение 2–5 дней.

Патофизиология

Брадикинин играет важную роль во всех формах наследственного ангионевротического отека. [5] Этот пептид является мощным вазодилататором и увеличивает проницаемость сосудов, что приводит к быстрому накоплению жидкости в интерстиции. Это наиболее очевидно на лице, где кожа имеет относительно мало поддерживающей соединительной ткани , и отек развивается легко. Брадикинин выделяется различными типами клеток в ответ на многочисленные различные стимулы; он также является медиатором боли . Было показано, что ослабление или ингибирование брадикинина облегчает симптомы НАО.

Различные механизмы, которые мешают выработке или деградации брадикинина, могут привести к ангионевротическому отеку. Ингибиторы АПФ блокируют АПФ , фермент, который, помимо прочего, деградирует брадикинин. При наследственном ангионевротическом отеке образование брадикинина вызвано непрерывной активацией системы комплемента из-за дефицита одного из ее главных ингибиторов, C1-эстеразы (также известной как C1-ингибитор или C1INH), и непрерывной продукцией калликреина , другого процесса, ингибируемого C1INH. Этот ингибитор сериновой протеазы (серпин) обычно ингибирует ассоциацию C1r и C1s с C1q, чтобы предотвратить образование C1-комплекса, который, в свою очередь, активирует другие белки системы комплемента. Кроме того, он ингибирует различные белки каскада коагуляции , хотя влияние его дефицита на развитие кровотечения и тромбоза , по-видимому, ограничено.

Существует три типа наследственного ангионевротического отека:

Ангионевротический отек может быть вызван образованием антител против C1INH; это аутоиммунное заболевание . Этот приобретенный ангионевротический отек связан с развитием лимфомы .

Потребление продуктов, которые сами по себе являются вазодилататорами, таких как алкогольные напитки или корица , может увеличить вероятность эпизода ангионевротического отека у восприимчивых пациентов. Если эпизод вообще происходит после употребления этих продуктов, его начало может быть отложено на ночь или на несколько часов, что делает корреляцию с их употреблением несколько затруднительной. Напротив, потребление бромелайна в сочетании с куркумой может быть полезным для уменьшения симптомов. [8]

Использование ибупрофена или аспирина может увеличить вероятность эпизода у некоторых пациентов. Использование ацетаминофена обычно имеет меньшее, но все же присутствующее увеличение вероятности эпизода.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинической картины. Обычно проводятся рутинные анализы крови ( общий анализ крови , электролиты , функция почек , ферменты печени ). Уровни триптазы тучных клеток могут быть повышены, если приступ был вызван острой аллергической (анафилактической) реакцией. Когда состояние пациента стабилизируется, конкретные исследования могут прояснить точную причину; уровни комплемента , особенно истощение факторов комплемента 2 и 4, могут указывать на дефицит ингибитора С1 . НАО типа III — это диагноз исключения, состоящий из наблюдаемого ангионевротического отека наряду с нормальными уровнями и функцией С1. [ необходима цитата ]

Наследственная форма (HAE) часто остается незамеченной в течение длительного времени, поскольку ее симптомы напоминают симптомы более распространенных расстройств, таких как аллергия или кишечная колика. Важным ключом является отсутствие реакции наследственного ангионевротического отека на антигистаминные препараты или стероиды , что отличает его от аллергических реакций. Особенно сложно диагностировать HAE у пациентов, чьи эпизоды ограничиваются желудочно-кишечным трактом. Помимо семейного анамнеза заболевания, окончательное подтверждение может дать только лабораторный анализ. В этом анализе обычно обнаруживается сниженный фактор комплемента C4, а не сам дефицит C1-INH. Первый используется во время каскада реакций в системе комплемента иммунной защиты, которая постоянно сверхактивна из-за отсутствия регуляции C1-INH.

Ангионевротический отек классифицируется как наследственный и приобретенный.

Приобретенный ангионевротический отек

Приобретенный ангионевротический отек (AAE) может быть иммунологическим, неиммунологическим или идиопатическим. [9] Обычно он вызван аллергией и возникает вместе с другими аллергическими симптомами и крапивницей . Он также может возникнуть как побочный эффект некоторых лекарств, в частности ингибиторов АПФ . Он характеризуется повторяющимися эпизодами отека, часто лица, губ, языка, конечностей и половых органов. Отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта обычно приводит к сильной боли в животе; в верхних дыхательных путях он может быть опасным для жизни. [10]

Наследственный ангионевротический отек

Наследственный ангионевротический отек (НАО) существует в трех формах, все из которых вызваны генетической мутацией, унаследованной в аутосомно-доминантной форме. Они отличаются базовой генетической аномалией. Типы I и II вызваны мутациями в гене SERPING1 , которые приводят либо к снижению уровня белка -ингибитора C1 (НАО типа I), либо к дисфункциональным формам того же белка (НАО типа II). НАО типа III был связан с мутациями в гене F12 , который кодирует фактор белка коагуляции XII . Все формы НАО приводят к аномальной активации системы комплемента , и все формы могут вызывать отек в других частях тела, например, в пищеварительном тракте . Если НАО затрагивает гортань , это может вызвать опасную для жизни асфиксию . [11] Предполагается, что патогенез этого расстройства связан с беспрепятственной активацией контактного пути первоначальной генерацией калликреина и/или фактора свертывания XII поврежденными эндотелиальными клетками. Конечный продукт этого каскада, брадикинин, вырабатывается в больших количествах и считается основным медиатором, приводящим к повышению проницаемости сосудов и вазодилатации, что вызывает типичные «приступы» ангионевротического отека. [12]

Управление

Аллергический

При аллергическом ангионевротическом отеке избегание аллергена и использование антигистаминных препаратов может предотвратить будущие приступы. Цетиризин является часто назначаемым антигистаминным препаратом при ангионевротическом отеке. Некоторые пациенты сообщали об успешном сочетании ночной низкой дозы цетиризина для снижения частоты и тяжести приступов, за которой следует гораздо более высокая доза, когда приступ все же возникает. Тяжелые случаи ангионевротического отека могут потребовать десенсибилизации к предполагаемому аллергену, поскольку может наступить летальный исход. Хронические случаи требуют стероидной терапии, которая обычно приводит к хорошему ответу. В случаях, когда аллергический приступ прогрессирует до обструкции дыхательных путей, адреналин может спасти жизнь. [ необходима цитата ]

Введение препарата

Ингибиторы АПФ могут вызывать ангионевротический отек. [13] [14] [15] Ингибиторы АПФ блокируют фермент АПФ , поэтому он больше не может разрушать брадикинин; таким образом, брадикинин накапливается и может вызвать ангионевротический отек. [13] [14] Это осложнение чаще встречается у афроамериканцев . [16] У людей с ангионевротическим отеком, вызванным ингибиторами АПФ, прием препарата необходимо прекратить и найти альтернативное лечение, например, блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА), [17] который имеет схожий механизм действия, но не влияет на брадикинин. Однако это спорно, поскольку небольшие исследования показали, что у некоторых пациентов с ангионевротическим отеком, вызванным ингибиторами АПФ, он может развиться и при приеме БРА. [18] [19]

Наследственный

При наследственном ангионевротическом отеке (НАО) в будущем может потребоваться избегать определенных стимулов, которые ранее приводили к приступам. Он не реагирует на антигистаминные препараты, кортикостероиды или адреналин. Острое лечение состоит из концентрата C1-INH (ингибитор C1-эстеразы) из донорской крови, который должен вводиться внутривенно. В экстренных случаях можно также использовать свежезамороженную плазму крови, которая также содержит C1-INH. Однако в большинстве европейских стран концентрат C1-INH доступен только пациентам, участвующим в специальных программах. [ необходима цитата ] Лекарства экаллантид и икатибант могут использоваться для лечения приступов. [1] В 2017 году эти лекарства стоили от 5700 до 14 000 долларов США за дозу в Соединенных Штатах, цены выросли втрое за два года. [ 20 ] [ необходима медицинская цитата ] Тем, кому дали икатибант, рекомендуется наблюдение специалистов. [ 21 ]

Приобретенный

При приобретенном ангионевротическом отеке, HAE типа I и II и негистаминовом ангионевротическом отеке могут быть эффективны антифибринолитики, такие как транексамовая кислота или ε-аминокапроновая кислота. Циннаризин также может быть полезен, поскольку он блокирует активацию C4 и может использоваться у пациентов с заболеваниями печени, тогда как андрогены не могут. [22]

Профилактика

Будущие приступы НАО можно предотвратить с помощью андрогенов, таких как даназол , оксандролон или метилтестостерон . Эти агенты повышают уровень аминопептидазы P, фермента, который инактивирует кинины ; [23] кинины (особенно брадикинин) ответственны за проявления ангионевротического отека.

В 2018 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило ланаделумаб , инъекционное моноклональное антитело , для предотвращения приступов НАО I и II типов у людей старше 12 лет. Ланаделумаб ингибирует плазменный фермент калликреин , который высвобождает кинины брадикинин и каллидин из их предшественников кининогена и вырабатывается в избытке у людей с НАО I и II типов. [24] [25]

Эпидемиология

В США ежегодно в отделения неотложной помощи по поводу ангионевротического отека обращаются от 80 000 до 112 000 человек, и это заболевание занимает первое место среди аллергических заболеваний, приводящих к госпитализации . [26]

История

Генрих Квинке впервые описал клиническую картину ангионевротического отека в 1882 году [27], хотя существовали и более ранние описания этого состояния. [28] [29] [30]

В 1888 году Уильям Ослер заметил, что некоторые случаи могут иметь наследственную основу; он ввел термин «наследственный ангионевротический отек». [31]

Связь с дефицитом ингибитора эстеразы С1 была доказана в 1963 году. [32]

У андеграундного рэпера MF DOOM в 2020 году диагностировали ангионевротический отек, а 31 октября он скончался от этой болезни.

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abcdefghijklmnopqrst Bernstein, JA; Cremonesi, P; Hoffmann, TK; Hollingsworth, J (декабрь 2017 г.). «Ангионевротический отек в отделении неотложной помощи: практическое руководство по дифференциальной диагностике и лечению». Международный журнал неотложной медицины . 10 (1): 15. doi : 10.1186/s12245-017-0141-z . PMC  5389952. PMID  28405953 .
  2. ^ abc Caterino, Jeffrey M.; Kahan, Scott (2003). На странице: Неотложная медицинская помощь. Lippincott Williams & Wilkins. стр. 133. ISBN 9781405103572. Архивировано из оригинала 2017-09-10.
  3. ^ ab Habif, Thomas P. (2009). Электронная книга по клинической дерматологии (5-е изд.). Elsevier Health Sciences. стр. 182. ISBN 978-0323080378. Архивировано из оригинала 2017-09-10.
  4. ^ Bork K; Barnstedt Se (август 2003 г.). «Отек гортани и смерть от асфиксии после удаления зуба у четырех пациентов с наследственным ангионевротическим отеком». J Am Dent Assoc . 134 (8): 1088–94. doi :10.14219/jada.archive.2003.0323. PMID  12956349.
  5. ^ Bas M, Adams V, Suvorava T, Niehues T, Hoffmann TK, Kojda G (2007). «Неаллергический ангионевротический отек: роль брадикинина». Allergy . 62 (8): 842–56. doi : 10.1111/j.1398-9995.2007.01427.x . PMID  17620062. S2CID  22772933.
  6. ^ Bork K, Barnstedt SE, Koch P, Traupe H (2000). «Наследственный ангионевротический отек с нормальной активностью ингибитора C1 у женщин». Lancet . 356 (9225): 213–7. doi :10.1016/S0140-6736(00)02483-1. PMID  10963200. S2CID  30105665.
  7. ^ Cichon S, Martin L, Hennies HC и др. (2006). «Повышенная активность фактора свертывания крови XII (фактор Хагемана) вызывает наследственный ангионевротический отек III типа». Am. J. Hum. Genet . 79 (6): 1098–104. doi :10.1086/509899. PMC 1698720 . PMID  17186468. 
  8. ^ Медицинский центр Мэрилендского университета. Ангионевротический отек. "Страница больше не доступна". Архивировано из оригинала 2007-10-12 . Получено 2008-01-08 .
  9. ^ Аксельрод, С.; Дэвис-Лортон, М. (2011). «Крапивница и ангионевротический отек». Медицинский журнал Mount Sinai, Нью-Йорк . 78 (5): 784–802. doi :10.1002/msj.20288. PMID  21913206.
  10. ^ Moon, Amanda T.; Heymann, Warren R. "Acquired Angioedema". MedScape . Архивировано из оригинала 5 сентября 2015 г. Получено 1 октября 2015 г.
  11. ^ Zuraw BL (сентябрь 2008 г.). «Клиническая практика. Наследственный ангионевротический отек». N. Engl. J. Med . 359 (10): 1027–36. doi :10.1056/NEJMcp0803977. PMID  18768946.
  12. ^ Loew, Burr. «68-летняя женщина с рецидивирующей болью в животе, тошнотой и рвотой». MedScape. Архивировано из оригинала 22 октября 2012 г. Получено 19 октября 2012 г.
  13. ^ ab Sabroe RA, Black AK (февраль 1997 г.). «Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и ангионевротический отек». British Journal of Dermatology . 136 (2): 153–8. doi :10.1111/j.1365-2133.1997.tb14887.x (неактивен 2024-09-14). PMID  9068723.{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactive as of September 2024 (link)
  14. ^ ab Israili ZH, Hall WD (1 августа 1992 г.). «Кашель и ангионевротический отек, связанные с терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Обзор литературы и патофизиологии». Annals of Internal Medicine . 117 (3): 234–42. doi :10.7326/0003-4819-117-3-234. PMID  1616218. S2CID  41952350.
  15. ^ Kostis JB, Kim HJ, Rusnak J, Casale T, Kaplan A, Corren J, Levy E (25 июля 2005 г.). «Частота возникновения и характеристики ангионевротического отека, связанного с эналаприлом». Архивы внутренней медицины . 165 (14): 1637–42. doi : 10.1001/archinte.165.14.1637 . PMID  16043683.
  16. ^ Brown NJ, Ray WA, Snowden M, Griffin MR (июль 1996 г.). «У чернокожих американцев повышенный уровень ангионевротического отека, связанного с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента». Clinical Pharmacologic Therapy . 60 (1): 8–13. doi :10.1016/S0009-9236(96)90161-7. PMID  8689816. S2CID  12030323.
  17. ^ Dykewicz, MS (август 2004 г.). «Кашель и ангионевротический отек от ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: новые взгляды на механизмы и лечение». Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology . 4 (4): 267–70. doi :10.1097/01.all.0000136759.43571.7f. PMID  15238791. S2CID  13313000.
  18. ^ Malde B, Regalado J, Greenberger PA (январь 2007 г.). «Исследование ангионевротического отека, связанного с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина». Annals of Allergy, Asthma & Immunology . 98 (1): 57–63. doi :10.1016/S1081-1206(10)60860-5. PMID  17225721.
  19. ^ Cicardi M, Zingale LC, Bergamaschini L, Agostoni A (26 апреля 2004 г.). «Ангионевротический отек, связанный с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: исход после переключения на другое лечение». Архивы внутренней медицины . 164 (8): 910–3. doi : 10.1001/archinte.164.8.910 . PMID  15111379.
  20. ^ "Исследование: стоимость лекарств для редкого наследственного ангионевротического отека утроилась за два года". PR Newswire (пресс-релиз). Архивировано из оригинала 25.10.2015.
  21. ^ "Ангионевротический отек". Австралазийское общество клинической иммунологии и аллергии (ASCIA) . Получено 24.03.2020 .
  22. ^ "Архивная копия" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 2007-09-28 . Получено 2007-01-26 .{{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link)
  23. ^ Drouet C, Désormeaux A, Robillard J, Ponard D, Bouillet L, Martin L, et al. (2008). «Активность металлопептидазы при наследственном ангионевротическом отеке: влияние профилактики андрогенами на плазменную аминопептидазу P». Журнал аллергии и клинической иммунологии . 121 (2): 429–33. doi :10.1016/j.jaci.2007.10.048. PMC 4126900. PMID  18158172 . 
  24. ^ "FDA одобряет препарат Тахзиро (ланаделумаб-флио) для лечения наследственного ангионевротического отека". Drugs.com .
  25. ^ "FDA одобряет новый профилактический препарат для лечения редкого наследственного ангионевротического отека". Medscape .
  26. ^ «Неотложная медицинская помощь и врачи-аллергологи объединяются для создания новых стандартов» (3 июля 2014 г.). Академический медицинский центр Калифорнийского университета . Университет Цинциннати. http://healthnews.uc.edu/news/?/24791/ Архивировано 14 июля 2014 г. на Wayback Machine
  27. ^ Квинке Х (1882). «Über akutes umschriebenes Hautödem». Монатш Практ Дерм . 1 : 129–131.
  28. ^ synd/482 в Кто это назвал?
  29. ^ Марчелло Донати. Де медика история чудес. Мантуи, по словам о. Осанам, 1586 г.
  30. ^ Дж. Л. Милтон. О гигантской крапивнице. Эдинбургский медицинский журнал, 1876, 22: 513-526.
  31. ^ Osler W (1888). «Наследственный ангионевротический отек». Am J Med Sci . 95 (2): 362–67. doi :10.1097/00000441-188804000-00004. S2CID  72808776.Перепечатка: PMID  20145434
  32. ^ Дональдсон ВХ, Эванс РР (июль 1963). «Биохимическое отклонение при наследственном ангионевротическом отеке: отсутствие сывороточного ингибитора C' 1-эстеразы». Am. J. Med . 35 : 37–44. doi :10.1016/0002-9343(63)90162-1. PMID  14046003.

Внешние ссылки