В Соединенных Штатах службы неотложной медицинской помощи (EMS) предоставляют внебольничную неотложную медицинскую помощь и/или транспортировку к месту оказания окончательной помощи нуждающимся. Они регулируются на самом базовом уровне Национальной администрацией безопасности дорожного движения [1] , которая устанавливает минимальные стандарты, которым должны соответствовать все поставщики услуг EMS в штатах, и регулируются более строго правительствами отдельных штатов , которые часто требуют более высоких стандартов от служб, за которыми они наблюдают.
Значительные различия в плотности населения , топографии и других условиях могут потребовать использования различных типов систем скорой медицинской помощи; следовательно, часто существуют значительные различия между услугами неотложной медицинской помощи, предоставляемыми в одном штате, и услугами, предоставляемыми в другом.
Доставка EMS в США может быть основана на различных моделях . Хотя большинство услуг в некоторой степени финансируются государством, фактором, который часто отличает услуги, является способ их эксплуатации. Системы EMS могут напрямую эксплуатироваться сообществом или могут быть переданы стороннему поставщику, например частной компании . [2] Наиболее распространенные операционные модели в США включают:
В одной из наиболее распространенных моделей с государственным управлением система EMS управляется непосредственно муниципалитетом, который она обслуживает. Сами услуги могут предоставляться местным правительством или могут быть ответственностью регионального (или государственного) правительства. Услуги, управляемые муниципалитетом, могут финансироваться за счет платы за услуги и дополняться налогами на имущество . Во многих таких случаях система EMS считается слишком маленькой, чтобы работать независимо, и организуется как филиал другого муниципального департамента, например, департамента общественного здравоохранения . [3] В небольших сообществах, в которых отсутствует большое население или налоговая база, такая служба может не работать, если она не укомплектована добровольцами из сообщества . [4] В этих случаях отряд добровольцев может получать некоторое финансирование из муниципальных налогов, но, как правило, в значительной степени зависит от добровольных пожертвований для покрытия операционных расходов. Это представляет собой значительную проблему для групп добровольцев, поскольку необходимо соблюдать стандарты обучения персонала, а также стандарты транспортных средств и оборудования, в то время как группа сама занимается сбором средств . Однако без присутствия преданных своему делу волонтеров многие небольшие общины в Америке могли бы остаться без местных систем скорой медицинской помощи и либо вообще не иметь никакой службы, либо были бы вынуждены полагаться на помощь из более отдаленных общин.
Другая операционная модель для государственной службы скорой помощи — это то, что в отрасли обычно называют опцией «третьей службы». В этом варианте, вместо того чтобы быть неотъемлемой частью (или в некоторых случаях «дополнением» к) одной из традиционных «экстренных» служб (пожарной и полиции), служба организована как отдельное, автономное муниципальное подразделение с организацией, которая может быть похожа на пожарную или полицейскую службы, но функционировать независимо от них. [5] В варианте этой модели система скорой помощи может быть признана законной третьей службой скорой помощи, но предоставляться по договорному соглашению с другой организацией, такой как частная компания или больница, вместо прямой эксплуатации. Эту модель иногда называют моделью «общественной полезности». [6] Это может быть мерой экономии средств или это может быть связано с тем, что сообщество чувствует, что у него нет опыта резидентов для решения вопросов медицинского надзора и контроля, а также юридических требований, которые обычно окружают службу скорой медицинской помощи.
В еще одной модели для публично управляемой EMS система может быть интегрирована в операции другой муниципальной службы экстренной помощи, такой как местная пожарная часть или полицейское управление . Эта интеграция может быть частичной или полной. В случае частичной интеграции сотрудники EMS могут делить помещения, административные службы и даже командование и контроль с другой службой. [7] В случае полной интеграции сотрудники EMS могут быть полностью перекрестно обучены для выполнения функции начального уровня другой службы экстренной помощи, будь то пожаротушение или охрана порядка . [8] Многие сообщества воспринимают это как предоставление «добавленной стоимости» сообществу, поскольку муниципальные работники выполняют более одной функции и с меньшей вероятностью будут бездельничать.
Службы скорой помощи, работающие на частной/коммерческой основе, имеют долгую историю в США. Часто, особенно в небольших населенных пунктах, служба скорой помощи рассматривалась обществом как менее приоритетная, чем полиция или пожарные службы, и, безусловно, не требовала государственного финансирования. До профессионализации экстренных медицинских услуг в начале 1970-х годов одним из наиболее распространенных поставщиков услуг скорой помощи в Соединенных Штатах был местный похоронный дом. [9] Это происходило по сути по умолчанию, поскольку катафалки были единственными транспортными средствами в то время, способными перевозить лежачего человека. Операции скорой помощи похоронных домов иногда дополнялись операциями «семьи и папы», которые не были связаны с похоронными домами, а работали примерно на той же основе, что и служба такси. Не существовало национальных стандартов для служб скорой помощи, и у персонала обычно было мало, если вообще было, медицинской подготовки или оборудования, что приводило к высокому уровню догоспитальной смертности. [10] Такие компании продолжают работать таким образом в некоторых местах, предоставляя неэкстренные транспортные услуги, услуги экстренной помощи с оплатой за услугу [11] или услуги скорой помощи по контракту для муниципалитетов, как в модели коммунального обслуживания. [12] В конце 1970-х и начале 1980-х годов более 200 частных компаний скорой помощи в США постепенно объединились в крупные региональные компании, некоторые из которых продолжают работать и сегодня. [13] По мере того, как эта тенденция продолжалась, результатом стало несколько оставшихся частных компаний, несколько региональных компаний и две очень крупные многонациональные компании, которые в настоящее время доминируют во всей отрасли. [14] [15] Эти службы продолжают работать в некоторых частях США, либо на основе оплаты за услугу для пациента, либо посредством контрактов с местными муниципалитетами. Такие контракты обычно приводят к операции с оплатой за услугу, которая финансируется муниципалитетом на дополнительной основе в обмен на формальные гарантии адекватной работы по таким вопросам, как кадровое обеспечение, наборы навыков, доступные ресурсы и время реагирования. [16]
Система экстренной медицинской помощи в Соединенных Штатах обычно следует англо-американской модели предоставления услуг (доставка пациента в больницу), в отличие от франко-германской модели (доставка больницы к пациенту). За исключением нескольких врачей, которые работают на самолетах медицинской эвакуации или проводят обучение или контроль качества медицинской помощи, крайне редко можно увидеть врача, намеренно реагирующего на место чрезвычайной ситуации. [17]
Службы воздушной скорой помощи в Соединенных Штатах могут управляться различными источниками. Некоторые службы управляются больницами, [18] в то время как другие могут управляться федеральным , государственным или местным правительством ; или через различные департаменты, включая местную или государственную полицию , [19] Службу национальных парков США , [20] или пожарные департаменты . [21] Такие службы могут управляться напрямую любой из этих систем EMS или могут быть заключены по контракту со сторонним поставщиком, таким как компания по чартеру самолетов. Кроме того, не редкость, когда военные вертолеты США привлекаются к обслуживанию для оказания поддержки воздушной скорой помощи. Огромные расстояния, покрываемые США, означают, что, хотя вертолеты могут быть предпочтительной формой предоставления услуг для чрезвычайных ситуаций «на месте», самолеты с фиксированным крылом , включая небольшие реактивные самолеты , часто используются для перевозок из сельских больниц в пункты оказания третичной медицинской помощи . Эти самолеты, как правило, укомплектованы смешанным персоналом, включая врачей , медсестер и фельдшеров , а в некоторых случаях — всеми тремя. [22] Государственная служба воздушной скорой помощи дополняется услугами экстренной и неэкстренной воздушной перевозки, которые могут предоставляться специализированными компаниями воздушной скорой помощи или компаниями по чартеру самолетов в качестве вторичной бизнес-операции. 3
Служба скорой помощи Грейди в Соединенных Штатах зародилась в Атланте , штат Джорджия, в 1869 году. Персонал больницы Грейди Мемориал ездил в конных экипажах, специально предназначенных для перевозки больных и раненых.
Первые добровольные спасательные отряды были организованы около 1920 года в Роаноке, Вирджиния , Пальмире, Нью-Джерси и вдоль побережья Нью-Джерси . Постепенно, особенно во время и после Второй мировой войны, больницы и врачи отошли от практики догоспитальной помощи, уступив в городских районах централизованно координируемым программам. Они часто контролировались муниципальной больницей или пожарной службой. Время от времени катафалки похоронных бюро, которые были обычным видом транспорта, заменялись пожарной службой, спасательной службой и частными машинами скорой помощи.
До 1970-х годов служба скорой помощи была в значительной степени нерегулируемой. В то время как в некоторых районах машины скорой помощи были укомплектованы передовыми специалистами по оказанию первой помощи, в других районах было обычным делом, когда местный похоронный мастер, имея единственные в городе транспортные средства, в которых человек мог лечь, управлял как местным мебельным магазином (где он в качестве подработки делал гробы), так и местной службой скорой помощи.
Выпуск в 1966 году исследования Национальной академии наук «Смерть и инвалидность в результате несчастного случая: забытая болезнь современного общества» (известного в торговле скорой медицинской помощью как Белая книга ) [23] побудил к согласованным усилиям по улучшению неотложной медицинской помощи в догоспитальных условиях. Исследование показало, что многие ненужные смерти можно предотвратить с помощью сочетания общественного просвещения, более строгих стандартов безопасности и лучшего догоспитального лечения.
Служба скорой помощи Freedom House стала первой службой неотложной медицинской помощи в Соединенных Штатах, укомплектованной парамедиками, имеющими медицинскую подготовку, выходящую за рамки базовой первой помощи. [24]
В конце 1960-х годов доктор Р. Адамс Коули сыграл важную роль в создании первой общегосударственной программы EMS в Мэриленде. Система называлась Отделом неотложной медицинской помощи (теперь известной как Институт неотложной медицинской помощи и систем Мэриленда ). Также в 1969 году Коули получил военный вертолет для оказания помощи в быстрой транспортировке пациентов в Центр изучения травм (теперь известный как Центр шоковой травмы им. Р. Адамса Коули ), специализированную больницу, которую он основал для лечения шока . Эта служба была не только первой общегосударственной программой EMS, но и началом современного экстренного медицинского вертолетного транспорта в Соединенных Штатах. [25]
Первая гражданская больничная медицинская вертолетная программа в США, Flight For Life Colorado, началась в 1972 году с одного вертолета Alouette III , базировавшегося в Центральной больнице Св. Антония в Денвере, штат Колорадо. [26]
Национальные стандарты EMS для США определяются Министерством транспорта США и изменяются Департаментом EMS каждого штата (обычно в рамках Департамента здравоохранения ), а также дополнительно изменяются Региональными медицинскими консультативными комитетами (обычно в сельской местности) или другими комитетами, или даже отдельными поставщиками EMS. Кроме того, Национальный реестр специалистов по оказанию неотложной медицинской помощи , независимый орган, был создан в 1970 году по рекомендации президента Линдона Б. Джонсона в попытке обеспечить общенациональную сертификацию для поставщиков и общенациональный консенсус по протоколам. В настоящее время сертификация Национального реестра принимается в некоторых частях США, в то время как другие области по-прежнему сохраняют свои собственные, отдельные протоколы и учебные программы.
В частности, в американском штате Калифорния , в Сиэтле , штат Вашингтон ( Medic One ), и в Майами проекты начали включать парамедиков в ответные действия EMS в начале 1970-х годов. Группы в Питтсбурге, Пенсильвания , Шарлоттсвилле, Вирджиния и Портленде, Орегон, также были пионерами в догоспитальной подготовке к неотложной медицинской помощи. Несмотря на противодействие со стороны пожарных и врачей, программа в конечном итоге получила признание, поскольку ее эффективность стала очевидной.
Кроме того, такие программы стали широко популярны в Северной Америке в 1970-х годах благодаря телесериалу NBC «Чрезвычайная ситуация!» , который частично рассказывал о приключениях двух фельдшеров пожарной охраны округа Лос-Анджелес , которые реагировали на различные типы чрезвычайных медицинских ситуаций . Джеймс О. Пейдж был техническим консультантом сериала и впоследствии стал неотъемлемой частью развития службы скорой помощи в США. Популярность этого сериала побудила другие сообщества создавать собственные эквивалентные службы.
В 21 веке сельские общины с сокращающимся населением столкнулись с большими проблемами в поиске волонтеров скорой медицинской помощи, поскольку местное население стареет и имеет больше проблем со здоровьем. С 2005 по середину 2019 года закрылось 160 сельских больниц, многие из которых находились в штатах, где не была расширена программа Medicare в рамках Закона о доступном медицинском обслуживании , что привело к увеличению времени в пути для скорой медицинской помощи. [27]
Пандемия COVID-19 в Соединенных Штатах привела к значительному увеличению опасности на работе, стресса на работе и текучести кадров, что привело к общенациональной нехватке работников скорой медицинской помощи. [28] Усугубляло проблему временное прекращение обучения, набор больницами медперсонала и повышение оплаты труда в других профессиях, испытывающих нехватку рабочей силы и не подпадающих под ограничения государственного возмещения. [28]
Первоначальные границы, разделявшие фельдшера и фельдшера и врача, становятся все более размытыми [ требуется цитата ] . Навыки, которые когда-то были зарезервированы для врачей , теперь регулярно выполняются фельдшерами , а навыки, когда-то зарезервированные для фельдшеров, такие как дефибрилляция, теперь регулярно выполняются базовыми техниками неотложной медицинской помощи (EMT) [ требуется цитата ] . Однако существуют большие различия между штатами и даже между округами внутри штатов относительно того, какой тип медицинской помощи на разных уровнях разрешено предоставлять. Помимо этих вариаций, некоторые штаты и округа разрешают дополнительные навыки , такие как дефибрилляция или внутривенная терапия , которые позволяют работникам более низкого уровня изучать и использовать дополнительные навыки, которые обычно не входят в сферу практики их уровня квалификации (например, фельдшеру скорой помощи, как правило, не разрешается начинать внутривенную терапию, но после успешного завершения дополнительного курса по внутривенной терапии он сможет это сделать). Дополнительные навыки, как правило, более распространены в сельской местности, где окончательная медицинская помощь находится дальше географически, а немедленное вмешательство фельдшеров скорой помощи полезно для ухода за пациентами.
Базовый перечень уровней квалификации:
Взаимность — то есть признание сертификата EMT одного штата действительным в другом штате — между штатами несколько ограничена, и после 30 лет работы Национального реестра специалистов по оказанию неотложной медицинской помощи только около 40 штатов предоставляют неограниченное признание сертификатов NREMT. [31] В действительности в Соединенных Штатах существует не менее 40 типов сертификации для персонала EMS, и многие из них признаются не более чем одним штатом. Это создает значительные проблемы для карьерной мобильности многих поставщиков EMS, поскольку им часто приходится пересдавать экзамены на сертификацию каждый раз, когда они переезжают из одного штата в другой.
Машины скорой помощи в Соединенных Штатах должны быть укомплектованы минимум двумя сотрудниками. Уровень сертификации экипажа варьируется в зависимости от юрисдикции, в которой работает машина скорой помощи. В большинстве регионов абсолютным минимумом является фельдшер скорой помощи для оказания помощи пациентам и фельдшер скорой помощи для оказания помощи и управления машиной. Такая организация будет классифицироваться как базовое отделение жизнеобеспечения (BLS) из-за того, что поставщик с самым высоким рейтингом не может выполнять вмешательства расширенной жизнеобеспечения (ALS). Если состояние пациента оправдывает это, поставщик ALS может быть вызван для оказания помощи и встречи машины скорой помощи по пути в больницу. Другие комбинации персонала включают одного фельдшера скорой помощи и одного фельдшера (наиболее распространенная схема) или двух фельдшеров, которые в большинстве регионов классифицируются как расширенное отделение жизнеобеспечения (ALS). В отличие от Европы врачи скорой помощи не практикуют регулярно в полевых условиях, а выезжают только на машинах скорой помощи в особых ситуациях, таких как транспортировка новорожденных с экстремально низкой массой тела, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) или транспортировка с использованием искусственного кровообращения, или в необычных ситуациях, таких как травмы с размозжением тканей, требующие ампутации в полевых условиях, или в ситуациях с массовыми жертвами/катастрофами.
Иногда EMS предоставляется волонтерами. Агентства, которые когда-то были строго волонтерскими, начали пополнять свои ряды оплачиваемыми членами, чтобы не отставать от быстро растущих объемов вызовов. По состоянию на 2004 год крупнейшим поставщиком услуг EMS по контракту в Северной Америке была American Medical Response [32] , базирующаяся в Гринвуд-Виллидж, штат Колорадо. Вторым по величине поставщиком EMS в США является Rural/Metro Corporation [33] , базирующаяся в Скоттсдейле, штат Аризона; Rural/Metro Corporation также предоставляет услуги EMS в некоторых частях Латинской Америки. Как и AMR, Rural/Metro предоставляла другие транспортные услуги, такие как неэкстренный транспорт и транспортировка «автобусом» или инвалидной коляской. 28 октября 2015 года AMR объявила о завершении приобретения Rural/Metro, образовав крупнейшую организацию EMS в Соединенных Штатах и обеспечив почти 25 000 сотрудников. [34]
Во многих колледжах и университетах теперь также есть свои собственные агентства EMS. Программы EMS в колледжах несколько различаются в зависимости от университета; однако большинство агентств полностью укомплектованы студентами-волонтерами. Агентства могут управлять так называемой службой быстрого реагирования (которая не перевозит пациентов, а действует как первая служба реагирования на месте происшествия), предоставляя первичную оценку состояния пациента и уход, или они могут управлять сертифицированными службами скорой помощи, укомплектованными фельдшерами или парамедиками. Некоторые группы ограничивают услуги пределами своего кампуса, в то время как другие расширяют услуги на окружающее сообщество. Услуги, предоставляемые агентствами колледжей и университетов, могут включать услуги скорой помощи, реагирование на инциденты с массовыми жертвами, услуги воздушной медицины и поисково-спасательные команды. [35]
В то время как пожарная служба в США оценивается на основе классов ISO , а ставки страхования от пожара (страхование от несчастных случаев) основаны на этих классах, EMS не получает рейтингов, и нет соответствующей денежной экономии в полисах страхования здоровья или жизни. В отличие от пожарной и полицейской защиты, которые признаны основными службами федеральным правительством, местным органам власти было предоставлено право определять, необходимы ли экстренные медицинские услуги для их сообществ. Это отсутствие федерального признания в качестве основных услуг привело к тому, что экстренные медицинские службы оказались крайне недофинансированными по всей территории Соединенных Штатов, что привело к закрытию служб и пробелам в покрытии для граждан по всей стране. [36]
Поставщики услуг скорой медицинской помощи работают под руководством и косвенным контролем медицинского директора или сертифицированного врача , который контролирует политику и протоколы конкретной системы или организации скорой медицинской помощи. [37] Как медицинского директора, так и действия, которые он предпринимает, часто называют «медицинским контролем».
Оборудование и процедуры обязательно ограничены в догоспитальной среде, и специалисты EMS обучены следовать формальному и тщательно разработанному дереву решений (чаще называемому «протоколом»), которое было одобрено Медицинским контролем. Этот протокол помогает обеспечить последовательный подход к наиболее распространенным типам чрезвычайных ситуаций, с которыми может столкнуться специалист EMS. Медицинский контроль может осуществляться в режиме онлайн , при этом персонал EMS должен связаться с врачом для делегирования указаний [ необходимо разъяснение ] для всех процедур Advanced Life Support ( ALS ), или в режиме офлайн , при этом персонал EMS выполняет некоторые или все свои процедуры ALS на основе протоколов или «постоянных распоряжений». Учебная программа NHTSA остается Стандартом оказания помощи для организаций EMS в США.
Машины скорой помощи в Соединенных Штатах определяются федеральными требованиями стандартов KKK-1822, [38] , которые определяют несколько категорий машин скорой помощи. Кроме того, большинство штатов имеют дополнительные требования в соответствии с их индивидуальными потребностями.
Также определены версии AD (Additional Duty) как для конструкций Type I, так и Type III. Они включают увеличенный GVWR , объем хранения и полезную нагрузку.
В крупных американских городах, таких как Нью-Йорк и Лос-Анджелес, как правило, есть много различных служб скорой помощи, каждая из которых имеет свою собственную схему окраски и использует все типы машин скорой помощи, упомянутые выше. Пешеходы и водители в таких городах должны быть готовы к машинам скорой помощи разных форм, размеров и цветов. Большинство машин скорой помощи, сертифицированных для экстренного реагирования в США, отмечены звездой жизни для легкой идентификации населением.
Машины скорой помощи могут дополняться или поддерживаться транспортными средствами, не имеющими возможности перевозить пациента. [38] Наиболее распространенный из этих транспортных средств известен под несколькими названиями, включая «автомобиль реагирования». Автомобили реагирования часто оснащены тем же оборудованием, что и машины скорой помощи, но, поскольку это внедорожники или большие автомобили, они часто быстрее и маневреннее. Автомобили реагирования укомплектованы одним или несколькими медицинскими работниками и используются по-разному: как источник дополнительной (или более квалифицированной) рабочей силы, как транспортное средство руководителя или как транспортное средство первой помощи, позволяющее начать медицинское лечение до прибытия машины скорой помощи.
В Соединенных Штатах существует столько же методов отправки ресурсов EMS, сколько и подходов к предоставлению услуг EMS. В некоторых крупных сообществах EMS может быть самоотправкой. Там, где EMS работает как подразделение полиции или пожарной охраны, она, как правило, будет отправлена этими организациями. Отправка может осуществляться через лицензированные государством диспетчерские центры EMS, которые управляются одной службой, но обеспечивают отправку в несколько округов. В крупных центрах, таких как Нью-Йорк, установленный законом поставщик EMS (в случае Нью-Йорка, FDNY ) будет отправлять не только свои собственные транспортные средства, но и ресурсы EMS, принадлежащие больницам, частным компаниям и даже волонтерам, в пределах своего собственного сообщества. Национальный номер экстренной помощи в Соединенных Штатах — 9-1-1 . Этот номер работает для всех трех экстренных служб. В большинстве случаев на звонок 9-1-1 ответят в центральном учреждении, обычно называемом пунктом ответа общественной безопасности, и которым в большинстве случаев управляет полиция. Определяются потребности звонящего, и вызов направляется диспетчеру необходимой экстренной службы.
В то время как некоторые небольшие сообщества продолжают использовать «низкотехнологичные» подходы к диспетчеризации, во многих местах в США технология довольно продвинута. Передовые используемые технологии могут включать электронное картографирование, глобальную систему позиционирования (GPS) или ее ближайшую родственницу — автоматическое определение местоположения транспортного средства (AVL). Использование программного обеспечения поддержки принятия решений [39], такого как AMPDS , также распространено, как и «дополнения» к наблюдению . В результате многие диспетчеры самостоятельно проходят обучение на высоком уровне, сортируя входящие вызовы по степени серьезности и предоставляя советы или медицинские рекомендации по телефону до прибытия на место происшествия машины скорой помощи или спасательного отряда. Некоторые сертифицированы как фельдшеры скорой помощи или парамедики в своих штатах, и все чаще получают сертификаты как диспетчеры неотложной медицинской помощи . [40]
В Соединенных Штатах нет официального федерального или государственного стандарта времени реагирования. [41] Однако стандарты времени реагирования часто существуют в форме договорных обязательств между сообществами и организациями, предоставляющими услуги EMS. В результате, как правило, существуют значительные различия между стандартами в одном сообществе и другом. Например, в Нью-Йорке установлено 10-минутное время реагирования на экстренные вызовы, [42] в то время как некоторые сообщества в Калифорнии увеличили стандарты времени реагирования до 12–15 минут. [43] В этой области общепринято, что «идеальное» время реагирования на экстренные вызовы должно составлять восемь минут, девяносто процентов времени, но эта цель редко достигается, и текущие результаты исследований ставят под сомнение обоснованность этого стандарта. [44] Поскольку объемы вызовов растут, а ресурсы и финансирование не поспевают за темпами, даже крупные системы EMS, такие как Питтсбург, Пенсильвания [45], с трудом соблюдают эти стандарты. Люди, которые живут в сельской местности вдали от служб экстренной помощи, также могут ожидать более длительного ожидания из-за расстояния. Эта проблема еще больше усложняется из-за различных методологий измерения производительности. Некоторые службы отсчитывают время реагирования с момента ответа на телефонный звонок и до прибытия на место происшествия машины скорой помощи или ресурса реагирования, в то время как другие измеряют только время с момента уведомления персонала EMS о вызове, что значительно короче. Другая проблема, которая возникает в городских районах, заключается в том, что «часы» времени реагирования почти всегда останавливаются, когда подразделение прибывает к адресу; в больших офисных или многоквартирных зданиях фактический доступ к пациенту может занять на несколько минут больше, но это не учитывается при расчете времени реагирования или отчетности. [46]
