Грыжа ( мн. ч.: грыжи или грыжи , от латинского слова «разрыв») — это аномальный выход ткани или органа , например кишечника , через стенку полости, в которой она обычно находится. [1] Этот термин также используется для обозначения нормального развития кишечного тракта , имея в виду втягивание кишечника из внеэмбрионального целома пупка в брюшную полость у здорового эмбриона примерно на 7½ неделе.
Могут возникать различные типы грыж, [6] чаще всего поражающие брюшную полость и особенно пах . [6] Паховые грыжи чаще всего являются паховыми , но могут быть и бедренными грыжами . [1] Другие типы грыж включают хиатальную , послеоперационную и пупочную грыжи . [6] Симптомы присутствуют примерно у 66% людей с паховыми грыжами. [1] Это может включать боль или дискомфорт в нижней части живота, особенно при кашле, физической нагрузке, мочеиспускании или дефекации . [1] Часто состояние ухудшается в течение дня и улучшается в положении лежа. [1] На месте грыжи может появиться выпуклость, которая увеличивается при наклоне вниз. [1]
Паховые грыжи чаще возникают справа, чем слева. [1] Основной проблемой является удушение кишечника , при котором блокируется кровоснабжение части кишечника. [1] Обычно это вызывает сильную боль и болезненность в этой области. [1] Хиатус или хиатальная грыжа часто приводят к изжоге , но также могут вызывать боль в груди или боль во время еды. [3]
Факторы риска развития грыжи включают, среди прочего, курение , хроническую обструктивную болезнь легких , ожирение , беременность , перитонеальный диализ , коллагеноз сосудов и предыдущую открытую аппендэктомию . [1] [2] [3] Предрасположенность к грыжам является генетической [7] и чаще встречается в определенных семьях. [8] [9] [10] [1] Вредные мутации , вызывающие предрасположенность к грыжам, по-видимому, имеют доминантное наследование (особенно у мужчин). Неясно, связаны ли паховые грыжи с подъемом тяжестей. [1] Грыжи часто можно диагностировать на основании признаков и симптомов. [1] Иногда для подтверждения диагноза или исключения других возможных причин используется медицинская визуализация . [1] Диагностика хиатальных грыж часто проводится с помощью эндоскопии . [3]
Groin hernias that do not cause symptoms in males do not need to be repaired.[1] Repair, however, is generally recommended in women due to the higher rate of femoral hernias, which have more complications.[1] If strangulation occurs, immediate surgery is required.[1] Repair may be done by open surgery, laparoscopic surgery, or robotic-assisted surgery.[1] Open surgery has the benefit of possibly being done under local anesthesia rather than general anesthesia.[1] Laparoscopic surgery generally has less pain following the procedure.[1] A hiatus hernia may be treated with lifestyle changes such as raising the head of the bed, weight loss and adjusting eating habits.[3] The medications H2 blockers or proton pump inhibitors may help.[3] If the symptoms do not improve with medications, a surgery known as laparoscopic Nissen fundoplication may be an option.[3]
Globally in 2019, there were 32.53 million prevalent cases of inguinal, femoral, and abdominal hernias, with a 95% uncertainty interval ranging from 27.71 to 37.79 million. Additionally, there were 13.02 million incident cases, with an uncertainty interval of 10.68 to 15.49 million. These figures reflect a 36.00% increase in prevalent cases and a 63.67% increase in incident cases compared to the numbers reported in 1990. [11]About 27% of males and 3% of females develop a groin hernia at some point in their lives.[1] Inguinal, femoral and abdominal hernias were present in 18.5 million people and resulted in 59,800 deaths in 2015.[4][5] Groin hernias occur most often before the age of 1 and after the age of 50.[2] It is not known how commonly hiatus hernias occur, with estimates in North America varying from 10% to 80%.[3] The first known description of a hernia dates back to at least 1550 BC, in the Ebers Papyrus from Egypt.[12]
Большинство грыж возникает, когда мышцы и сухожилия живота ослабевают или повреждаются, из-за чего им становится трудно удерживать внутренние органы на месте и должным образом поддерживать тело. Наш живот и таз действуют как контейнер, состоящий из мышц, сухожилий и костей. Когда внутри этого контейнера возрастает давление, мышцы отталкиваются назад, чтобы удержать все на месте. Но если давление станет слишком высоким, стенка живота может сломаться, что приведет к грыже. Как только грыжа возникает, она продолжает увеличиваться, потому что напряжение стенки увеличивается. [13]
Около 27% мужчин и 3% женщин в какой-то момент жизни заболевают паховой грыжей. [1] В 2013 году около 25 миллионов человек имели грыжу. [14] Паховые, бедренные и брюшные грыжи стали причиной 32 500 смертей во всем мире в 2013 году и 50 500 в 1990 году . [15] Затраты на здравоохранение, связанные с грыжами брюшной стенки, составляют ежегодные расходы примерно от 2,5 до 3 миллиардов долларов. [16]
Симптомы и признаки варьируются в зависимости от типа грыжи. Безусловно, наиболее распространенные грыжи развиваются в брюшной полости , когда слабость брюшной стенки превращается в локализованное отверстие или «дефект», через который может выступать жировая ткань или органы брюшной полости, покрытые брюшиной . Другая распространенная грыжа поражает межпозвоночные диски и вызывает ишиас . Хиатальная грыжа возникает, когда желудок выпячивается в средостение через пищеводное отверстие в диафрагме .
Грыжи могут проявляться болью в этой области, заметным уплотнением или менее специфическими симптомами, вызванными давлением на орган, застрявший в грыже, что потенциально может привести к дисфункции органа. Обычно жировая ткань является первым входом в грыжу, но она также может поражать и какой-либо орган. Грыжи возникают в результате разрыва или открытия фасции или фиброзной ткани, образующей брюшную стенку. Выпуклость, связанная с грыжей, может появляться и исчезать, но дефект ткани сохранится.
При некоторых паховых грыжах симптомы могут присутствовать или отсутствовать . В случае вправимых грыж часто можно увидеть и почувствовать выпуклость в паху или в другой области живота. В положении стоя такая выпуклость становится заметнее. Помимо выпуклости, другие симптомы включают боль в паху, которая также может включать ощущение тяжести или тянущее ощущение, а у мужчин иногда наблюдается боль и отек в мошонке вокруг области яичек . [17]
Невправимые грыжи живота или ущемленные грыжи могут быть болезненными, но их наиболее важным симптомом является то, что они не могут вернуться в брюшную полость при вдавливании. Они могут быть хроническими, хотя и безболезненными, и могут приводить к странгуляции (потере кровоснабжения), непроходимости ( перекручивание кишечника) или и то, и другое. Ущемленные грыжи всегда болезненны, и боль сопровождается болезненностью. В этих случаях из-за непроходимости кишечника могут возникнуть тошнота , рвота или лихорадка . Также грыжевая выпуклость в этом случае может стать красной, фиолетовой или темно-розовой. [18]
При диагностике грыж живота визуализация является основным средством обнаружения внутренних диафрагмальных и других непальпируемых или неожиданных грыж. Мультидетекторная КТ (МДКТ) позволяет точно показать анатомическое расположение грыжевого мешка, его содержимое и возможные осложнения. MDCT также обеспечивает четкую детализацию брюшной стенки, что позволяет точно идентифицировать стеночные грыжи. [19]
Невылеченная грыжа может осложниться:
Причины хиатальной грыжи варьируются в зависимости от каждого человека. Однако среди многочисленных причин есть и механические, к которым относятся: неправильное поднятие тяжестей, сильные приступы кашля , резкие удары в живот и неправильная осанка . [22]
Кроме того, состояния, повышающие давление в брюшной полости, также могут вызвать грыжи или усугубить существующие. Некоторыми примерами могут быть: ожирение, напряжение во время дефекации или мочеиспускания (запор, увеличение простаты ), хроническое заболевание легких , а также жидкость в брюшной полости ( асцит ). [23]
Кроме того, если мышцы ослаблены из-за неправильного питания , курения и перенапряжения , более вероятно возникновение грыж.
Физиологическая школа утверждает, что в случае паховой грыжи вышеперечисленное является лишь анатомическим симптомом основной физиологической причины. Они утверждают, что риск возникновения грыжи обусловлен физиологическим различием между пациентами, имеющими грыжу, и теми, у кого ее нет, а именно наличием апоневротических расширений апоневротической дуги поперечной мышцы живота . [24] Нет никаких доказательств того, что физическая активность приведет к заживлению грыжи или ухудшению существующей грыжи. [25]
Грыжа брюшной стенки может возникнуть вследствие травмы. Если этот тип грыжи возник в результате тупой травмы, это неотложное состояние и может быть связано с травмами различных твердых органов и полых внутренних органов.
Безусловно, наиболее распространенными грыжами (до 75% всех грыж живота) являются паховые грыжи, которые далее подразделяются на более распространенные непрямые паховые грыжи (2/3, изображены здесь), при которых в паховый канал проникают через врожденную грыжу. слабость у ее входа (внутреннее паховое кольцо) и прямой тип паховой грыжи (1/3), при котором содержимое грыжи проталкивается через слабое место в задней стенке пахового канала. Косую паховую грыжу и прямую паховую грыжу можно отличить по расположению по отношению к нижним эпигастральным сосудам. Косая грыжа располагается латеральнее этих сосудов, тогда как прямая грыжа располагается медиальнее их. Паховые грыжи являются наиболее распространенным типом грыж как у мужчин, так и у женщин. В некоторых отдельных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство .
Бывают особые случаи, когда прямая и непрямая грыжи появляются вместе. Панталонная грыжа (или седельная грыжа) — комбинированная прямая и непрямая грыжа, при которой грыжевой мешок выпячивается по обе стороны нижних надчревных сосудов .
Кроме того, хотя и очень редко, две или более непрямые грыжи могут появляться вместе, например, при двойной косой грыже . [26]
Бедренные грыжи возникают чуть ниже паховой связки , когда содержимое брюшной полости попадает в слабый участок задней стенки бедренного канала . Их бывает трудно отличить от пахового типа (особенно при восходящем краниальном направлении) [ необходимо уточнение ] : однако они обычно кажутся более округлыми, и, в отличие от паховых грыж, среди бедренных грыж сильно преобладают женщины. Частота странгуляций при бедренных грыжах высока. Техника восстановления бедренной и паховой грыжи аналогична .
Грыжа Купера представляет собой бедренную грыжу с двумя мешками, первый из которых находится в бедренном канале, а второй проходит через дефект поверхностной фасции и появляется почти сразу под кожей.
Они связаны с выпячиванием внутрибрюшного содержимого через слабость в месте прохождения пуповины через брюшную стенку . Пупочные грыжи у взрослых в основном являются приобретенными и чаще встречаются у тучных или беременных женщин. Способствующим фактором может быть аномальное переплетение волокон белой линии .
Послеоперационная грыжа возникает, когда дефект является следствием незажившей операционной раны. Когда они возникают в срединных лапаротомных разрезах белой линии , их называют вентральными грыжами . Они возникают примерно у 13% людей через 2 года после операции. [27]
Выше брюшной полости возникает (внутренняя) «диафрагмальная грыжа», когда часть желудка или кишечника выпячивается в грудную полость через дефект диафрагмы.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой особый вариант этого типа, при котором нормальный проход, через который пищевод встречается с желудком ( пищеводное отверстие диафрагмы ), служит функциональным «дефектом», позволяющим части желудка ( периодически) «выпячиваться» в грудную клетку. . Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть либо « скользящими », при которых сам желудочно-пищеводный переход скользит через дефект в грудную клетку , либо нескользящими (также известными как параэзофагеальные ), и в этом случае соединение остается фиксированным, в то время как другая часть желудка перемещается. вверх через дефект. Нескользящие или параэзофагеальные грыжи могут быть опасными, поскольку они могут привести к вращению желудка и возникновению непроходимости. Обычно рекомендуется ремонт.
Врожденная диафрагмальная грыжа представляет собой особую проблему, встречающуюся у 1 ребенка из 2000 и требующую хирургического вмешательства у детей . Органы кишечника могут выпячиваться через несколько отделов диафрагмы , задне-латерально (в треугольнике Бохдалека (пояснично-реберный треугольник), что приводит к грыже Бохдалека ), или передне-ретростернальном (в расщелине отверстия Морганьи (грудино-реберный треугольник), что приводит к грыже Морганьи). ). [28]
Поскольку многие органы или части органов могут образовывать грыжи через множество отверстий, дать исчерпывающий перечень грыж со всеми синонимами и эпонимами очень сложно . Вышеупомянутая статья посвящена в основном «висцеральным грыжам», при которых грыжевая ткань возникает в брюшной полости. Другие типы грыж и необычные типы висцеральных грыж перечислены ниже в алфавитном порядке:
Преимущества использования внешнего устройства для поддержания вправления грыжи без устранения основного дефекта (например, грыжевых стержней , туловищ, поясов и т. д.) неясны. [1]
При некоторых типах грыж рекомендуется хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить такие осложнения, как непроходимость кишечника или ущемление тканей, хотя пупочные грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно наблюдать или лечить с помощью лекарств. [34] Большинство грыж живота можно устранить хирургическим путем, но операция имеет осложнения. Перед операцией пациенты должны быть оптимизированы с медицинской точки зрения и получить рекомендации по изменению факторов, которые можно контролировать, таких как отказ от курения, эффективное лечение таких заболеваний, как диабет, и работа над снижением веса.
Могут быть использованы три основных метода: открытая хирургия, лапароскопия или роботизированные методы. Исправление паховой грыжи с помощью лапароскопии вызывает меньше боли, ускоряет выздоровление и демонстрирует такой же низкий уровень возврата грыжи по сравнению с традиционным открытым методом пластики. Однако открытую операцию иногда можно провести без общей анестезии. Использование местной анестезии при открытой пластике паховой грыжи, особенно у пациентов с дополнительными проблемами со здоровьем, приводит к меньшему количеству осложнений и снижению затрат. [35] Исследования показывают, что по сравнению с регионарной или общей анестезией местная анестезия приводит к уменьшению послеоперационной боли, сокращению времени восстановления и уменьшению количества незапланированных ночевок. [36] Однако этого может быть недостаточно для лечения больших грыж или у пациентов с потерей абдоминального домена, где предпочтительна общая анестезия.
Робот-ассистированная хирургия грыж также недавно приобрела популярность как безопасная альтернатива открытой хирургии. Роботизированная хирургия паховой грыжи показывает результаты, сравнимые с лапароскопической хирургией. Частота общих осложнений, длительной послеоперационной боли, задержки мочи и 30-дневной повторной госпитализации при использовании этих двух методов очень схожа. [39] Как и в других областях общей хирургии, было отмечено, что роботизированная хирургия пластики паховой грыжи занимает больше времени в операционной по сравнению с лапароскопическим подходом. [39]
Неосложненные грыжи в основном лечатся путем отодвигания или «уменьшения» грыжевой ткани с последующим устранением слабости мышечной ткани (операция, называемая герниорафией ). Если возникли осложнения, хирург проверит жизнеспособность грыжевого органа и при необходимости удалит его часть.
Методы укрепления мышц часто используют синтетические материалы ( сетчатый протез ). [40] Сетку размещают либо над дефектом (передняя пластика), либо под дефектом (задняя пластика). Иногда для фиксации сетки используются скобы . Эти методы восстановления сеткой часто называют «ремонтом без натяжения», поскольку, в отличие от некоторых шовных методов (например, метода Шоулдиса), мышцы не стягиваются под действием напряжения. Однако эта широко используемая терминология вводит в заблуждение, поскольку существует множество методов наложения швов без натяжения , в которых не используется сетка (например, Desarda, Guarnieri, Lipton-Estrin и др.).
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что методы без натяжения (с сеткой или без нее) часто имеют меньший процент рецидивов и самый быстрый период восстановления по сравнению с методами натяжения швов . Однако использование протезной сетки, по-видимому, с большей вероятностью вызовет длительную боль, а также может привести к инфекциям. [41]
Частота хирургической коррекции колеблется от 10 на 100 000 (Великобритания) до 28 на 100 000 (США). [1] После плановой операции 30-дневная смертность при пластике паховой или бедренной грыжи составляет 0,1 процента, но после срочной операции она увеличивается до 2,8–3,1 процента. [42] Когда резекция кишечника является частью операции по удалению грыжи, уровень смертности еще выше. [43] Пожилой возраст, бедренные грыжи, женский пол и срочное восстановление определяются как другие факторы, связанные с более высоким риском смертности. [44]
Послеоперационные осложнения
Некоторые осложнения хирургического вмешательства (в порядке распространенности) включают образование серомы / гематомы , задержку мочи, невралгии , боль/отек яичка, инфицирование сетки/раневой инфекции и рецидив. [45] Серома часто наблюдается после непрямой пластики грыжи и разрешается спонтанно в течение 4–6 недель. Чтобы предотвратить образование серомы, важно уменьшить количество разрезов вокруг грыжевого мешка, где он соединяется со структурами спинного мозга. [45] Кроме того, может помочь надежное крепление грыжевого мешка к лобковой кости и создание небольших отверстий в тканях вокруг прямой грыжи. [45] В случаях сильного кровотечения или обширных порезов некоторые хирурги могут решить установить дренаж. [45] Задержка мочи часто наблюдается у пожилых пациентов; при наличии риска этим пациентам может быть проведена катетеризация перед операцией. [45] В послеоперационном периоде могут возникнуть и другие осложнения , включая отторжение сетки , используемой для пластики грыжи. В случае отклонения сетки ее, скорее всего, придется удалить. Отторжение сетки можно обнаружить по явному, иногда локализованному отеку и боли вокруг области сетки. Непрерывные выделения из рубца вероятны в течение некоторого времени после удаления сетки. Хирургическое лечение грыжи может привести к таким осложнениям, как пахохолия .
Многие пациенты проходят лечение в центрах дневной хирургии и могут вернуться к работе в течение недели или двух, хотя интенсивная деятельность запрещена в течение более длительного периода. Люди, которым заживляют грыжи с помощью сетки, часто выздоравливают в течение месяца, но боль может длиться дольше. Хирургические осложнения могут включать боль, которая длится более трех месяцев, инфекции в области хирургического вмешательства, травмы нервов и кровеносных сосудов, повреждение близлежащих органов и рецидив грыжи. Боль, которая длится более трех месяцев, возникает примерно у 10% людей после герниопластики. [1]
