stringtranslate.com

Фебрильная нейтропения

Фебрильная нейтропения — развитие лихорадки , часто с другими признаками инфекции , у больного с нейтропенией аномально низкого количества нейтрофильных гранулоцитов (разновидность лейкоцитов ) в крови. Это неотложная онкологическая ситуация, которая является наиболее частым серьезным осложнением у пациентов с раком кроветворной системы или у пациентов, получающих химиотерапию по поводу рака. [1] Также применяется термин «нейтропенический сепсис» , хотя его обычно применяют к пациентам с плохим состоянием здоровья. В 50% случаев выявляется инфекция; бактериемия (бактерии в кровотоке) присутствует примерно у 20% всех пациентов с этим заболеванием. [2]

Определение

Фебрильная нейтропения или нейтропеническая лихорадка определяется как однократное повышение температуры во рту ≥ 38,3 C (101 F) или температура ≥ 38 C (100,4 F) в течение ≥ 1 часа с абсолютным числом нейтрофилов (ANC) < 1500 клеток/мкл. . [1] В случае тяжелой нейтропении АЧН составляет < 500 клеток/мкл. [1] При глубоко тяжелой нейтропении АНК составляет < 100 клеток/мкл. [1]

Патофизиология

Фебрильная нейтропения может развиваться при любой форме нейтропении, но чаще всего считается осложнением химиотерапии, когда она является миелосупрессивной (подавляет выработку костным мозгом клеток крови). [ нужна цитация ] Фебрильная нейтропения является наиболее частым и серьезным осложнением у пациентов с раком кроветворной системы или у пациентов, получающих химиотерапию по поводу рака. [1] Состояние возникает, когда пациент с нейтропенией заражается возбудителем. [1] Примерно у 50% пациентов с фебрильной нейтропенией развивается инфекция, из которых у 20% пациентов с выраженной нейтропенией развивается бактериемия. [1] Грамположительные бактерии в настоящее время являются наиболее распространенными патогенами, вызывающими фебрильную нейтропению, причем многие из этих инфекций возникают в результате длительного использования центральных венозных катетеров . [1]

Диагностика

Индексы риска MASCC и CISNE

Индекс риска Многонациональной ассоциации по поддерживающей терапии рака (MASCC) может использоваться для выявления пациентов с низким риском (оценка ≥21 балла) серьезных осложнений фебрильной нейтропении (включая смерть, госпитализацию в отделение интенсивной терапии , спутанность сознания, сердечные осложнения, дыхательную недостаточность) . , почечная недостаточность , низкое кровяное давление , кровотечение и другие серьезные медицинские осложнения). [3] Оценка была разработана для отбора пациентов для терапевтических стратегий, которые потенциально могут быть более удобными или экономически эффективными. Проспективное исследование показало, что модифицированная шкала MASCC может также идентифицировать пациентов с фебрильной нейтропенией с низким риском осложнений. [4]

Напротив, показатель клинического индекса стабильной фебрильной нейтропении (CISNE) специфичен для пациентов с солидными опухолями и, казалось бы, стабильными эпизодами. CISNE может различать группы пациентов с низким, средним и высоким риском осложнений в этой популяции. При использовании CISNE частота осложнений составила 1,1% для пациентов с низким риском, 6,2% для пациентов со средним риском и 36,0% для пациентов с высоким риском. [5] Основная цель этой модели заключалась в том, чтобы избежать осложнений в результате досрочной выписки из больницы. Напротив, CISNE не следует слишком часто использовать для отбора пациентов с низким риском для амбулаторного лечения. [6]

Уход

Обычно пациентов с фебрильной нейтропенией лечат эмпирическими антибиотиками до восстановления числа нейтрофилов (абсолютное число нейтрофилов более 500/мм 3 ) и снижения лихорадки; если количество нейтрофилов не улучшится, лечение, возможно, придется продолжать в течение двух недель, а иногда и дольше. В случае рецидивирующей или постоянной лихорадки следует добавить противогрибковый препарат. [ нужна цитата ]

Руководящие принципы, выпущенные в 2002 году Американским обществом инфекционистов, рекомендуют использовать определенные комбинации антибиотиков в определенных условиях; легкие случаи низкого риска можно лечить с помощью комбинации перорального приема амоксициллина-клавулановой кислоты и ципрофлоксацина , тогда как в более тяжелых случаях необходимы цефалоспорины с активностью против Pseudomonas aeruginosa (например, цефепим ) или карбапенемы ( имипенем или меропенем ). [2] Последующий метаанализ, опубликованный в 2006 году, показал, что цефепим связан с более негативными последствиями, а карбапенемы (вызывая более высокий уровень псевдомембранозного колита ) были наиболее простыми в использовании. [7]

В 2010 году Американское общество инфекционистов выпустило обновленные рекомендации, в которых рекомендуется использовать цефепим, карбапенемы (меропенем и имипенем/циластатин) или пиперациллин/тазобактам для пациентов с высоким риском, а также амоксициллин-клавулановую кислоту и ципрофлоксацин для пациентов с низким риском. . Пациентов, которые не соответствуют строго критериям пациентов низкого риска, следует госпитализировать и лечить как пациентов высокого риска. [ нужна цитата ]

Исследования по сравнению лечения антибиотиками, рекомендованные в настоящее время в консенсусных рекомендациях [8], выявили 44 исследования, сравнивающих различные антибиотики. Сообщалось о значительно более высокой смертности для цефепима по сравнению со всеми другими антибиотиками вместе взятыми. Комбинация пиперациллин/тазобактам привела к более низкой смертности, чем другие антибиотики. Пиперациллин/тазобактам может быть предпочтительным антибиотиком для лечения онкологических больных с лихорадкой и нейтропенией, тогда как цефепим не следует использовать.

Эмпирическое лечение следует начать в течение 60 минут после поступления. Следует проводить периодический мониторинг, чтобы увидеть, работает ли эмпирическое лечение или следует начать более таргетную терапию. [9] [10]

У больных раком с фебрильной нейтропенией (за исключением пациентов с острым лейкозом ) пероральное лечение является приемлемой альтернативой внутривенному лечению антибиотиками, если они гемодинамически стабильны, без органной недостаточности, без пневмонии и без инфекции центральной линии или тяжелой легкой степени тяжести. тканевая инфекция. [11] Кроме того, амбулаторное лечение фебрильной нейтропении низкого риска у людей с раком, вероятно, практически не влияет на неэффективность лечения и смертность по сравнению со стандартным больничным (стационарным) лечением и может сократить время, необходимое пациентам для лечения в больнице. [12]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ abcdefgh Пуннапужа, Шина; Эдемоби, Пол К.; Элмохин, Амр (2023 г.), «Фебрильная нейтропения», StatPearls , Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID  31082146 , получено 1 ноября 2023 г.
  2. ^ аб Хьюз В.Т., Армстронг Д., Боди Г.П. и др. (март 2002 г.). «Руководство 2002 г. по использованию противомикробных препаратов у больных раком с нейтропенией». Клин. Заразить. Дис . 34 (6): 730–51. дои : 10.1086/339215 . ISSN  1058-4838. ПМИД  11850858.
  3. ^ Кластерски Дж., Паесманс М., Рубинштейн Е.Б. и др. (16 августа 2000 г.). «Индекс риска рака Многонациональной ассоциации поддерживающей терапии: многонациональная система оценки для выявления пациентов с фебрильным нейтропеническим раком низкого риска». Дж. Клин Онкол . 18 (16): 3038–51. дои : 10.1200/JCO.2000.18.16.3038. ISSN  0732-183X. ПМИД  10944139.
  4. ^ де Соуза Виана Л., Серуфо Х.К., да Коста Роша М.О., Коста Р.Н., Дуарте Р.К. (июль 2008 г.). «Эффективность модифицированного индекса MASCC для выявления пациентов с фебрильной нейтропенией и раком низкого риска». Поддерживающая терапия при раке . 16 (7): 841–6. дои : 10.1007/s00520-007-0347-3. ISSN  0941-4355. PMID  17960431. S2CID  22805397.
  5. ^ Кармона-Байонас, Альберто и др. «Прогнозирование серьезных осложнений у пациентов с кажущейся стабильной фебрильной нейтропенией: проверка клинического показателя стабильной фебрильной нейтропении в проспективной когорте пациентов из исследования FINITE». Журнал клинической онкологии (2015): JCO-2014.
  6. ^ Фонсека, Паула Хименес и др. «Номограмма для прогнозирования осложнений у пациентов с солидными опухолями и кажущейся стабильной фебрильной нейтропенией». Британский журнал рака (2016): 1191-1198.
  7. ^ Пол М., Яхав Д., Фрейзер А., Лейбовичи Л. (февраль 2006 г.). «Эмпирическая монотерапия антибиотиками при фебрильной нейтропении: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований». Дж. Антимикроб. Чематер . 57 (2): 176–89. дои : 10.1093/jac/dki448 . ISSN  0305-7453. ПМИД  16344285.
  8. ^ Пол, Микал; Яхав, Дафна; Бивас, Асаф; Фрейзер, Эбигейл; Лейбовичи, Леонард (10 ноября 2010 г.). «Антипсевдомонадные бета-лактамы для начального эмпирического лечения фебрильной нейтропении: сравнение бета-лактамов». Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2015 (11): CD005197. дои : 10.1002/14651858.cd005197.pub3. ISSN  1465-1858. ПМК 9022089 . ПМИД  21069685. 
  9. ^ Флауэрс, Кристофер Р.; Зайденфельд, Джером; Боу, Эрик Дж.; Картен, Клэр; Глисон, Чарис; Хоули, Дуглас К.; Кудерер, Николь М.; Лэнгстон, Амелия А.; Марр, Кирен А. (20 февраля 2013 г.). «Антимикробная профилактика и амбулаторное лечение лихорадки и нейтропении у взрослых, получающих лечение от злокачественных новообразований: руководство по клинической практике Американского общества клинической онкологии». Журнал клинической онкологии . 31 (6): 794–810. дои : 10.1200/JCO.2012.45.8661. ISSN  1527-7755. ПМИД  23319691.
  10. ^ Деллинджер, Р. Филлип; Леви, Митчелл М.; Карлет, Жан М.; Бион, Джулиан; Паркер, Маргарет М.; Яешке, Роман; Рейнхарт, Конрад; Ангус, Дерек К.; Брун-Бюиссон, Кристиан (январь 2008 г.). «Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2008». Медицина критических состояний . 36 (1): 296–327. дои : 10.1097/01.CCM.0000298158.12101.41. ISSN  1530-0293. ПМЦ 4969965 . ПМИД  18158437. 
  11. ^ Видаль, Лиат; Бен дор, Ицик; Пол, Микал; Элиаким-Раз, Ноа; Покрой, Эллишева; Соареш-Вайзер, Карла; Лейбовичи, Леонард (9 октября 2013 г.). «Поральное и внутривенное лечение антибиотиками фебрильной нейтропении у онкологических больных». Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2016 (10): CD003992. дои : 10.1002/14651858.cd003992.pub3. ISSN  1465-1858. ПМК 6457615 . ПМИД  24105485. 
  12. ^ Ривас-Руис, Родольфо; Вилласис-Кивер, Мигель; Миранда-Новалес, Гваделупа; Кастелан-Мартинес, Освальдо Д; Ривас-Контрерас, Сильвия (19 марта 2019 г.). «Амбулаторное лечение больных раком, у которых развивается фебрильная нейтропения низкого риска». Кокрейновская база данных систематических обзоров . 3 (4): CD009031. дои : 10.1002/14651858.cd009031.pub2. ISSN  1465-1858. ПМЦ 6423292 . ПМИД  30887505. 

Внешние ссылки