В Соединенных Штатах фельдшер — это смежный специалист в области здравоохранения , чьей основной задачей является предоставление расширенной неотложной медицинской помощи пациентам, которые обращаются в службы неотложной медицинской помощи (EMS). Этот человек обладает сложными знаниями и навыками, необходимыми для оказания помощи и транспортировки пациентам. Фельдшеры функционируют как часть комплексного реагирования EMS под руководством врача. Фельдшеры часто выполняют догоспитальную функцию, реагируя на вызовы службы общественной безопасности ( 9-1-1 ) в машине скорой помощи . Фельдшер служит начальной точкой входа в систему здравоохранения . Стандартное требование для государственной лицензии включает успешное завершение национально аккредитованной программы фельдшера на уровне сертификата или младшей степени. [1]
До 1970 года машины скорой помощи были укомплектованы специалистами по оказанию первой помощи , которых часто называли «санитарами скорой помощи». Было мало правил или стандартизированной подготовки для тех, кто работал в этих ранних автомобилях экстренного реагирования, или необходимого оборудования, перевозимого внутри. Около 1966 года в опубликованном отчете под названием « Смерть и инвалидность в результате несчастного случая: забытая болезнь современного общества » [2] (известном в торговле EMS как Белая книга) медицинские исследователи начали обнаруживать, к своему удивлению, что солдаты, получившие серьезные ранения на полях сражений во Вьетнаме, имели лучший уровень выживаемости, чем те люди, которые получили серьезные ранения в автомобильных авариях на автострадах Калифорнии . Ранние исследования приписывали эти различия в результатах ряду факторов, включая комплексную помощь при травмах , быструю транспортировку в специальные травматологические учреждения и новый тип медицинского санитара ; тот, кто был обучен выполнять определенные критически важные передовые медицинские процедуры, такие как замещение жидкости и управление дыхательными путями , что позволяло жертве пережить поездку к окончательному лечению.
В 1960-х годах кардиолог из Лос-Анджелеса по имени Уолтер С. Граф был обеспокоен отсутствием фактической медицинской помощи, оказываемой коронарным пациентам во время экстренной транспортировки в больницу. В 1969 году, будучи президентом Лос-Анджелесского отделения Американской кардиологической ассоциации , он создал «мобильное отделение интенсивной терапии», состоящее из фургона Chevy, дипломированной медсестры и портативного дефибриллятора. [3] В том же году его пациент Кеннет Хан , член Совета по надзору округа Лос-Анджелес , убедил Совет одобрить пилотную программу по обучению пожарных округа в качестве «мобильных парамедиков интенсивной терапии». Изменение в законе штата было необходимо, чтобы разрешить персоналу, отличному от врачей и медсестер, оказывать экстренную медицинскую помощь. Хан нанял двух законодателей штата, которые написали Закон Уэдворта-Таунсенда о парамедиках 1970 года, подписанный губернатором Рональдом Рейганом 15 июля 1970 года, несмотря на противодействие врачей, медсестер и адвокатов. Обучение парамедиков началось в следующем месяце в больнице Freeman Memorial Hospital под руководством Графа. [4] Это была первая общенациональная аккредитованная программа обучения парамедиков в Соединенных Штатах. [5]
Другие сообщества в Соединенных Штатах также экспериментировали с передовой неотложной медицинской помощью. Питтсбургское отделение парамедиков Freedom House считается первым стажером по оказанию неотложной медицинской помощи (EMT) в Соединенных Штатах. Питера Сафара из Питтсбурга называют отцом СЛР . [6] В 1967 году он начал обучать безработных афроамериканцев в том, что позже стало Службой скорой помощи Freedom House, [7] [8] первой парамедицинской эскадрильей в Соединенных Штатах. [9] [10] Почти одновременно и совершенно независимо друг от друга экспериментальные программы начались в трех американских центрах: Майами, Флорида; Сиэтл, Вашингтон; и Лос-Анджелес, Калифорния. Каждая из них была направлена на определение эффективности использования пожарных для выполнения многих из этих же передовых медицинских навыков в догоспитальной обстановке в гражданском мире. Многие в высшем руководстве пожарных департаментов изначально были категорически против этой концепции «пожарных, дающих иглы», и активно сопротивлялись и пытались отменить пилотные программы не раз. В Сиэтле программа Medic One в медицинском центре Harborview и медицинском центре Вашингтонского университета , начатая доктором медицины Леонардом Коббом, начала обучение пожарных СЛР в 1970 году. [11] Доктор Юджин Нагель обучил пожарных города Майами, став первыми парамедиками США, которые использовали инвазивные методы и портативные дефибрилляторы с телеметрией в 1967 году. [12] Доктор Джонатан Вассербергер помог актуализировать учебную программу, связанную с этим инновационным обучением в 1973 году. [13] [14] [15]
В других местах также развивался новый подход к догоспитальной помощи. Леонард Роуз, доктор медицины из Портленда, в сотрудничестве со службой скорой помощи Buck Ambulance Service, учредил программу кардиологической подготовки и начал обучение других фельдшеров. Р. Адамс Коули из Балтимора [16] , отец травматологии, разработал концепцию интегрированной неотложной помощи, разработав первую гражданскую программу вертолетной медицинской эвакуации и выступая за общегосударственную систему скорой медицинской помощи. Другие сообщества, которые были ранними участниками развития парамедицины, включали Джексонвилл, Флорида , Питтсбург, Пенсильвания (в расширенной программе), и Сиэтл, Вашингтон (в расширенной программе). В 1972 году первая гражданская служба экстренной медицинской помощи на вертолете Flight for Life открылась в Денвере, Колорадо. [17] Вскоре вертолеты скорой медицинской помощи были введены в эксплуатацию в других местах Соединенных Штатов. Теперь обычным делом стало иметь вертолеты скорой медицинской помощи с фельдшерами и медсестрами в большинстве крупных мегаполисов. Подавляющее большинство этих услуг аэромедицинской помощи используется для воздушной транспортировки пациентов в реанимации (межбольничных) в дополнение к неотложной медицинской помощи (доврачебной).
Телевизионный продюсер , работающий на продюсера Джека Уэбба [18] , известного по сериалам «Облава» и «Адам-12» , находился в Медицинском центре Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, проводя предварительное исследование для предлагаемого нового телешоу о врачах, когда он случайно столкнулся с этими «пожарными, которые говорили как врачи и работали с ними». Эта новая идея в конечном итоге превратилась в телесериал «Emergency!» , который шел с 1972 по 1977 год, изображая подвиги новой группы под названием «парамедики». Шоу захватило воображение сотрудников экстренных служб, медицинского сообщества и широкой общественности. Когда шоу впервые вышло в эфир в 1972 году, во всех Соединенных Штатах было всего 6 полноценных парамедицинских подразделений, работающих в 3 пилотных программах (Майами, Лос-Анджелес, Сиэтл). Никто никогда не слышал термина «парамедик»; действительно, сообщается, что один из актеров шоу изначально был обеспокоен тем, что часть термина «пара» может подразумевать прыжки с самолетов! К моменту окончания производства программы в 1977 году парамедики работали в каждом штате. Техническим консультантом шоу был пионер парамедицины Джеймс О. Пейдж [19] , тогдашний начальник батальона, ответственный за программу «парамедиков» в пожарной части округа Лос-Анджелес , но который впоследствии помог создать другие программы парамедиков в США и стал основателем и издателем журнала «Journal of Emergency Medical Services». [20]
В течение 1970-х и 1980-х годов эта область продолжала развиваться, хотя в значительной степени на местном уровне. В более широкой схеме вещей термин «служба скорой помощи» был заменен на «службу неотложной медицинской помощи», чтобы отразить переход от транспортной системы к системе, которая предоставляет фактическую медицинскую помощь. Обучение, база знаний и наборы навыков как парамедиков, так и техников неотложной медицинской помощи (оба конкурировали за название должности, и «EMT-Paramedic» был обычным компромиссом) обычно определялись тем, что было удобно местным медицинским директорам, что, по мнению сообщества, было необходимо и что фактически могло себе позволить. Также существовали огромные местные различия в объеме и типе требуемого обучения, а также в том, как оно будет предоставляться. Это варьировалось от обучения без отрыва от производства в местных системах, через общественные колледжи и в конечном итоге даже до университетов . В ходе эволюции парамедицины большая часть как учебной программы, так и набора навыков находилась в состоянии постоянного изменения. Допустимые навыки развивались во многих случаях на местном уровне и основывались на предпочтениях врачей-консультантов и медицинских директоров. Методы лечения входили и выходили из моды, а иногда снова возвращались. Использование определенных препаратов, например, Бретилия , иллюстрирует это. В некоторых отношениях развитие казалось почти модным. Технологии также развивались и менялись, и, как быстро поняли производители медицинского оборудования, догоспитальная среда не была такой же, как больничная среда; стандарты оборудования, которые хорошо работали в больницах, не могли хорошо справляться с менее контролируемой догоспитальной средой.
Врачи начали проявлять больше интереса к парамедикам с исследовательской точки зрения. Примерно к 1990 году большая часть «модности» в догоспитальной неотложной помощи начала исчезать и была заменена исследованиями, основанными на результатах, и медициной, основанной на доказательствах ; [21] золотой стандарт для остальной медицины. Эти исследования начали стимулировать эволюцию практики как парамедиков, так и врачей неотложной помощи, которые контролировали их работу; изменения в процедурах и протоколах начали происходить только после того, как значительные исследования, основанные на результатах, продемонстрировали их необходимость. Парамедики также стали все больше нести ответственность за свои ошибки, и это также привело к изменениям в процедурах. [22] Такие изменения затронули все, от простых процедур, таких как СЛР, до изменений в протоколах приема лекарств и других сложных процедурах. [23] По мере роста профессии парамедика некоторые из ее членов фактически стали не просто участниками исследований, но и исследователями по собственному праву, со своими собственными проектами и публикациями в журналах.
Образование и навыки, требуемые от фельдшеров, различаются в зависимости от штата. Национальное управление безопасности дорожного движения США (NHTSA) разрабатывает и определяет Национальную стандартную учебную программу [24] для обучения фельдшеров. Большинство программ обучения и сертификации фельдшеров требуют, чтобы студент был как минимум обучен и подготовлен по Национальной стандартной учебной программе для определенного уровня навыков. [25] Национальный реестр специалистов по оказанию неотложной медицинской помощи (NREMT) является частной центральной сертифицирующей организацией, чьей основной целью является поддержание национального стандарта. NREMT также предоставляет информацию о сертификации для фельдшеров, которые переезжают в другой штат. [26]
Программы обучения парамедиков могут быть короткими, от шести месяцев до четырех лет. Программа получения степени младшего специалиста длится два года и часто реализуется в общественном колледже . Программы получения степени являются вариантом, причем наиболее распространены двухгодичные программы получения степени младшего специалиста, хотя существуют и четырехгодичные программы получения степени бакалавра. В отличие от стран Содружества, таких как Канада, Великобритания, Австралия и Новая Зеландия, как правило, минимальное образование составляет двух-трехгодичную степень в аккредитованном колледже или университете для парамедика начального уровня, а четырехгодичные или даже аспирантские степени становятся предпочтительным удостоверением в таких юрисдикциях. Многие программы обучения парамедиков в Соединенных Штатах реализуются через школы для взрослых и технические школы, которые выдают сертификат об окончании по завершении программы. Все программы должны соответствовать текущему национальному стандартному учебному плану. Учреждения, предлагающие такое обучение, сильно различаются по стране с точки зрения программ и требований, и каждое из них должно быть проверено будущим студентом с точки зрения как содержания, так и требований, где он надеется практиковать. [27]
Независимо от образования, все студенты должны соответствовать тем же государственным требованиям для сдачи экзаменов на сертификацию, включая экзамены Национального реестра, которые состоят из практического экзамена по психомоторным навыкам и компьютерного тестирования (CBT). Кроме того, большинство регионов требуют, чтобы фельдшеры посещали постоянные курсы повышения квалификации и непрерывное медицинское образование для сохранения своей лицензии или сертификации. В дополнение к государственным и национальным сертификатам реестра, большинство фельдшеров должны быть сертифицированы в области педиатрической расширенной реанимации, педиатрической догоспитальной помощи или педиатрических неотложных состояний для поставщика догоспитальной помощи, догоспитальной реанимации при травмах; международной реанимации при травмах и расширенной кардиологической реанимации. Эти дополнительные требования включают образование и сертификацию от таких организаций, как Американская кардиологическая ассоциация .
В США модель обучения в общественном колледже остается наиболее распространенной, хотя существуют некоторые модели обучения фельдшеров на базе университетов. Эти различия в образовательных подходах и стандартах привели к огромным различиям в разных местах. Могут быть ситуации, в которых группа людей со 120 часами обучения и другая группа (в другой юрисдикции) с университетскими дипломами, оба называли себя «фельдшерами». Были предприняты некоторые усилия для устранения этих несоответствий. Национальная ассоциация специалистов по оказанию неотложной медицинской помощи (NAEMT) вместе с Национальным реестром специалистов по оказанию неотложной медицинской помощи (NREMT) [28] попытались создать национальный стандарт посредством общего экзамена на получение лицензии , но по сей день это никогда не было принято всеми штатами США, и проблемы взаимности лицензирования для фельдшеров сохраняются, хотя если фельдшер получает сертификацию через NREMT (NREMT-P, NREMT-I, NREMT-B), это принимается 40 из 50 штатов в Соединенных Штатах. [29] Эта путаница еще больше усугубилась введением сложных систем градации сертификации, отражающих уровни подготовки и навыков, но они также были, по большей части, чисто местными. Чтобы прояснить, по крайней мере на национальном уровне, Национальная администрация безопасности дорожного движения (NHTSA), которая является федеральной организацией, уполномоченной управлять системой EMS, определяет различные звания, присваиваемые догоспитальным медицинским работникам, в зависимости от уровня оказываемой ими помощи. Это EMT-P (фельдшер), EMT-I (промежуточный), EMT-B (базовый) и сотрудники службы быстрого реагирования. В то время как поставщики на всех уровнях считаются техниками неотложной медицинской помощи, термин «фельдшер» наиболее правильно использовать в Соединенных Штатах для обозначения только тех поставщиков, которые являются EMT-P. Помимо этого различия, единственной действительно общей тенденцией, которая могла бы развиться, было относительно всеобщее принятие термина «техник неотложной медицинской помощи», используемого для обозначения более низкого уровня подготовки и навыков, чем «фельдшер».
Изменения в процедурах также включали способ, которым контролировалась и управлялась работа фельдшеров. В ранние дни этой области медицинский контроль и надзор были прямыми и непосредственными, фельдшеры звонили в местную больницу и получали заказы на каждую отдельную процедуру или лекарство. [30] Это все еще происходит в некоторых юрисдикциях, но становится очень редким явлением. По мере того, как врачи начали выстраивать доверительные отношения с фельдшерами и опыт работы с ними, уровень их уверенности также рос. Все чаще во многих юрисдикциях повседневные операции переходили от прямого и непосредственного медицинского контроля к заранее написанным протоколам или «постоянным распоряжениям», при этом фельдшер обычно звонил за указаниями только после того, как варианты в постоянных распоряжениях были исчерпаны. [31] Медицинский надзор стал больше определяться обзором карт или обходами, чем пошаговым контролем во время каждого вызова.
В Соединенных Штатах нет федеральных руководств по объему практики для любого уровня поставщика неотложной медицинской помощи. В полевых условиях парамедики следуют набору предварительно одобренных процедур и вмешательств для определенных сценариев. Например, все пятьдесят штатов разрешают введение той или иной формы противосудорожного средства. [32] В штате Массачусетс парамедик может вводить противосудорожное средство мидазолам в дозе до 6 мг. [33] В то время как в штате Мэн парамедикам разрешено вводить мидазолам болюсами более 10 мг. [34] Эти предварительно одобренные процедуры известны как постоянные распоряжения. Постоянные распоряжения не могут выходить за рамки объема практики поставщика . Объем практики отражает степень подготовки поставщиков. [35]
Ниже приведена «Национальная модель сферы деятельности EMS» NHTSA . Без федерального мандата каждое управление неотложной медицинской помощи штата может изменять свои соответствующие распоряжения. Целью модели является предоставление руководства по стандартизации ухода за пациентами, которое одновременно улучшает результаты лечения пациентов, но и допускает взаимность между штатами. [36] Перед сертификацией в качестве фельдшера кандидаты должны быть сертифицированными фельдшерами. Традиционно фельдшеру разрешено выполнять все навыки, которые может выполнять фельдшер EMT. [37]
Ниже приведены некоторые из основных навыков и процедур, которые ожидаются от фельдшера в Соединенных Штатах. [38]
Одно из основных различий между специалистами по оказанию неотложной медицинской помощи и фельдшерами заключается в широте и количестве лекарств, которые обычно возят фельдшерские машины скорой помощи. Из-за различий между отделениями EMS в каждом штате было бы громоздко и нереалистично перечислять все лекарства, которые фельдшеры возят по всем Соединенным Штатам. [43] Вместо этого для обслуживания схожих сценариев ухода за пациентами возят разные лекарства. Большинство служб возят с собой такие лекарства, как альбутерол или ипратропий, для облегчения бронхоспазма во время острого приступа астмы. [44] Они возят с собой сердечные препараты для обращения вспять смертельно опасных сердечных ритмов, такие как амиодарон и лидокаин . [45] Они также могут использовать такие лекарства, как атропин , аденозин и различные типы бета-блокаторов в качестве средств контроля сердечного ритма. [46] [47] Фельдшеры также могут использовать ряд других лекарств для обезболивания , таких как противорвотные и противосудорожные средства. [48] В условиях межучрежденческих переводов поставщики могут продолжать введение других лекарств, которые обычно не имеют при себе в полевых условиях ( гепарин , препараты крови , калий).
Вышеупомянутые навыки и лекарства часто являются постоянными предписаниями в протоколах штатов. Ожидания и обязанности поставщиков различаются в зависимости от границ штатов. Существуют случаи, когда специальные исключения, предоставляемые штатами, позволяют службам парамедиков выходить за рамки своих протоколов. [49] Например, некоторым парамедикам в Нью-Гемпшире может быть разрешено выполнять хирургическую крикотиротомию , медикам в Вирджинии разрешено использовать ультразвук в качестве диагностического метода, а парамедикам в Аризоне разрешено выполнять интубацию в быстрой последовательности с использованием паралитических и седативных препаратов для полного контроля дыхательных путей пациента. [50] [51] [52]
Парамедики работают в различных государственных и частных службах экстренной помощи . К ним относятся частные службы скорой помощи, пожарные части , службы общественной безопасности или полиции , больницы, правоохранительные органы, военные и муниципальные агентства EMS в дополнение к полиции или пожарным частям и независимо от них, также известные как «третья служба». Парамедики могут реагировать на медицинские инциденты в машине скорой помощи , спасательном автомобиле, вертолете, самолете с фиксированным крылом, мотоцикле , велосипеде или пожарном оборудовании .
Парамедики также могут быть заняты в медицинских областях, которые не связаны с транспортировкой пациентов. Такие должности включают морские буровые платформы, флеботомию , банки крови , исследовательские лаборатории, образовательные сферы, правоохранительные органы и больницы. [53]
Помимо своих традиционных ролей, фельдшеры также могут участвовать в одной из многих специализированных областей:
Зарплата фельдшера в США варьируется. Средняя зарплата составляет $63 000, а 10% лучших зарабатывают более $117 000, что значительно меньше зарплат фельдшеров в Канаде . На зарплату влияют такие факторы, как образование и местоположение практики фельдшера. Руководители и менеджеры фельдшеров могут зарабатывать от $60 000 до $140 000 в зависимости от местоположения.