Септический тазовый тромбофлебит ( СТТ ), также известный как гнойный тазовый тромбофлебит, является редким послеродовым осложнением, которое состоит из постоянной послеродовой лихорадки , которая не поддается лечению антибиотиками широкого спектра действия , при котором тазовая инфекция приводит к инфицированию стенки вены и повреждению интимы, что приводит к тромбообразованию в яичниковых венах (левых или правых, хотя правые встречаются чаще из-за декстроверсии матки). Затем тромб проникает в микроорганизмы . Восходящие инфекции вызывают 99% послеродовых СТТ.
Септический тромбофлебит таза является причиной послеоперационной лихорадки из-за нелеченного послеродового эндометрита или параметрита . После 48 часов неразрешенного послеродового эндометрита (особенно 48 часов лихорадки, не поддающейся лечению антибиотиками) предполагается КПТ, пока не будет доказано обратное (с помощью рентгенографии таза ). Исследования с помощью визуализации могут быть полезны для пациентов, рефрактерных к парентеральным антибиотикам широкого спектра действия, для поиска абсцесса, остаточных продуктов или септического тромбофлебита таза. [1] Текущие методы лечения состоят из комбинации антибиотиков, выбранных на основе предполагаемого патогена(ов), и антикоагулянтов.
Хотя наибольшие факторы риска связаны с родами или осложнениями, связанными с родами, в некоторых редких случаях СПН может возникнуть после абортов [2] и у небеременных женщин с инфекциями органов малого таза, операциями на органах малого таза, миомой матки [3] или основным раком. [4]
SPT также можно дополнительно подразделить на тромбоз яичниковых вен (OVT) или послеродовой тромбофлебит яичниковых вен (POVT) и глубокий септический тромбоз таза (DSPT). [5]
Септический тазовый тромбофлебит (СТТ) — это воспалительный процесс, который в сочетании с физиологическими условиями послеродового периода и близостью к потенциально инфицированным тканям (например, эндометрию, хориону, амниотической жидкости) приводит к образованию сгустка, блокирующего яичниковую вену. Повреждение эндотелия яичниковой вены во время родов или тазовых операций и бактериальная инвазия из близлежащих тканей вызывают воспалительную реакцию в стенке вены. Бактерии, вирусы и физическая травма могут вызывать протромбические процессы в организме через воспаление и экспрессию тканевого фактора на эндотелиальных клетках и моноцитах, что активирует внутренний путь коагуляции . [6]
В дополнение к повреждению стенки внутрисосудистого сосуда, триада тромбообразования Вирхова дополняется гиперкоагуляционным состоянием беременности до 6 недель после родов и застоем крови как из-за длительного лежания на больничной койке без ходьбы, так и из-за расширения яичниковых вен, вызванного беременностью. [7] Тромбоз глубоких вен , как правило, вызывает беспокойство при операциях на тазу или нижних конечностях, когда во время восстановления способность человека передвигаться после операции ограничена. Застой крови и тромбообразование в яичниковой вене особенно вызывают беспокойство после кесарева сечения из-за сочетания неизбежной физической травмы интимы тазовых кровеносных сосудов, трехкратного увеличения диаметра яичниковых вен и скопления крови в тазу, поскольку это самая нижняя часть человека во время лежания на больничной койке. Примечательно, что в большинстве случаев SPT поражается правая яичниковая вена, а не левая яичниковая вена из-за ее большей длины, более слабых клапанов и венозного тока слева направо в области таза в положении сидя в вертикальном положении. [8]
Яичниковые вены тесно связаны с венозными сплетениями матки и влагалища, которые находятся в непосредственной близости от тканей, обычно являющихся хозяевами патогенов, особенно в случаях вагиноза или эндометрита. Патогены из этих соседних тканей инфицируют формирующийся сгусток и способствуют возникновению положительной обратной связи воспаления. Бактериальные организмы, связанные с SPT, включают анаэробные и аэробные стрептококки, виды Proteus , виды Bacteriodes , стафилококки, E. coli и Klebsiella . [9] Сепсис возникает после того, как патогены инфицируют и размножаются в тромбе внутри просвета, что приводит к стойкой бактериемии. Смертельные осложнения включают септический шок и септическую тромбоэмболию легочной артерии, что приводит к острому респираторному дистресс-синдрому .
Септический тромбофлебит тазовых органов (СТФ) часто трудно диагностировать из-за отсутствия физических признаков и симптомов. [10] СТФ изначально и чаще всего проявляется лихорадкой в течение 5–21 дня после родов. [11] Сообщается, что температура при лихорадке колеблется в пределах от 103 °F до 104 °F. [12]
Симптомы SPT схожи с симптомами эндометрита. Клинические признаки включают:
В редких случаях в результате SPT могут возникнуть более серьезные послеродовые осложнения, такие как тромбоэмболия легочной артерии. [13]
Септический тазовый тромбофлембит (СТФ) чаще всего возникает у лежачих пациенток после родов или после кесарева сечения . Основным фактором риска развития СТФ является послеродовой эндометрит , который в свою очередь чаще всего вызывается кесаревым сечением . Кровь часто скапливается в тазу, так как это самая нижняя часть тела пациентки, когда она лежит на больничной койке. Другие факторы риска развития эндометрита и, следовательно, СТФ включают:
Септический тромбофлебит таза (СТТ) чаще всего подозревают, когда сильная лихорадка не проходит с помощью антибиотикотерапии широкого спектра действия. Люди часто испытывают боль в боку или животе, которая не является коликой и постоянна. Боль может различаться по интенсивности и местоположению. [10] Чаще всего СТТ диагностируется по наличию лихорадки, лейкоцитоза или положительных культур крови, несмотря на лечение их стандартной антибактериальной терапией. [6] Из-за характера СТТ, такого как редкая заболеваемость и отсутствие специфических клинических признаков и симптомов, его часто неправильно диагностируют. [13]
SPT очень сложен и его трудно увидеть с помощью сканирования, потому что иногда небольшие сгустки крови не могут быть обнаружены этими аппаратами. Из-за сложности подозрения на тромбы в яичниковых венах, иногда предположительный диагноз может быть поставлен у людей, особенно у женщин в послеродовом периоде. [18] Вот почему даже здоровые женщины в послеродовом периоде рассматриваются для антикоагуляционной терапии без визуализации тромба на их сканировании. [18]
Лучший способ наверняка диагностировать SPT — использовать контрастное усиление компьютерной томографии (КТ) . Инструменты визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), используются для визуального подтверждения наличия тромбированного сосуда. [10] КТ и МРТ показывают сопоставимые результаты в диагностике SPT, но ультразвук имеет более низкую способность обнаружения. [19] Ультразвук может быть полезен в некоторых случаях, когда уже есть подтвержденный тромб в дополнение к положительному результату посева крови. Он бесполезен для оценки тромбофлебита твердой мозговой оболочки или тазовой вены из-за его плохой проникающей способности. [10]
После того, как сканирование подтвердит наличие сгустка в дополнение к воспалению, указывающему на тромбоз, можно будет сделать вывод, глядя на посевы крови и симптомы, что присутствует SPT. [20] Также могут быть проведены другие лабораторные анализы, такие как общий анализ крови, биохимия крови, печеночные пробы, ферментные тесты, соотношение INR/PT для антикоагуляции. [21] Ультразвуковая визуализация также может подтвердить диагноз SPT. [13]
При диагностике OVT характерным сонографическим признаком будет расширенная гипоэхогенная масса, расположенная спереди от поясничной мышцы . [22] Кроме того, сонографическое исследование покажет тромбированную и увеличенную яичниковую вену. [23]
Септический тромбофлебит таза покажет лабораторные результаты, отражающие активное воспаление, такие как повышенный С-реактивный белок (СРБ) и количество лейкоцитов (WBC). [5]
Если возможно, следует отправить на исследование как центральные, так и периферические культуры кончика. [21] В зависимости от типа и места инфекции также можно отправить окрашенные по Граму и гнойные культуры. [21]
Существует множество других состояний, которые могут имитировать SPT, например, тромбоз глубоких вен (ТГВ) или другие симптомы, которые часто испытывают пациенты, проходящие терапию рака. [24] Пациенты, проходящие терапию рака, также могут испытывать бактериальные положительные результаты из-за других агентов, с которыми они не могут бороться из-за серьезных иммунодефицитных способностей. [21]
Поскольку септический тромбофлебит тазовых органов является диагнозом исключения, необходимо учитывать и другие причины послеродовой лихорадки, такие как инфицирование ран кесарева сечения, эпизиотомии или мест разрывов, а также эндометрит, эндомиометрит, мастит и физиологическое нагрубание молочных желез. [1]
До появления фармакологической терапии хирургические процедуры, такие как хирургическое иссечение тромбированной вены и венозная перевязка (перевязка вены для предотвращения скопления крови в вене) были основными методами лечения септического тазового тромбофлебита. [10] [25] В настоящее время эти процедуры применяются только в тяжелых случаях тазового тромбофлебита, когда фармакологическая терапия неэффективна. [6]
Развитие медицинских технологий и диагностических средств позволило применять неинвазивное лечение СП, такое как антикоагулянтная и антимикробная терапия. [18]
Септический тромбофлебит таза (СТТ) часто ассоциируется с послеродовым эндометритом, поэтому антибиотики выбираются на основе рекомендаций по лечению эндометрита. [26] [27] Лечение первой линии включает комбинацию внутривенного клиндамицина и гентамицина . Если подозревается или выделен энтерококк , к терапии можно добавить ампициллин или ванкомицин . Клиндамицин и гентамицин неэффективны против энтерококка. Пролеченные лица обычно реагируют на лечение антибиотиками в течение 48 часов, а лихорадка проходит в течение 96 часов. Внутривенное введение антибиотиков продолжается до тех пор, пока лихорадка не пройдет, боль не утихнет, а количество лейкоцитов не вернется к исходному уровню.
Клиндамицин является дорогим антибиотиком по сравнению с другими классами антибиотиков, такими как цефалоспорины и пенициллины. Поэтому существует обеспокоенность по поводу доступности этого препарата в условиях низкого дохода. [26] Существует исследование, в котором сравнивалось использование пенициллина и гентамицина с клиндамицином и гентамицином, которое показало повышенную частоту неудач лечения послеродового эндометрита при использовании комбинации пенициллина и гентамицина. Хотя имеются более веские доказательства, подтверждающие клиническую эффективность комбинации клиндамицина и гентамицина для лечения послеродового эндометрита, экономические факторы играют большую роль при выборе наилучшей схемы лечения для человека.
Использование антикоагулянтной терапии обусловлено базовой этиологией SPT, которая включает в себя стимулирование каскада коагуляции. [28] В отчете описан редкий случай, когда у человека развилась тромбоэмболия легочной артерии в результате SPT, и его успешно лечили варфарином . [13] Однако в большинстве или во всех случаях использовался нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин. [10]
Гепарин обычно используется в дополнение к антимикробной терапии для лечения SPT. Его добавляют к терапии, если у человека все еще сохраняется постоянная лихорадка после пяти дней, несмотря на прием антибиотиков. [27] В исследовании, в котором приняли участие сорок шесть человек с SPT в послеродовом периоде, которым назначали гепарин в дополнение к пенициллину или хлорамфениколу, более девяноста процентов отреагировали благоприятными результатами, такими как снижение температуры не более чем на семь дней. [29] Средняя продолжительность лечения гепарином, которое, как было показано, вызывает афебрильное или сниженное лихорадочное состояние, обычно составляет восемь-девять дней. [29] [30]
Однако существуют противоречивые данные, которые показывают, что добавление гепарина не обеспечивает никакой дополнительной терапевтической пользы к антимикробной терапии. Исследование с участием пятнадцати человек, у которых в течение трех лет был диагностирован SPT, сравнивало клинические результаты людей с SPT, получавших только антимикробную терапию, с результатами добавления гепарина к антимикробной терапии. Исследование пришло к выводу, что не было статистически значимой разницы в клинических результатах, таких как продолжительность лихорадки и продолжительность их пребывания в больнице. [24]
Людям с устойчивой лихорадкой после получения антимикробной терапии рекомендуется провести КТ для дальнейшего обследования. [18]
Септический тазовый тромбофлебит является редким осложнением беременности. В отчете говорится, что у беременной женщины, перенесшей кесарево сечение, повышается риск развития SPT. Частота SPT составляла около 1 на 9000 вагинальных родов и 1 на 800 кесаревых сечений. [24] Общая частота SPT составляла 1 на 3000 родов.
В исследовании, включавшем 44 922 родов, у пятнадцати женщин был диагностирован тазовый тромбофлебит. Однако не было зарегистрировано ни одного случая осложнений или смерти. [10]
Септический тромбофлебит таза был впервые описан и диагностирован фон Реклинхаузеном в конце 19 века. [10] Первоначально он был описан как тазовая инфекция, при которой присутствовал тромбоз в одной или обеих яичниковых венах. Это заболевание имело высокую заболеваемость и смертность в этот период времени. Поскольку это открытие произошло до эры антибиотиков, фон Реклинхаузен предложил хирургическое иссечение в качестве предпочтительного лечения. В 1951 году Коллинз опубликовал и отстаивал практику лигатуры нижней вены и яичниковых вен как наиболее эффективного лечения. Сообщалось, что после операции выживаемость составляла 90 процентов. Только в конце 1960-х годов комбинированная терапия антибиотиками и гепарином стала предпочтительным планом лечения SPT. После того, как фармакологическая терапия стала предпочтительным лечением SPT, показатели смертности резко снизились. Кроме того, достижения в области диагностических инструментов (например, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии) и понимания заболевания способствовали улучшению результатов лечения. Хотя управление этим заболеванием значительно улучшилось с момента его открытия в конце 19 века, все еще существуют разногласия относительно того, какой план лечения является наиболее оптимальным. Антибиотикотерапия по-прежнему является предпочтительным лечением, если ожидается SPT, но добавление гепарина все еще остается предметом споров из-за противоречивых данных о том, обеспечивает ли он терапевтическую пользу.