Атриовентрикулярная блокада третьей степени (АВ-блокада) — это заболевание, при котором электрический импульс, генерируемый в синоатриальном узле (СА-узле) в предсердии сердца , не может распространяться в желудочки . [1]
Поскольку импульс блокируется, дополнительный водитель ритма в нижних камерах обычно активирует желудочки. Это известно как замещающий ритм . Поскольку этот дополнительный водитель ритма также активируется независимо от импульса, генерируемого в узле СА, на электрокардиограмме (ЭКГ) можно отметить два независимых ритма.
Люди с атриовентрикулярной блокадой третьей степени обычно испытывают тяжелую брадикардию (аномально низкую частоту сердечных сокращений), гипотонию и иногда гемодинамическую нестабильность. [2]
Многие состояния могут вызывать блокаду сердца третьей степени, но наиболее распространенной причиной является коронарная ишемия . Прогрессирующая дегенерация электропроводящей системы сердца может привести к блокаде сердца третьей степени. Этому может предшествовать атриовентрикулярная блокада первой степени , атриовентрикулярная блокада второй степени , блокада ножек пучка Гиса или бифасцикулярная блокада . Кроме того, острый инфаркт миокарда может проявляться атриовентрикулярной блокадой третьей степени. [3]
Инфаркт миокарда нижней стенки может вызвать повреждение АВ-узла, вызывая блокаду сердца третьей степени. В этом случае повреждение обычно является транзиторным. Исследования показали, что блокада сердца третьей степени в условиях инфаркта миокарда нижней стенки обычно разрешается в течение 2 недель. [4] Замещающий ритм обычно возникает в АВ-соединении, создавая узкий сложный замещающий ритм. [ необходима цитата ]
Инфаркт миокарда передней стенки может повредить дистальную проводящую систему сердца, вызывая блокаду сердца третьей степени. Первоначально продемонстрированное в исследованиях на животных, это происходит из-за резкого снижения Kv β-субъединицы потенциалзависимых каналов K+ в клетках водителя ритма атриовентрикулярного соединения, что приводит к значительному снижению распространения ионов через щелевые контакты между сердечными клетками и, таким образом, к удлинению интервала PR. [5] Это, как правило, обширное, постоянное повреждение проводящей системы, вызывающее необходимость установки постоянного водителя ритма. [6] Замещающий ритм, как правило, возникает в желудочках, создавая широкий сложный замещающий ритм.
Блокада сердца третьей степени также может быть врожденной и связана с наличием волчанки у матери. [7] Считается, что материнские антитела могут проникать через плаценту и атаковать сердечную ткань во время беременности . Причина врожденной блокады сердца третьей степени у многих пациентов неизвестна. Исследования показывают, что распространенность врожденной блокады сердца третьей степени составляет от 1 на 15 000 до 1 на 22 000 живорождений. [ необходима цитата ]
Гиперкалиемия у лиц с предшествующими заболеваниями сердца [8] и болезнью Лайма также может привести к блокаде сердца третьей степени. [9]
АВ-блокада может наблюдаться у пациентов с гипермагниемией , получающих чрезмерные внутривенные дозы сульфата магния . [10] : 281
Диагностика в значительной степени фокусируется на анализе 12-канальной ЭКГ пациента. У пациента с АВ-блокадой третьей степени, скорее всего, будут наблюдаться p-волны, не соответствующие комплексам QRS, а также брадикардия.
Атропин часто используется в качестве первой линии лечения блокады сердца третьей степени при наличии узкого QRS, что указывает на узловую блокаду, но может иметь небольшой эффект или не иметь его вообще при инфранодальной блокаде. [11] Атропин работает, уменьшая вагальную стимуляцию через AV-узел, но не будет эффективен у тех, у кого была предыдущая трансплантация сердца. [12] Могут использоваться другие препараты, такие как адреналин или дофамин , которые имеют положительный хронотропный эффект и могут увеличивать частоту сердечных сокращений. [13] Лечение в экстренных ситуациях может включать электрическую чрескожную стимуляцию у тех, кто остро гемодинамически нестабилен, и может использоваться независимо от уровня сознания человека. [14] Седативные средства, такие как бензодиазепин или опиат, могут использоваться в сочетании с чрескожной стимуляцией для уменьшения боли, вызванной вмешательством. [13] [14]
В случаях предполагаемой передозировки бета-блокаторов блокаду сердца можно лечить фармакологическими средствами, чтобы обратить вспять основную причину с помощью глюкагона . В случае передозировки блокаторов кальциевых каналов, леченной хлоридом кальция , а токсичность дигиталиса можно лечить с помощью иммунного Fab дигоксина . [15]
Третью степень AV блокады можно лечить более постоянно с помощью двухкамерного искусственного водителя ритма . [16] Этот тип устройства обычно прослушивает импульс от узла SA через электрод в правом предсердии и посылает импульс через электрод в правый желудочек с соответствующей задержкой, возбуждая как правый, так и левый желудочки. Кардиостимуляторы в этой роли обычно программируются на обеспечение минимальной частоты сердечных сокращений и регистрацию случаев трепетания предсердий и мерцательной аритмии , двух распространенных вторичных состояний, которые могут сопровождать третью степень AV блокады. Поскольку кардиостимуляторная коррекция блокады третьей степени требует постоянной стимуляции желудочков, потенциальным побочным эффектом является синдром водителя ритма , и может потребоваться использование бивентрикулярного водителя ритма , который имеет дополнительный третий электрод, помещенный в вену в левом желудочке, обеспечивая более скоординированную стимуляцию обоих желудочков. [ необходима цитата ]
В рекомендациях Объединенного европейского совета по реанимации и реанимации (Великобритания) 2005 года [17] указано, что атропин является терапией первой линии, особенно если есть какие-либо неблагоприятные признаки, а именно: 1) частота сердечных сокращений < 40 ударов в минуту, 2) систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст., 3) признаки сердечной недостаточности и 4) желудочковые аритмии, требующие подавления. Если они не реагируют на атропин или существует потенциальный риск асистолии, показана трансвенозная стимуляция. Факторы риска асистолии включают 1) предшествующую асистолию, 2) полную блокаду сердца с широкими комплексами и 3) желудочковую паузу > 3 секунд. АВ-блокада Мобитца типа 2 является еще одним показанием для стимуляции.
Как и в случае с другими формами блокады сердца, вторичная профилактика может также включать прием лекарств для контроля артериального давления и мерцательной аритмии, а также изменение образа жизни и рациона питания для снижения факторов риска, связанных с сердечным приступом и инсультом .
Раннее лечение атриовентрикулярной блокады основано на наличии и тяжести симптомов и признаков, связанных с желудочковым замещающим ритмом. Гемодинамически нестабильным пациентам требуется немедленное медикаментозное лечение и в большинстве случаев временная стимуляция для увеличения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса.
После того, как пациент гемодинамически стабилен, следует оценить и вылечить потенциально обратимую причину. Если обратимая причина не выявлена, вводится постоянный кардиостимулятор. [ необходима цитата ] У большинства стабильных пациентов наблюдаются постоянные симптомы, связанные с брадикардией, и им требуется выявление и лечение любой обратимой причины или постоянный имплантируемый кардиостимулятор.
Перед установкой постоянного кардиостимулятора следует исключить обратимые причины полной АВ-блокады, такие как препараты, замедляющие частоту сердечных сокращений и вызывающие гиперкалиемию.
Полную атриовентрикулярную блокаду при остром инфаркте миокарда следует лечить с помощью временной электрокардиостимуляции и реваскуляризации. [18] [ необходима цитата ]
Полную атриовентрикулярную блокаду, вызванную гиперкалиемией, следует лечить с целью снижения уровня калия в сыворотке крови, а пациенты с гипотиреозом должны также получать гормоны щитовидной железы. [18]
Если нет обратимой причины, очевидным лечением полной атриовентрикулярной блокады в большинстве случаев является установка постоянного кардиостимулятора. [ необходима цитата ]
Прогноз для пациентов с полной блокадой сердца обычно плохой без терапии. Пациенты с блокадой сердца 1-й и 2-й степени обычно бессимптомны. [19]
{{cite book}}: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка )