Ишемический колит (также называемый ишемический колит ) — это заболевание, при котором воспаление и повреждение толстой кишки возникают в результате недостаточного кровоснабжения. Ишемический колит, хотя и редко встречается среди населения в целом, чаще встречается у пожилых людей и является наиболее распространенной формой ишемии кишечника . [1] [2] [3] Причины снижения кровотока могут включать изменения в системном кровообращении (например, низкое кровяное давление ) или местные факторы, такие как сужение кровеносных сосудов или образование тромбов . В большинстве случаев конкретную причину выявить невозможно. [4]
Ишемический колит обычно подозревается на основании клинической картины, физикального обследования и результатов лабораторных исследований; диагноз может быть подтвержден с помощью эндоскопии или с помощью сигмовидной кишки или эндоскопического размещения катетера, спектроскопического в видимом свете (см. Диагностика). Ишемический колит может охватывать широкий спектр степени тяжести; большинство пациентов получают поддерживающее лечение и полностью выздоравливают, в то время как у меньшинства пациентов с очень тяжелой ишемией может развиться сепсис , и они станут критическими, [5] иногда фатальными, больными. [6]
Пациентов с легким и среднетяжелым ишемическим колитом обычно лечат внутривенным введением жидкости, анальгезией и покоем кишечника (то есть без еды и воды через рот) до исчезновения симптомов. Пациентам с тяжелой ишемией, у которых развиваются такие осложнения, как сепсис, гангрена кишечника или перфорация кишечника, могут потребоваться более агрессивные вмешательства, такие как хирургическое вмешательство и интенсивная терапия . Большинство пациентов полностью выздоравливают; иногда, после тяжелой ишемии, у пациентов могут развиться долгосрочные осложнения, такие как стриктура [7] или хронический колит . [8]
Описаны три прогрессирующие фазы ишемического колита: [9] [10]
Симптомы ишемического колита варьируются в зависимости от тяжести ишемии. Наиболее распространенными ранними признаками ишемического колита являются боли в животе (часто левосторонние) с легкими или умеренными ректальными кровотечениями . [11] Чувствительность результатов среди 73 пациентов была следующей: [12]
Физический осмотр [12]
Ишемический колит часто классифицируют в зависимости от основной причины. Неокклюзионная ишемия развивается из-за пониженного артериального давления или сужения сосудов, питающих толстую кишку; Окклюзионная ишемия указывает на то, что тромб или другая закупорка перекрыли приток крови к толстой кишке. [ нужна цитата ]
У гемодинамически нестабильных пациентов (т.е. при шоке) мезентериальная перфузия может быть нарушена. Это состояние обычно протекает бессимптомно и обычно проявляется только в результате системной воспалительной реакции. [ нужна цитата ]
Чаще всего в результате тромбоэмболии. Обычно эмболия вызывается мерцательной аритмией , пороком клапанов сердца, инфарктом миокарда или кардиомиопатией . [ нужна цитата ]
Кроме того, ишемический колит является общепризнанным осложнением пластики аневризмы брюшной аорты, когда место отхождения нижней брыжеечной артерии перекрывается аортальным трансплантатом. [13] [14] В обзоре 1991 года, касающемся 2137 пациентов, случайная перевязка нижней брыжеечной артерии была наиболее распространенной причиной (74%) ишемического колита. [15] Таким образом, пациенты без адекватного коллатерализации подвергаются риску ишемии нисходящей и сигмовидной кишки. Кровавый понос и лейкоцитоз в послеоперационном периоде являются существенными диагностическими показателями ишемического колита. Осложнение можно предотвратить путем тщательного отбора субъектов, которым может потребоваться пересадка нижней брыжеечной артерии (НБА), и дополнения информации о предоперационной процедуре инструментальной оценкой во время хирургического лечения. [16]
В толстую кишку кровь поступает как из верхней , так и из нижней брыжеечных артерий . Кровоснабжение этих двух основных артерий перекрывается с обильным коллатеральным кровообращением через маргинальную артерию толстой кишки . Однако на границах территории, снабжаемой каждой из этих артерий, есть слабые места или «водораздельные» зоны, такие как селезеночный изгиб и ректосигмовидное соединение. Эти водораздельные области наиболее уязвимы к ишемии при снижении кровотока, поскольку имеют наименьшее количество сосудистых коллатералей. [ нужна цитата ]
В прямую кишку кровь поступает как из нижней брыжеечной артерии, так и из внутренней подвздошной артерии ; прямая кишка редко поражается ишемией толстой кишки из-за двойного кровоснабжения. [ нужна цитата ]
В обычных условиях в толстую кишку поступает от 10% до 35% общего сердечного выброса. [17] [18] Если приток крови к толстой кишке упадет более чем на 50%, разовьется ишемия. Артерии, питающие толстую кишку, очень чувствительны к вазоконстрикторам; предположительно, это эволюционная адаптация к отводу крови от кишечника к сердцу и мозгу во время стресса. [19] В результате в периоды низкого кровяного давления артерии, питающие толстую кишку, сильно сжимаются; аналогичный процесс может возникнуть в результате применения сосудосуживающих препаратов, таких как эрготамин , кокаин или вазопрессоры . Эта вазоконстрикция может привести к неокклюзионному ишемическому колиту. [ нужна цитата ]
При ишемическом колите наблюдается ряд патологических изменений, соответствующих спектру клинической тяжести. В самой легкой форме наблюдаются кровоизлияния и отек слизистых и подслизистых оболочек, возможно с легким некрозом или изъязвлением . [4] При более тяжелой ишемии может наблюдаться патологическая картина, напоминающая воспалительное заболевание кишечника (т.е. хронические язвы, абсцессы крипт и псевдополипы). [20] В наиболее тяжелых случаях может наблюдаться трансмуральный инфаркт с последующей перфорацией; после выздоровления собственная мышечная оболочка может быть заменена фиброзной тканью, что приводит к стриктуре. [4] После восстановления нормального кровотока реперфузионное повреждение также может способствовать повреждению толстой кишки. [21]
Ишемический колит необходимо дифференцировать от многих других причин боли в животе и ректального кровотечения (например, инфекции , воспалительного заболевания кишечника , дивертикулеза или рака толстой кишки ). Также важно дифференцировать ишемический колит, который часто проходит сам по себе, от более опасного для жизни состояния - острой мезентериальной ишемии тонкой кишки . [ нужна цитата ]
Существуют устройства, которые проверяют достаточность доставки кислорода в толстую кишку. Первое устройство, одобренное FDA США в 2004 году, использует спектроскопию видимого света для анализа уровня кислорода в капиллярах. Использование во время лечения аневризмы аорты, обнаруженного, когда уровень кислорода в толстой кишке падает ниже приемлемого уровня, что позволяет выполнить восстановление в режиме реального времени. В нескольких исследованиях специфичность составляла 90% или выше для острой ишемии толстой кишки и 83% для хронической мезентериальной ишемии с чувствительностью 71–92%. Однако это устройство необходимо устанавливать с помощью эндоскопии. [22] [23] [24]
Недавно был проведен оптический тест, но он требует эндоскопии (см. Диагностика). Специфических анализов крови на ишемический колит не существует. Чувствительность тестов у 73 пациентов составила: [12]
Обычные рентгеновские снимки часто нормальны или показывают неспецифические результаты. [25] В серии из 73 пациентов обзорная рентгенография брюшной полости (56%) показала колическое вздутие живота у 53% или пневмоперитонеум у 3%. [12]
КТ часто используется для оценки боли в животе и ректального кровотечения и может указывать на диагноз ишемического колита, выявить осложнения или предложить альтернативный диагноз. [26] [27] [28]
Эндоскопическая оценка с помощью колоноскопии или гибкой сигмоидоскопии является процедурой выбора, если диагноз остается неясным. Ишемический колит имеет характерную эндоскопическую картину; Эндоскопия также может облегчить постановку альтернативных диагнозов, таких как инфекция или воспалительное заболевание кишечника . Биопсию можно взять с помощью эндоскопии, чтобы получить дополнительную информацию. Диагностическим является спектроскопия видимого света, выполняемая с помощью катетеров, вводимых через 5-мм канал эндоскопа (см. Диагностика). [ нужна цитата ]
За исключением наиболее тяжелых случаев, ишемический колит лечат поддерживающей терапией. Для лечения обезвоживания вводят внутривенное введение жидкости , и пациенту дают отдых кишечнику (то есть ничего не есть и не пить) до тех пор, пока симптомы не исчезнут. Если возможно, следует оптимизировать функцию сердца и оксигенацию, чтобы улучшить доставку кислорода в ишемизированную кишку. При наличии кишечной непроходимости можно установить назогастральный зонд . [ нужна цитата ]
Антибиотики иногда назначают в умеренных и тяжелых случаях; данные, подтверждающие эту практику, относятся к 1950-м годам [29] , хотя есть более поздние данные на животных, предполагающие, что антибиотики могут увеличить выживаемость и предотвратить проникновение бактерий через поврежденную оболочку толстой кишки в кровоток. [30] [31] [32] Использование профилактических антибиотиков при ишемическом колите не проводилось на людях , но многие авторитетные специалисты рекомендуют их использование на основании данных, полученных на животных. [33]
Пациенты, получающие поддерживающее лечение, находятся под тщательным наблюдением. Если у них развиваются ухудшающиеся симптомы и признаки, такие как повышенное количество лейкоцитов , лихорадка , усиление боли в животе или усиление кровотечения, то им может потребоваться хирургическое вмешательство ; обычно это лапаротомия и резекция кишки . [ нужна цитата ]
Большинство пациентов с ишемическим колитом полностью выздоравливают, хотя прогноз зависит от тяжести ишемии. Пациенты с ранее существовавшим заболеванием периферических сосудов или ишемией восходящей (правой) ободочной кишки могут подвергаться повышенному риску осложнений или смерти. [ нужна цитата ]
Негангренозный ишемический колит, на который приходится подавляющее большинство случаев, связан с уровнем смертности примерно 6%. [34] Однако у меньшинства пациентов, у которых развивается гангрена в результате ишемии толстой кишки, уровень смертности при хирургическом лечении составляет 50–75%; без хирургического вмешательства смертность составляет почти 100%. [35]
Около 20% пациентов с острым ишемическим колитом может развить долгосрочное осложнение, известное как хронический ишемический колит . [8] Симптомы могут включать рецидивирующие инфекции, кровавый понос, потерю веса и хронические боли в животе. Хронический ишемический колит часто лечат хирургическим удалением хронически пораженной части кишечника. [ нужна цитата ]
Стриктура толстой кишки – это полоска рубцовой ткани, образующаяся в результате ишемического повреждения и суживающая просвет толстой кишки. Стриктуры часто лечатся наблюдательно; они могут зажить спонтанно в течение 12–24 месяцев. Если в результате стриктуры развивается кишечная непроходимость , обычным методом лечения является хирургическая резекция [36] , хотя также применяются эндоскопическая дилатация и стентирование . [37] [38]
Точную частоту возникновения ишемического колита оценить сложно, поскольку многие пациенты с легкой ишемией могут не обращаться за медицинской помощью. Ишемический колит является причиной примерно 1 из 2000 госпитализаций и выявляется примерно в 1 из 100 эндоскопий. [4] Мужчины и женщины страдают в равной степени; ишемический колит — заболевание пожилых людей, более 90% случаев приходится на людей старше 60 лет [4].