Медицина сна — это медицинская специальность или узкая специальность, посвященная диагностике и терапии нарушений и расстройств сна . [1] С середины 20-го века исследования предоставили растущие знания и ответили на многие вопросы о функционировании сна и бодрствования. [2] Быстро развивающаяся область [3] стала признанной медицинской узкой специальностью в некоторых странах. Стоматологическая медицина сна также имеет право на сертификацию в некоторых странах. Правильно организованные, как минимум 12-месячные, программы последипломного обучения все еще определяются в Соединенных Штатах. [4] [5] В некоторых странах исследователи сна и врачи , которые лечат пациентов, могут быть одними и теми же людьми.
Первые клиники сна в Соединенных Штатах были созданы в 1970-х годах заинтересованными врачами и техниками ; изучение, диагностика и лечение обструктивного апноэ сна были их первыми задачами. Еще в 1999 году практически любой американский врач, не имеющий специальной подготовки в области медицины сна, мог открыть лабораторию сна . [6]
Расстройства и нарушения сна широко распространены и могут иметь значительные последствия для пострадавших лиц, а также экономические и другие последствия для общества. [7] [8] [9] [10] По словам Чарльза Чейслера , члена Института медицины и директора отделения медицины сна Медицинской школы Гарвардского университета в Бригамской женской больнице , Национальный совет по безопасности на транспорте США обнаружил, что основной причиной (31%) смертельных для водителя аварий с участием тяжелых грузовиков является усталость (хотя она редко напрямую связана с нарушениями сна, такими как апноэ во сне), а наркотики и алкоголь являются второй причиной (29%). [11] Недостаток сна также был существенным фактором в драматических авариях, таких как разлив нефти Exxon Valdez , ядерные инциденты в Чернобыле и Три-Майл-Айленде и взрыв космического челнока Challenger . [12]
Компетентность в медицине сна требует понимания множества очень разнообразных расстройств, многие из которых проявляются схожими симптомами , такими как чрезмерная дневная сонливость , которая при отсутствии преднамеренного лишения сна «почти неизбежно вызвана идентифицируемым и поддающимся лечению расстройством сна», таким как апноэ во сне, нарколепсия , идиопатическая гиперсомния , синдром Клейна-Левина , гиперсомния , связанная с менструациями , идиопатический рецидивирующий ступор или нарушения циркадного ритма . [13] Другой распространенной жалобой является бессонница , набор симптомов, которые могут иметь множество причин, физических и психических. Лечение в различных ситуациях сильно различается и не может быть осуществлено без правильного диагноза.
ICSD, Международная классификация расстройств сна [ 14] [15] была реструктурирована в 1990 году по сравнению со своей предшественницей, чтобы включить только один код для каждой диагностической записи и классифицировать расстройства по патофизиологическому механизму, насколько это возможно, а не по первичной жалобе. Обучение в области медицины сна является междисциплинарным, и нынешняя структура была выбрана для поощрения междисциплинарного подхода к диагностике. Расстройства сна часто не вписываются четко в традиционную классификацию; дифференциальные диагнозы пересекаются с медицинскими системами. Незначительные изменения и обновления ICSD были сделаны в 1997 году и в последующие годы. Текущая система классификации фактически следует группировкам, предложенным Натаниэлем Клейтманом , «отцом исследований сна», в его основополагающей книге 1939 года « Сон и бодрствование» .
Пересмотренный ICSD, ICSD-R, поместил первичные расстройства сна в подгруппы (1) диссомнии , которые включают те, которые вызывают жалобы на бессонницу или чрезмерную сонливость, и (2) парасомнии , которые не вызывают эти первичные жалобы, но вторгаются или возникают во время сна. Дальнейшее подразделение диссомний сохраняет целостность расстройств сна с циркадным ритмом , как было предписано примерно 200 врачами и исследователями со всего мира, которые участвовали в процессе между 1985 и 1990 годами. Последние две подгруппы были (3) раздел медицинских или психиатрических расстройств сна и (4) раздел предлагаемых новых расстройств. Авторы обнаружили, что заголовок «медицинские или психиатрические» не идеален, но лучше, чем альтернативный «органические или неорганические», который, по всей видимости, изменится в будущем. Подробные схемы отчетности были направлены на предоставление данных для дальнейших исследований. Второе издание, названное ICSD-2, было опубликовано в 2005 году.
MeSH, Medical Subject Headings [ 16], служба Национальной медицинской библиотеки США и Национальных институтов здравоохранения, использует схожие широкие категории: (1) диссомнии, включая нарколепсию, апноэ и нарушения циркадного ритма сна, (2) парасомнии, которые включают, среди прочего, бруксизм (скрежет зубами), лунатизм и ночное недержание мочи , и (3) нарушения сна, вызванные медицинскими или психиатрическими состояниями. Используемая система создает «деревья», подходя к каждому диагнозу с нескольких сторон, так что каждое расстройство может быть известно по нескольким кодам.
DSM-IV-TR, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам , четвертое издание, пересмотренный текст , [17] с использованием тех же диагностических кодов , что и Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), делит расстройства сна на три группы: (1) первичные расстройства сна, как диссомнии, так и парасомнии, предположительно возникающие в результате эндогенного нарушения механизмов генерации или синхронизации сна и бодрствования, (2) расстройства, вторичные по отношению к психическим расстройствам и (3) расстройства, связанные с общим состоянием здоровья или злоупотреблением психоактивными веществами.
Недавние исследования открывают возможность существования общей причины расстройств настроения и сна у одного и того же пациента; в обзоре 2010 года говорится, что у людей «однонуклеотидные полиморфизмы в генах Clock и других часовых генах связаны с депрессией» и что «доказательства того, что расстройства настроения связаны с нарушенными или, по крайней мере, ненадлежащим образом согласованными циркадными ритмами, предполагают, что стратегии лечения или препараты, направленные на восстановление «нормальной» циркадной ритмичности, могут быть клинически полезными». [18]
Врач XVI века писал, что многие рабочие задремывали от усталости в начале каждой ночи; половые сношения с женами обычно происходили в период бодрствования , после восстанавливающего силы первого сна. [19] Антропологи обнаружили, что изолированные общества без электрического света спят по-разному; они редко напоминают нашу современную привычку спать одним восьмичасовым сном. [20] Много было написано о толковании сновидений , начиная с библейских времен и до Фрейда , но сам сон исторически рассматривался как пассивное состояние не-бодрствования. [21]
Концепция медицины сна относится ко второй половине 20-го века. Благодаря быстрому росту знаний о сне, включая рост исследовательской области хронобиологии примерно с 1960 года и открытия быстрого сна (1952–53) и апноэ сна (впервые описанного в медицинской литературе в 1965 году), была признана медицинская важность сна. Медицинское сообщество начало уделять больше внимания, чем раньше, первичным расстройствам сна, таким как апноэ сна, а также роли и качеству сна при других состояниях. К 1970-м годам в США и во многих западных странах в течение двух последующих десятилетий были основаны клиники и лаборатории, посвященные изучению сна и лечению его расстройств. Большинство врачей-сомнологов в первую очередь занимались апноэ; некоторые были экспертами в области нарколепсии. Пока еще ничто не ограничивало использование звания «врач сна», и возникла необходимость в стандартах.
Базовая медицинская подготовка уделяла мало внимания проблемам сна; [22] согласно Бенке в ее обзоре Диагностика и лечение хронической бессонницы (2005), большинство врачей «недостаточно хорошо подготовлены в отношении сна и расстройств сна», а опрос в 1990–91 годах 37 американских медицинских школ показал, что сон и расстройства сна были «охвачены» менее чем за два часа общего учебного времени, в среднем. [23] Обзор Бенки ссылается на опрос 2002 года, проведенный Паппом и др., среди более чем 500 врачей первичной медико-санитарной помощи , которые самостоятельно сообщили о своих знаниях о расстройствах сна следующим образом: Отлично – 0%; Хорошо – 10%, Удовлетворительно – 60%; и Плохо – 30%. Обзор более 50 исследований показывает, что и врачи, и пациенты , по-видимому, неохотно обсуждают жалобы на сон, отчасти из-за представлений о том, что лечение бессонницы неэффективно или связано с рисками, а также:
Врачи могут избегать изучения таких проблем, как трудности со сном, чтобы избежать необходимости решать вопросы, которые могут занять больше времени, чем обычно отведено для пациента. [23]
Кроме того, редакционная статья в журнале Американского колледжа врачей- пульмонологов CHEST в 1999 году была весьма обеспокоена загадками медицины сна . Автор, тогдашний председатель секции сна своей организации, спросила: «Что требуется для создания лаборатории сна? Деньги и здание! Любой может открыть лабораторию сна, и, похоже, что это делают почти все». [6] О процессе аккредитации лабораторий сна она продолжает: «Однако эта аккредитация в настоящее время не требуется большинством штатов или, что еще важнее, большинством страховых компаний для возмещения расходов... Существует также Американский совет по медицине сна (ABSM), который сертифицирует людей как специалистов по сну. Эта сертификация, предположительно, делает этих людей более квалифицированными для управления лабораторией сна; однако сертификация не требуется для управления лабораторией или чтения исследований сна». На рубеже веков ее беспокоило следующее:
Не у всех пациентов с гиперсомнией есть апноэ во сне, и другие диагнозы могут быть пропущены, если врач обучен только диагностировать и лечить апноэ во сне. Кроме того, когда врач руководит лабораторией сна, его «считают» экспертом по сну и просят оценивать и лечить все типы расстройств сна, хотя он не имеет для этого достаточной подготовки. [6]
В Великобритании знания о медицине сна и возможностях диагностики и лечения, похоже, отстают. Guardian.co.uk цитирует директора Центра сна при Имперском колледже здравоохранения : «Одна из проблем заключается в том, что в этой стране относительно мало обучают медицине сна — определенно нет структурированного обучения для врачей-сомнологов». [24] Сайт Имперского колледжа здравоохранения [25] уделяет внимание синдрому обструктивного апноэ сна (СОАС) и очень немногим другим расстройствам, в частности, не включая бессонницу.
Всемирная федерация обществ исследований сна и медицины сна (WFSRSMS) была основана в 1987 году. Как следует из названия, ее члены занимаются фундаментальными и клиническими исследованиями, а также медициной. Членами обществ в Америке являются Американская академия медицины сна (AASM), издатель журнала Journal of Clinical Sleep Medicine ; Общество исследований сна (SRS), издатель журнала SLEEP ; Канадское общество сна (CSS) и Федерация латиноамериканских обществ сна (FLASS). WFSRSMS содействует как исследованиям сна, так и обучению и образованию врачей.
Медицинские колледжи Южной Африки (CMSA) выдают четко определенный диплом по специальности «Медицина сна» Колледжа неврологов Южной Африки: DSM(SA), [26] который был впервые обнародован Советом по профессиям в области здравоохранения в 2007 году. [27] Недавно созданное Южноафриканское общество медицины сна (SASSM) было создано на своем учредительном конгрессе в феврале 2010 года. [28] [29] Членский состав общества разнообразен; в него входят врачи общей практики, ЛОР- хирурги, пульмонологи, кардиологи, эндокринологи и психиатры.
Членами WFSRSMS в Азии являются Австралазийская ассоциация сна (ASA) из Новой Зеландии и Австралии, а также Азиатское общество исследований сна (ASRS), объединяющее общества нескольких азиатских стран.
Европейское общество исследований сна (ESRS) является членом WFSRSMS. Ассамблея национальных обществ сна (ANSS), в которую по состоянию на 2007 год входят как медицинские, так и научные организации из 26 стран, является официальным органом ESRS. ESRS опубликовала Европейское руководство по аккредитации для SMC (центров медицины сна), первое из нескольких предложенных руководств по координации и продвижению науки и медицины сна в Европе.
Американская академия медицины сна (AASM), основанная в 1978 году, управляла процессом сертификации и экзаменом по медицине сна для врачей до 1990 года. Ее независимая дочерняя организация Американский совет по медицине сна (ABSM) была зарегистрирована в 1991 году и взяла на себя вышеупомянутые обязанности. С 2007 года ABSM прекратила проводить свои экзамены, поскольку признала, что процесс экзамена, признанный Американским советом по медицинским специальностям (ABMS), был выгоден для этой области. [30] Кандидаты, сдавшие экзамен ABSM в 1978–2006 годах, сохраняют пожизненную сертификацию в качестве дипломатов этой организации. [31]
Американский совет по психиатрии и неврологии (ABPN) и соответствующие советы по внутренним болезням, педиатрии и отоларингологии (ухо, нос и горло, ЛОР) теперь совместно проводят экзамен на сертификацию по медицине сна для своих членов. Каждый совет контролирует требуемые 12 месяцев формального обучения для своих кандидатов, в то время как экзамен проводится для всех из них в одно и то же время в одном и том же месте. В течение первых пяти лет, 2007–2011, во время « дедушкиного правления », существовал «практический путь» для сертифицированных специалистов ABSM, в то время как дополнительные, скоординированные требования должны были быть добавлены после 2011 года. ABPN предоставляет информацию о путях, требованиях и экзамене на своем веб-сайте. [32] Кроме того, в настоящее время существует четыре совета Бюро остеопатических специалистов Американской остеопатической ассоциации , которые проводят экзамены на сертификацию по медицине сна. Американские остеопатические советы по семейной медицине , внутренним болезням , неврологии и психиатрии , а также офтальмологии и отоларингологии выдают сертификаты о дополнительной квалификации квалифицированным кандидатам на должность врача. [33]
Медицина сна теперь является признанной субспециализацией в анестезиологии , внутренней медицине , семейной медицине , педиатрии , отоларингологии , психиатрии и неврологии в США. Сертификация в области медицины сна несколькими «Советами членов» ABMS показывает, что специалист:
продемонстрировал экспертные знания в диагностике и лечении клинических состояний, которые возникают во время сна, нарушают сон или на которые влияют нарушения цикла бодрствования-сна. Этот специалист искусен в анализе и интерпретации комплексной полисомнографии и хорошо разбирается в новых исследованиях и управлении лабораторией сна. [34]
Пульмонологи, которые уже являются узкими специалистами в области внутренней медицины, могут быть допущены к участию в работе совета и получить сертификат в области медицины сна всего после шестимесячной стажировки , основываясь на своих знаниях о проблемах дыхания, связанных со сном, а не на обычной двенадцатимесячной стажировке, которая требуется от других специалистов. [35]
Стоматология сна ( бруксизм , храп и апноэ сна), хотя и не признана одной из девяти стоматологических специальностей , имеет право на сертификацию Американским советом по стоматологической медицине сна (ABDSM). Полученный статус дипломанта признается AASM, и эти стоматологи организованы в Академию стоматологической медицины сна (США). [36] Квалифицированные стоматологи сотрудничают с врачами-сомнологами в аккредитованных центрах сна и могут предоставить несколько типов оральных приспособлений или хирургию верхних дыхательных путей для лечения или контроля нарушений дыхания, связанных со сном [37], а также скрежета зубами и стискивания зубов.
Лаборатории по расстройствам дыхания, связанным со сном, аккредитованы AASM и обязаны следовать Кодексу медицинской этики Американской медицинской ассоциации. Новые и очень подробные Стандарты аккредитации доступны онлайн. [38] Центры или клиники по расстройствам сна аккредитованы тем же органом, будь то больничные, университетские или «автономные»; они обязаны проводить тестирование и лечение всех расстройств сна и иметь в штате специалиста по сну, сертифицированного Американским советом по медицине сна, и в остальном соответствовать аналогичным стандартам.
Первый шаг — тщательное изучение истории болезни с учетом альтернативных диагнозов и возможности наличия более одного заболевания у одного и того же пациента. Симптомы самых разных расстройств сна могут быть схожими, и необходимо определить, являются ли какие-либо психиатрические проблемы первичными или вторичными.
История пациента включает предыдущие попытки лечения и преодоления, а также тщательный обзор медикаментозного лечения. Дифференциация преходящих и хронических расстройств, первичных и вторичных влияет на направление оценки и планы лечения. [39]
Шкала сонливости Эпворта (ESS), разработанная для определения сонливости и соотнесенная с апноэ во сне [40] , или другие опросники, предназначенные для измерения чрезмерной дневной сонливости , являются диагностическими инструментами, которые можно использовать многократно для оценки результатов лечения.
Дневник сна , также называемый журналом сна или журналом сна, который пациент ведет дома в течение как минимум двух недель, хотя и субъективен, может помочь определить степень и характер нарушения сна и уровень бодрствования в обычной обстановке. Параллельный журнал, который ведет родитель или партнер по постели, если таковой имеется, также может быть полезен. Журналы сна также можно использовать для самоконтроля и в связи с поведенческим и другим лечением. Изображение в верхней части этой страницы, с ночным временем посередине и выходными посередине, показывает схему, которая может помочь заметить тенденции
Актиграф — это устройство , считывающее движение, которое носят на запястье, как правило, одну или две недели. Он дает общую картину циклов сна и бодрствования и часто используется для проверки дневника сна. Он экономически эффективен, когда не требуется полная полисомнография.
Полисомнография [41] проводится в лаборатории сна, пока пациент спит, желательно в его или ее обычное время сна. Полисомнограмма (ПСГ) объективно регистрирует стадии сна и респираторные события. Она показывает несколько каналов электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электрокардиограммы (ЭКГ), носовой и ротовой поток воздуха, движения живота, груди и ног и уровни кислорода в крови. Отдельная часть полисомнограммы иногда измеряется дома с помощью портативного оборудования, например, оксиметра , который регистрирует уровни кислорода в крови в течение ночи. Полисомнография обычно не используется при оценке пациентов с бессонницей или нарушениями циркадного ритма, за исключением случаев, когда это необходимо для исключения других расстройств. [39] Обычно это будет окончательный тест на апноэ во сне.
Тесты на домашнюю сонливость (HST) или тесты на домашнюю сонную апноэ (HSAT) — это типы исследований сна, которые можно проводить на дому у пациента для выявления обструктивного апноэ сна. Эти устройства все чаще используются из-за их удобства и экономической эффективности.
Тест на множественную латентность сна (MSLT) часто проводится в течение всего дня после полисомнографии, пока электроды и другое оборудование все еще на месте. Пациенту дают возможность вздремнуть каждый второй час; тест измеряет количество минут, которое проходит от начала периода дневного сна до первых признаков сна. Это мера дневной сонливости; он также показывает, достигается ли быстрый сон за короткий сон, типичный признак нарколепсии .
Визуализационные исследования могут проводиться, если пациент должен быть обследован на предмет нейродегенеративного заболевания или для определения обструкции при обструктивном апноэ сна. [39]
Опросники по сну : в медицине сна существует несколько проверенных опросников, таких как:
Если жалобы на сон являются следствием боли, других медицинских или психиатрических диагнозов или злоупотребления психоактивными веществами, может потребоваться лечение как основной причины, так и проблем со сном.
Когда основная причина проблем со сном не очевидна сразу, обычно первыми предлагаются поведенческие методы лечения. Они варьируются от обучения пациентов гигиене сна до когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Исследования как молодых, так и пожилых людей [48] [49] сравнили КПТ с медикаментозным лечением и обнаружили, что КПТ следует считать первоочередным и экономически эффективным вмешательством при хронической бессоннице, не в последнюю очередь потому, что результаты могут сохраняться при долгосрочном наблюдении. Врачи и психологи, занимающиеся проблемами сна, по крайней мере в США, не пришли к единому мнению о том, кто должен проводить КПТ, и следует ли центрам сна иметь в штате психологов. [50] В Великобритании количество терапевтов, прошедших подготовку по КПТ, ограничено [51], поэтому КПТ не является широкодоступной в NHS .
Поведенческая терапия включает в себя прогрессивную релаксацию, контроль стимулов (чтобы заново ассоциировать кровать с сонливостью), ограничение времени нахождения в постели для повышения эффективности сна и развенчание неправильных представлений о сне. [17] [52]
Фармакотерапия необходима при некоторых состояниях. Лекарства могут быть полезны при острой бессоннице и некоторых парасомниях. Они почти всегда необходимы, наряду с запланированными короткими дневными снами и тщательным наблюдением, при лечении нарколепсии и идиопатической гиперсомнии.
Хронические нарушения циркадного ритма, наиболее распространенным из которых является расстройство задержки фазы сна , можно лечить с помощью специально рассчитанной по времени терапии ярким светом , обычно утром, терапии темнотой за несколько часов до сна и назначенного по времени приема внутрь гормона мелатонина . Хронотерапия также назначалась при нарушениях циркадного ритма, хотя результаты, как правило, кратковременны. Также могут назначаться стимуляторы . [53] Когда эти методы лечения неэффективны, может быть показано консультирование, чтобы помочь человеку адаптироваться и жить с этим состоянием. Люди с этими расстройствами, которые выбрали образ жизни в соответствии со своим графиком сна, не нуждаются в лечении, хотя им может потребоваться диагностика, чтобы избежать необходимости встречаться на приемы или совещания во время сна. [54] [55] [56]
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), двухуровневое постоянное положительное давление в дыхательных путях (BiPAP) или аналогичные аппараты можно использовать каждую ночь дома для эффективного лечения расстройств дыхания, связанных со сном, таких как апноэ. В более легких случаях оральные приспособления могут быть эффективными альтернативными методами лечения. В легких случаях у людей с ожирением может быть достаточно снижения веса, но обычно его рекомендуют в качестве дополнения к лечению CPAP, поскольку поддерживать потерю веса сложно. В некоторых случаях показана операция на верхних дыхательных путях, обычно выполняемая отоларингологом/хирургом головы и шеи или иногда челюстно-лицевым хирургом . [39] Эти методы лечения предотвращают коллапс дыхательных путей, который прерывает дыхание во время сна. [57] Исследование 2001 года, опубликованное Гансом-Вернером Гессманном в журнале Journal of Sleep Medicine and Sleep Psychology, показало, что у пациентов, которые практиковали серию электрических стимуляций надподъязычных мышц языка в течение 20 минут в день, наблюдалось заметное снижение симптомов апноэ во сне через два месяца. У пациентов после успешного завершения лечения наблюдалось в среднем на 36% меньше эпизодов апноэ. [58] [59]
По данным Национального института рака (NCI), около 50% больных раком испытывают проблемы со сном. Проблемы со сном могут включать синдром беспокойных ног (СБН), фрагментарный сон или бессонницу. Некоторые отчеты показывают, что до 80% пациентов, проходящих лечение рака, испытывают ту или иную форму бессонницы. Одной из существенных причин проблем со сном является стресс, неуверенность и страх. Другие пациенты испытывают трудности со сном непосредственно из-за своего лечения, в то время как другие испытывают боль, которая влияет на качество сна. Другие факторы включают диету и неоптимальные условия сна. Было также показано, что рак является причиной учащенного апноэ во сне, что добавляет потенциальных проблем.
Область медицины сна находится в период быстрого роста и созревания.
Международная классификация расстройств сна содержит более 80 различных диагнозов расстройств сна.
{{cite web}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: бот: исходный статус URL неизвестен ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )Воздействие яркого света утром и избегание света вечером, как можно было бы ожидать, ускоряет наступление сна, однако значительная часть пациентов с синдромом Дауна-Пью не может проснуться до полудня, а иногда просыпается даже позже... Полученные на сегодняшний день результаты относительно лечения синдрома Дауна-Пью мелатонином являются многообещающими, но ограниченными.
Но хотя лечение может быть эффективным для некоторых людей, большая часть страдающих DSPS не в состоянии достичь и поддерживать нормальный график сна и бодрствования.
Пациентов, страдающих от инвалидности SWSD, следует поощрять к принятию того факта, что они страдают от постоянной инвалидности и что качество их жизни может быть улучшено только в том случае, если они захотят пройти реабилитацию. Крайне важно, чтобы врачи распознавали медицинское состояние инвалидности SWSD у своих пациентов и доводили его до сведения государственных учреждений, ответственных за профессиональную и социальную реабилитацию.